Diplomado Restauraciones Estéticas Adhesivas
Restauraciones de Resina Compuesta Indirecta Seminario
Autores: Dr. Esteban Maureira Peñaloza Dr. César Zapata Sepúlveda Tutor:
Dr. Pablo Galindo Zapata
29 de Octubre 2010
Índice •
Introducción
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Primera generación de resinas compuestas indirectas
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Segunda generación de resinas compuestas indirectas
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Artglass (Heraeus /Kulzer)
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BelleGlass NG (Kerr/Dentron)
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SR Adoro (Ivoclar/Vivadent)
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Subestructuras de fibra
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Evaluación de las ventajas y desventajas de las restauraciones de 18 resinas compuestas indirectas
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Comparación: Resinas compuestas indirectas v/s cerámicas
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Indicaciones para las resinas compuestas indirectas
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Contraindicaciones para las resinas compuestas indirectas
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Conclusiones
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Bibliografía
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Introducción La Odontología estética toma cada vez más relevancia, dado que el aspecto físico se ha convertido en un área de gran preocupación en la sociedad actual. Uno de los materiales más usados en la odontología restauradora estética, las resinas compuestas, aparecen hace cuatro décadas para revolucionar lo que hasta el momento se conocía para restauraciones directas, sin embargo, estas resinas presentaban diferentes problemas, como falta de resistencia al desgaste, insuficientes propiedades mecánicas y falta de integridad marginal, además son muy sensibles a la técnica ya que al ser insertados directamente en la cavidad oral requieren mayor atención a los detalles en la etapa de inserción y debido a la contracción de polimerización es posible que presenten sensibilidad postoperatoria. (Vishal V Jain, 2008) Con el fin de mejorar los problemas de integridad marginal que presentaban las resinas compuestas directas, a comienzos de los años 80 aparecen las resinas compuestas indirectas, éstos polímeros compuestos indirectos mostraron malas propiedades mecánicas, debido principalmente al bajo porcentaje de partículas de relleno inorgánico y una alta cantidad de matriz de resina como ocurría con SRIsosit / Ivoclar, y contaban con un sistema de activación química o física mediante luz, que no aumentaba el % de conversión de monómero a polímero. En la actualidad conocemos este tipo de materiales como resinas compuestas indirectas de primera generación. A mediados de la década del 90 se introducen al mercado nuevas resinas compuestas indirectas con un mayor porcentaje de relleno inorgánico (66 % aproximadamente), además se asocian a métodos de polimerización adicionales, lo que resultó en mejores propiedades mecánicas, conociéndose entonces como resinas compuestas indirectas de segunda generación. (Vishal V Jain, 2008), Las resinas compuestas indirectas de segunda generación se indican en variadas situaciones clínicas como inlays, onlays, carillas, coronas, restauraciones implanto soportadas y para carga progresiva de prótesis implanto soportadas. La técnica indirecta tiene un mejor potencial para generar formas anatómicas más precisas, puntos de contacto proximales y contornos apropiados, además de excelente morfología oclusal y márgenes más precisos. (Touati B, Aidan N, 1997). Las Resinas compuestas indirectas de segunda generación tienen una composición y tamaño de partículas similares a las que podemos encontrar en los materiales de restauración de resinas directas, pero mejoran sustancialmente el porcentaje de conversión debido principalmente a las innovaciones que se han desarrollado en los diferentes sistemas de polimerización, que van desde la aplicación de luz de xenón o halógena de mayor intensidad, hasta el uso de luz estroboscópica, medio acuoso, adición de temperatura, inclusión de presión y eliminación de oxígeno en la atmósfera en que se polimerizan estos materiales, de esta manera se consigue aumentar el porcentaje de conversión de monómero a
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polímero, mejorando los valores de resistencia al desgaste, resistencia a la flexión, mejorar el pulido, entre otros. (Leinfelder KF, Terry D, 2006). Resinas Indirectas Primera generación Segunda generación
Menor a 50
Rango de resistencia a la flexión (MPa) 60-80
Entre 60 y 70
120-160
% volumen de relleno inorgánico
Tamaño Módulo elástico (MPa) partícula promedio (µm) 2000-5000
0.04
8500-12000
0.7-0.0075
Aunque las propiedades mecánicas de las resinas compuestas indirectas son inferiores a las de las cerámicas, gracias al menor módulo de elasticidad de las resinas compuestas indirectas, éstas se utilizan en situaciones clínicas en las que las fuerzas oclusales necesitan ser absorbidas, como por ejemplo en coronas implanto soportadas o en pacientes con mal soporte periodontal. (Leinfelder KF, Terry D, 2006). El objetivo del presente seminario se centra en proporcionar información teórica y evidencia científica sobre los diferentes sistemas de restauraciones de Resinas compuestas indirectas, de manera de mejorar las decisiones clínicas en la práctica diaria, para ello primero se describirán algunos sistemas de primera generación como: SR-Isosit (Ivoclar), Brillant (Coltene), Visio-Gem (ESPE) y Concept (Ivoclar), para luego profundizar en algunos de los sistemas de segunda generación disponibles como Artglass (Heraeus/Kulzer), BelleGlass NG (Kerr/ Dentron) y SR Adoro (Ivoclar Vivadent) sus composiciones, propiedades mecánicas, ventajas ,desventajas y comparaciones.
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Primera Generación de Resinas Compuestas Indirectas Los inlays de resinas compuestas fabricados con técnicas indirectas fueron introducidos en Alemania por Mormann y por Touati y Pissis en Francia, las técnicas indirectas mostraron una menor contracción de polimerización y ser eficientes en la confección de contornos y puntos de contacto proximales. (Mormann WH, 1982 B; Touati B, Pissis P,1984) La primera generación de composites indirectos fueron introducidos tempranamente en 1980, fueron fundamentalmente resinas compuestas de microrelleno con resistencia a la fractura de (60 a 80 MPa) y módulos de elasticidad en el rango de los 2000 a los 5000 MPa, el volumen de resina era mayor al 50% y las micropartículas eran pequeñas (0.4 µm). (Touati B,1996; Touati B, Aidan N, 1997, Vasudeva G, Kaur R, 2010). Algunos de los más populares fueron: •
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SR Isocit Inlay System. Este sistema fue reportado por primera vez en la literatura dental en 1983 y no fue sino hasta 1986 que estuvo disponible comercialmente. Fue un relleno homogéneamente compuesto por un 55% en peso de sílice coloidal radiolúcido y 20% de fluoruro de lantano radiopaco. Coltene Brilliant. Este sistema para inlay y onlay estético incorpora finas partículas de composite híbrido (0.5 mm.) que contiene un 78.5% en peso de fibra de vidrio. Visio-Gem (ESPE). Inicialmente este material fue desarrollado para carillas de composite, pero su uso fue expandido hasta la utilización en inlays estéticos. Para la confección de inlays primero se polimerizaban por luz, seguido por 15 minutos de curado por luz y vacío. Concept (Ivoclar). Este fue un sistema de restauración indirecto para inlays y onlays estéticos. Fue un composite de alta cantidad de microrelleno, el cual era polimerizado por calor y presión, a 85 psi y 121° C por 10 minutos. Presentaba una estética aceptable y una excelente resistencia al desgaste. (Vasudeva G, Kaur R, 2010)
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Segunda Generación de Resinas Compuestas Indirectas No fue sino hasta mediados de los noventas que la segunda generación de resinas compuestas indirectas fue introducida al mercado. A diferencia de sus antecesores, estas presentan un volumen de relleno inorgánico está entre el 60 y el 70% y resistencia a la fractura entre 120 y 160 MPa. con módulos de elasticidad entre 8.500 y 12.000 MPa. El efecto del grado de conversión logrado por el curado por calor de estos nuevos materiales fue demostrado por Ferracane y Condon en 1992. Ellos mostraron que el tratamiento por calor, sumado con el fotocurado por 60 segundos, podría incrementar el grado de conversión, y esto podría mejorar la resistencia de estos materiales a la fractura. (Ferracane JL, Condon JR, 1992). En esta segunda generación de materiales se incorporaron rellenos cerámicos, por lo que algunos los llaman Cerómeros, lo que significa cerámica optimizada por polímeros, con partículas de 1 µm de diámetro en promedio, silanizadas y con una distribución estrecha. El relleno es comúnmente vidrio de sílica. Este material tiene una alta carga de relleno (70-80% en peso y 50-60% en volumen) y un bajo contenido de resina (aproximadamente 33% en volumen de matriz de resina). El volumen y la carga de relleno se correlacionan con la resistencia de una resina compuesta. La alta carga de relleno contribuye a reducir la contracción de polimerización, como también a incrementar el módulo de elasticidad. (Bertoldi Hepburn A, 2004). Estos nuevos materiales como Artglass (Heraeus-Kulzer), BelleGlass NG (Kerr), SR Adoro (Ivoclar), se describen a continuación:
Artglass (Heraeus/Kulzer) Es una resina de laboratorio de segunda generación introducida en 1995. Según el fabricante, Artglass es un polímero de vidrio (polividrio) que es 100% vidrio, siendo un 75% vidrio inorgánico y 25% vidrio orgánico, el cual intenta combinar la estética y durabilidad de las cerámicas con la manipulación fácil de las resinas. Para la fotopolimerización se requiere de una unidad de alta eficiencia (unidad UniX). Esta unidad consta de 8 lámparas estroboscópicas (intermitente de xenón), que posibilitan un mayor número de entrecruzamientos. Este sistema emite un total de 4.5 watts de luz útil, mientras que el rango de emisión está entre los 320 y 500 nanometros. Este rango es importante pues la excitación del iniciador (canforquinona) es óptima alrededor de los 470 nm. Si se llegara a utilizar luz continua, sólo se lograría una polimerización superficial. Su proceso de polimerización le entrega propiedades mecánicas más cercanas a la 6
estructura dentaria, con respecto a las porcelanas. Sin embargo, las características estéticas de estos materiales no son tan perfectas como las porcelanas, por lo que estarían indicadas principalmente en pacientes con parafunción (bruxismo) donde existe riesgo de fractura de las incrustaciones de porcelana. Este material es adecuado para coronas libre de metal, carillas, inlays, onlays o coronas con soporte metálico y supra estructuras de puentes e implantes. Composición
Artglass Matriz Relleno Agente de enlace
Vitroid (vidrio orgánico) Vidrio de Ba-Al-Silicato de 0.7 a 2 μ Copolímero de Acrilonitrilo
Artglass es una resina fotopolimerizable cuya composición es una mezcla de tres elementos vítreos: posee un 75% de relleno inorgánico (micropartículas de cerámica) y un 25% de matriz orgánica de polímeros, enriquecido con partículas de distintos tamaños de cristal VITROID (sílica semicristalina). Es en el vidrio orgánico donde radica la verdadera diferencia entre el Artglass y los composites. Mientras que los composites aglutinan sus componentes inorgánicos mediante una matriz orgánica denominada BIS-GMA, el Artglass emplea para este fin un vidrio orgánico llamado VITROID. El BIS-GMA es una matriz bifuncional, la cual genera una estructura con baja densidad de enlace. Sin embargo, el VITROID es un vidrio orgánico multifuncional que permite realizar una estructura con un mayor número de enlaces en las cadenas de polimerización, parecida a los cristales naturales. Esta propiedad de enlace del VITROID, permite obtener una restauración más compacta (sólida) y con una mayor capacidad de absorción de las cargas de masticación y siendo ésta mayor a la que comúnmente pueden absorber las cerámicas dentales. Además, esta estructura homogénea y tridimensional le confiere a los cerómeros un aspecto extremadamente vital, unido a una elevada resistencia a la torsión y a un índice de abrasión muy similar al esmalte dental. Propiedades físicas 1. Dureza. Presenta una dureza ligeramente superior a los dientes naturales, pero esta guarda una relación en cuanto a los valores con ellos (Bertolotti relata que el poco contenido de carga de vidrio proporciona una dureza de 350-400 MPa, similar a la dentina). Esto no ocurre con las cerámicas convencionales, las cuales tienen valores de dureza excesivamente superiores al diente.
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2. Módulo de elasticidad. Presenta elasticidad muy superior a las cerámicas convencionales (10 GPa vs. 70 GPa), e incluso, superior a los dientes naturales (20 Gpa). 3. Resistencia a la fractura. Las restauraciones de Artglass son aproximadamente 2.3 veces más resistentes que restauraciones métalcerámicas, ya que son capaces de absorber una mayor energía antes de fracturarse. 4. Comportamiento abrasivo. Desgasta en menor medida a su antagonista natural, incluso que otro diente natural. 5. Impresión de color independiente al grosor . Permite obtener el color con grosores de capa entre 0.5 mm y 1.5 mm, lo cual permite realizar restauraciones menos invasivas. Presentación comercial
Este sistema dispone de 16 colores Vita. Con los colorfluids y transpafluids del programa de Artglass creactive, se puede dar a las restauraciones una caracterización totalmente individual, en todas las tonalidades y en cualquier intensidad deseada. Para la elaboración técnica de Artglass en el laboratorio, cada estuche del sistema incluye, además de los instrumentos rotatorios para el tallado y pulido, instrumentos de modelado para la configuración de los trabajos. En las restauraciones libres de metal, con el sistema Insulating pen se separa el material del modelo del Artglass, sin perjudicar con esto las propiedades del material.
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BelleGlass NG (Kerr) (Dentron) BelleGlass NG (Next Generation) es un material para restauraciones indirectas, que corresponde a una matriz de resina con relleno cerámico mejorado, perteneciendo al grupo de los llamados cerómeros. Los cerómeros aparecen en el mercado odontológico a partir del año 1995, pero sólo un año después aparece, BelleGlass HP, antecesor de BelleGlass NG. Esta resina indirecta, es en realidad la tercera versión de este sistema, reemplazando a HP, el cual sufrió un cambio en el protocolo de polimerización. La capa superficial en la versión original era polimerizada únicamente bajo calor y presión, en vez de ser pre-polimerizada con luz. El protocolo original producía superficies muy resistentes al desgaste pero no era un sistema de fácil manipulación. Por lo tanto, se cambió el mecanismo de polimerización, aunque la versión original es la principal responsable de la trayectoria de estabilidad de color y resistencia al desgaste característica de este material. NG mantiene estas características de su predecesor y ha logrado mejoras sustanciales en lo que se refiere a pulido y brillo. El mayor cambio entre este producto y la versión previa, es la inclusión de la misma partícula de 0.4μ de la resina directa Point 4 (en vez de Herculite). Estos cambios son evidentes en las masas de esmalte y dentina translúcida (el tamaño promedio de partícula en las masas de dentina opaca es de 10μ). BelleGlass NG se autodefine como la “Siguiente Generación” de composites indirectos, atributos que dice poseer por su formulación, que fusiona una base de BIS-GMA con la incorporación de muy pequeños cristales de vidrio, que conforman un microhíbrido. Ambas características redundan directamente en las propiedades físicas de resistencia y desgaste superficial, así como en los buenos resultados estéticos. El relleno de este cerómero, es una mezcla de resina prepolimerizada y material inorgánico, estructuras que se sumarán a las propiedades de la matriz resinosa polimerizada que alcanzan una alta conversión, superior al 98%, producto de su polimerización “trimodal”: luz, temperatura y presión. Es importante destacar y comparar esta característica, ya que dista de la capacidad que poseen las resinas sólo fotopolimerizadas, que alcanzan un grado de conversión de 60 a 70%. Ambos aspectos descritos anteriormente: estructura y modo de polimerización, son los responsables de que BelleGlass NG, presente características físicas y estética similares al diente, tanto en su aspecto superficial y opalescencia, como también en resistencia y comportamiento dinámico en boca. Proceso de polimerización (trimodal) Las etapas de polimerización que ocurren en la matriz, se enmarcan en dos pasos secuenciales: fotopolimerización con lámpara convencional, con un sistema de polimerización lenta o softstart, antes de ésta técnica solo se usaba la polimerización rápida, la que tiende a rigidizar prematuramente las nuevas cadenas que se han formado, aumentando la rigidez del material, y evitando a demás que las cadenas recién formadas se sigan propagando, la idea de la polimerización lenta está basada en que, al polimerizar “de a poco” o lentamente, 9
se puede llegar a un mayor porcentaje de polimerización, ya que al aumentar la etapa pre-gel del material, se tiene más tiempo para que las cadenas recién formadas se “acomoden” y se propaguen, lo que aporta un máximo de un 70% de la conversión, y luego la termopolimerización bajo presión y en una atmósfera seca de Nitrógeno, que permitirá llegar a una conversión volumétrica del polímero del 98,5% para eliminar burbujas (aumentando la traslucidez del material) y también eliminando la capa inhibida por oxígeno.
Hasta un 70% 1 Fotopolimerización Luz Visible , 450 nm + Canforquinona .06% + Amina Terciaria Aromática (.01%) ó Alifática (.04%) = Radical Libre
Hasta un 98,5% 2+3 Termo polimerización +Presión Alta Presión = 80 PSI Temperatura, 138 °C + Peróxido de Benzoilo = Radical Libre
Elimina vacíos del material.
Se realiza en Atmósfera de Nitrógeno = Elimina el Oxígeno inhibidor de la polimerización y proporciona una superficie polimerizada brillante-
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Material de Relleno BelleGlass NG dispone en su estructura interna de un relleno principalmente inorgánico a pesar que también posee partículas resinosas micrométricas, de esta forma podemos decir que esta estructura tiene: partículas prepolimerizadas de 25μ (PPF), más un relleno cerámico de partículas de 50 nm y sub micrométricas de 0,4μ. Este relleno que representa el 87% del material, le permite un desgaste superficial similar al diente natural y una muy baja contracción de polimerización (0,94%). Además contribuye a que su coeficiente de expansión térmica, sea cercano al esmalte y dentina, valores mucho más favorables que el proporcionado por las resinas de uso directo.
Composición BelleGlass NG Matriz
BIS - GMA
Relleno
Esmalte: Vidrio de Pyrex 74% Dentina: Vidrio de Bario 78,7% Dentina Opaca: Vidrio de Bario 86%
Activador
Amina Terciaria Aromática (0.1%) ó Alifática ( 0.4%)
Foto Iniciador Iniciador Químico
Canforquinona .06% Peróxido de Benzoilo
Propiedades Físicas Como resultado de su conformación y proceso de producción, este material polímero-vítreo, muestra propiedades mecánicas y físicas similares al diente y una alta biocompatibilidad, clínicamente, se evidencia un menor desgaste del diente antagónico respecto a lo mostrado en dientes que se oponen a restauraciones cerámicas. Este desgaste superficial anual es de 1,2 a 1,5 micrones, equivalente al sufrido por un diente natural. También el resultado de las diferentes pruebas físicas ha aportado valores que sugieren ser buenas características para un material restaurador. Parámetro Fuerza compresiva Esmalte Dentina Transl. Dentina Opaca Fuerza de Flexión Esmalte Dnetina Transl. Dentina Opaca
Valor 515 MPa 449 MPa 460 MPa 153 MPa 154 MPa 158 MPa 11
Módulo Elástico Dentina Opaca Método de polimerización Tasa de conversión Coef. Expansión Térmica Dentina Opaca Volumen de contracción Dentina Opaca Esmalte / Dentina Trans.
13.100 MPa Luz 450nm Calor 138 °C Presión 80Psi 98,5% 13,1 ppm/°C Menos de 0,94% Menos de 2,34%
Presentación Comercial
La siguiente tabla muestra de modo general los suministros de resinas, no obstante, también el fabricante puede aportar otros elementos para su trabajo en laboratorio, que incluyen una diversidad de instrumentos, elementos de pulido, fibras tratadas de polietileno, pigmentos, ceras de estudio y tallado y por último el equipamiento para obtener el curado necesario.
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Material
% Relleno
Presentación
Tonos (Vita)
87% volumen
Jeringas 5g.
A, B y C (18 en Tamaño total) promedio partícula 10μ
Dentina 78% peso translúcida de 63% volumen polimerización dual
Jeringas 5g.
A, B y C (18 en Tamaño total) promedio partícula 0.4μ
Esmalte opalescente
Jeringas 5g.
5 opalescencias Tamaño promedio partícula 0.4μ
Jeringas 5g.
1 tono
1 Resina
Modificadores de valor: Kolor
Botellas 2 ml.
9 cromas 2 valores
9/2
Opacadores
Botellas 2 ml.
A, B, C y D (16 16 Resinas en total)
Masas composite
Observaciones
de
Dentina opaca
Cervical
77% peso 70% volumen
Materiales de caracterización
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SR Adoro (Ivoclar Vivadent) Este sistema de resina indirecta está formado por un composite microrrelleno que presenta una elevada concentración de relleno inorgánico nanométrico. La matriz está basada en dimetacrilato de uretano (UDMA) aromático, alifático, que destaca por una mayor resistencia que el frecuentemente utilizado Bis-GMA. (Ivoclar – Vivadent, 2003) Esta composición le otorga beneficios frente a los composites híbridos en cuanto a abrasión, manipulación, resistencia a la placa bacteriana y brillo superficial. Para obtener una consistencia homogénea no pegajosa y un sistema de reducida contracción se elaboró un prepolímero especial, cuya base vuelven a ser nanopartículas y UDMA. Todo ello conduce a un material prácticamente homogéneo, el cual puede describirse como microcomposite. Su estructura homogénea le permite desarrollar buenas propiedades físicas y favorece una elevada resistencia frente a pigmentaciones, placa bacteriana y abrasión. Proceso de polimerización SR Adoro no es un composite únicamente fotopolimerizable, sino polimerizable mediante luz / calor. Sólo con el atemperamiento luz / calor (tratamiento térmico) el material obtiene las propiedades óptimas y la calidad superficial. El proceso se realiza a 104ºC. Para la polimerización del material se dispone del Targis Power Upgrade modificado y un aparato de luz Lumamat 100. Este último posee un portaobjetos para posicionar las restauraciones para la fotopolimerización y la aplicación de temperatura, con el fin de aprovechar totalmente las propiedades físicas del material. Adicionalmente, el aparato Quick activado por sensor permite una rápida fijación del material. Quick también se puede utilizar para la prepolimerización intermedia de otros materiales de restauración indirecta fotopolimerizables. Si se utiliza SR Adoro en el Targis Power Upgrade o en Lumamat 100 es necesario utilizar siempre SR Gel en la superficie de la reconstrucción, ya que de lo contrario, la capa inhibida sería excesivamente gruesa, pudiendo originar fracasos clínicos.
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Composición Material M a s a s d e c o m p o s i t e
Masas cuello
de
Dentina
Incisal
Incisal transparente Incisal Transparente clear M a t e r i a l e s d e c a r a c t e r i z a c i ó n
SR Adoro Liner (clear e incisal) SR Adoro Opaquer y Opaquer Intensivo
% Relleno
Uso
Tonos
Dimetacrilato (17– 19% en peso) relleno inorgánico 64–65% en peso / 46–47% en volumen Dimetacrilato (17– 19% en peso) relleno inorgánico 64–65% en peso / 46–47% en volumen Dimetacrilato (17– 19% en peso) relleno inorgánico 64–65% en peso / 46–47% en volumen Dimetacrilato (17–19% en peso) relleno inorgánico 64–65% en peso / 46– 47% en volumen Dimetacrilato (17– 19% en peso) relleno inorgánico 64–65% en peso / 46–47% en volumen Dimetacrilato (48% en peso), partículas de relleno de cristal de bario, dióxido de silicio (51% en peso) Dimetacrilato (<55% en peso), relleno inorgánico (<43% en peso)
Simplificar la similitud del blindaje de composite a los dientes de prótesis Restauraciones con apoyo metálico y restauraciones sin metal
Guías SR Tamaño Vivadent promedio PE y A–D partícula 100 nm
Dimetacrilatos (47-48% SR Adoro en peso), copolímero y Stains dióxido de silicio (49-50% en peso) SR Adoro Deep Dentin Dimetacrilatos (16-17% en peso), copolímero y dióxido de silicio (82-87% en peso)
Observaciones
Colores Tamaño Chromasc promedio op y A-D partícula 10–100 nm
Para estratificación
la Según la Mayor valor guía Chromasc op
Para estratificación
la Según la Mayor guía A–D translucidez, menor valor
Efecto opalescente
10–
Clear
Es la masa más translúcida
intensificar el color, Colores recubrir zonas Chromasc oscuras op y A-D Elevado poder de Colores Óptima unión recubrimientoen Chromasc con SR Link capas finas op y A-D Maquillajes Amplio intensivos y espectro caracterización cromático interna Intensificar el croma Realizar pequeñas correcciones después del atemperamiento
SR Adoro Add-On
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Accesorios SR •
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SR Link . Es un adhesivo metal/composite que proporciona una unión
covalente entre la estructura metálica y SR Adoro. SR Gel. Es un gel de recubrimiento en base a glicerina impermeable al oxígeno que se aplica sobre la superficie de la restauración antes de la polimerización final / atemperamiento, reduciendo a un mínimo la formación capa inhibida en la superficie del composite. Con ello se obtiene una óptima polimerización de la superficie. SR Adoro Thermo Guard . Es una pasta basada en dietilenglicol / agua. Se aplica sobre todas las zonas metálicas expuestas para obtener una absorción térmica (enfriamiento), la cual minimiza las tensiones internas en la interfase entre metal y composite reduciendo con ello el riesgo de que se formen microfisuras. Con la aplicación de esta pasta en las zonas metálicas expuestas, el metal no se calienta más que a temperatura ambiente o el mismo composite de blindaje. SR Model Separador. Se utiliza para separar los muñones de trabajo del composite. Adhesivo para retenciones. El adhesivo es una laca de unión para la fijación de micro y macroretenciones en las restauraciones modeladas SR Micro-retenciones y SR Macro-retenciones , según el espacio disponible, existen 2 tamaños diferentes de perlas de retención. – micro-retenciones 200–300 μm – macro-retenciones 400–600 μm Composiv, 2,5 . Es una pasta de unión de color marfil de composite microrrelleno fotopolimerizable para optimizar la unión de distintos materiales de resina y composite. La pasta se aplica para obtener una unión entre los dientes Ivoclar Vivadent y el material de blindaje SR Adoro. Pasta de pulir Universal
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Subestructuras de fibra La segunda generación de composites indirectos pueden ser utilizados en rehabilitaciones de prótesis fijas singulares o plurales sobre estructuras metálicas, sin embargo, con el fin de maximizar la estética, éstos materiales también pueden ser utilizados en conjunto con subestructuras de fibra para refuerzo. Las estructuras de fibra fueron utilizadas en el pasado para ferulizaciones en periodoncia , y también para el refuerzo de prótesis fijas plurales temporales, hasta que fueron introducidas como refuerzo para restauraciones indirectas de resina compuesta (coronas o PFP). Las fibras usadas para este propósito son confeccionadas con diferentes materiales, tales como: polietileno, fibra de vidrio y poliparafenileno tereftalamida (Kevlar). La siguiente tabla nos muestra las diferentes marcas comerciales utilizadas en la actualidad.
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Evaluación de las ventajas y desventajas de las resinas compuestas indirectas Ventajas Mejor adaptación marginal, buen contorno anatómico y contactos proximales precisos: debido a la menor contracción de polimerización de •
estos materiales junto a la técnica de laboratorio, se obtiene una mejor adaptación a las paredes de la preparación dentaria, esperando así que se produzca una disminución de la incidencia de caries secundaria. Fruits et al mostraron que las resinas compuestas de laboratorio tenían menor infiltración marginal. (Fruits TJ, Knapp JA, Khajotia SS, 2006). Debido a que los sistemas de restauración indirecta son realizados en troqueles en laboratorio se hace más fácil la conformación de puntos de contacto funcionales al trabajar fuera de la boca que al hacerlo dentro de ella, esta característica de trabajo en el laboratorio permite a demás trabajar los contornos anatómicos y la morfología oclusal con mucha más libertad y precisión que cuando se trabaja directamente en la boca del paciente. Reducción de la sensibilidad postoperatoria: aunque la sensibilidad postoperatoria puede ser causada por numerosos factores, un factor contribuyente principal es el estrés causado por contracción de polimerización de las resinas directas. La contracción de polimerización produce un acercamiento de las cúspides hacia el eje mayor del diente, creando una tensión sobre los procesos odontoblásticos. La sensibilidad producida por este fenómeno puede durar desde algunos días hasta incluso años. La sensibilidad postoperatoria bajo estas condiciones continuará hasta que se produzca un equilibrio de la presión en los procesos odontoblásticos. Lo anterior no sucede en las restauraciones indirectas, ya que toda la polimerización de la restauración fue realizada antes, en el proceso de laboratorio, en este caso, la única polimerización que ocurre es la asociada a la delgada capa del agente cementante. De esta manera, el estrés causado por la tensión sobre los procesos odontoblásticos es considerablemente menor y por consiguiente reduce al mínimo la probabilidad de sensibilidad postoperatoria. Resistencia a la abrasión similar a la dentición natural : el proceso de producción, junto a la naturaleza de estos materiales (polímeros vítreos), las propiedades mecánicas y físicas en general son parecidas a las de las piezas dentarias naturales, se evidencia un menor desgaste del diente antagónico respecto a lo mostrado en dientes que se oponen a restauraciones cerámicas. Este desgaste superficial anual es equivalente al sufrido por un diente natural (1.2 a 1.5 micrones en el caso de Belleglass NG). •
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•
Baja absorción de agua: El agua juega un rol fundamental en la
degradación y erosión de los materiales de resina compuesta a base de metacrilato, el agua difunde principalmente en la matriz de la resina. El medioambiente oral es húmedo y afecta negativamente los materiales de resina compuesta deteriorando sus propiedades mecánicas, sin embargo, con los nuevos sistemas de polimerización de las resinas indirectas de segunda 18
generación el grado de conversión aumenta significativamente, reduciendo la cantidad de doble enlaces carbono-carbono (que tienen gran afinidad con el agua) que no han reaccionado, por lo tanto se reduce la absorción de agua en estos materiales, aumentando con esto a demás, la resistencia a la decoloración. (Vishal V Jain, 2008) •
Reducción del tiempo de terminación y pulido: Debido a que las
restauraciones indirectas son realizadas en el laboratorio, generalmente necesitan poco o nulo ajuste en boca una vez terminadas y a demás son entregadas pulidas desde el laboratorio reduciendo los tiempos destinados a estas acciones. •
Posibilidad de reparación directamente boca: se pueden reparar en boca
pequeños defectos que eventualmente tengan estas restauraciones con resinas compuestas convencionales con técnica directa. •
Translucidez y fluorescencia: gracias a poseer elevada traslucidez y
también poseer fluorescencia, las resinas de laboratorio poseen propiedades ópticas mejoradas, que son más semejantes a las de las piezas dentarias naturales, haciéndolas compatibles para ser usadas cuando la estética es primordial, especialmente en el sector anterior. •
Numerosas posibilidades de caracterización: los nuevos sistemas de
caracterización de las resinas indirectas como SR Adoro stains o los diferentes tipos de opacadores y dentinas opacas, esmaltes y traslúcidos, abren la posibilidad de personalizar las restauraciones según las necesidades estéticas de los pacientes y de cada pieza dentaria en particular. •
Buenas propiedades mecánicas de las restauraciones: Debido a los
cambios en el porcentaje de conversión, sumado a los nuevos rellenos utilizados en las restauraciones de resina de laboratorio, las propiedades de éstos materiales mejoran. Mientras que con los sistemas de fotopolimerización convencional de las resinas directas se alcanza un máximo 60 a 70% de conversión, en el caso de las restauraciones indirectas la polimerización por luz y calor (SR Adoro) o la trimodal (Belleglass NG) permiten hasta un 98% de conversión mejorando las propiedades mecánicas de estas restauraciones. Las ventajas en las propiedades mecánicas de las restauraciones indirectas ya se comenzaban a ver en los años 80 cuando Lutz et al mostraron una mejora en la resistencia a la abrasión de los materiales que usaban métodos de polimerización que incluían calor sobre los métodos químicos o los que sólo incluían luz (Lutz F et al, 1984). Wendt reportó un aumento en la resistencia a la tensión sin perjuicio de la resistencia a la compresión o del módulo de elasticidad cuando resinas compuestas de fotocurado fueron expuestas además a tratamientos con calor por 10 minutos a temperaturas de 100 a 200°C (Wendt SL, Jr,1987). Cook y Johannson mostraron un aumento en la resistencia a la tensión, en la resistencia a la flexión y la dureza de fractura en las resinas compuestas después de un tratamiento de polimerización a 100°C por 24 horas. (Cook WD, Johannson M, 1987). Otro factor importante en las 19
propiedades mecánicas de las resinas de laboratorio es el relleno, comúnmente vidrio de sílica. Este material tiene una alta carga de relleno (7080% en peso y 50-60% en volumen) y un bajo contenido de resina (aproximadamente 33% en volumen de matriz de resina). El volumen y la carga de relleno se correlacionan con la resistencia de una resina compuesta. La alta carga de relleno contribuye a reducir la contracción de polimerización, como también a incrementar el módulo de elasticidad. (Bertoldi Hepburn A, 2004, Leinfelder K, Terry D, 2006). Ferracane y Condon en 1992, mostraron que el tratamiento por calor, sumado con el fotocurado por 60 segundos, podría incrementar el grado de conversión, y esto podría mejorar la resistencia de estos materiales a la fractura •
No generan corrientes galvánicas ni termoconducción: A diferencia de
las restauraciones directas e indirectas de metal, no se producen los fenómenos de corrientes galvánicas en la boca, ni la elevada termoconducción inherente a los metales, aumentando la biocompatibilidad de estos materiales.
Desventajas •
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El trabajo de laboratorio que se necesita para la confección de las restauraciones de resina indirecta lleva consigo las siguientes desventajas: •
Requiere de restauración provisional.
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Aumento del costo de tratamiento.
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Mayor número de sesiones clínicas (al menos 2).
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Requiere técnica de impresión.
Para una correcta resistencia a la fractura, éstos materiales no aceptan espesores delgados, lo que conlleva a realizar preparaciones dentarias menos conservadoras y que no permiten la utilización de biseles, ya que si se tallaran, quedaría espesores muy delgados de material que serían más susceptibles a las fracturas. Técnica sensible: al poseer una etapa de cementación que requiere aislamiento absoluto.
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Comparación de las Resinas Compuestas Indirectas con las Cerámicas Al comparar las resinas compuestas indirectas con las cerámicas, las primeras revelan propiedades mecánicas y de resistencia menores. Sin embargo los composites indirectos suplen las restauraciones de cerámica, más que reemplazarlas, como alternativa en determinadas situaciones clínicas indicadas como es el caso de las coronas sobre implantes, dado que las cerámicas tienen elevados módulos elásticos y absorben poca energía masticatoria, se transmiten considerables fuerzas de la masticación al implante y al hueso, lo que podría generar un incremento de la reabsorción ósea de una estructura ya debilitada, por lo tanto se disminuye la expectativa de vida del implante, en este caso las resinas compuestas de laboratorio son el material de elección por su módulo de elasticidad relativamente bajo y su capacidad de absorber el stress oclusal, transmitiendo menor fuerza al implante y al tejido óseo, lo mismo ocurre en pacientes con poco soporte periodontal que requieren cobertura oclusal (Leinfelder K, Terry D, 2006). Las resinas compuestas indirectas también aparecen con el objetivo de mejorar las desventajas que tienen las coronas y onlays realizados con cerámicas debido a las fracturas y largos procedimientos de laboratorio. Los inlays de resinas compuestas indirectas son más económicos y su uso es más amigable para el operador que los realizados con cerámicas (Burke EJ, 1994). Bilsen Kaytan encontró una mejor compatibilidad con el color de las piezas dentarias de onlays de cerámica que los de resinas compuestas de laboratorio y ambas presentaron decoloración marginal en un periodo de 24 meses. (Kaytan et al, 2005). En otro estudio clínico prospectivo realizado en 10 años por Thordrup, se comparó resinas compuestas directas con inlays de resinas compuestas indirectas y de cerámica, se encontró mayor durabilidad las restauraciones confeccionadas en cerámica, sin embargo la durabilidad de los tres materiales se encontraron clínicamente aceptables. Las principales causas de fracaso fueron la fractura y caries secundaria. (Thordrup et al, 2006). En resumen debido a las características de composición las resinas compuestas de laboratorio, de sus propiedades físicas y mecánicas y de sus procedimientos de confección y reparación, se pueden resumir un cuadro comparativo entre las cerámicas y las resinas compuestas indirectas. Característica
Cerámica
Resina indirecta
Resistencia al desgaste
Mayor
Menor
compuesta
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Dureza
Mayor
Menor
Técnica de laboratorio
Compleja
Más simple
Estética
Excelente
Muy buena
Pulido en boca
Satisfactorio
Excelente
Posibilidad de reparación
Difícil y satisfactoria
Más simple y muy buena
Adaptación marginal
Muy buena
Excelente
Biocompatibilidad con el Excelente periodonto
Muy buena
Brillo Superficial en el Excelente tiempo
Muy bueno
Módulo de elasticidad
Mayor
Menor
Costo
Mayor
Menor
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Indicaciones Generales •
Cuando la estética es necesaria: estos materiales son una buena opción
cuando la zona a rehabilitar es visible o si el paciente requiere estética aún en zonas poco visibles, gracias a que con ellos se pueden conseguir formas anatómicas precisas, buenos contornos, puntos de contacto y se pueden caracterizar ampliamente para mimetizarlos a las pieza natural o en el entorno en que se presentará. •
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Pacientes con buena higiene oral : el pulido de las resinas compuestas de
laboratorio es bueno, sin embargo no tiene la excelencia que alcanza el pulido de las cerámicas y los metales, por lo tanto, tienden a acumular más placa que éstos y son más susceptibles al ataque ácido de la placa bacteriana, por lo que es preciso indicar estas restauraciones en pacientes con buena higiene oral. Márgenes supragingivales: debido a la sensibilidad de la técnica adhesiva, para cementar las restauraciones indirectas de resina es necesario contar con márgenes supragingivales e idealmente en esmalte, minimizando así el riesgo de contaminación por fluido crevicular o sangre desde el surco gingival, haciendo predecible el comportamiento de la adhesión restauración-diente. Dientes debilitados y/o tratados endodónticamente: muchas veces por el tamaño de las lesiones cariosas, o al tratar piezas dentarias endodónticamente el tejido dentario remanente queda reducido y debilitado, gracias a las propiedades físicas y mecánicas de las resinas de laboratorio, éstas ayudan a mantener el tejido dentario remanente dándole sustento y otorgando la posibilidad de proteger zonas de la pieza que pueden estar debilitadas (ejemplo reducción cuspídea) Espacio interdentario grande o reconstrucción de cúspides: se pueden cerrar diastemas o reconstruir cúspides con los materiales de resina indirecta ya que las propiedades que le otorga el alto grado de conversión las hacen más resistentes a la fractura y al desgaste que las resinas directas y menos duras que las cerámicas disminuyendo el riesgo de desgaste del antagonista natural. Galvanismo bucal intenso: cuando nos enfrentamos a pacientes con que presentan molestias por corrientes galvánicas generadas por restauraciones metálicas presentes en boca, las restauraciones indirectas de resina se convierten en un alternativa por sus características de baja conductividad eléctrica y térmica. Carillas: en la actualidad la estética que brindan las carillas de resina indirecta es comparable a las otorgadas por las cerámicas, por lo tanto las carillas de resina son indicadas cuando la estética es primordial, en pacientes sin parafunción o con bruxismo en control (plano). 23
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Prótesis fija unitaria o plural sobre estructuras metálicas de base : se
puede utilizar este tipo de restauraciones sobre subestructuras metálicas, especialmente en los casos en que los pacientes presenten bruxismo, ya que las resinas de laboratorio tienen la capacidad de absorber mejor las fuerzas de la masticación reduciendo las fuerzas transmitidas a estructuras óseas o periodontales. Rehabilitación sobre implantes: igualmente indicadas por la mejor absorción de las fuerzas de la masticación y protección de estructuras de soporte, especialmente para carga progresiva en rehabilitación con implantes. Coronas unitarias anteriores y posteriores, y prótesis fijas reforzadas con fibras especiales de refuerzo: gracias al refuerzo que brindan las
estructuras de fibra que se asocian a los cerómeros, se pueden asociar dichos materiales a diferentes sistemas de fibra para mejorar sus propiedades físicas y mecánicas, por lo tanto se maximiza la estética realizando rehabilitaciones libres de metal en prótesis fijas singulares y plurales Otros casos: Las rehabilitaciones de resinas compuestas indirectas están indicadas especialmente en los casos en que se necesita que la transmisión de las fuerzas de la masticación sean absorbidas antes de llegar a la pieza dentaria o al hueso, por lo tanto son una excelente alternativa cuando se indican en pacientes que el soporte periodontal está disminuido, en pacientes con parafunción y en pacientes que serán rehabilitados con implantes.
Contraindicaciones: •
Inherentes a la técnica adhesiva: Si la preparación presenta paredes
subgingivales en las que se dificulta realizar un buen aislamiento absoluto, no será indicado realizar restauraciones de resinas indirectas por el alto riesgo de fracaso de la etapa de cementación y posterior fracaso de la restauración. En el caso de no presentar paredes cervicales en esmalte, como sabemos, también se corre riesgo de fracaso en la adhesión ya que, la adhesión a cemento o a dentina radicular es menor que a la que se consigue en presencia de esmalte. •
Pacientes con un alto riesgo cariogénico: Por su naturaleza de resina
compuesta, las resinas de laboratorio son susceptibles al ataque ácido de la placa bacteriana, que degrada la matriz orgánica, restándole vida útil a la restauración y al cemento y aumentando la posibilidad de iniciar procesos de caries secundaria, por lo tanto, no es recomendable su uso en pacientes que tengan elevado riesgo cariogénico o que no controlan su higiene bucal correctamente. •
Lesiones pequeñas: No es necesario someter a los pacientes a un mínimo
dos sesiones de trabajo y aumentar el costo del tratamiento con el paso de 24
laboratorio si contamos actualmente con materiales de resina compuesta directa que tienen un comportamiento muy predecible en lesiones pequeñas y que a demás, nos proveen de un buen comportamiento estético.
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Conclusiones En relación a la evolución de las resinas compuestas de restauración indirecta, es posible hablar de dos generaciones desde su aparición en los años 80 hasta la actualidad. La primera generación enfrentó un mercado ávido de satisfacer la necesidad de superar los problemas producidos por la contracción de polimerización, manejo de márgenes y puntos de contactos deficientes que presentaban las resinas directas y, por otro lado, mejorar la falta de estética de las restauraciones indirectas metálicas, pero conservando las mejores características de ellos por separado: estética y comportamiento mecánico. Sin embargo en la primera etapa, en donde aparecieron las resinas compuestas de primera generación, las fallas principalmente en la resistencia mecánica y la poca estabilidad en el tiempo en cuanto a su estética, se mantuvieron. La segunda y actual generación de estas resinas compuestas indirectas de laboratorio ha logrado mejorar las deficiencias iniciales de sus predecesoras. Pero son necesarios estudios clínicos a largo plazo que soporten científicamente su comportamiento en el tiempo. Estos materiales presentan las características estéticas de las resinas compuestas, pero mejoradas, y las ventajas de las restauraciones indirectas, pero por su naturaleza química y comportamiento mecánico en espesores menores a 1,5 mm. su resistencia a la fractura es baja, incidiendo directamente en la necesidad de mayor desgaste de la pieza dentaria y en contra de los principios de mínima intervención del tejido dentario. A pesar de su alta estética, aún no logran superar a las restauraciones cerámicas libres de metal, pero gracias a su módulo elástico y valores de dureza superficial son más compatibles con las piezas dentarias naturales antagonistas, siendo un factor a favor de las resinas compuestas indirectas en el caso de pacientes con bruxismo. Indudablemente el desarrollo de nuevos materiales restauradores no solo plantea desafíos a los fabricantes por mejorar sus características, sino además genera responsabilidades al odontólogo en no sólo conocer que ellos existen sino además de saber sus propiedades, indicaciones, ventajas y limitaciones, pues es el clínico quien decide finalmente su indicación de acuerdo al caso a tratar. Según esto, no existirían materiales restauradores malos, sino odontólogos poco capacitados para tomar decisiones clínicas basados en un conocimiento científico crítico y basado en la evidencia.
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