LAPORAN ANALISIS KASUS
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Pekerjaan
: PNS
Umur
: 53 thn
No. RM
: 12.27.68
Alamat
: Pangale
Tgl. Masuk
: 02 Juni 2015
J.K
: Perempuan
Tgl. Pengkajian
: 02 Juni 2015
2. TindakanPra Hospital
CPR
: Tidak ada
NPT
: Tidak ada
Oksigen
: Tidak ada
Suction
: Tidak ada
Infus
: Tidak ada
Bebat Tekan
: Tidak ada
NGT
: Tidak ada
Bidai
: Tidak ada
ETT
: Tidak ada
Penjahitan
: Tidak ada
OPT
: Tidak ada
Obat-obatan
: Tidak ada
3. Triage
a. Keluhan utama : nyeri ulu hati b. Riwayat keluhan utama : Pasien masuk di UGD pada jam 22:30 dengan keluhan nyeri pada ulu hati dialami sejak 2 hari yang lalu, pasien mengatakan nyerinya hilang timbul, pasien mengatakan nyerinya terasa tertusuk-tusuk, pasien mengatakan mual, pasien mengatakan muntah 1x dirumah, Pasien mengatakan kurang nafsu makan, pasien mengatakan terasa sesak namun dapat di kontrol, pasien meringis, pasien gelisah, terdapat nyeri tekan, Nyeri skala 2 (sedang), mukosa bibir nampak kering, BAK lancar. c. TTV :
d.
-
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
-
Nadi
: 88 x/menit
-
Suhu
: 36,5 °C
-
Pernafasan
: 22 x/menit
Berat badan
: 70 kg
Tinggi Badan
: 160 cm
4. Pengkajian Primer
Airway Breathing
:
: Tidak terdapat pernafasan cuping hidung : Terdapat pengembangan dinding dada pada saat inspirasi, pernafasan 22 x/menit
Circulation
: Tubuh pucat, TD 110/70 mmHg, Nadi 88 x/ menit
Disintegrity
: GCS 15, E : 4, V : 6, M : 5
5. PengkajianSekunder: (Pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)
Kepala
: Bentuk kepala simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi, rambut berwarna hitam, penyebaran merata, tidak terdapat alopesia, tidak terdapat nyeri tekan.
Mata
: Bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis.
Hidung
: Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat sekret.
Mulut
: Tidak terdapat labio skisis, terdapat bibir pecah – pecah / kering, tidak terdapat stomatitis
Telinga
: Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak terdapat otore, pendengaran normal (tidak menggunakan alat bantu)
Leher
: Bentuk leher simetris kiri dan kanan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas atas : Bentuk ekstemitas atas simetris kiri dan kanan, pergerakan normal. Dada
: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lordosis, skoliosis, kiposis, pengembangan kembang kempisnya dada normal
Abdomen
: Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian atas (epigastrik), tidak terdapat asites
Ekstremitas Bawah : Bentuk ekstremitas bawah kiri dan kanan normal, pergerakan normal
6. Pemeriksaan Penunjang: (Pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT Scan, dll)
Darah Rutin tanggal 02 Juni 2015 (23.00) WBC
10.9 10*3/ul
LYM
3.11 10*3/ul
MID
0.73 10*3/ul
GRA
7.06 10*3/ul
RBC
4.73 10*5/ul
HGB
13.7 g/dl
HCT
40,9%
MCV
86 fi
MCH
29.0 pg
MCHC
33.6 g/dl
PLT
313 10*3/ul
PCT
0,26 %
MPV
8,4-fl
GDS
33.6 mg/dl
Cholesterol
258 mg/dl
Urid Acid
8.44 mg/dl
7. Terapi Medikasi :
Nacl 20 Tpm Ranitidine 1 amp/12jam/iv Ondansetron 1 amp/12jam/iv Farbion 1 amp/24jam/drips Tehnik non farmakologi (relaksasi nafas dalam) Kompres air hangat (buli-buli)
8. Analisa Data :
No.
Data DS : -
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati
Nyeri
dialami sejak 2 hari yang lalu. -
Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul.
-
Pasien mengatakan nyerinya terasa tertusuk-tusuk.
-
Pasien
mengatakan
skala
nyeri
sedang (0 – 5) DO : -
Ekspresi wajah meringis
-
Pasien nampak merintih kesakitan saat dilakukan penekanan pada ulu hati
-
TTV TD: 110/70 Mmhg N : 88 X/I S : 36,5 o C P : 22 x/i
DS : -
Pasien mengatakan muntah 1x
Risiko ketidak seimbangan nutrisi
-
Pasien mengatakan mual-mual
kurang dari kebutuhan tubuh
-
Pasien mengatakan kurang nafsu makan
DO : -
Pasien nampak lemas
-
Mukosa bibir nampak kering
-
TTV TD: 110/70 Mmhg ,N: 88X/I S : 36,5 o C
P : 22 x/i
9. Diagnosa Keperawatan :
1) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung 2) ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
10. Rencana tindakan keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung DS : Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dialami sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul. Pasien mengatakan nyerinya terasa tertusuk-tusuk. Pasien mengatakan skala nyeri sedang (0 – 5) DO : Ekspresi wajah meringis Pasien nampak merintih kesakitan saat dilakukan penekanan pada ulu hati TTV TD: 110/70 Mmhg N : 88 X/I S : 36,5 o C P : 22 x/i
NOC :
Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur
Intervensi NIC :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi reaksi nonverbal dari 2. Observasi ketidaknyamanan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
9. Tingkatkan istirahat 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Diagnosa Keperawatan/
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS : Pasien mengatakan muntah 1x Pasien mengatakan mual-mual Pasien mengatakan kurang nafsu makan DO : Pasien nampak lemas Mukosa bibir nampak kering TTV TD: 110/70 Mmhg N: 88X/I S: 36,5 o C P: 22 x/i
NOC:
a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah selama….nutrisi kurang teratasi Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva dengan indikator: Monitor intake nuntrisi Albumin serum Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Pre albumin Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ serum TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Hematokrit Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Hemoglobin Total iron binding Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line capacity Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Jumlah limfosit
11. Tindakan Keperawatan :
1) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung Pada hari Selasa tgl 2 Juni 2015 jam 22.30 tindakan keperawatan yang dilaksanakan : 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Hasil : P : Nyeri bertambah ketika beraktifitas Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri pada ulu hati S
: Skala 2 nyeri sedang (0-5)
T
: Nyeri hilang timbul
2) Mengobservasi reaksi non verbal dan ketidak nyamanan nyeri Hasil : Pasien masih nampak meringis 3) Mengajarkan tentang tehnik nonfarmakologi (tehnik relaksasi) dengan cara menarik nafas lewat hidung kemudian tahan sampai 3 detik kemudian menghembuskannya lewat mulut Hasil : Pasien mengerti apa yang diajarkan dan melakukan tehnik nafas dalam dengan cara menarik nafas lewat hidung kemudian tahan sampai 3 detik
kemudian menghembuskannya lewat mulut. 4) Memonitor vital signe Hasil : TD : 110/70 MmHg N :88 x/menit P : 22 x/menit S : 36,5 oC 5) Kolaborasi dokter tentang pemberian analgetik Hasil: Inj. Ranitidine 1 amp/12jam/iv
2) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd mual muntah Pada hari Selasa tgl 2 Juni 2015 jam 22.30 tindakan keperawatan yang dilaksanakan : 1) Memonitor mual dan muntah. Hasil : Pasien masih merasa mual tetapi tidak muntah lagi 2) Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva. Hasil : Konjungtiva anemis 3) Menganjurkan banyak minum dan makan dengan teratur. Hasil : Pasien minum dengan interval waktu 15 menit 4) Mempertahankan terapi IV line Hasil : Terpasang IVFD RNacl 20 tpm. Inj. Ondansetron 1 amp/12jam/iv
12. Evaluasi (SOAP) :
1) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung Selasa, 02 juni 2015 Jam 23.40 S : - Pasien mengatakan belum mampu mengontrol nyeri dengan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati - Pasien mengatakan skala nyeri 2 sedang (0-5) O: -
Ekspresi wajah nampak meringis
-
TTV : TD : 110/70 MmHg
N :80 x/menit P : 22 x/menit S : 36,5 oC: A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjukan intervensi 1. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif 2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan 3. Anjurkan tekhnik nonfarmakologis nafas dalam 4. Monitor vital Sign 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik
2) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd mual muntah S: -
Klien Mengatakan Mual dan Tidak Ada Nafsu Makan
-
Klien nampak lemah
-
TTV : TD : 110/70 MmHg
O:
N :80 x/menit P : 22 x/menit S : 36,5 oC: A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. monitor mual dan muntah. 2. monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva. 3. anjurkan banyak minum dan makan dengan teratur. 4. pertahankan terapi IV line
