FRAKTUR FEMUR SUPRAKONDILER A. PENDAHULUAN
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi.
1
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan. Akibat trauma pada tulang bergantung
pada
jenis
trauma,
kekuatan,
dan
arahnya.
Kita
harus
dapat
membayangkan rekonstruksi terjadinya kecelakaan agar dapat menduga fraktur yang dapat terjadi. Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat sekaligus merusak jaringan lunak di sekitar fraktur mulai dari otot, fascia, kulit, tulang, sampai struktur neurovaskuler atau organ – organ penting lainnya. Fraktur bukan hanya persoalan terputusnya kontinuitas tulang dan bagaimana mengatasinya, akan tetapi harus ditinjau secara keseluruhan dan harus diatasi secara
simultan. Harus dilihat apa yang terjadi secara menyeluruh, bagaimana, jenis penyebabnya, apakah ada kerusakan kulit, pembuluh darah, syaraf, dan harus diperhatikan lokasi kejadian, waktu terjadinya agar dalam mengambil tindakan dapat dihasilkan sesuatu yang optimal.
2
B. ANATOMI
Femur adalah tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh, meneruskan berat tubuh dari os coxae kepada tibia sewaktu kita berdiri. Ujung proksimal femur terdiri dari sebuah caput femoris, collum femoralis, dan dua trochanter (trochanter mayor dan trochanter minor). Ujung distal femur berakhir menjadi epicondylus yaitu epycondylus medialis dan epicondylus lateralis yang melengkung bagaikan ulir.
3, 4
Caput Femoris Caput ossis femoris berbentuk 2/3 bagian dari sebuah bulatan (bola), letak mengarah ke cranio-medio-anterior. Berartikulasi dengan acetabulum tulang panggul pada artikulsio coxae. Artikulasio ini terbentang dari kolum femoralis dan bentuknya bulat, halus, serta dilapisi oleh kartilago artikularis. Konfigurasi ini memberikan ruang gerak yang bebas. Kaput menghadap ke medial, atas, dan depan ke dalam acetabulum. Fovea adalah lakukan di tengah kaput yang 3
merupakan tempat perlekatan ligamentum teres.
Collum Femoris
Membentuk
sudut
sebesar
125
o
dengan
korpus
ossis
femoralis.
Pemendekan atau pelebaran angulus yang patologis masing-masing disebut 3
deformitas coxa vara dan coxa valga.
Trochanter femur Trochanter major adalah sebuah tonjolan ke arah lateral yang terdapat pada perbatasan collum dan corpus ossis femoris. Pada facies anteriornya melekat m.gluteus minimus. Pada permukaan lateral melekat m.gluteus medius. Pada sisi medial dari trochanter major terdapat fossa trochanterica, tempat melekat m.obturator externus.
5
Trochanter major berada 10 cm di sebelah caudal dari crista iliaca, dan dapat dipalpasi pada sisi lateral tungkai. Pada posisi berdiri trochanter major berada pada bidang horizontal yang sama dengan tuberculum pubicum, caput femoris dan ujung os coccygeus.
5
Trochanter minor merupakan suatu tonjolan berbentuk bundar (konus), terletak mengarah ke medial
dan berada di bagian postero-medial perbatasan
collum dengan corpus ossis femoris. Di antara trochanter minor dan trochanter major, pada permukaan posterior terdapat crista intertrochanterica, tempat melekat m.quadratus femoris.
5
Gambar 1. Gambar anatomi os femur bagian proksimal (dikutip dari kepustakaan no 6)
Corpus Femoris Meliputi seluruh bagian panjang tulang. Pada ujung atasnya terletak trokanter mayor, dan di postero-medial, trokanter minor. Di anterior terdapat linea trokanterika dan di posterior kista trokanterika yang menandai batas antara
korpus dan kolum. Linea aspera adalah kista yang berjalan longitudinal disepanjang permukaan posterior femur yang terpisah di bagian bawah menjadi linea suprakondilaris. Linea suprakondilaris medialis berakhir pada tuberkulum 3
adductor.
Corpus ossis femoris melengkung ke ventral, membentuk sudut sebesar 10 derajat dengan garis vertical yang ditarik melalui caput femoris, garis tersebut merupakan axis longitudinalis dari articulatio coxae. Axis longitudinalis dari
corpus ossis femoris dengan axis longitudianlis dari collum ossis femoris membentuk sudut inklinasi, yang bervariasi menurut usia dan sex. Apabila sudut inklinasi mengecil maka kondisi ini dinamakan coxa valga.
5
Bentuk corpus ossis femoris di bagian proximal bulat dan makin ke distal menjadi agak pipih dalam arah anterior-posterior. Pada facies dorsalis terdapat linea aspera, yang terdiri atas labium laterale dan labium mediale. Ke arah superior labium laterale membentuk tuberositas glutea dan labium medial menjadi linea pectinea sampai pada trochanter minor. Ke arah inferior labium laterale berakhir pada epicondylus lateralis dari labium mediale mencapai epicondylus medialis femoris. Di antara kedua ujung distal labium laterale dan labium mediale terdapat planum popliteum. Pada linea aspera melekat mm.adductores, m.vastus medialis, m.vastus lateralis dan caput breve m.biceps femoris.
5
Ujung Distal Femur Terdiri dari kondilus femoralis medialis dan lateralis. Struktur ini merupakan tempat artikulasi dengan tibia pada artikulasio genus. Kondilus lateralis lebih menonjol daripada medialis. Hal ini untuk mencegah tergesernya patella. Di posterior kondilus dipisahkan oleh insisura interkondilaris yang dalam. Bagian anterior aspek bawah femur halus dan artikulasi dengan permukaan posterior patella.
Nervus
3
Kulit paha bagian anterior dipersarafi oleh cabang femoralis dari n. genitofemoralis, cabang media, intermedia, dan n. kutaneus femoralis lateralis dan cabang-cabang n. obturatorius. Paha bagian belakang mendapat persarafan sensoris dan n. kutaneus paha.
3
Arteri superfisialis Termasuk empat cabang superfisialis a. femoralis: a. sirkumfleksa iliaka superfisialis, a. epigastrika superfisialis, a. pudenda eksterna superfisialis, dan a. pudenda eksterna profunda.
3
Vena dan limfatik superfisialis Cabang-cabang vena dari bagian anterior paha mengalirkan darah ke v. safena magna, sedangkan sebagian vena dari paha posterior bagian bawah mengalirkan darah ke v. poplitea. V.safena magna juga berjalan bersama pembuluh limfe besar yang mengalir menuju kelenjar getah bening inguinalis superfisialis, dan melalui fasia kribriformis menuju kelenjar getah bening inguinalis profunda.
3
Gambar 2. Anatomi os femur (dikutip dari kepustakaan no 2) C. EPIDEMIOLOGI
Fraktur paling sering terjadi setelah jatuh dan lebih sering terjadi pada wanita yang berusia lanjut (Frandsen dan Kruse, 1983). Kecenderungan fraktur femur untuk terjadi pada orang tua melibatkan berbagai macam faktor, yang meliputi
osteoporosis,
menurunnya
aktivitas
fisis,
malnutrisi,
penurunan
ketajaman penglihatan, defek neurologis, perubahan refleks, dan masalah keseimbangan (Maniscalo et al, 2002). Diperkirakan bahwa pada usia 80 tahun, 10% wanita kaukasia dan 5% pria kaukasia kemungkinan mengalami fraktur pangkal paha. Angka-angka ini bertambah hingga 20% dan 10% pada usia 90 tahun (Manister et al, 2002).
7
D. ETIOLOGI
Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat a. Peristiwa trauma tunggal Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan berlebihan,
yang
dapat
berupa
benturan,
pemukulan,
penghancuran,
penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang
terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur kominutif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami fraktur
pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.
1
b. Kekuatan yang menimbulkan fraktur dapat berupa :
Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral
Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan fraktur melintang
Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu – kupu berbentuk segitiga yang terpisah
Kombinasi
dari
pemuntiran,
penekukan
dan
penekanan
yang
menyebabkan fraktur obliq pendek
Penarikan dimana tendon atau ligamen benar – benar menarik tulang sampai terpisah
Tekanan yang berulang – ulang
Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik) Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah, misalnya pada osteoporosis.
1
Fraktur femur suprakondiler biasanya terjadi sebagai akibat trauma yang berkekuatan kecil pada tulang yang mengalami osteoporosis pada orang tua atau trauma yang berkekuatan besar pada pasien yang masih muda.
8
E. PATOFISIOLOGI
Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periosteum dan jaringan tulang yang mengitari fraktur.
Terjadinya respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukosit.
9
Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. 9
Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf .
F. KLASIFIKASI FRAKTUR SUPRAKONDILER
Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot – otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi.
2
Fraktur suprakondiler terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran. Klasifikasi fraktur suprakondiler femur, yaitu:
6
a. Fraktur yang tidak bergeser b. Fraktur impaksi c. Fraktur dengan pergeseran d. Fraktur komunitif
Gambar 11. fraktur suprakondiler (dikutip dari kepustakaan no 10) G. DIAGNOSIS
Secara umum biasanya penderita datang dengan suatu trauma, baik yang hebat
maupun
trauma
ringan
dan
diikuti
dengan
ketidakmampuan
untuk
menggunakan anggota gerak. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala lain.
11
Manifestasi klinis fraktur adalah didapatkan adanya riwayat trauma, hilangnya fungsi, tanda-tanda inflamasi yang berupa nyeri akut dan berat, pembengkakan lokal, merah/perubahan warna, dan panas pada daerah tulang yang patah. Selain itu ditandai juga dengan deformitas, dapat berupa angulasi, rotasi, atau pemendekan, serta krepitasi. Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian, maka akan ditemui keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi). Pseudoartrosis dan gerakan abnormal.
2
Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan X-foto, yang harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan lateral. Dengan pemeriksaan X-foto ini dapat dilihat ada tidaknya patah tulang, luas, dan keadaan fragmen tulang. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengikuti proses penyembuhan tulang.
2
Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut. Bila berdasarkan pengamatan klinis diduga ada fraktur, maka perlakukanlah sebagai fraktur sampai terbukti lain.
Berdasarkan
2
anamnesis
ditemukan
riwayat
trauma
yang
disertai
pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi.
Gambar 18. Gambaran radiologis fraktur suprakondiler femur (dikutip dari kepustakaan no 11) H. PENGOBATAN
Semua fraktur mewajibkan dua hal agar tujuan pengobatannya dapat tercapai. Yang pertama adalah reduksi dan imobilisasi. Berbagai macam teknik yang berbeda dapat digunakan untuk mencapai dua tujuan ini. Yang pertama, reduksi fraktur dapat diperoleh dengan metode manipulative tertutup, dengan reduksi secara terbuka dengan cara pembedahan, atau melalui penggunaan traksi. Setelah reduksi, tempat yang mengalami fraktur harus diimobilisasi sehingga fraktur akan sembuh dalam posisi yang optimal.
6
Pengobatan untuk fraktur suprakondiler, adalah:
1. Terapi konservatif
a. Traksi berimbang dengan mempergunakan bidai Thomas dan penahan lutut Pearson b. Cast bracing c. Spika panggul 2. Terapi operatif Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif. Terapi dilakukan dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan berbagai macam tipe yang tersedia.
Gambar 22. Fiksasi interna pada fraktur suprakondiler (dikutip dari kepustakaan no 8)
I. KOMPLIKASI
1.
Sindroma Kompartemen Sindroma kompartemen adalah suatu sindrom yang terjadi karena beberapa hal, bisa disebabkan oleh fraktur, di mana terjadi peningkatan tekanan intrakompartemen sehingga terjadi iskemia jaringan. Peningkatan tekanan ini disebabkan oleh terisinya cairan ke dalam kompartemen (fascia), dan tidak diikuti oleh pertambahan luas/volume kompartemen itu sendiri. Cairan tersebut dapat berupa darah atau edema yang disebabkan oleh fraktur. Dengan
meningkatnya
tekanan
intrakompartemen
(interstitial)
yang
melampaui tekanan perfusi kapiler (pembuluh darah), akan menyebabkan aliran darah yang seyogyanya mensuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan menjadi tidak adekuat (kolaps). Hal ini akan memicu terjadinya iskemia jaringan, yang menyebabkan edema sehingga tekanan intrakompartemen tersebut akan semakin meningkat. Bila hal ini tidak diatasi, maka iskemia yang terjadi akan menimbulkan kematian jaringan dan nekrosis, yang pada akhirnya dapat mengancam nyawa.
2, 9
Secara umum terdapat beberapa tanda (sign) untuk sindroma kompartemen, yang disingkat menjadi 5P:
Pain (nyeri), yang sering ditemukan dan terjadi di awal sindrom
Parestesia, yaitu gangguan pada saraf sensorik
Paralisis, yaitu gangguan motorik yang ditemukan setelah beberapa waktu
Pallor, yaitu pucat pada kulit akibat berkurangnya suplai darah
Pulselessness, yaitu kehilangan denyut arteri Cara untuk mengatasi hal ini adalah dengan teknik fasciotomi, suatu
tindakan operatif untuk membebaskan cairan yang terperangkap di dalam kompartemen.
2, 9
2. Major Blood Loss Hal ini disebabkan vaskularisasi yang ekstensif pada daerah femur. Apabila terjadi perdarahan secara signifikan (lebih dari 1 liter) dapat berakibat secara sistemik, seperti shock, hipotensi, dan takikardia. Lieurance et al mengemukakan bahwa sekitar 40 persen penderita fraktur femur mengalami kehilangan darah rata-rata sebanyak 1.276 cc. Hal ini dapat diminimalisasi dengan cara mengimobilisasi tulang yang mengalami fraktur, memperbaiki deformitas, menyambung (ligasi) pembuluh darah serta resusitasi. 2, 9 3. Infeksi Pada fraktur, infeksi dapat terjadi melalui 3 jalur:
Fraktur terbuka yang disertai luka yang terpajan ke lingkungan luar
Fraktur yang disertai hematoma, di mana bakteri dibawa oleh aliran darah
Infeksi pasca operasi
Infeksi pada fraktur dapat dibagi menjadi infeksi luar (superfisial) dan infeksi dalam. Pada infeksi luar, penanganan dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik dan pembersihan serta mengelola luka dengan baik. Jika infeksi terjadi di dalam, maka drainase pus, pembersihan jaringan nekrotik dan mengelola luka merupakan penanganan yang baik. Pemberian antibiotik juga dapat dilakukan, namun tidak semua antibiotik memiliki spektrum yang tepat. Sebaiknya dilakukan analisis mikroorganisme sebelum pemberian antibiotik. 2, 9
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasyad Chaeruddin, et al. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Edisi 2; 2005.
2. Anonymous. Fraktur Terbuka Femur Suprakondiler Dan Interkondiler . Accessed on October 7, 2012. Available from www.dokterkecil.wordpress.com .
3. Omar Faiz, David Moffat. At glance anatomy. Jakarta: Penerbit Erlangga. Edisi I; 2004.
4. Moore K. Anatomi Klinis Dasar . Jakarta: Hipokrates; 2002.
5. Razak Abdullah. Diktat Anatomi. Makassar: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2001.
6. Cham Mattew. Introduction to the radiology of fracture and related injuries. Jakarta: University of Rochester; 1999.
7. Peterson Jeffrey. Imaging of The Hip and Pelvis. New York: Springer-Verlag Heidelberg; 2006. 8. Rabin Steven. Supracondylar Femur Fracture. 2009. Accessed on October 7, 2012. Available from www.emedicine.com . 9. Agustina, Novi. Laporan Kasus Fraktur Femur . Accessed on October 7, 2012. Available from www.scribd.com .
10. Keene G.S, et al. Key Topics In Orthopaedic Trauma Surgery. Oxford: BIOS Scientific Publisher Limited; 1999. 11. Rasyad Chairuddin . Ilmu bedah ortopedi. Jakarta: PT. Yarsif Watampone; 2007.
