Nama : Luthfia Nur Farida NIM
: 22020114210020
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT
: R. 14
TANGGAL DIRAWAT
: 17 Oktober 2014
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Tn. A
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 24 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Patean, Kendal
III. ALASAN MASUK :
Klien dibawa ke RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang dikarenakan sering berdiam diri, merasa sedih dan bahkan menangis karena ditinggal wanita yang disukai menikah. Klien sebelumnya di rawat di RSUD Kendal namun tidak ada perubahan dan klien dibawa ke RSJD Amino Gondohutomo dan disuruh rawat inap di ruangan.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti klien, klien sejak kecil merasa minder dengan keadaan keluarga, klien sering diejek temannya, sehingga kalau ada masalah klien tidak pernah bercerita dengan siapapun, klien dahulu sering suka dengan wanita namun tidak disampaikan pada wanita yang disukainya, hanya dipendam saja, hingga akhirnya wanita yang disukainya menikah dengan orang lain.
V. PENGKAJIAN FISIK
Kesadaran : composmentis
VI. PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan kalau dirumah jarang bertemu dengan teman sekolahnya, klien anak kedua dari tiga bersaudara, klien seorang yang pendiam, tidak pernah bercerita kalau ada masalah dengan siapapun, klien tertutup, sering merasa tidak percaya diri, merasa minder, merasa tidak ada yang suka dengan klien, saat ini klien bekerja di restoran sebagai pelayan. Saat bekerja klien sering bersedih hingga menangis. Klien jarang bersosialisasi dengan tetangga sekitar. VII. STATUS MENTAL
Penampilan klien kurang rapi, rambut acak-acakan, wajah tampak lesu, klien susah kalau disuruh mandi. Pembicaraan klien tidak mau bicara kalau tidak diajak bicara, klien hanya diam menatap perawat. Afek klien labil, klien sering tiba-tiba
merengek
menangis,
klien
tampak
kurang
kooperatif
dalam
berinteraksi, klien tidak melihat atau mendengar suara tanpa wujud, klien tampak bingung dengan keadaan lingkungan sekitar.
VIII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : depresi berat dengan gangguan psikotik
ANALISA DATA
Data
Diagnosa
Ds :
Harga diri rendah
Klien mengatakan “ aku isin, aku elek, aku tau dipoyoki nek aku ki banci”
Do : Klien merasa malu Klien merasa tidak percaya diri Klien merasa tidak dihargai oleh orang lain Ds :
Isolasi sosial : menarik diri
Klien mengatakan “ aku rak seneng dolan mbak” Keluarga
mengatakan
kalau
klien
jarang keluar rumah untuk bermain,
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl
Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
Rencana tindakan dan rasional
24
Gangguan konsep diri :
1. Bina hubungan saling percaya denga
Oktober
harga diri rendah
TUM : klien memiliki konsep diri yang positif. TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Setelah 2-3 kali interaksi klien menunjukan : a. ekspresi wajah kilien bersahabat b. Klien menunjukan rasa senang c. Klien ada kontak mata d. Klien mau berjabatan tangan e. Klien mau menyebutkan nama f. Klien mau menjawab salam g. Klien mau duduk berdampingan dengan perawat h. Klien mau mengutarakan masalah yang dihadapi
2014
mengguanakan
prinsip
komunikasi
teurapetik : a) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal b) Perkenalkan diri dengan sopan c) Tanyakan nama lengkap panggilan yang disukai d) Jelaskan tujuan pertemuan e) Jujur dan menepati janji f) Tunjukan
sikap
empati
menerima klien apa adanya 2. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien
dan
23/10/2014
Isolasi Sosial : Menarik
TUM : klien dapat berinteraksi
Diri
dengan orang lain
a) Beri salam setiap berinteraksi
TUK :
b) Perkenalkan nama, nama panggilan
Klien dapat membina hubungan saling percaya Klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat : a) Wajah
cerah,
tersenyum,
mau berkenalan
perasaan,
perawat, tujuan perawat berkenalan c) Tanyakan
dan
panggil
nama
kesukaan klien d) Tunjukkan menepati
sikap janji
jujur
dan
setiap
kali
berinteraksi
b) ada kontak mata c) bersedia
1. BHSP dengan:
menceritakan bersedia
menceritakan masalahnya.
e) Tanyakan
perasaan
klien
dan
masalah yang di hadapi klien f) Buat kontrak interaksi yang jelas 2. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tgl
Diagnosa
Tujuan/
implementasi
Respon klien
Evaluasi
target 1-2
23
Gangguan
1. Membina
hubungan
Oktober
konsep diri
saling percaya denga berkomunikasi
2014
: harga diri
mengguanakan prinsip
rendah
komunikasi teurapetik : pertanyaan a) Menyapa
klien
Klien
mampu
“ Nama
verbal maupun non
mbak,biasa
verbal
A”
diri dengan sopan c) Menanyakan lengkap
nama
panggilan
yang disukai d) Menjelaskan tujuan pertemuan e) Jujur dan menepati
S:
dan Klien
mengatakan
menjawab saya
A
“ Nama
mbak,
biasa
yang dipanggil A”
diajukan oleh perawat.
dengan ramah baik
b) Memperkenalkan
mampu
saya
O: A Klien tampak kooperatif
dipanggil
Sesekali
klien
masih
menatap dengan tajam Klien tampak bingung A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi SP 2
janji f) Menunjukan empati
sikap dan
menerima klien apa adanya 2. Memeri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien 23
Isolasi
1-2
Oktober
sosial
2014
menarik diri
:
1. Membina
hubungan
Klien
di
ajak S : klien mengatkan” saya
saling percaya dengan berkenalan
lebih
suka
menanyakan nama dan
mbak,
nama panggilan
ramai mbak, tapi kalau saya
saya
berdiam
diri
nggak
suka
diajak bicara ya saya mau 2. Membantu mengenal
pasien penyebab
isolasi social
Klien mengatakan lebih berbicara mbak” suka menyendiri, klien tidak
suka
keluar
bermain
O : klien tampak sedih, bicara lambat, kurang kontak mata
3. Membantu
pasien
Klien mengatakan klien
mengenal dan
keuntungan
kerugian
berhubungan orang lain
tidak
lebih suka sendiri
A
:
Masalah
belum
sepenuhnya teratasi
dengan P
:
lanjutkan
intervensi
untuk berinteraksi bertahap
