Tugas kelompok Dosen pembimbing: Eni Sutria, S.Kep., Ns., M.Kep.
KEPERAWATAN KELUARGA “Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn.M dengan Masalah Gastritis“
Oleh: KELOMPOK II Fitriani 023 Fitriani 024 Ina Angriani Irwan Hadi Wirawan Khairun Nisa Muh. Aswar Anas
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2014
Data Pendukung 1. Merasa
nyeri
Diagnosa NANDA
dibagian Nyeri Akut
epigastrium 2. Tampak
meringis
ketika
dilakukan pengkajian
tanda
vital
NOC
NIC
Setelah dilakukan intervensi a. Memperlihatkan Keperawatan selama 1 x 24
Pengendalian
jam,
dibuktikan
Nyeri
klien
berkurang atau hilang.
3. Sering marah- marah 4. Tanda-
Tujuan
dapat
a. Kaji tingkat nyeri dengan
Nyeri, oleh
yang
indikator b. Kaji
tidak pernah, jarang, kadang-
lingkungan terhadap nyeri
kadang, sering atau selalu ):
dan respon pasien
a. BP: 150/90 mmHg.
2) Menggunakan
d. T: 37,3 OC 5. Nampak Cemas
agama,
budaya, kepercayaan, dan
1) Mengenali awitan nyeri
c. HR: 120 x/i.
dampak
sebagai berikut (sebutkan 1-5:
meningkat:
b. R: 22 x/i
menggunakan skala 0-10
tindakan
pencegahan 3) Melaporkan
nyeri
dapat
dibuktikan sebagai
imajinasi terapi
musik,
terapi bermain, distraksi, kompres hangat atau dingin
b. Melaporkan Tingkat Nyeri,
indikator
relaksasi, tebimbing,
dikendalikan
yang
c. Ajarkan penggunaan teknik
oleh
sebelum, setelah, dan jika memungkinkan
,
selama
berikut
aktivitas yang menimbulkan
(sebutkan 1-5: sangat berat,
nyeri, sebelum nyeri terjadi
berat, sedang, ringan atau
atau
tidak ada):
bersama
1) Ekspresi nyeri pada wajah
tindakan
2) Gelisah atau ketegangan
yang lain.
otot
dan
penggunaan peredaan
nyeri
d. Lakukan perubahan posisi,
3) Durasi episode nyeri
massase
4) Merintih dan menangis
relaksasi
5) Gelisah
meningkat,
punggung
e. Libatkan
pasien
pengambilan
dan
dalam
keputusan
yang menyangkut aktivitas keperawatan f. Bantu pasien untuk lebih berfokus
pada
aktivitas,
bukan pada nyeri dan rasa tidak
nyaman
melakukan
dengan pengalihan
melalui TV, radion, dan interaksi
dengan
pengunjung g. Lakukan
kolaborasi
pemberian analgesik sesuai program terapi. 1. Tampak cemas. 2. Tanda- tanda vital meningkat:
Ansietas
Setelah dilakukan intervensi a. Ansietas berkurang, dibuktikan a. Kaji tingkat ansietas pasien keperawatan selama 3 x 24
oleh
a. BP: 150/90 mmHg.
jam, diharapka ansietas klien
hanya ringan sampai sedang,
teknik yang berhasil dan
b. R: 22 x/i
dapat berkurang:
dan
tidak berhasil menurunkan
c. HR: 120 x/i.
a. Ansietas berkurang
pengendalian-diri
d. T: 37, 8 OC
b. Kemampuan untuk fokus
ansietas,
pada stimulus tertentu c. Memiliki
TTV
tingkat
selalu
ansietas b. Gali bersama pasien tentang
menunjukkan terhadap
konsentrasi,
ansietas di masa lalu
dan c. Berikan informasi tentang
koping.
gejala ansietas
dalam b. Menunjukkan pengendalian diri d. Beri
batas normal d. Meneruskan
bukti
terhadap aktivitas
dibbuktikan
ansietas, oleh
yang indikator
dorongan
kepada
pasien
untuk
mengungkapkan
secara
yang
dibutuhkan
sebagai berikut (sebutkan 1-5:
verbal pikiran dan perasaan
meskipun
mengalami
tidak pernah, jarang, kadang-
untuk
kadang, sering, atau selalu):
mengeksternalisasikan
1) Merencanakan
ansietas
kecemasan.
strategi
koping untuk situasi penuh e. Yakinkan kembali pasien tekanan.
melalui sentuhan, dan sikap
2) Mempertahankan performa peran.
empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian
3) Memantau distorsi persepsi f. Dorong sensori. 4) Memantau
manifestasi
kemarahan dan iritasi serta izinkan
teknik
pasien
untuk
menangis
relaksasi untuk meredakan g. Lakukan ansietas.
untuk
mengekspresikan
perilaku ansietas. 5) Menggunakan
pasien
pemberian
kolaborasi obat
menurunkan ansietas.
untuk
1. Klien mengatakan
kurang Defesiensi
paham terhadap penyakit yang pengetahuan ia alami 2. Klien
tentang sering
bertanya dan
mengenai penyakitnya
terapi
Setelah dilakukan intervensi
Pasien dan keluarga mampu a. Tentukan kebutuhan belajar
2 x 24 jam, klien dapat
mengidentifikasi
kebutuhan
terhadap
tambahan b. Lakukan penilaian terhadap
penyakit paham
tentang penyakitnya
program dan program terapinya.
tentang
informasi
penyakitnya
program terapi.
dan
pasien dan keluarga
tingkat pengetahuan pasien dan keluarga saat ini dan pemahaman
terhadap
penyakitnya dan program terapinya c. Beri
penyuluhan
sesuai
dengan tingkat pemahaman pasien dan keluarga, ulangi informasi bila diperlukan
d. Gunakan pendekatan
berbagai penyuluhan,
redemonstrasi, dan berikan umpan balik secara verbal dan tertulis.
RESUME KELUARGA Nama kepala keluarga Tn. M,
yang beralamat
di
Kecamatan
Bontomarannu Desa Romangloe. Tn. M mempunyai anggota keluarga empat orang yaitu isteri dan tiga orang anak. Keluarga Tn. M termasuk keluarga inti yang tinggal serumah, latar belakang budayanya yaitu suku Makassar dan tinggal di lingkungan yang homogen dan menggunakan bahasa Makassar sehari-hari, kadang-kadang
bahasa
Indonesia.
Tidak
ada
nilai-nilai
budaya
yang
mempengaruhi kesehatan keluarganya. Agama yang dianut adalah agama Islam, status sosial ekonomi keluarga termasuk status ekonomi menengah, dimana yang mencari nafkah adalah kepala keluarga yang mendapat lebih Rp 1.500.000,- per bulan, itupun bervariasi sesuai dengan hasil yang didapat seorang petani. Tahap perkembangan keluarga saat ini adalah
tahap
mengahadapi
perkembangan usia sekolah. Keluarga ini mempunyai tiga orang anak dimana anak dan tidak ada penyakit turunan. Istrinya sudah ikut program KB saat mulai berkeluarga. Dan apabila ada anggota keluarga yang sakit dia menggunakan fasilitas kesehatan yang terdekat yaitu puskesmas itupun kalau sudah dirasakan perlu. Keluarganya tinggal dalam satu rumah yang berukuran 12 x 4 meter2 dengan ventilasi yang baik yang berukuran sedang. Kebersihan rumah nampak bersih, dimana di dalam rumah terlihat rapi, rumah memenuhi syarat kesehatan. Penggunaan air minum menggunakan sumur sendiri yang dimasak dulu kemudian diminum, terdapat jamban keluarga dan pembuangan air limbah di saluran didepan rumah. Pembuangan sampah dikumpulkan disamping rumah kemudian dibuang ke tempat pembuangan sampah umum. Keluhan yang dirasakan kepala keluarga
adalah gastritis yang nyerinya sudah dirasakan akhir-akhir ini, kulit nampak kering, mukosa pucat, tekanan darah
130/90 mmHg , nadi 89x/i/reguler,
pernapasan 24 x/i/regular, dan suhu 37, 8 oC. Keluhan yang dirasakan kepala keluarga ini tidak terlalu diperhatikan keluarga karena kurang pengetahuan. Adapun diagnosa yang muncul serta tindakan yang biasa dilakukan adalah: 1. Nyeri akut Tindakan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut: a. Mengkaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala 0-10 b. Mengkaji dampak agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien c. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, imajinasi tebimbing, terapi musik, terapi bermain, distraksi, kompres hangat atau dingin sebelum, setelah, dan jika memungkinkan , selama aktivitas yang menimbulkan nyeri, sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain. d. Melakukan perubahan posisi, massase punggung dan relaksasi e. Melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkut aktivitas keperawatan f. Membantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui TV, radion, dan interaksi dengan pengunjung g. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik sesuai program terapi. 2. Ansietas Tindakan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut: a. Mengaji tingkat ansietas pasien
b. Menggali bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas di masa lalu c. Memberikan informasi tentang gejala ansietas d. Memberi dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas e. Meyakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian f. Mendorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi serta izinkan pasien untuk menangis g. Melakukan kolaborasi pemberian obat untuk menurunkan ansietas. 3. Defesiensi pengetahuan tentang penyakit dan program terapi Tindakan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut: a. Menentukan kebutuhan belajar pasien dan keluarga b. Melakukan penilaian terhadap tingkat pengetahuan pasien dan keluarga saat ini dan pemahaman terhadap penyakitnya dan program terapinya c. Memberi penyuluhan sesuai dengan tingkat pemahaman pasien dan keluarga, ulangi informasi bila diperlukan d. Menggunakan berbagai pendekatan penyuluhan, redemonstrasi, dan berikan umpan balik secara verbal dan tertulis.
ANALISA DATA Tn. M Data
Diagnosa Keperawatan Keluarga
1. Vital sign
Nyeri akut
TD :130/90 mmHg Pernafasan : 24 x/i/regular Nadi : 89 x/i/regular Suhu : 37,8 C 2. Klien mengatakan nyeri di bagian epigastrium akhir- akhir ini. 3. Klien
nampak
meringis
ketika
dilakukan pengkajian 4. Klien sering marah kepada anaknya ketika terlambat pulang 1. Tampak gelisah
Ansietas
2. Insomnia 3. Klien sering marah tanpa alasan jelas 3. Klien mengatakan
kurang paham Defisiensi
terhadap penyakit yang ia alami 4. Klien sering bertanya mengenai penyakitnya
pengetahuan
penyakit dan program terapi
tentang
PRIORITAS MASALAH 1. Masalah : Nyeri akut No. 1
Kriteria Sifat Masalah Aktual
:3
Resiko
:2
Bobot
Perhitungan
Skor
Pembenaran
1
3/3 x 1
1
Tidak/kurang sehat.
2
1/2 x 2
1
Sumber-sumber
Potensial : 1 2
Kemungkinan masalah dapat dirubah
tindakan :2
memecahkan
Sebagian
:1
sebagian dapat dijangkau
masalah
keluarga.
Potensi pencegahan
1
3/3 x 1
1
Masalah
mudah
Tinggi
:3
dihilangkan dengan cara
Cukup
:2
tindakan pengobatan dan
Rendah : 1 4
untuk
Mudah
Tidak dapat : 0 3
dan
perawatan yang benar.
Peninjauan masalah Segera
1
1/2 x 1
1/2
:2
Tidak segera
Keluarga menyadari dan tidak
:1
perlu
mengatasi
Tidak dirasakan : 0
segera masalah
tersebut
Jumlah
2
2. Masalah: Ansietas No. 1
Kriteria Sifat Masalah Aktual
:3
Bobot
Perhitungan
Skor
Pembenaran
1
3/3 x 1
1
Ancaman stres dan bisa menjadi depresi.
Resiko
:2
Potensial : 1 2
Kemungkinan masalah
2
1/2 x 2
1
dapat dirubah
untuk
Mudah
:2
memecahkan
Sebagian
:1
sebagian dapat dijangkau
masalah
keluarga.
Potensi pencegahan
1
3/3 x 1
1
Masalah
mudah
Tinggi
:3
dihilangkan dengan cara
Cukup
:2
tindakan pengobatan dan
Rendah : 1 4
dan
tindakan
Tidak dapat : 0 3
Sumber-sumber
perawatan yang benar.
Peninjauan masalah Segera
1
1/2 x 1
1/2
:2
Tidak segera
Keluarga menyadari dan tidak
:1
perlu
mengatasi
Tidak dirasakan : 0
segera masalah
tersebut
Jumlah
2
3. Masalah: Defesiensi pengetahuan tentang penyakit dan program terapi No. 1
Kriteria Sifat Masalah Aktual
:3
Resiko
:2
Bobot
Perhitungan
Skor
Pembenaran
1
3/3 x 1
1
Ancaman kecemasan.
2
1/2 x 2
1
Sumber-sumber
Potensial : 1 2
Kemungkinan masalah dapat dirubah Mudah
tindakan :2
memecahkan
dan untuk masalah
Sebagian
:1
sebagian dapat dijangkau
Tidak dapat : 0 3
keluarga.
Potensi pencegahan
1
3/3 x 1
1
mudah
Tinggi
:3
dihilangkan dengan cara
Cukup
:2
tindakan pengobatan dan
Rendah : 1 4
Masalah
perawatan yang benar.
Peninjauan masalah Segera Tidak segera
1
2/2 x 1
1
:2
perlu segera mengatasi
:1
masalah tersebut.
Tidak dirasakan : 0 Jumlah
Keluarga menyadari dan
4
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
A. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut 1. Tujuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, nyeri klien dapat berkurang atau hilang. 2. Intervensi a. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala 0-10 b. Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien c. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi, imajinasi tebimbing, terapi musik, terapi bermain, distraksi, kompres hangat atau dingin sebelum, setelah, dan jika memungkinkan , selama aktivitas yang menimbulkan nyeri, sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain. d. Lakukan perubahan posisi, massase punggung dan relaksasi e. Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkut aktivitas keperawatan f. Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui TV, radion, dan interaksi dengan pengunjung g. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai program terapi. 3. Implementasi a. Mengkaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala 0-10 b. Mengkaji dampak agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien
c. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, imajinasi tebimbing, terapi musik, terapi bermain, distraksi, kompres hangat atau dingin sebelum, setelah, dan jika memungkinkan , selama aktivitas yang menimbulkan nyeri, sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain. d. Melakukan perubahan posisi, massase punggung dan relaksasi e. Melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkut aktivitas keperawatan f. Membantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui TV, radion, dan interaksi dengan pengunjung g. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik sesuai program terapi. 4. Evaluasi Nyeri klien berkurang setelah dilakukan implementasi keperawatan. B. Diagnosa Keperawatan : Ansietas 1. Tujuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapka ansietas klien dapat berkurang: a. Ansietas berkurang b. Kemampuan untuk fokus pada stimulus tertentu c. Memiliki TTV dalam batas normal d. Meneruskan
aktivitas
yang
kecemasan. 2. Intervensi a. Kaji tingkat ansietas pasien
dibutuhkan
meskipun
mengalami
Skala Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) dalam penilaian kecemasan (ansetas) terdiri dari 14 item, meliputi: 1) Perasaan cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung. 2) Merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu. 3) Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri dan takut pada binatang besar. 4) Gangguan tidur sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas dan mimpi buruk. 5) Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi. 6) Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hoby, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari. 7) Gejala somatik : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan kedutan otot. 8) Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta merasa lemah. 9) Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak jantung hilang sekejap. 10) Gejala pernapasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik napas panjang dan merasa napas pendek. 11) Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut. 12) Gejala urogenital : sering keneing, tidak dapat menahan keneing, aminorea, ereksi lemah atau impotensi.
13) Gejala vegetatif : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala. 14) Perilaku
sewaktu
wawancara
:
gelisah,
jari-jari
gemetar,
mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan napas pendek dan cepat. Cara Penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan kategori: 0 = tidak ada gejala sama sekali 1 = Ringan / Satu dari gejala yang ada 2 = Sedang / separuh dari gejala yang ada 3 = berat / lebih dari ½ gejala yang ada 4 = sangat berat / semua gejala ada Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item 1-14 dengan hasil: 1) Skor < 14 = tidak ada kecemasan. 2) Skor 14 - 20 = kecemasan ringan. 3) Skor 21 – 27 = kecemasan sedang. 4) Skor 28 – 41 = kecemasan berat. 5) Skor 42 – 56 = panik. b. Gali bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas di masa lalu c. Berikan informasi tentang gejala ansietas d. Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
e. Yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian f. Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi serta izinkan pasien untuk menangis g. Kolaborasi pemberian obat untuk menurunkan ansietas. 4. Implementasi a. Mengaji tingkat ansietas pasien b. Menggali bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas di masa lalu c. Memberikan informasi tentang gejala ansietas d. Memberi dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas e. Meyakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian f. Mendorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi serta izinkan pasien untuk menangis g. Melakukan kolaborasi pemberian obat untuk menurunkan ansietas. 5. Evaluasi Ansietas klien berkurang. C. Diagnosa Keperawatan : Defisiensi pengetahuan tentang penyakit dan program terapi 1.
Tujuan Setelah dilakukan intervensi 2 x 24 jam, klien dapat paham penyakitnya dan program terapinya.
2. Intervensi a. Tentukan kebutuhan belajar pasien dan keluarga
tentang
b. Lakukan penilaian terhadap tingkat pengetahuan pasien dan keluarga saat ini dan pemahaman terhadap penyakitnya dan program terapinya c. Beri penyuluhan sesuai dengan tingkat pemahaman pasien dan keluarga, ulangi informasi bila diperlukan d. Gunakan berbagai pendekatan penyuluhan, redemonstrasi, dan berikan umpan balik secara verbal dan tertulis. 3. Implementasi a. Menentukan kebutuhan belajar pasien dan keluarga b. Melakukan penilaian terhadap tingkat pengetahuan pasien dan keluarga saat ini dan pemahaman terhadap penyakitnya dan program terapinya c. Memberi penyuluhan sesuai dengan tingkat pemahaman pasien dan keluarga, ulangi informasi bila diperlukan d. Menggunakan berbagai pendekatan penyuluhan, redemonstrasi, dan berikan umpan balik secara verbal dan tertulis. 4. Evaluasi Pasien dan keluarga mampu mengidentifikasi kebutuhan terhadap informasi tambahan tentang penyakitnya dan program terapi.
