relatorio ana vieira

Relatório Relatório Hematologia Clínico a r b m i o C e d e d ú a S a d s a i g o l o n c e T e d r o i r e p u S a l o c s E

- Laboratorial Eritrócito & Plaqueta

Ana Vieira Turma B ACSP – 2º ano 2008/2009

Fundamentos teóricos Constituição do sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Medições em Hematologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Glóbulo vermelho Eritropoiese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Eritrócitos Malária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Membrana do eritrócito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Hemoglobina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 .1 0 Talassémias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Drepanocitose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Amenias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Normocítica Microcítica Macrocítica Hereditárias Plaqueta Megacariocitopoiese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Hemostase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Patologias plaquetares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Fundamentos Teórico-Práticos Glóbulo vermelho Esfregaço de sangue periférico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Colorações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 May-Grunwald Giemsa Coloração de Perl’ Perl’s Coloração de Wright. Morfologia do sangue periférico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Hemograma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Micro-hematócrito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Plaqueta Testes de função hemostática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Técnicas de coagulação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Tempo de Protrombina (TP) Tempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA) Buffy-Coat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Bibliografia. Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Hematologia Clínico-Laboratorial – Clínico-Laboratorial – 2008/2009 2008/2009 – – ACSP 2º ano

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Constituintes do sangue

O sangue é constituído por eritrócitos, leucócitos e plaquetas que se encontram suspensas num líquido, o plasma. Plasma: - constitui 55% do volume sanguíneo; - composto por 90% de água, sendo o resto constituído por sais minerais, glícidos, lípidos, proteínas, vitaminas e hormonas; - é o meio de armazenamento e transporte dos factores de coagulação. Eritrócitos: - forma de um disco bicôncavo com 7-9µm de diâmetro; - especializados para transporte de oxigénio; - têm origem na medula vermelha; - sem núcleo; - actividade metabólica apenas para assegurar o bom funcionamento da hemoglobina e da plasticidade da membrana; - morre após 65-120 dias da sua formação. Leucócitos: - devido ao facto de serem muito elásticos conseguem atravessar as paredes dos capilares sanguíneos através do processo denominado diapedese; Hematologia Clínico-Laboratorial – Clínico-Laboratorial – 2008/2009 2008/2009 – – ACSP 2º ano

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- envolvem as bactérias e outros corpos estranhos ao organismo através da fagocitose (processo que consiste na produção de pseudópodes para englobar as bactérias); - origem na medula vermelha dos ossos, órgãos linfáticos (timo e baço) e gânglios linfáticos; - apresentam núcleo com forma diversificada; - classificados quanto à presença de estruturas granulares ou não. Neutrófilo: possui um núcleo denso e lobado (3-5 lóbulos). Não tem nucléolos aparentes. Caracterizado por ter um citoplasma abundante ligeiramente acidófilo com grânulos pequenos, de cor rosada. Tem a capacidade de fazer diapedese e fagocitose. Eosinófilo: mesmo tamanho do neutrófilo. Possui um núcleo com 1-2 lóbulos. No citoplasma tem grânulos de cor alaranjada. Também tem a capacidade de fazer diapedese. Basófilo: mais pequeno que os apresentados anteriormente. Possui grânulos azuis-escuros que ofuscam o detalhe do núcleo. Tem a capacidade de libertar mediadores químicos, como a histamina, por exemplo. Monócito: possui apenas um núcleo, pálido, com a cromatina condensada, em forma de rim. O citoplasma é abundante com cor cinzenta. Tem propriedades fagocíticas.

Linfócitos: têm um tamanho variável, mas são mais pequenos que todas as células anteriores. Possuem um núcleo redondo com estrutura irregular. O citoplasma é pouco abundante e basofílico.

Nota: Nota: todas as fotografias apresentadas anteriormente são esfregaços de sangue periférico corados por coloração de MayGrünwald Giemsa

Plaquetas: - constituídas essencialmente por proteínas; - desempenham um papel muito importante na coagulação co agulação do sangue; - forma de disco convexo - são anucleadas.

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Medições em Hematologia O Hemograma é um exame que avalia as células sanguíneas de um paciente no que respeita ao seu número e morfologia. O exame é requerido pelo médico para diagnosticar ou controlar a evolução de uma doença. Relativamente à avaliação quantitativa esta pode ser realizada por contadores automáticos que se baseiam nos seguintes métodos: impedância (principal), óptica,

Contador de células automático

espectrofotometria e fluorescência. Os contadores automáticos por impedância possuem uma câmara de pré-análise, uma abertura de impedância, um eléctrodo e uma câmara pós-análise. Esta metodologia permite diferenciar os constituintes pela diferença de intensidade do impulso eléctrico, isto é, as plaquetas serão as que têm um menor impulso eléctrico, enquanto que os leucócitos são o que têm maior. Sendo assim, é possível diferenciar os constituintes sólidos do sangue através do seu tamanho, uma vez que o número de impulsos indica a quantidade de partículas que passam através da abertura, e a amplitude dos impulsos é proporcional ao volume das mesmas partículas. Este método não consegue fazer a distinção entre, por exemplo, plaquetas grandes e eritrócitos pequenos, uma vez que se baseia apenas no volume celular. Para ultrapassar esta questão utiliza-se em simultâneo o método óptico. Os contadores automáticos que utilizam o método óptico baseiam-se na dispersão de luz do raio laser que cada célula provoca quando passa por este. Para tal, possuem uma fonte laser, um injector de amostra e uma lente que avalia a dispersão da luz laser. Esta dispersão vai estar relacionada com a morfologia das células, ou seja, os leucócitos vão apresentar uma menor dispersão da luz relativamente às outras células. Através deste método pode-se comparar complexidade com o tamanho da célula. Os leucócitos apenas são contados depois da lise dos eritócitos, enquanto que a hemoglobina é quantificada por espectrofotometria. A metodologia de fluorescência baseia-se no mesmo fundamento do sistema óptico, mas acrescenta um marcador de fluorescência.

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Glóbulo vermelho Eritropoiese Normoblástica Formação de eritrócitos na medula óssea, que inclui um conjunto de transformações das células da série eritrocitária, por fases sucessivas, desde a célula-mãe (proeritroblasto), passando pelo eritroblasto até ao eritrócito adulto, com diminuição do volume celular. Especificamente,

ocorre

a

partir

dos

Proeritroblastos, que são grandes células com nucléolos. A partir desta célula origina-se por reprodução celular o Eritroblasto basófilo, que se transforma em Eritroblasto policromático. Esta célula diferencia-se em Eritroblasto ortocromático ou picnótico que perde o núcleo e dá origem ao reticulócito. O reticulócito é um eritrócito grande e imaturo. Possui RNA ribossómico no citoplasma, tendo um período de vida médio de 3 dias, após o qual se transforma em eritrócito. Este é libertado da medula óssea para o sangue circulante. Após um período médio de 120 dias o eritrócito é aprisionado e destruído pelo baço. Proeritroblasto: - célula oval ou arredondada com 20 a 25µm de diâmetro; - citoplasma reduzido, com basofilia atribuída ao RNA citoplasmático dos ribossomas (persistem até ao reticulócito); - núcleo ocupa cerca de 8/10 da célula; - cromatina delicada; - 1 a 2 nucléolos. Eritroblasto basofílico: - célula com 16 a 18µm de diâmetro; - citoplasma intensamente basófilo; - núcleo já não apresenta nucléolos visíveis; - cromatina densa, mas com tonalidade mais acinzentada.


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Eritroblasto policromático: - cerca de 9 a 12µm de diâmetro; - começam a formar-se cadeias de hemoglobina; - os ribossomas ainda persistem e, consequentemente, a coloração do citoplasma varia de azul a cinzento; - núcleo mais reduzido. Eritroblasto picnótico: - grande diminuição do diâmetro; - fim da capacidade de sintetizar DNA; - incapaz de actividade mitótica; - citoplasma é saturado de hemoglobina – hemoglobinização total; - o núcleo prepara-se para sair da célula . Reticulócito: - célula anucleada; - eritrócito muito jovem identificável por coloração dos ribossomas que coram como uma rede granular azul quando corados com corante supravital (Azul de Metileno Novo ou Azul de Brilhante de Cresil). Eritrócito: - Célula anucleada do sangue; - cor rosa-avermelhado por coloração May-Grünwald Giemsa; - forma de disco bicôncavo, flexível e resistente; - contém hemoglobina; - transporta o oxigénio necessário ao organismo; - vida média de 120 dias.

A eritropoietina (EPO) é uma hormona glicoproteica produzida nos seres humanos pelos rins e pelo fígado que tem como principal função regular a eritropoiese. Uma vez produzida esta é transportada na circulação sanguínea até às células precursoras dos eritrócitos, na medula óssea, onde vai promover a sua proliferação e diferenciação, na medida em que interage com um receptor específico à superfície destas células, o que vai induzir a sua diferenciação em proeritroblastos. Como estímulo principal para a produção desta hormona tem-se a falta de oxigenação sanguínea, que é detectada por um sensor ao nível renal que posteriormente aumenta a produção da EPO, a qual, a nível da medula óssea, vai activar a diferenciação e proliferação de eritroblastos.


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Malária É uma doença infecciosa, causada por um protozoário unicelular, do género Plasmodium . Transmitido de uma pessoa para outra através da picada de um mosquito do género Anopheles , por transfusão sanguínea ou partilha de agulhas e seringas infectadas. As espécies de plasmodium que infectam o ser humano são: - Plasmodium vivax (Grassi & Feletti, 1890); - Plasmodium falciparum (Welch,1897); - Plasmodium malariae (Laveran, 1881); - Plasmodium ovale (Stephens,1922); O conjunto de sintomas e sinais caracteriza-se por intenso calafrio seguido de elevação rápida da temperatura corporal, acompanhada de náuseas e/ou vómitos, dor de cabeça, dores musculares e abdominais. À medida que a temperatura começa a baixar, o doente apresenta intensa transpiração, que pode durar vários minutos ou horas de acordo com a espécie do plasmodium. Anemia, falta de apetite, aumento do tamanho do fígado e do baço (hepatoesplenomegalia), fraqueza e distúrbios gastrointestinais também podem estar presentes. A malária está presente nas regiões tropicais e subtropicais do planeta.

Regiões Endémicas para Malária

Para o diagnóstico laboratorial: - exame parasitológico de sangue - métodos imunocromatográficos (teste em fita: OptiMal)


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Membrana do eritrócito

Membrana do Eritrócito

A membrana do eritrócito contém aproximadamente quantidades iguais de lípidos e proteínas. Os lípidos são fosfolípidos ou lípidos neutros, na maior parte colesterol não esterificado, e têm um papel importante na manutenção da flexibilidade celular. O componente proteico da membrana é representado por diversas proteínas que podem ser divididas em dois ramos: proteínas transmembranares (que atravessam a bicamada lipídica) e proteínas interiores (situadas na base da bicamada lipídica). As principais proteínas transmembranares são a glicoforina A e a proteína da banda 3. A glicoforina A possui hidratos de carbono na porção externa da molécula, os quais conferem carga negativa aos eritrócitos, impedindo a aglutinação destes. As glicoforinas (GP) estão relacionadas com os antigénios dos eritrócitos. A proteína da banda 3 está inserida na bicamada lipídica e funciona como canal transportador de aniões e água para a célula. Esta proteína mantém uma ligação importante com as proteínas periféricas anquirina e espectrina. As proteínas associadas ao citoesqueleto são denominadas de periféricas: a espectrina, a actina (banda 5), a anquirina (proteína 2.1), banda ou proteína 4.1, proteína banda 4.2 e a proteína banda 4.9 Alterações nos componentes da membrana, lípidos ou proteínas, podem resultar em mudanças na forma, com consequente diminuição da resistência e aumento da destruição destas células (anemia hemolítica). A bicamada lipídica do eritrócito é impermeável à maioria das moléculas, logo utiliza vários sistemas de proteínas transportadoras de membrana para a movimentação de moléculas para fora e para dentro da célula. A proteína Banda 3 parece funcionar como um poro ou canal aquoso para o transporte de bicarbonato, cloreto, água, entre outros.


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Hemoglobina

Heteroproteína

(proteína

complexa)

do

grupo

das

cromoproteínas encontrada no sangue dos animais superiores mostra-se como um pigmento vermelho que na estrutura molecular se distingue uma parte estritamente proteica, a globina, e uma parte não proteica, o grupo prostético, representado por um radical heme, formado por 4 núcleos de ferriporfirina. A hemoglobina, além de transportar oxigénio, exerce um Hemoglobina

poderoso efeito tampão, impedindo que os iões H + possam alterar o

pH do sangue. Deste modo, embora haja grande produção de CO 2 pelos tecidos, a presença da hemoglobina restringe as variações de pH a centésimos de unidades, mantendo o sangue e os tecidos em meio com pH constante. A Hb é formada na medula óssea vermelha, a partir do nascimento, pois trata-se de um dos componentes principais dos eritrócitos. As hemoglobinas normais presentes no ser humano são: - HbA1 : com 2 cadeias α e 2 β. É a que se apresenta em concentrações mais elevadas: 96,0-98,0%; - HbA2: possui 2 cadeias α e 2δ. Está presente numa concentração de 2,0-3,5% no sangue; - HbF: tem 2 cadeias α e 2 γ. Concentração no sangue menor ou ig ual a 1%. A síntese das globinas requer um rígido controlo genético do DNA inserido sequencialmente no agrupamento de genes de globina tipo alfa no braço curto do cromossoma 16, e do DNA que faz parte do agrupamento de genes de globina do tipo beta:


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Talassémias A palavra Talassémia deriva de uma combinação das palavras gregas, talassa = mar, e emes = sangue. Com esta palavra os médicos queriam descrever uma doença do sangue cuja origem está nos países banhados pelo mar, e mais precisamente o mar Mediterrâneo, tanto é que a mesma doença é chamada de “ Anemia do Mediterrâneo ”. O conceito de anemia indica um baixo de hemoglobina dentro dos glóbulos vermelhos. A Talassémia é uma característica do sangue transmitida de pais para filhos. Reduz a quantidade de hemoglobina que o corpo pode fabricar, de modo que pode levar à anemia. Nas Talassémias há uma alteração genética que impede que as cadeias de proteínas sejam formadas em quantidade adequada. São, portanto, alterações quantitativas da formação da hemoglobina. Se o defeito genético é na formação das cadeias alfa, as doenças daí derivadas são as αtalassémias e se é na formação das cadeias beta, temos as β-talassémias. No que respeita à incidência, o traço talassémico alfa nas pessoas brancas é de 4%, enquanto que nos negros é de 10%. Relativamente ao traço talassémico beta tem uma percentagem de 3-6% nas pessoas com ascendência mediterrânea. Sendo assim, a sua distribuição geográfica é a seguinte:

Distribuição Geográfica Talassémia

O quadro clínico das pessoas que possuem estes genes é extremamente variável dependendo da carga genética, se homozigótica ou heterozigótica, isto é, se há dois genes comprometidos, um vindo do pai e o outro da mãe, ou apenas um gene, do pai ou da mãe.


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α-Talassémias

As α-Talassemias são anemias microcíticas hereditárias devido à redução da síntese de cadeias polipeptídicas α da hemoglobina. A maioria das destas Talassémias é decorrente de delecção de gene. Cada pessoa normal herda quatro genes globínicos α, podendo-se escrever o seguinte genótipo: αα /αα. Na talassémia α há formação de 4 cadeias γ (Hemoglobina de Bart) que é o correspondente embrionário da Hemoglobina H, pela falta de produção de cadeia α. Se a formação desses agrupamentos de cadeias γ 4 for excessivo haverá incompatibilidade com a vida. Essa é a forma major de talassémia α, hidropsis fetal. Após os 4 meses de vida quando haveria a troca da Hb F pela Hb A, na falta de cadeias α as cadeias β formam o tetrâmero β 4 que se precipitam na membrana do eritrócito, levando à destruição das mesmas (anemia hemolítica). Tipos de talassémia α: Portador Silencioso: ocorre devido a um gene α. Não existem manifestações hematológicas. Há microcitose discreta; A Hb A2 e HbF estão normais. Há uma leve diminuição da síntese de cadeias alfa, que só é notada no período neonatal, quando pequenas proporções de Hb de Bart (γ 4) podem ser vistas na electroforese de hemoglobina, embora a sua ausência não exclua a doença. Após o período neonatal, esta condição é reconhecida mais frequentemente num pai ou numa mãe de um paciente com Doença de hemoglobina H.

Traço α Talassémico: caracteriza-se por uma anemia microcítica hipocrómica leve,

devido à mutação ou delecção de dois genes alfa. Os níveis de HbA2 estão baixos. No período neonatal, quantidades significativas de Hb de Bart são notadas (3% a 8%) e há microcitose nos eritrócitos do sangue do cordão.


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Doença da Hb H: é uma doença moderadamente grave. Parece-se com a Talassémia β intermédia, com alterações ósseas e esplenomegalia. A electroforese de hemoglobina mostra a Hb H, responsável por 3 a 30% da hemoglobina total. Pode também ser vista em lâminas frescas de sangue periférico coradas com azul brilhante de cresil.

Hidropsis Fetal: esta é a forma mais grave das α Talassémias e está relacionada com a ausência total da síntese de cadeias α . Os fetos afectados geralmente são prematuros e morrem logo após o nascimento.


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β-Talassémias

Nesta talassémia as cadeias α em excesso vão precipitar depositando-se na membrana dos eritrócitos, levando a uma eritropoiese ineficaz devido à hemólise intramedular. A maioria das β talassémias é devida a mutações pontuais afectando a transcrição do RNA, o processamento ou a translocação do RNA maduro. Estes diferentes tipos de mutações têm expressões clínicas que variam de leves (minor) a graves (major). Em todos os casos a síntese da Hb F reduz a gravidade da doença. Talassémia major, também conhecida por talassémia β homozigótica é uma doença grave devido à presença de duas mutações idênticas β talassémicas, uma em cada cromossoma 11. Como consequência, há uma diminuição da síntese de HbA e eritrócitos são pequenos, finos, distorcidos e com diminuída concentração de hemoglobina. Provoca anemia microcítica hipocrómica muito grave.

Talassémia minor, também conhecida como traço talassémico ou talassemia β heterozigótica, deve-se à presença de uma única mutação para β talassémia. Caracteriza -se por anemia microcítica hipocrómica.


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Drepanocitose Anomalia hereditária do sangue, caracterizada pela presença de hemoglobina anormal (hemoglobina S) e pelo aspecto de foice dos glóbulos vermelhos (drepanócito). Própria da raça negra, pode ser clinicamente não aparente (forma heterozigótica) ou pode provocar uma anemia hemolítica muito grave (forma homozigótica). Isto é, as crianças que herdam genes de ambos os pais desenvolverão a drepanocitose; os que herdam o gene apenas de um dos pais serão portadores do traço da drepanocitose. Estes não apresentam sintomas, mas podem transmitir o gene aos seus descendentes. A hemoglobina S faz com que os glóbulos vermelhos fiquem duros e com forma de foice, tornando-os frágeis e fáceis de destruir. Ao contrário dos glóbulos vermelhos normais, habitualmente macios e elásticos, as células falciformes ou drepanócitos não conseguem atravessar os vasos pequenos, pelo que provocam bloqueios que privam os órgãos do corpo de sangue e, consequentemente, de oxigénio. O traço da drepanocitose encontra-se generalizado, atingindo a máxima prevalência em certas partes da África e em populações originárias da África equatorial, da bacia mediterrânica e da Arábia Saudita. A distribuição geográfica do traço da drepanocitose é muito semelhante à do paludismo. O traço da drepanocitose tem um efeito parcialmente protector contra o paludismo.

Esfregaço sangue periférico: drepanócitos

Distribuição geográfica


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Amenia Anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência. Os valores normais para a concentração de hemoglobina sanguínea são de 13g ∕ dL para homens, 12 g ∕ dL para mulheres. Normocítica Pode ser causada por perda aguda de sangue, doença crónica ou falha na produção de quantidades suficientes de eritrócitos. Os problemas renais crónicos e no fígado também causam anemia normocítica. No caso de problemas renais devese à diminuição da produção de eritropoietina. Certas deficiências hormonais, como deficiência de testosterona, podem causar anemia normocítica. Microcítica

Causada pela deficiência de ferro, o que é decorrente de uma dieta ou absorção na qual a presença de ferro é insuficiente.

Macrocítica Quando se trata de anemia megaloblástica pode ser causada pela deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, devido à ingestão inadequada ou absorção insuficiente, por defeitos na síntese de DNA, quer sejam congénitos ou adquiridos. Se é anemia não megaloblástica pode ser despontada por consumo de álcool ou doença hepática.


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Hereditárias São herdadas de ambos os pais. Quando apenas um é o transmissor, a criança tem apenas o traço. Se o pai e mãe têm traço, em cada gravidez há 25% de risco de nascer uma criança portadora na forma grave. Estão relacionadas com: - doenças da hemoglobina: talassémias e variantes de hemoglobina; - doenças da membrana do eritrócito: esferocitose e eliptocitose heriditária, alterações de permeabilidade; - deficiências enzimáticas: piruvato kinase e G-6-P-desidrogenase.


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Plaquetas As plaquetas são fragmentos de megacariócitos (células da medula óssea). São anucleadas e medem 1,5-3µm de diâmetro. Circulam no sangue com o formato de disco achatado quando não estão estimuladas. Têm uma vida média de circulação no sangue de 9 - 10 dias. Depois disso, são sequestradas pelo baço e destruídas pelo mesmo. As plaquetas possuem: - superfície exterior constituída por uma bicamada fosfolipídica e por glicoproteínas da membrana; - citoesqueleto constituído por filamentos de actina, miosina e tubulina; - grânulos α e densos: que contêm lisossomas e peroxidases; - sistema tubular denso; - sistema canalicular aberto; - mitocôndria, golgi e ribossomas. Megacariocitopoiese

Megacarioblasto: célula com cerca de 30µm de diâmetro, citoplasma basófilo, relação N/C elevada. A célula pode apresentar-se com 1 ou 2 núcleos de forma irregulares, cromatina frouxa, reticular e geralmente com 2 ou 3 nucléolos. Promegacariócito: a célula aumenta de tamanho, o citoplasma apresenta granulações e intensa basofilía, presença de vários núcleos, a cromatina condensa-se e, em geral, não se observam nucléolos na microscopia óptica. Megacariócito: a célula apresenta diâmetro de cerca de 50µm, a relação núcleo/citoplasma diminui. O citoplasma, agora abundante, torna-se acidófilo com inúmeras granulações. O núcleo tornase picnótico. As células mais maduras apresentam plaquetas na periferia. Geralmente um megacariócito origina cerca de 2.000 plaquetas. Hematologia Clínico-Laboratorial – 2008/2009 – ACSP 2º ano

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Plaquetas: são estruturas de forma estrelada, com diâmetro de 1,5-3µm. Em casos patológicos podem apresentar 10 a 20µm. Têm uma região central mais escura e uma periférica mais clara, com muitas granulações. A principal função das plaquetas é a formação do tampão mecânico durante a resposta hemostática normal à lesão vascular. Na ausência de plaquetas pode ocorrer saída espontânea do sangue pelos pequenos vasos. No centro da função das plaquetas estão as reacções de: adesão, secreção, agregação, fusão e actividade anticoagulante. A trombopoetina é uma hormona produzida pelo fígado, rins e células do músculo liso que regula a produção de plaquetas pela medula óssea. Os níveis desta hormona encontram-se aumentados na trombocitopenia e reduzidos na trombocitose. Relativamente ao seu tempo de vida plasmática, esta hormona dura cerca de 30 horas. As plaquetas e os megacariócitos são as células que possuem receptores para a trombopoetina. Quando esta se liga, aumenta a taxa de maturação das plaquetas, aumentando, portanto, a quantidade de citoplasma das células.


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Hemostase É um mecanismo eficiente e rápido para estancar o sangramento em locais de lesão vascular é essencial à sobrevivência. No entanto, essa resposta necessita de ser estritamente controlada para evitar o desenvolvimento de coágulos extensos e desfazê-los após a reparação do dano. Assim, o sistema hemostático é um equilíbrio entre os mecanismos coagulantes e anticoagulantes, aliado a um processo de fibrinólise. Os cinco principais componentes envolvidos são: plaquetas, factores de coagulação, inibidores da coagulação, fibrinólise e vasos sanguíneos. A resposta hemostática normal à lesão vascular depende estritamente da interacção entre a parede do vaso sanguíneo, plaquetas circulantes e factores de coagulação. A constrição imediata dos vasos lesados e a constrição reflexa das artérias e arteríolas adjacentes são responsáveis pela diminuição inicial do fluxo de sangue na região da lesão. A diminuição do fluxo sanguíneo permite a activação de plaquetas e factores da coagulação. As aminas vasoactivas e o tromboxano A2 que são libertados pelas plaquetas durante a formação de fibrina também têm actividade vasoconstritora. Depois da ruptura do revestimento endotelial há aderência inicial de plaquetas ao tecido conjuntivo exposto, potenciado a acção do factor de von Willebrand (envolvido na adesão das plaquetas à parede vascular e na agregação a outras plaquetas). A exposição ao colagénio e à trombina produzida no local da lesão faz com que as plaquetas aderentes libertem o conteúdo dos grânulos e activem a síntese de prostaglandinas, levando à formação de tromboxano A 2. O ADP libertado provoca a agregação das plaquetas, sendo que mais destas são atraídas para o local da lesão. Esta agregação contínua promove o crescimento do tampão hemostático que cobre o tecido conjuntivo exposto. A hemostasia secundária é obtida quando a fibrina formada pela coagulação do sangue é acrescentada na massa de plaquetas e pela compactação do coágulo induzida pelas mesmas. Após a lesão vascular, dá-se activação do factor tecidular que activa o factor VII para se iniciar a cascata da coagulação. A agregação das plaquetas e as reacções de libertação aceleram o processo de coagulação. A trombina gerada no local da lesão converte o fibrinogénio em fibrina, que potencia a agregação e as secreções das plaquetas, e também activa os factores XI, XIII e os co-factores V e VIII. A fibrina aumenta à medida que as plaquetas se lisam e, após algumas horas, todo o tampão hemostático é transformado numa massa sólida de fibrina com ligação cruzada. No entanto, devido à incorporação do plasminogénio, o tampão começa a autodiregir-se ao mesmo tempo.


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Patologias plaquetares As doenças relacionadas com as plaquetas são as causas mais comuns de hemorragias, sendo que se podem dever a alterações quantitativas e/ou quantitativas das plaquetas. Podem-se dividir em 3 grandes grupos: trombocitopatias, trombocitopenias e trombocitoses. Trombocitopatias Caracterizadas por alterações nas funções das plaquetas. Podem ser hereditárias (Trombastenia de Galzman, Síndrome Bernard Soulier) ou adquiridas (secundárias a outras patologias) Trombastenia de Galzman É causado por mutações nos genes que codificam as glicoproteinas IIb ou IIIa, de que resultam alterações qualitativas ou quantitativas das mesmas. Os doentes apresentam a incapacidade de agregação plaquetar. Diagnóstico laboratorial: contagem e morfologia plaquetar normais, sem agregados plaquetares no esfregaço se sangue periférico. A agregação das plaquetas encontra-se diminuída com todos os agentes, excepto com a ristocetina. Por citometria de fluxo notável diminuição de IIb e IIIa. Síndrome Bernard-Soulier Trata-se de uma patologia autossómica recessiva, caracterizada por trombocitopenia moderada a severa, plaquetas gigantes e hemorragia espontânea. A sua origem deriva de uma deficiência ou disfunção no complexo GP Ib-V-IX, o que leva a uma diminuição da agregação plaquetar ao subendotélio, através da ligação ao factor de vW. Diagnóstico laboratorail: tempo de sangria prolongado, trombocitopenia e plaquetas gigantes em esfregaço de sangue periférico. Por citometria de fluxo, de notar a diminuição de GPIb-VIX. A agregação plaquetária é normal com todos os agonistas, excepto com a ristocetina. Trombocitopenias Também pode ser hereditária ou adquirida, sendo que nesta última se encontram a PTI, PTT e CID.


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PTT A púrpura trombocitopénica trombótica ocorre nas formas hereditárias e adquirida. Os multímeros de alto peso molecular do vWF no plasma induzem a agregação das plaquetas, com formação de microtrombos nos pequenos vasos A PTT é caracterizada por febre, trombocitopenia intensa, anemia hemolítica microangiopática e sintomas neurológicos. O tratamento é efectuado com troca de plasma fresco congelado PTI É definida como trombocitopenia isolada, sem condições clínicas aparentes associadas ou outras causas de trombocitopenia. Pode ocorrer epistaxe, púrpura da pele e menorragia. Verifica-se uma destruição aumentada das plaquetas, sendo que esta é provocada por anticorpos antiplaquetares. Deste modo, há perda da resposta compensatória dos megacariócitos devido aos efeitos destes mesmos anticorpos. Diagnóstico laboratorial: trombocitopenia com plaquetas normais ou ligeiramente aumentadas, eritrócitos com morfologia e contagem normais e glóbulos brancos normais. CID A trombocitopenia pode resultar do aumento do ritmo de destruição de plaquetas por consumo devido à sua utilização da coagulação intravascular disseminada (CID). Ocorre deposição disseminada intravascular de fibrina com consumo de factores de coagulação e plaquetas. Verifica-se como consequência de muitas doenças que libertam coagulantes na circulação ou causam lesão endotelial disseminada ou agregação de plaquetas. Pode associar-se com hemorragia fulminante ou síndrome trombótico ou ter evolução menos grave e mais crónica.


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Fundamentos Teórico-Práticos Glóbulo vermelho Esfregaço de sangue periférico

A realização do esfregaço se sangue periférico é muito importante para a realização de um hemograma confiável. O esfregaço ideal deve ser livre de falhas e paradas, não muito espesso, nem fino demais, e sem falhas na cauda. Na observação ao microscópio as duas extremidades onde são realizadas as contagens devem apresentar os eritrócitos mais separados e os leucócitos bem distribuídos. Diversos corantes podem ser usados para evidenciar alterações celulares importantes como o May-Grunwald Giemsa (MGG). Técnica: - homogeneizar o sangue para que as células estejam bem distribuídas; - deixar fluir o sangue, por capilaridade, para um tubo de microhematócrito; - colocar uma gota de sangue na extremidade de uma lâmina de vidro; - posicionar a extremidade do espalhador com um ângulo de 45º sobre a lâmina; - arrastar o espalhador no sentido da gota de sangue até que esta disperse; - realizar um movimento rápido e uniforme para a outra extremidade da lâmina. O esfregaço deve ter uma extremidade fina e irregular. Após secagem do esfregaço a lâmina deve ser identificada numa das extremidades. Corar pelo método de May-Grunwald-Giemsa.


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Colorações May-Grunwald Giemsa É um processo de coloração das células sanguíneas por meio de dois corantes contendo eosina e derivados do azul-de-metileno, aplicados sucessivamente. É chamada coloração panóptica de Pappenheim e é de todos os métodos a que dá resultados mais completos, e com cores mais brilhantes. May-Grünwald - É uma simples solução de eosina e de azul de metileno em álcool metílico Giemsa - É uma combinação de eosina e de derivados de azul de metileno, principalmente Azul I e II de metileno Procedimentos: 1. Fixar o ESP em metanol durante 8 a 10 minutos; 2. De seguida corar com May-Grunwald diluído a 1/2 com água destilada, durante 5 min; 3. Passar depois para o segundo corante, Giemsa, previamente diluído a 1/10 com água destilada e deixar actuar durante 10 minutos; 4. Retirar os esfregaços da solução e lavar em água corrente; 5. Deixar secar. Resultados: Eritrócitos: rosa. Plaquetas: azul Leucócitos: núcleo azul e citoplasma azul muito claro ou incolor

Esfregaço de sangue periférico corado por May-Grunwald Giemsa


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Coloração de Perl’s É utilizada para identificação do ferro celular na forma de ferritina ou hemossiderina. A reacção processa-se na interacção de iões ferrocianeto com iões férricos no interior da célula, resultando um produto de cor esverdeada, o ferrocianeto de ferro. Baseia-se, portanto, numa reacção em meio ácido, utilizando-se HCl e ferrocianeto em partes iguais. O pico alto do seu uso é em aspirados de medula óssea, na identificação de depósitos de ferro sideroblástico, podendo também ser utilizando em urina. Procedimentos:

1.

Fixar a amostra com metanol durante 10 minutos;

2.

Misturar na altura e em partes iguais as soluções de ferrocianeto de potássio e de ácido clorídrico, numa jarra de Copplin;

3.

Mergulhar as lâminas na mistura e incubar 1h, no mínimo, à temperatura ambiente;

4.

Lavar com água corrente;

5.

Contrastar com safranina diluída durante 1 minuto;

6.

Lavar muito bem com água corrente. Resultados:

Esfregaços de medula óssea corados por coloração de Perl’s


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Coloração de Wright É um processo de coloração das células sanguíneas por meio de dois corantes contendo eosina (corante ácido - cora de vermelho) e azul de metileno (corante básico – cora em tons de azul). Útil para esfregaços de sangue periférico, aspirados de medula óssea e para contagem de reticulócitos. Procedimentos: 1. Cobrir o esfregaço com o corante de Wright; 2. Após 4min adicionar a mesma quantidade de água que de corante;


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Morfologia do sangue periférico A série eritrocitária é frequentemente estudada devido a: - contagem de eritrocitos, dosagem de hemoglobina e determinação do volume hematócrito; - estudo do aspecto morfológico dos eritrócitos, realizado por observação microscópica; - determinação da presença de eventuais eritroblastos no sangue periférico; - contagem de reticulócitos. A observação da morfologia dos eritrócitos é de grande importância para o diagnóstico do tipo de anemia. As alterações morfológicas dos eritrócitos podem ser agrupadas segundo as variações de tamanho (anisocitose), de forma (poiquilocitose) e de cor (anisocromia) Anisocitose Os eritrócitos de tamanho normal são chamados normocíticos e apresentam diâmetro com cerca de 6,5 – 8,5µm (média 7,5µm). Quando alterados em relação ao tamanho são denominados: Microcíticos: são menores que o normal, com diâmetro abaixo de 6µm; têm origem nos microeritroblastos. É a forma alterada mais comum. Geralmente ocorre nas deficiências de ferro e nas talassémias.

Macrocíticos: são maiores que o normal com diâmetro de 8,5-10µm. Têm origem dos macroeritoblastos e geralmente ocorre por deficiência de Vitamina B12 e ácido fólico

Megalócitos: bem maior que o normal, com diâmetro acima de 10µm. Apresenta forma ovalada e origina-se de megaloblastos, estando presente nas anemias megaloblásticas.


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Poiquilocitose O eritrócito normalmente possui a forma de um disco bicôncavo. Quando visto de frente apresenta uma região central mais clara (halo) do que a da zona periférica. Este facto deriva da distribuição da hemoglobina no interior do disco. Quanto às alterações de forma os eritrócitos podem ser: Eritrócito em Alvo (“target cell”): o GV tem dupla biconcavidade, de tal forma que, quando projectado num plano, a hemoglobina é visualizada numa pequena faixa periférica e, geralmente, na parte central, o que lhe dá o aspecto “em alvo”. Ocorre em alta percentagem na talassémia “Major” (Talassemia onde ocorre um aumento da Hemoglobina fetal); em menor quantidade na talassémia “ Minor”, embora também possa ser encontrada noutras Anemias Hemolíticas. Eritócito esferócito: forma esférica (a proteína da membrana é alterada a ponto de não manter a biconcavidade).

A

hemoglobina

distribui-se

uniformemente, parecendo a célula estar mais corada que o normal. Apresenta-se na forma de microesferócito. Pode haver diminuição de espectrinas, de anquirina na membrana. Ocorre nas Anemias Hemolíticas Esferocíticas Hereditárias e Adquiridas.

Eritrócito elíptico: apresentam formas elípticas, ocorrendo em apreciável quantidade na Anemia Hemolítica Hereditária Eliptocítica. Pode ocorrer por diminuição de espectrina, glicoforina C, etc.

Drepanócito: apresenta-se com a forma de foice ou de meialua. Usualmente adquire esta forma quando submetido a condições de hipoxia. A visualização destas células caracteriza a hemoglobinopatia S.


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Estomatócitos: geralmente apresenta a hemoglobina distribuída de tal forma que o halo claro central toma um aspecto elíptico, assemelhando-se a uma “boca”. Caracteriza um tipo de anemia hemolítica hereditária rara, onde há extrema hipermeabilidade da membrana a catiões.

Acantócitos

(akantha=

espinho):

apresentam

formas

geralmente arrendondadas, com proeminências ponteagudas. Presentes em anomalias hereditárias caracterizadas por alteração do metabolismo dos fosfolípidos. Podem ser observadas formas semelhantes em pacientes portadores de cirrose e em pacientes submetidos à medicação com heparina.

Anisocromia Quando os eritrócitos são corados por Giemsa, normalmente, apresentam uma cor rosa e um halo central mais claro, quando normais. Quanto às alterações de cor, os GV podem ser: Hipocrómicos: o halo central é maior que o normal, o eritrócito contém menor quantidade de hemoglobina, devido ao achatamento da célula. Geralmente é microcítica, ocorrendo nas anemias ferropénicas e talassémias.

Policromáticos: GV que, quando corados por Giemsa, apresentam uma basofilía (devido à presença de RNA ribossómico) e uma acidofilia (devido à presença de hemoglobina). Em geral, ocorre nas células que perderam o núcleo antes da hemoglobinização completa no citoplasma e que ainda não perderam os ribossomas. Presente em casos de anemias hemolíticas.


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Inclusões eritrocitárias GV com Ponteado Basófilo: a célula, quando corada por corantes vitais, apresenta grânulos basófilos, de tamanhos diferentes e cuja composição é a de RNA ribossómico e mitocondrial; estes grânulos precipitam normalmente nos reticulócitos patológicos, sem que haja a necessidade do emprego de uma Coloração Vital. Pode ocorrer nas intoxicações por chumbo. Corpúsculos de Howell-Jolly: geralmente apresenta 1 a 2 corpúsculos esféricos, com cerca de 0,5µm de diâmetro, constituídos por DNA. Apresenta uma coloração basófila, semelhante ao núcleo dos eritroblastos Podem ocorrer após uma esplenectomia, nas anemias hemolíticas.

Corpúsculos de Heinz: a célula apresenta pequenas inclusões citoplasmáticas arredondadas, ovais ou angulares. Geralmente são únicas, excêntricas e quase não são evidenciadas na Coloração de Giemsa, mas sim na Vital. São constituídos por hemoglobina desnaturada que está presente nos GV e nos reticulócitos, quando há deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase.

Malária: os eritrócitos contêm hematozoários da malária. Esfregaço de sangue periférico: por observação do esfregaço de sangue periférico corado por Giemsa é visível a existência de parasitas no interior dos glóbulos vermelhos. Este deve ser, pois, o primeiro passo para o diagnóstico de malária. Teste optimal: O DiaMed OptiMAL-IT Malária é um teste específico que detecta a presença da desidrogenase láctica do Plasmodium, enzima produzida pelas formas sexuada e assexuada do parasita. Detecta níveis de parasitémia periférica

de

50

a

100

parasitas/μL

de

sangue

(correspondente a uma parasitémia de 0,001- 0,002%). O teste indica a presença ou ausência de Plasmodium sp e possibilita o diagnóstico diferencial entre P. falciparum e as demais espécies: P.vivax, P.malariae e P.ovale. Hematologia Clínico-Laboratorial – 2008/2009 – ACSP 2º ano

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Cada fita do kit possui 3 bandas: a banda do controlo, a banda para as espécies Plasmodium vivax, malariae e ovale e outra banda específica para o Plasmodium falciparum.

As fitas possuem anticorpos das diferentes espécies do plasmodium. É adicionado um anticorpo específico para a enzima produzida pelas espécies que se vai ligar a esta. Este complexo vai interagir com os anticorpos da fita, havendo alteração de cor da banda correspondente.


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Hemograma O hemograma é um exame que avalia as células sanguíneas de um paciente, quantitativa e qualitativamente. Sendo assim, é composto de análise da série plaquetar, eritróide e leucocitária. Actualmente os laboratórios de hematologia estão dotados de uma série de instrumentos que permitem, de modo automático, a enumeração das células sanguíneas e o diferencial dos leucócitos. Quando os resultados automáticos se apresentem como duvidosos ou quando existe uma suspeita clínica ou biológica mesmo que os aparelhos não os detectem, é imprescindível a observação do esfregaço de sangue periférico (ESP). Análise da série eritróide Avaliação quantitativa: Contagem de eritrócitos: Pode ser realizada na câmara de Nubauer, mas é um método pouco preciso. Para tal, utilizamse os contadores automáticos que seguem o princípio de Coulter (contagem de impulsos de impedância), a dispersão da luz laser ou a imunofluorescência. Também estes contadores podem causar erros que, normalmente, são devido à crioaglutinação e rouleaux (GV empilhados). Os valores normais encontram-se entre 4,5-5,5 (x102/L) para os homens e 3,8-4-8 (x10 2/L) para as mulheres. Uma diminuição da contagem pode indicar anemia, quando esta diminuição é acompanhada da diminuição de hemoglobina. Um aumento da contagem indica eritrocitose. Quando este aumento é acompanhado com aumento do hematócrito e hemoglobina indica poliglobulia. Concentração da hemoglobina (HB): É

realizada

por

espectrofotometria

após

conversão

da

hemoglobina

em

cianometahemoglobina. Actualmente existe um método livre de cianeto, sendo mais ecológico. Neste parâmetro também podem ocorrer erros devido a lipidémia e a leucocitose elevada. No primeiro os lípidos tornam a amostra muito turva, aumentado a absorvância lida pelo aparelho. No caso de leucocitose elevada deve-se centrifugar a amostra e retirar os GB. Os valores de referência são: 13-17 g/dl para o homem e 12-15g/ dl para a mulher. Hematócrito: Hematocrito (Htc) é o volume que os eritrócitos ocupam num determinado volume de sangue, expresso em % ou L/L. Hematologia Clínico-Laboratorial – 2008/2009 – ACSP 2º ano

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Os contadores electrónicos determinam este parâmetro através da multiplicação do VCM (volume globular médio) pelo número de eritrócitos. Os valores normais situam-se entre 40-50 para os homens e 36-46 para as mulheres. Relação entre GV, HB, Htc e volémia: Quando se verifica um aumento da volémia há uma hemodiluição, o que é detectado como uma falsa anemia. Pode ocorrer quando o doente está a soro ou em doentes com insuficiência renal crónica. Uma diminuição da volémia causa uma hemoconcentração, o que tem como resultado uma falsa poliglobulia. Pode ocorrer em situações em que os doentes estejam a usar diuréticos, em queimados ou em casos de diarreia. Índices Hematimétricos: VGM: volume globular médio que determina o volume de cada eritrócito. É igual ao Htc x 10 /nº eritrócitos. Deste modo, correlaciona-se inversamente com o número de GV. Os valores de referência situam-se entre 80-100 fL para o homem e mulher. As causas mais comuns de erro são: crioaglutinação, rouleaux, conservação prolongada in vitro (aumento) e excesso de EDTA (diminuído). O VGM permite classificar as anemias em macrocíticas, normocíticas ou microcíticas. HGM: é o conteúdo médio de hemoglobina por eritrócito. Determina-se por: Hb x 10 / nº eritrócitos. Os valores normais são: 27-32 pg para homem e mulher. CHGM: é a % de Hb em 100ml de eritrócitos, ou seja, Hb /Htc x 100. Os valores normais estão entre 32-35 % ou g/dl para homem e mulher. Estes dois últimos parâmetros classificam as anemias quanto à concentração de Hb, o que corresponde à cor do GV, podem ser normocrómicas ou hipocrómicas. RDW: é a expressão numérica dos diferentes tamanhos dos eritrócitos. Sendo assim, permite saber se há anisocitose. Os valores normais situam-se entre 12-14 (x10 9/L) para homem e mulher. Histograma É uma curva de frequência da distribuição e tamanho dos GV, com o volume na abcissa e a frequência na ordenada. Quando a curva se situa à esquerda há microcitose, e quando se situa há direita há macrocitose. Quando existe dupla população de GV há duas curvas, o que se pode dever a transfusões sanguíneas. Técnica Manual - Avaliação Quantitativa e Qualitativa de Hemogramas Os esfregaços devem estar bem realizados e bem corados em lâminas de vidro bem limpas e desengorduradas. Hematologia Clínico-Laboratorial – 2008/2009 – ACSP 2º ano

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Um esfregaço de qualidade deve ser fino. Se é espesso não tem zonas de leitura alternante e é inválido para uma boa observação. Em primeiro lugar há que realizar uma inspecção visual de todo o esfregaço com pequenas ampliações para avaliar: qualidade do esfregaço e da coloração; ausência de precipitados; número de leucócitos; possíveis agregados plaquetares; acumulação de leucócitos na cauda da preparação; glóbulos vermelhos aglutinados (aglutininas a frio), que põe em causa as contagens (corrigidas a 37 ◦ C); eritrócitos empilhados ("rouleaux") por paraproteinémias; arregimentação de leucócitos por anticoagulantes ou aglutininas (pseudoleucopenias) que podem corrigir-se juntando à amostra hialuronidase (2 gotas/ml). Com pequenos aumentos também se deve eleger a zona do esfregaço onde haja uma distribuição uniforme das células e que estejam bem separadas e espalhadas, para posterior exame mais detalhado. O exame dos eritrócitos realiza-se com objectivas de 40x ou de 100x. O exame das plaquetas realiza-se também com a objectiva de 40x. Reticulócitos São eritrócitos jovens após a perda do núcleo, sendo ricos em RNA ribossómico que lhes atribui uma cor acinzentada, configurando policromasia. Os valores de referência situam-se entre 1-2%. Contagem manual de reticulócitos: a contagem de reticulócitos usase para avaliar a actividade eritropoiética da medula óssea. Misturar o sangue e corante azul brilhante de cresil (ou azul metileno novo) consoante os valores de hematócrito da amostra. Numa zona em que as células não estejam agrupadas, contar 1000 gvs. com objectiva de imersão. Os reticulócitos incluem-se na contagem total de gvs. (isto é, um reticulócito conta-se como glóbulo vermelho e como reticulócito). Avaliação qualitativa: Tamanho O tamanho dos GV permite avaliar se há normocitose, microcitose ou macrocitose. Também possibilita a avaliação da homogeneidade do tamanho expressa pelo RDW. Distribuição Permite avaliar se há distribuição eritrocitária homogénea ou se há aglutinações como crioaglutinação e rouleaux.


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Cor Possibilita inferir sobre o conteúdo hemoglobínico através da coloração do GV, permitindo classificá-lo em hipocrómico ou normocrómico. Forma Um GV normal é uma célula anucleada, rosa com palidez central, ocupando cerca de 1/3 da célula com dimensões de 7-7,5µm. As formas anormais dos GV são os chamados poiquilócitos. Assim, a poiquilocitose é a presença de formas anormais de GV. Está presente em anemias ferropénicas severas e anemia megaloblástica.


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Caso clínico A imagem abaixo representa um hemograma analisado durante uma aula prática. As conclusões apresentam-se de seguida.


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Trata-se de um adulto do sexo masculino. Esta informação é importante na medida em que os valores de referência para cada parâmetro analisado variam de acordo com sexo e idade. Para o paciente em questão os valores de referência estão enunciados na tabela abaixo: RBC

4,5 - 5,5 x 1012/L

HGB

13,0 -17,0 g/dl

HCT

40 – 50 %

MCV

80-100 fL

MCH

27 – 32 pg

MCHC

32 – 35 g/dl

RDW

11,6 – 14 %

RETC

1-2 %

Antes de mais deve-se verificar quais os parâmetros que não estão dentro dos valores de referência de modo a poder concluir-se acerca do apresentado. O número de eritrócitos encontra-se um pouco abaixo dos valores de referência. A hemoglobina está bastante diminuída, o que indica que existe uma anemia. Como a hemoglobina globular média está diminuída, pode-se concluir que os eritrócitos são hipocrómicos, ou seja, contêm pouca hemoglobina no seu interior. Avaliando o histograma da distribuição dos eritrócitos por tamanhos, o RDW e volume globular médio, verifica-se que os eritrócitos são pequenos mas, como o RDW está aumentado (indica o grau de anisocitose – diferentes tamanhos dos eritrócitos) significa que existem mais glóbulos vermelhos pequenos do que normais, pois o tamanho menor é o que predomina. Quanto ao número de reticulócitos, este encontra-se aumentado, o que indica que existem mais eritrócitos jovens após a perda do núcleo que o que seria esperado. Do atrás exposto de pode concluir que o paciente apresente uma anemia microcítica hipocrómica (MCV < 80fL e MCH ≤ 27pg). Para saber se se trata de uma anemia sideropénica ou de uma talassémia, devemo-nos centrar nos valores de RDW. A anemia sideropénica apresenta um RDW elevado, responde ao tratamento com ferro e não apresenta eritroblastos, enquanto que as talassémias têm um RDW normal No paciente em causa o RDW encontra-se aumentado, logo pode-se concluir que se trata de uma anemia sideropénica. Como se pode observar no hemograma, existem glóbulos vermelhos que são mais resistentes à lise, logo podem interferir com a contagem dos leucócitos, que é feita após lise dos eritrócitos. Deste modo, deve-se voltar a fazer o hemograma mas, desta vez, com uma lise mais drástica dos eritrócitos, de modo a fazer uma contagem válida de leucócitos. De notar que se deve sempre proceder à realização do esfregaço de sangue periférico, cuja observação deve ser feita de modo a confirmar ou corrigir os resultados expressos no hemograma. Hematologia Clínico-Laboratorial – 2008/2009 – ACSP 2º ano

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Micro-hematócrito É uma técnica extremamente útil quando se possui uma amostra muito pequena de sangue. Deve-se colocar o tubo capilar no interior do tubo que contém a amostra ou pode-se mesmo fazer uma picada num dedo do paciente recolhendo-se a amostra directamente para o tubo capilar. Encher o tubo capilar até 2/3 do seu volume e selar uma das extremidades do tubo à chama, com movimentos rotativos, de modo a não hemolisar. Após este procedimento colocar o tubo capilar a centrifugar durante 5 minutos a 1500rpm numa centrífuga específica para microhematócrito. Com uma régua medir o comprimento dos GV sedimentados (L2) e o total da amostra (L1), como indica na figura. O hematócrito vai ser igual a L2/L1 x 100.

Centrífuga para microhematócrito

Microhematócrito


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Plaqueta Testes de função hemostática A hemostasia defeituosa com sangramento anormal pode resultar de doença vascular, trombocitopenia ou distúrbio da função plaquetar ou de defeito de coagulação do sangue. Hemograma e observação de esfregaço de sangue periférico: Dado que a trombocitopenia é causa comum de sangramento anormal, os pacientes com suspeita de doença hemorrágica devem fazer hemograma com contagem de plaquetas e esfregaço de sangue periférico. Exames de triagem da coagulação do sangue: Fornecem avaliação dos sistemas extrínseco e intrínseco da coagulação do sangue e da conversão central de fibrinogénio em fibrina. O tempo de protrombina (TP) mede os factores VII, X V, protrombina e fibrinogénio. São acrescentados tromboplastina tecidular e cálcio ao plasma com citrato. O tempo normal para a coagulação pode ser expresso como relação internacional normalizada (INR). O tempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) mede os factores VIII, IX, XI, XII, V, X, protrombina e fibrinogénio. São acrescentados ao plasma com citrato fosfolípidos, activador de superfície e cálcio. O prolongamento nos tempos de coagulação em PT e TTPA devido à deficiência de factores é corrigido por adição de plasma normal ao plasma em exame. Se não houver correcção ou se esta for incompleta, suspeita-se da presença de um inibidor da coagulação. O tempo de coagulação de trombina (TT) é sensível à deficiência de fibrinogénio ou à inibição da trombina.


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Técnicas de coagulação Tempo de Protrombina (TP) O tempo da protrombina (TP) é um teste de avaliação da via extrínseca. Um TP normal indica uma diminuição do nível de um ou mais factores da via extrínseca da coagulação. Tal facto pode ser provocado por: - alterações hereditárias dos factores II, V, VII e X; - défice de vitamina K; - insuficiência hepática ou administração de drogas. O TP está indicado para a monitorização da terapêutica anticoagulante oral. Tempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA) O tempo de tromboplastina parcial activada é um teste de avaliação da via intrínseca. O teste do TTPA utiliza um activador de contacto (sílica) que vai estimular a produção de factor XIIa. A sílica proporciona uma superfície de contacto que permite a actividade funcional do sistema de contacto: quiminogénio, calicreía e factor XIIa. Quando o cloreto de cálcio é adicionado desencadeia as reacções posteriores que levam à formação do coágulo. Os fosfolípidos são necessários para a formação dos complexos que vão activar o factor X e a protrombina. Um aumento de TTPA pode dever-se a: - deficiência dos factores II, V, VIII, X, XI, XII ou fibrinogénio; - insuficiência hepática; - défice de vitamina K; - presença de heparina, anticoagulante lúpico ou outros inibidores.


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Buffy-Coat Esta técnica utiliza-se na concentração de leucócitos ou células anormais quando se encontram presentes em pequenas quantidades no sangue periférico, como é o caso de doentes com leucopenias severas. Procedimento: Depois

da

amostra

devidamente

homogeneizada,

preparam-se

vários

tubos

de

microhematócrito, com a amostra Centrifugar durante 3-4 min a 1500rpm Cortar os tubos capilares pela parte inferior da camada de leucócitos Colocar numa lâmina de vidro, drena-se o excesso do plasma e mistura-se suavemente este concentrado Executa-se o esfregaço e cora-se pela técnica May-Grunwald Giemsa.

Glóbulos vermelhos


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relatorio ana vieira

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