Rekam Medik Rawat Jalan Pout 2

RM.07

RM.07

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI PASIEN DAN / ATAU KELUARGA

PEMERINTAH PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

No Rekam Medik : Nama Pasien : L/P Tanggal Lahir : Alamat : Status : UMUM / BPJS (No BPJS : …………………….…………………………)

CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI PASIEN DAN / ATAU KELUARGA

No Rekam Medik : Nama Pasien : L/P Tanggal Lahir : Alamat : Status : UMUM / BPJS (No BPJS : …………………….………………………)

Unit Pelayanan :

Tanggal :

Jam :

Unit Pelayanan :

Tanggal :

Jam :

METODE  Diskusi  Peragaan / demonstrasi  Pamflet

BAHASA  Indonesia  Jawa  Isyarat  Bahasa Lainnya : ..................................

HAMBATAN

METODE  Diskusi  Peragaan / demonstrasi  Pamflet

BAHASA  Indonesia  Jawa  Isyarat  Bahasa Lainnya : ..................................

HAMBATAN

PENERIMA EDUKASI  Pasien  Lainnya : ………….  Keluarga

Dibutuhkan Penerjemah : □ Tidak □ Ya : …………………………… ……………………………

 Tidak Ada Hambatan  Hambatan Fisik  Hambatan Emosional  Hambatan Bahasa  Hambatan Lainnya :

……………………….....

PENERIMA EDUKASI  Pasien  Lainnya : ………….  Keluarga

Dibutuhkan Penerjemah : □ Tidak □ Ya : …………………………… ……………………………

 Tidak Ada Hambatan  Hambatan Fisik  Hambatan Emosional  Hambatan Bahasa  Hambatan Lainnya : ……………………….....

MATERI EDUKASI

MATERI EDUKASI

………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………… …………

……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………

………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………

……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………

………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………

……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………

………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………

……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………

………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ………

……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………

………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………

……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………

………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………... ………...

……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………… …………

………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………

……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………

………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………

……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………… ……………

………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………

……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………… ………

………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………

……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………… ……………

EVALUASI RESPON  Tidak respon (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar)  Tidak mengerti (ada keinginan belajar tapi sulit mengerti)  Mengerti tapi tidak mampu mengulang / mendemonstrasikan  Mengerti dan mampu mengulang / mendemonstrasikan

EVALUASI RESPON  Tidak respon (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar)  Tidak mengerti (ada keinginan belajar tapi sulit mengerti)  Mengerti tapi tidak mampu mengulang / mendemonstrasikan  Mengerti dan mampu mengulang / mendemonstrasikan

Penerima edukasi,

Pemberi edukasi,

Penerima edukasi,

Pemberi edukasi,

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT TINDAKAN MEDIS Tanggal Pelaksanaan Tindakan Jenis tindakan medis yang akan diberikan Dokter / Drg / Petugas Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi No

PEMERINTAHKABUPATENPONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

RM.13

PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT TINDAKAN MEDIS Tanggal Pelaksanaan Tindakan Jenis tindakan medis yang akan diberikan Dokter / Drg / Petugas Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi

Tandai (√)

Jenis Informasi yang Diberikan

No

Jika dilakukan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diagnosa Dasar Diagnosa Jenis Tindakan Medis yang akan diberikan Indikasi Tindakan Tata Cara pelaksanaan tindakan Tujuan Tindakan Resiko yang mungkin terjadi apabila tindakan ini dilakukan / tidak dilakukan Komplikasi yang mungkin terjadi Prognosis Biaya yang dikenakan Lain-lain : 11 …………………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi di atas dengan jelas, serta telah telah menerangkan hal-hal di atas diberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi sampai saya memahaminya. secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk Penerima Informasi, bertanya dan/atau berdiskusi Pemberi Informasi,

Tandai (√)


Jika dilakukan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diagnosa Dasar Diagnosa Jenis Tindakan Medis yang akan diberikan Indikasi Tindakan Tata Cara pelaksanaan tindakan Tujuan Tindakan Resiko yang mungkin terjadi apabila tindakan ini dilakukan / tidak dilakukan Komplikasi yang mungkin terjadi Prognosis Biaya yang dikenakan Lain-lain : 11 …………………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi di atas dengan jelas, serta telah telah menerangkan hal-hal di atas diberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi sampai saya memahaminya. secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk PenerimaInformasi, bertanya dan/atau berdiskusi Pemberi Informasi,

………………………..……………….. Nama Terang dan Tanda Tangan ……………………………………….. Nama Terang dan Tanda Tangan

RM.13

*Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga terdekat atau yang mendampingi .

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………….……….……………………................................................................................................ Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P) Alamat : ……….………………….……………..……….……………………………….…………….……………. Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan tindakan medis seperti yang dijelaskan tersebut di atas terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ ....................................................................................*), dengan : Nama : ………….……….…………………………………………………………............................................. Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P) Alamat : ……….………………….…………………………………….…..……….………………….……………. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Ponorogo, …………………... Petugas yang melakukan tindakan, Yang membuat pernyataan,

………………………………. Nama terang dan TT


………………………..……………….. Nama Terang dan Tanda Tangan ……………………………………….. Nama Terang dan Tanda Tangan

*Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga terdekat atau yang mendampingi .

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………….……….……………………................................................................................................ Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P) Alamat : ……….………………….……………..……….……………………………….…………….……………. Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan tindakan medis seperti yang dijelaskan tersebut di atas terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ ....................................................................................*), dengan : Nama : ………….……….…………………………………………………………............................................. Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P) Alamat : ……….………………….…………………………………….…..……….………………….……………. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Ponorogo, …………………... Petugas yang melakukan tindakan, Yang membuat pernyataan,





RM.14

LEMBAR RUJUKAN INTERNAL

RM.14

LEMBAR RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth

: …………….………………………………..

Pengirim

: …………………………………………

Kepada Yth

: …………….………………………………..

Pengirim

: ………………………………………

Unit Pelayanan

: ………………………………………………

Unit Pelayanan

: …………………………………...........

Unit Pelayanan

: ………………………………………………

Unit Pelayanan

: …………………………………...........

Dengan hormat, Mohon pemeriksaan dan/atau penanganan lebih lanjut pada pasien berikut : Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin TTL : ……………………………………………... Alamat Keadaan klinis sementara :

:L/P : ……………………………………………….

Dengan hormat, Mohon pemeriksaan dan/atau penanganan lebih lanjut pada pasien berikut : Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin TTL : ……………………………………………... Alamat Keadaan klinis sementara :

Telah kami berikan :

Telah kami berikan :

Mohon jawaban / umpan balik rujukan internal ditulis pada kolom di bawah ini. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mohon jawaban / umpan balik rujukan internal ditulis pada kolom di bawah ini. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

UMPAN BALIK RUJUKAN INTERNAL Dengan hormat, Bersama ini telah saya lakukan pemeriksaan pada pasien : Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin TTL : ……………………………………………... Alamat Diagnosa klinis :

:L/P : …………………………………………….

Hormat saya, Pengirim rujukan internal

Hormat saya, Pengirim rujukan internal

…………………………………….. Nama Terang dan Tanda Tangan

…………………………………….. Nama Terang dan Tanda Tangan

:L/P : ……………………………………………….

Tindak lanjut yang dianjurkan :

UMPAN BALIK RUJUKAN INTERNAL Dengan hormat, Bersama ini telah saya lakukan pemeriksaan pada pasien : Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin TTL : ……………………………………………... Alamat Diagnosa klinis :

:L/P : …………………………………………….

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Hormat saya, Penerima rujukan internal

Hormat saya, Penerima rujukan internal


CATATAN PENYAMPAIAN INFORMASI SECARA INTERAKTIF PADA PELANGGAN

Tanggal :……………………………….... Jam : ………………………………... METODE  Tatap Muka  Telepon  Whatsapp Messenger  Lainnya

PERTANYAAN / INFORMASI YANG DIBUTUHKAN PELANGGAN

IDENTITAS PELANGGAN Nama : Umur : Alamat : No Telp :

TANGGAPAN PETUGAS TERHADAP KEBUTUHAN INFORMASI PELANGGAN

EVALUASI RESPON PELANGGAN TERHADAP INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PETUGAS □ Pelanggan memahami informasi yang disampaikan petugas □ Pelanggan tidak memahami informasi yang disampaikan petugas

PEMERINTAHKABUPATENPONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

CATATAN PENYAMPAIAN INFORMASI SECARA INTERAKTIF PADA PELANGGAN

Tanggal :……………………………….... Jam : ………………………………... METODE  Tatap Muka  Telepon  Whatsapp Messenger  Lainnya

PERTANYAAN / INFORMASI YANG DIBUTUHKAN PELANGGAN

IDENTITAS PELANGGAN Nama : Umur : Alamat : No Telp :

TANGGAPAN PETUGAS TERHADAP KEBUTUHAN INFORMASI PELANGGAN

EVALUASI RESPON PELANGGAN TERHADAP INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PETUGAS □ Pelanggan memahami informasi yang disampaikan petugas □ Pelanggan tidak memahami informasi yang disampaikan petugas

Penerima informasi,

Petugas Pemberi informasi,

Penerima informasi,

Petugas Pemberi informasi,

………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan






PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT RUJUKAN

PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT RUJUKAN

Tanggal

Tanggal

Dokter yang merujuk

Dokter yang merujuk

Pemberi informasi

Pemberi informasi

Penerima informasi No

Penerima informasi Jenis Informasi yang Diberikan

Tandai (√) Jika dilakukan

No


1

Diagnosa

1

Diagnosa

2

Alasan harus dirujuk

2

Alasan harus dirujuk

3

Kapan harus dilakukan rujukan

3

Kapan harus dilakukan rujukan

4

Faskes tujuan rujukan

4

Faskes tujuan rujukan

5

Resiko jika tidak dilakukan rujukan

5

Resiko jika tidak dilakukan rujukan

5

Lain – lain : …………………………………………………………………..

5

Lain – lain : …………………………………………………………………..

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………….……….………................................................................................................ Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P) Alamat : ……….…………………..……….……………………………….…………….……………. Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan RUJUKAN terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ ....................................................................................*), dengan : Nama : ………….……….……………………………………………............................................. Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P) Alamat : ……….………………………………………….…..……….………………….……………. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Ponorogo, …………………... Petugas yang melakukan Yang membuat pernyataan, tindakan,



Tandai (√) Jika dilakukan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………….……….………................................................................................................ Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P) Alamat : ……….…………………..……….……………………………….…………….……………. Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan RUJUKAN terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ ....................................................................................*), dengan : Nama : ………….……….……………………………………………............................................. Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P) Alamat : ……….………………………………………….…..……….………………….……………. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Ponorogo, …………………... Petugas yang melakukan Yang membuat pernyataan, tindakan,



Rekam Medik Rawat Jalan Pout 2

Recommend Documents