RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.M DENGAN OBS.DYSPNEA DI UNIT GAWAT DARURAT RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Disusun oleh: DINA CAHYANI 201010206022
PROGRAM PROFESI NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA 2011
PENGKAJIAN I.
II.
Identitas Klien
a. Nama
: TN. M
b. Usia
:24 tahun
c. Alamat
: Notoyudan GT II/112 YK
d. Agama
: Islam
e. No RM
: 524223
Pengkajian Primer
a. Air way : bebas b. Breathing RR : 24x/menit, Vesikuler dan reguler c. Circulation Ekstremitas teraba hangat, CR <3 detik, warna kulit pucat, turgor kulit sedang, TTV : TD 110/70 mmHg, Nadi 92 x/mt, Suhu 38, 5°C, d. Disability Kesadaran : CM , Total GCS : 14 e. Environment/Exposure Anggota gerak tubuh normal, pasien tampak nafas pendek, gelisah III.
Pengkajian Sekunder
a.
Keluhan Utama Klien datang dengan muntah-muntah sudah berlansung 4 hari di rumah, merasa perut sakit, mual, nafsu makan tidak ada, minum sedikit, badan terasa panas, lemes.
b.
Diagnosa medis : dispepsia
c.
Kepala Bentuk mesosefal, konjungtiva tidak anemis, hidung bersih, mukosa bibir lembab, telinga normal
d.
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
e.
Dada Terdapat nyeri epigastrik
f.
Abdomen Inspeksi : tidak ada asites, Auskultasi : peristaltik normal, Perkusi : Tidak ada kembung, Palpasi : Perut normal
g. Ekstremitas Klien terlihat lemah dan gelisah h. Pemeriksaan penunjang : Lab darah : Hb : 11,0 ; Al : 9,8 ; Hmt : 48 ; At : 180
ANALISA DATA NO
1.
DATA FOKUS
DS:
ETIOLOGI
PROBLEM
Iritasi gastric
Nausea
Dehidrasi
Hipertermi
Klien mengatakan muntah-muntah sudah berlansung 4 hari di rumah, merasa perut sakit, mual, nafsu makan tidak ada, minum sedikit, rasa asam dimulut, lemes. DO :
Nyeri tekan epigatric + ,TD 100/60mmHg, Nadi 92x/mt, RR : 20x/menit, Suhu 38.5°C
2.
DS :
Klien mengatakan badan terasa panas sudah 4 hari, mual dan muntah sering, lemes, merasa kurang minum DO:
Klien terlihat lemes, badan teraba panas, turgor kulit sedang, kulit agak kering, TD : 110/70, S : 38,5 0C, N : 92
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
1
Diagnosa
Nausea b/d iritasi gastric
Tujuan/NOC
Intervensi/NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Mereduksi gas dalam perut a. Anjurkan untuk posisi kaki
tingkat kenyamanan mulai
kiri ditekuk
terpenuhi, dengan kriteria
b. Berikan latihan adekuat
hasil :
c. Monitor terhadap perasaan
Nyeri
tekan epigastric
kembung, distensi
berkurang
abdomen
Rasa mual berkurang
d. Monitor bunyi usus
TTV dalam batas normal
e. Monitor vital sign f.
Kolaborasi pemberian pengobatan untuk mereduksi kembung dan mual
2
Hipertermi b/d dehidrasi
Setelah dilakukan tindakan
thermoregulasi
keperawatan selama 1 jam , -
monitor vital sign
diharapkan hipertermi mulai
-
monitor intake output
berkurang
- jelaskan penyebab dan pola
dengan
kriteria
hasil:
fase demam
a. Pasien melaporkan bahwa -
tingkatkan
lemes berkurang
pemenuhan
kebutuhan cairan dengan
b. Turgor kulit membaik
cara banyak minum
c. Menyatakan rasa nyaman -
kolaborasi pemberian cairan
ekspresi wajah rileks d. TTV membaik
infus asering 1 liter dan kalau
perlu
antipiretik
pemberian
CATATAN PERKEMBANGAN
No
Implementasi
Evaluasi/SOAP
Diagnosa
1
Tgl 11/05/2011
jam 11.30 WIB
a. Menganjurkan untuk posisi kaki kiri ditekuk
11/05/2011 jam12.30 S: Klien mengatakan mual dan muntah berkurang
b. Memberikan latihan adekuat
O:
c. Memonitor terhadap perasaan
KU sedang, nyeri epigatric
kembung, distensi abdomen d. Memberikan ondansetron 4 mg dan tomit 1 amp IV
-TD 110/70mmHg, Nadi : 84x/mt, RR : 24x/menit
e. Memonitor vital sign
Suhu 37.8°C,
f. Memonitor bunyi usus
A: Masalah nausea teratasi sebagian P:- Monitor tanda-tanda vital
- Boleh rawat jalan dengan discharge planning : bila tambah mual dan muntah dirumah kembali control, makan dan minum porsi kecil tapi sering, obat diminum sesuai aturan 2
Tgl 11/05/2011 Jam 11.30 WIB
11/05/2011
jam 12.30 WIB
o
Monitor vital sign
S:
o
Monitor intake output
- Klien mengatakan demam dan lemes mulai
o
kolaborasi
o
o
pemberian
cairan
berkurang
infus asering 1 liter dan kalau
- Klien menyatakan mau banyak minum
perlu pemberian antipiretik
O:
Jelaskan penyebab dan pola
- Turgor kulit membaik
fase demam
- Klien terlihat lebih seger dan tenang
Tingkatkan
pemenuhan
A : Pengaturan suhu teratasi sebagian
kebutuhan cairan dengan cara
P:
banyak minum
Klien boleh rawat jalan dengan discharge planning : bila tambah lemes dan tambah panas kembali control, banyak minum ,obat diminum sesuai aturan
DAFTAR PUSTAKA
IOWA outcomes project .(2000). Nursing Outcomes Classification (NOC ), second edition, Mosby Inc, St. Louis
McCloskey, C.J and Bulechek, M.G. (1996). , Nursing Intervention Classification (NIC), second edition, Mosby Inc, St. Louis
NANDA. (2006). Nursing Diagnoses: Definitions & Clacification 2005-2006 . Philadelphia USA : NANDA International
