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e l a c i g r u r i h C o c i d é M e i d é p o l c y c n E
Rehabilitación en el niño quemado H Descamps C Baze Delecroix E Jauffret
Resumen. – Las quemaduras en el niño son más frecuentes y son fuente de secuelas más graves que en el adulto, en la medida en que la reconstitución de los tejidos conduce, a menudo, a una cicatriz patológica. En lo posible, debe evitarse la evolución de las quemaduras profundas hacia la cicatrización dirigida. Durante la fase inflamatoria, el equipo terapéutico de rehabilitación debe intervenir en mayor medida que en el adulto. La utilización de dispositivos desempeña un papel importante: importante: bien dirigida por un equipo entrenado, bien explicada al niño y a su familia y bien controlada permite evitar las secuelas funcionales funcionales y estéticas así como las alteraciones del crecimiento. La asociación de actividades lúdicas a las técnicas más rigurosas, el hecho de considerar el dolor y el apoyo continuado al niño y a su familia posibilitan limitar las consecuencias psicológicas. Las técnicas nuevas de recubrimient recubrimiento o plantean problemas específicos de rehabilitación que muestran la absoluta necesidad de una buena colaboración entre las diferentes personas que intervienen a todos los niveles de atención. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos Todos los derechos reservados.
Palabras clave: niño, quemaduras, rehabilitación, secuelas, ortesis, crecimiento, niveles de atención, dermis artificial, cultivo de epidermis.
Intro In trodu ducc cció ión n Todo niño gravemente quemado necesita un proyecto de rehabilitación individualizado que comienza desde la fase inicial de la quemadura hasta la maduración cicatricial con el fin de obtener, como en el adulto, un resultado estético y funcional óptimo [28] pero también con el fin de prevenir los riesgos de repercusión sobre el crecimiento [4, 14]. El procedimiento, aunque se basa en los mismos principios que el del adulto, debe tener en cuenta el hecho de que la reacción inflamatoria —y por lo tanto el riesgo de evolución hacia una cicatriz patológica— es más importante en el niño. Debe tener en cuenta también las repercusiones psicológicas y ambientales de un «ser en proceso de formación».
Hauviette Descamps : Praticien hospitalier. Masseur-kinésithérapeute apeute cadre. Christine Baze Delecroix : Masseur-kinésithér Étienne Jauffret : Médecin de rééducation. Médecine physique et réadaptation, centre de pédiatrie et de rééducation de Bullion, 78830 Bullion, France.
Generalidades EPIDEMIOLOGÍA
El niño entre 0 y 4 años se quema con una frecuencia tres veces superior a la de todas las demás edades consideradas conjuntamente. Un estudio epidemiológico realizado en 1995 da una idea de las particularidades de aparición de las quemaduras en el niño [1]. Seis veces sobre diez, se trata de varones de una edad media de dos años, con un pico de frecuencia en las horas de las comidas. Las quemaduras superficiales (61 %) son mayoritarias, causadas principalmente por líquidos calientes (73 %) y en la cocina. cocina. Las Las quemadur quemaduras as por llama son menos frecuentes (8,7 %) pero más graves: en el 60 % de los casos son profundas y requieren injerto. Los encendedores y los líquidos inflamables para encender barbacoas y lumbres de leña son generalmente los responsables y deben ser objeto de campañas de prevención. Las quemaduras eléctricas conciernen al 6,4 % de los casos. El niño pequeño se quema los dedos en las tomas de corriente. En el adolescente, se contabilizan varios casos de quemaduras eléctricas a partir de catenarias que generan arcos eléctricos de 15 000 a 25 000 voltios, por ejemplo, cuando el
joven sube para jugar al techo de un vagón de tren. Estas quemaduras son entonces frecuentemente profundas y responsables a veces de amputaciones o de lesiones neurológicas. Detrás del accidente por quemadura, se esconde a veces un problema de malos tratos: el 8 % de las quemaduras está causado por sevicia y el 11 % de los niños maltratados es víctima de quemaduras. Se debe pensar en ello cuando las circunstancias de aparición no sean claras y cuando exista retraso en la consulta después del accidente. EVOLUCIÓN FISIOPA FISIOPATOLÓGICA TOLÓGICA
Depende de la integridad de la mem brana basal que separa la dermis y la epidermis (fig. 1). Las quemaduras superficiales, que respetan la membrana basal, evolucionan rápidamente hacia la restitutio ad integrum. Las quemaduras profundas, con destrucción completa de la membrana basal, son átonas o carbonizadas (segundo grado profundo y tercer grado); pueden cicatrizar espontáneamente pero son clásicamente objeto de una escisión-injerto precoz (décimo día). Entre ambas, las quemaduras de segundo grado intermedio pueden evolucionar favorablemente como un segundo grado superficial o
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Kinesiterapia Brida hipertrófica
Piel normal
1 2
EPIDERMIS ÉPIDERME
3 4 5
20
DERMIS DERME
PAPILLAIRE PAPILAR
MEMBRANA MEMBRANE BASAL BASALE
6 7
Colágeno desorganizado Miofibroblastos
Colágeno regular Fibroblastos normales
19 18
8
2 Esquema de las modificaciones histológicas de una quemadura profunda.
9
17 16
10 11
15
DERMIS DERME RETICULAR RÉTICULAIRE
14
H T
Á V
HIPODERMIS HYPODERME
R O H D .
13 12
3 Queloides en un individuo de piel blanca. 1 Esquema de la piel. 1. Poro; 2. láminas de queratina; 3. capa córnea; 4. capa granulosa; 5. cuerpos mucosos de Malpighi; 6. capa basal germinativa (queratinocitos + melanocitos); 7. corpúsculo de Meissner; 8. plexo nervioso subepidérmico; 9. glándula sebácea; 10. corpúsculo de Pacini; 11. pelo; 12. plexo nervioso profundo; 13. lóbulos grasos; 14. vasos; 15. glándulas sudoríparas; 16. fibras de colá geno; 17. fibras de reticulina; 18. fibras de elastina; 19. fibroblastos; 20. células de Langerhans.
desfavorablemente como un segundo grado profundo, sobre todo en caso de complicación infecciosa. La reconstitución del tejido tras una quemadura profunda es un fenómeno complejo que lleva a veces a una cicatriz patológica hipertrófica y retráctil [8], más a menudo en el niño que en el adulto, cuya comprensión, favorecida por numerosos estudios recientes, es indispensable para encarar la prevención y el tratamiento de las secuelas. Existe, en un primer tiempo, la formación de una escara constituida por tejido necrótico cuya detersión es interna, espontánea, o externa, química y mecánica, constituyéndose finalmente un plano de laminación entre tejido sano y tejido muerto. La pérdida de sustancia se restituye al constituirse un tejido de granulación hipervascularizado. Los fibroblastos se multiplican y son responsables de una producción muy abundante de fibras colágenas gruesas y desorganizadas. Estos fibro blastos pueden transformarse en miofi broblastos (fig. 2) que poseen características morfológicas y bioquímicas com2
parables a las de las células musculares lisas y, por lo tanto, propiedades contráctiles generadas por los microfilamentos de actina. El resultado es una cicatriz inflamatoria, hipertrófica y retráctil, que evoluciona durante toda la maduración cicatricial [13]. Estos fenómenos inflamatorios son máximos entre el tercer y el sexto mes en promedio, disminuyendo a continuación progresivamente hasta el 12º o 24º mes, con una gran variabilidad individual. El tejido de granulación se elimina progresivamente por apoptosis (o muerte celular); la vascularización se normaliza y la trama de colágeno se reorganiza en líneas de tensión paralelas. La cicatriz estabilizada que se forma posee un buen revestimiento epidérmico, a veces alterado por cambios definitivos de la pigmentación. El tejido subyacente es más fibroso y denso, lo que determina una cicatriz menos elástica, no siempre plana y a menudo irregular. Las cicatrices queloides se encuentran sobre todo, pero no exclusivamente, en el niño de piel negra o intensamente pigmentada (fig. 3). Presentan un aspec-
to seudotumoral, con persistencia de una distribución desorganizada del colágeno. Sus condiciones de aparición son desconocidas. El diagnóstico es evolutivo y se sospecha ante la ausencia de regresión de una cicatriz hipertrófica. FACTORES DE GRAVEDAD
Además de la edad y la profundidad, que hacen del niño quemado gravemente un candidato potencial a las secuelas importantes de quemadura, los demás factores que condicionan la evolución son la superficie cutánea quemada (regla de los nueves, tabla de Lund y Browder), la localización (gravedad de la lesión de la cabeza, del cuello y de las manos), el tipo y la precocidad del recubrimiento, la voluntad de seguir el tratamiento y los factores psicológicos y ambientales del niño.
Niveles de atención La rehabilitación se integra en un programa de atención pluridisciplinar durante toda la evolución de la quemadura, hasta la maduración cicatricial (fig. 4). El tratamiento se inicia en un centro para agudos. No debe dificultar la reanimación y debe respetar el estado local (de-
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Kinesiterapia Centro de quemados agudos
3 meses
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5 Esquema terapéutico de
6 meses 12 meses 18 meses
Volumen cicatricial
Centro de rehabilitación
Ambulatorio
una cicatriz hipertrófica y retráctil.
Compresión flexible (vestimenta compresiva) Compresión rí gida (mascarilla) Ortesis permanente
Cura termal Cirugí a reparadora
4 Esquema de los niveles de atención.
tersión de las cicatrices, injertos, sobreinfecciones). Se trata sobre todo de una «actitud mental» que consiste en considerar, desde el principio, la prevención de las secuelas (instalación, apósitos adecuados, ortesis simplificadas) y que debe ser compartida por el conjunto del equipo (reanimadores, cirujanos, enfermeros, rehabilitadores). Cuando el niño sale del centro para agudos, puede: — volver a su domicilio con atención ambulatoria (atención de enfermería, kinesiterapia); — ser trasladado a un centro de rehabilitación. La especificidad del tratamiento requiere entonces, como en el centro para agudos, la especialización del con junto del equipo. El traslado a otro centro de rehabilitación no especializado más cercano al domicilio, cuando es deseable, es secundario y es objeto de un trabajo preparatorio. Tras la estancia en rehabilitación, el niño regresa habitualmente a su domicilio, con tratamiento ambulatorio y seguimiento en consulta externa. Este seguimiento es asegurado a nivel del centro para agudos o del centro de rehabilitación por el médico de medicina física y de rehabilitación o por el ciru jano o por ambos conjuntamente en el mejor de los casos. Las prescripciones de curas termales o las indicaciones de cirugía reparadora se establecen con ocasión de las consultas de seguimiento. Para el niño y su familia, recorrer estos niveles de atención es una verdadera carrera de obstáculos que incluye inquietudes y actos dolorosos; es fundamental que el conjunto de personas que intervengan colabore para actuar de forma coordinada y coherente. El kinesiterapeuta ambulatorio, a menudo poco habituado a este tipo de patología, puede ser contactado por teléfono o, mejor aún, invitado a desplazarse al centro de rehabilitación para una mejor transmisión de las técnicas de rehabilitación. En un momento en que la calidad se integra en cualquier procedimiento terapéutico, los centros para agudos y los centros de rehabilitación especializados deben poder considerarse como polos de referencia en cada ámbito territorial concernido.
Ortesis nocturna Engrasado Masaje Primera ducha filiforme
o
Primera vacuoterapia
o
Cirugí a reparadora
Objetivos y técnicas de rehabilitación El proyecto terapéutico individualizado de cada niño se basa en una buena observación del estado local reevaluado sin cesar por un personal competente, así como en el estado general y psicológico del niño y de su familia; la participación en los cuidados y la educación son los mejores garantes del éxito (fig. 5). APRECIACIÓN DEL ESTADO CICATRICIAL
La evaluación empieza mediante un esquema de las quemaduras iniciales, con estimación de la profundidad de cada zona y, a continuación, a partir de cartografías precisas que delimitan las zonas injertadas, las extracciones de injertos, las ulceraciones, las zonas sobreinfectadas y las bridas. Todos estos datos se recogen regularmente durante los baños con el fin de adaptar las técnicas de rehabilitación en función del revestimiento cutáneo. Es posible ayudarse con los estudios fotográficos repetidos, que deberían alcanzar un interés particular con la llegada de las cámaras digitales. Durante la maduración cicatricial, la calidad de la piel puede apreciarse mediante parámetros agrupados en una escala de evaluación: — coloración más o menos roja en función de la importancia de la neovascularización; — relieve secundario al desarrollo del tejido de granulación y proliferación de colágeno; después de la fase inflamatoria, se habla de relieve residual que puede ir desde la cicatriz queloide hasta la cicatriz plana más o menos irregular y arrugada; — consistencia, variable en función de la importancia de la fibrosis, apreciada mediante la palpación;
6 Discromía. — defecto de elasticidad o retracción debido a la disminución de las fibras elásticas y a la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos. La retracción puede ser responsable de la limitación de amplitudes articulares y de la desviación de estructuras anatómicas (pezones, orificios, etc.); — pigmentación apreciada en relación con la de la piel sana próxima. Puede ser normal, estar disminuida (vitíligo) o estar exagerada (hiperpigmentación) (fig. 6); — fragilidad cutánea: presencia de llagas, ulceraciones (fig. 7); — sequedad cutánea e hiperqueratosis por hiperproducción de queratinocitos; — prurito; — dolor al contacto; — trastornos residuales de la sensibilidad (hipoestesia, disestesia). La evaluación repetida de estos parámetros permite tener una visión evolutiva de la maduración cicatricial hasta el estadio de secuelas. Es frecuente ver cómo coexisten en el mismo momento cicatrices en un estadio evolutivo diferente según la localización. De este modo, las 3
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Kinesiterapia
7 Ulceración persistente en el codo.
9 Compresión mediante venda elástica cohesiva y mediante guante con añadidura de silicona a nivel de la cuarta comisura.
cicatrices de la cara, zona de gran movilidad, son clásicamente inflamatorias durante más tiempo que las demás. No existen en la actualidad escalas de evaluación satisfactorias. La escala de Vancouver es la más utilizada [2, 31], aunque es imprecisa y demasiado restrictiva. Se está elaborando un proyecto de escala más adaptada. L A L U CH A C ON T RA LA HIPERTROFIA
La hipertrofia es más habitual y más pronunciada en el niño que en el adulto, sobre todo en las zonas de cicatrización dirigida (espontánea), los rebordes de los injertos (fig. 8) y entre las mallas de la red de los autoinjertos expandidos. De forma general, cualquier quemadura que no cicatrice en una decena de días se considera como profunda y, por lo tanto, de riesgo, particularmente en el niño. La indicación de injerto dermoepidérmico está casi siempre indicada para limitar al máximo la cicatrización espontánea y su habitual evolución hipertrófica. Para prevenir y tratar la hipertrofia, la presoterapia es el método de elección durante toda la fase inflamatoria. Su acción está probada histológicamente: tras compresión, se crea una hipoxia local y se observa la desaparición parcial de los miofibroblastos por aumento del proceso de apoptosis y una reorganización de las fibras de colágeno. Para ser eficaz, la presión debe ser continua, 23 horas sobre 24 y variar alrededor de 20 mmHg, lo que no siempre es fácil de conseguir [16]. La presoterapia debe empezar precozmente, incluso antes del estadio de epidermización, para disminuir el edema y ser proseguida hasta la maduración cicatricial, es decir, entre 12 y 18 meses en promedio. El propio apósito desempeña un papel compresivo y debe ser controlado con el fin de evitar cualquier isquemia que podría agravar la herida. La eficacia de la compresión y de la lucha contra el 4
8 Cicatrización dirigida en el reborde del injerto. edema mediante los apósitos mejora mediante la añadidura de vendas tubulares elásticas de algodón, recortadas para confeccionar vestimentas compresivas transitorias a medida, y mediante vendas elásticas cohesivas, particularmente interesantes para comprimir los dedos individualmente y las manos de los niños mientras las cicatrices sean frágiles (fig. 9). A nivel de las extremidades inferiores, en caso de quemaduras circulares, las vendas de contención son indispensa bles para evitar el edema en el momento de la reverticalización. Tras epidermización, se confeccionan vestimentas compresivas «definitivas» a medida en tejido sintético más resistente al desgaste. Debido a las modificaciones morfológicas y al crecimiento, sobre todo en el niño pequeño, las vestimentas se renuevan cada tres meses. A nivel de la cara y del cuello, se asegura la compresión mediante ortesis rígidas termoplásticas transparentes, mejor aceptadas psicológicamente que las capuchas de tejido y más eficaces [18]. La técnica de realización incluye la toma de un molde (fig. 10) mediante vendas con yeso y, a continuación, la
10 Toma de molde.
11 Positivo en yeso fino líquido de solidificación rápida.
confección de un positivo en yeso fino líquido de solidificación rápida (fig. 11), cuidadosamente vaciado para respetar los relieves óseos. Luego se pule a nivel de las zonas de hipertrofia antes del moldeado de la placa termoformable (fig. 12). La transparencia de la ortesis permite, una vez colocada, verificar la
Kinesiterapia
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Cuadro I. – Tratamiento postural de una cicatriz en zona articular.
12 Moldeado de la placa termoformable sobre el positivo.
13 Blanqueamiento de las zonas hipertróficas bajo mascarilla.
eficacia de la compresión mediante el emblanquecimiento de las zonas hipertróficas y efectuar eventuales adaptaciones (fig. 13). Las añadiduras se colocan bajo las compresiones flexibles (vendas cohesivas, tejido) a nivel de ciertas zonas cóncavas (comisuras de los dedos, región subclavicular, etc.) para repartir mejor los apoyos, pero también a nivel de placas particularmente inflamatorias para reforzar la compresión. Se utilizan esponjas de látex expandido de diferentes grosores, grapas de cuero a nivel de las comisuras y siliconas (geles, pastas moldea bles). La eficacia de la acción de las placas de silicona dependería más de la creación de un ambiente anaerobio de la cicatriz que de la propia compresión. L UC H A C ON T RA L A R ET R AC CI ÓN
(cuadro I) La compresión es un primer medio de prevención contra la retracción ya que disminuye la proliferación de miofibroblastos, células dotadas de propiedades retráctiles. Es preciso asociarle la puesta en tensión cutánea máxima mediante postura manual o mediante ortesis para conservar, a nivel de las articulaciones, un «capital de piel» lo más extenso posible.
Estado cicatricial
Postura
Injerto reciente
Instalación de apósitos adaptados
Cicatriz inflamatoria con presencia de brida • No retráctil • Retracción limitada • Retracción importante • Cadena articular • Bridas antagonistas
• • • • •
Ulceración sobre brida
• Postura permanente
Cicatriz madura, retráctil
• Cirugía reparadora
Postura nocturna Postura permanente Yesos sucesivos Postura simultánea del conjunto de articulaciones concernidas Posturas alternadas
El tratamiento de la retracción mediante ortesis en el niño difiere del adulto en la medida en que: — toda quemadura articular induce un riesgo de retracción más frecuente y más pronunciado; — una cicatriz retraída puede alterar el crecimiento cutáneo; — la ausencia de evolución hacia la rigidez articular, la baja incidencia de los osteomas, tras inmovilización, autorizan a llevar la ortesis durante un período de tiempo más prolongado. Resulta de ello una actitud más intervencionista que en el adulto. El beneficio obtenido por inmovilizaciones rigurosas debe permitir superar la pérdida funcional transitoria que resulta, sin abusar de la constricción cuando no es indispensable. Se puede esquematizar la dirección del tratamiento, pero debe ser adaptada para cada individuo por un equipo experimentado, en función de criterios de eficacia y de tolerancia física y psicológica. Puede diferenciarse el período inicial que enmarca el injerto cutáneo y el período secundario que se inicia cuando la epidermización se produce correctamente.
Tratamiento postural inicial
Debe ponerse en práctica rápidamente sin entorpecer la reanimación y consiste en instalar al niño teniendo en cuenta la localización de las quemaduras y la necesidad del mantenimiento de la tensión cutánea máxima. Clásicamente, el cuello está en extensión, los hombros en abducción a 120º, los codos en extensión, los antebrazos en supinación, las caderas en extensión y ligera abducción, las rodillas en extensión, los pies en ángulo recto, las muñecas y las manos mantenidos en una ortesis de extensión estática, con los dedos separados. El apósito desempeña un papel importante de mantenimiento de la postura, sobre todo a nivel de la mano y de los pies: se individualizan los dedos y se
cubren las comisuras mediante fronda con apósitos grasos. En este estadio, el tratamiento es preventivo aunque las tensiones de carácter local o general no siempre permiten evitar la aparición de retracciones que pueden limitar la amplitud articular.
Tratamiento postural secundario
Se basa en el mantenimiento de las posturas durante la fase inflamatoria. La instalación simple es progresivamente reemplazada por la colocación de ortesis [25, 26]. La elección del tipo y el tiempo durante el que se debe llevar las ortesis en la jornada se evalúan en función de la localización y de la importancia de las bridas [27]. En caso de limitación importante de las amplitudes articulares se rehacen yesos sucesivos cada 2-3 días en función del estado cutáneo, hasta la obtención de una amplitud normal (fig. 14). Si las retracciones son más limitadas, se confeccionan ortesis amovibles de resina que se llevan únicamente por la noche o de forma permanente 23 horas sobre 24, habitualmente con una disminución progresiva del tiempo diario hasta llevarlas únicamente por la noche. Además, la observación precisa de las cicatrices permite distinguir: — bridas monoarticulares; — bridas o placas extensas, pluriarticulares, que requieren la postura simultánea de las diferentes articulaciones concernidas; — bridas antagonistas para las que se alternan diferentes ortesis. El restablecimiento de la función puede también llevar a alternar las ortesis, por ejemplo: ortesis toracobraquiales derecha e izquierda alternadas durante el día para permitir la utilización de una extremidad superior (figs. 15, 16 y 17) y, a nivel de las manos, alternancia de ortesis de función y de postura. Las ortesis se confeccionan en diversos materiales: yeso, resina o termoforma ble. Se citan las más comúnmente realizadas en la práctica diaria: 5
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14 Yesos sucesivos de codo.
15 Férula toracobraquial derecha.
16 Férula toracobraquial izquierda.
Rehabilitación en el niño quemado — los conformadores faciales y cervicales que desempeñan un papel tanto compresivo como postural, asociados con un reborde de gomaespuma o una minerva para las bridas cervicales; — las ortesis toracobraquiales o toraco bibraquiales, a menudo relevadas a lo largo de la jornada por un dispositivo que permite enderezar la espalda cuando la placa torácica anterior provoca rotación de los hombros, frecuente en el niño; — diferentes tipos de ortesis de manos, estáticas o funcionales (figs. 18 y 19), a menudo alternadas y siempre asociadas a una compresión mediante vendas cohesivas (su colocación se estudia entonces de forma que desempeñe un papel de mantenimiento de postura) o mediante guantes compresivos [3]; — las ortesis de extensión de rodilla y las ortesis de pie en ángulo recto o en equino con apoyo sobre los dedos para evitar los dedos en garra frecuentes en los niños (fig. 20); — un lecho en yeso posterior nocturno (fig. 21) que conserva la instalación descrita en fase inicial, cuando la retracción concierne simultáneamente a la parte superior del tórax y a las regiones axilares e inguinales. Cada ortesis debe ser objeto de un seguimiento regular y minucioso. Debe tenerse en cuenta cualquier incidente (conflicto, ulceración, dolor, molestia, ineficacia) y requiere la adaptación o la retirada temporal de la ortesis. Ello concierne particularmente al conformador facial: los conflictos a nivel del mentón, debido a la movilidad maxilar, son habituales y la mascarilla debe ser agujereada, inflada o rehecha en caso de lesión. El tiempo durante el que se debe llevar la ortesis varía desde pocos días hasta tres meses para las ortesis permanentes y gira alrededor de seis meses para las ortesis nocturnas. La decisión de interrupción se basa en un buen conocimiento de la evaluación del estadio evolutivo de la inflamación. Las posturas manuales (fig. 22) constituyen un complemento indispensable para las posturas mediante ortesis y preceden sistemáticamente a la confección de éstas para ganar la amplitud articular máxima. Consisten en llevar progresivamente el movimiento articular deseado a la amplitud máxima y, a continuación, en mantener la postura durante una quincena de minutos. La brida o la placa deben ser estiradas hasta el blanqueamiento en su globalidad y, para ello, es a menudo necesaria la colaboración de dos rehabilitadores. HIDRATACIÓN Y FLEXIBILIDAD D E LA P IE L
17 Férula toracobibraquial. 6
La hidratación y la lubrificación deben iniciarse precozmente, desde que se
Kinesiterapia
18 Quemadura de la cara dorsal de la mano: férula intrínseca +.
19 Quemadura de la cara palmar de la mano: férula de abertura de la palma.
20 Dedos en «garra».
21 Lecho en yeso posterior. obtiene la epidermización, y deben proseguirse durante varios años. Permiten la restitución de la película hidrolipídi-
Kinesiterapia
Rehabilitación en el niño quemado
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RESTABLECIMIENTO DE LA AUTONOMÍA
22 Postura manual. ca y mejoran el bienestar del niño reduciendo la sequedad cutánea, la hiperqueratosis y el prurito. Las cremas hidratantes y lubrificantes se aplican mediante simple frotación en fase inicial cuando el revestimiento cutáneo es frágil y, a continuación, se asocian a la movilización cutánea cuando la cicatriz es más sólida. Las técnicas de masaje manual, en función del estado cutáneo, son más o menos intensas, extensas y profundas: palpación simple, estiramiento cutáneo limitado o maniobras de desprendimiento y de flexibilización que permiten crear y mejorar los diferentes planos de deslizamiento [19, 23, 24]. Los masajes mecánicos se efectúan en el niño en forma de curas de 15 a 21 días. Las duchas filiformes (fig. 23) consisten en la proyección de chorros a través de finos orificios a presión de 5-15 bars y con una distancia con respecto al niño variable en función de la tolerancia. La vacuoterapia (fig. 24) permite desprender la piel mediante aspiración sin pinzamiento ni frotamiento. Es una técnica poco traumática, no dolorosa, bien tolerada y eficaz sobre la flexibilización de las zonas fibrosas. Las duchas filiformes y la vacuoterapia se preconizan cuando la cicatriz es lo suficientemente sólida, después de tres meses de evolución, y pueden renovarse cada seis meses durante uno o dos años. Lo más frecuente es que una o dos curas sean suficientes. Algunos equipos utilizan el aire comprimido precozmente, incluso si algunas zonas no están totalmente cicatrizadas. Esta técnica permite el drenaje de los edemas mediante el aumento progresivo de la presión. En los cuidados de la piel cicatricial, la protección contra el sol es una preocupación constante que debe ser objeto de medidas preventivas eficaces: vestimenta, sombrero, pantalla total. TRATAMIENTO DEL DOLOR
En reanimación, habitualmente se trata el dolor con los derivados morfínicos que aseguran una sedación continua y
23 Ducha filiforme.
24 Vacuoterapia.
La marcha con vendas de contención para evitar el edema es a menudo precedida por un período de verticalización progresiva en mesa (fig. 25). La deambulación, las actividades de la vida diaria, las actividades manuales, escolares y deportivas se reanudan progresivamente y constituyen etapas psicológicas importantes hacia la reintegración a una vida normal. Las ortesis «permanentes» se retiran para dispensar los cuidados y para diversas rehabilitaciones centradas en la recuperación del movimiento, de la autonomía y del esquema corporal. Las sesiones de kinesiterapia, ergoterapia (fig. 26) y psicomotricidad (fig. 27) dan prioridad siempre a las actividades lúdicas (fig. 28) y la elección de estas actividades debe tener en cuenta el hecho de que, muy a menudo, el niño no está todavía lateralizado y de que está dotado de capacidades muy grandes de compensación. Es preciso estimular la utilización de la extremidad lesionada por la quemadura y en corregir las actitudes viciadas en las manipulaciones y la marcha. APOYO Y EDUCACIÓN DEL NIÑO Y SU FAMILIA
la anestesia general para las curas. Los morfínicos se interrumpen progresivamente en función del estado local, a menudo antes del traslado al centro de rehabilitación pero, a veces, después. Si las curas resultan dolorosas, se llevan a cabo tras premedicación (nalbufina, midazolam, etc.) o bajo protóxido de nitrógeno, en presencia del médico. Las premedicaciones y los analgésicos permiten también cubrir otras intervenciones que pueden ser mal toleradas, como determinadas sesiones de postura, el moldeado, la confección de ortesis, etc. Una sedación eficaz permite luchar contra el dolor pero también contra la angustia y la aprensión a veces favorecida por el recuerdo de intervenciones dolorosas anteriores para las que el tratamiento análgesico fue insuficiente. Debe instalarse una relación de confianza con los terapeutas. El niño debe poder hablar sobre su sufrimiento, sin minimizarlo, sin que el discurso de los adultos referido a su «valentía» lo fije en una actitud de oposición o encerrada sobre sí mismo. La ausencia total de reacción frente a gestos dolorosos debe inquietar al terapeuta ya que esta actitud «autística» puede reflejar un gran sufrimiento. La evaluación del dolor utiliza las escalas clásicas: escala visual analógica (EVA), escala del dolor del niño de Gustave Roussy.
Apoyar
La quemadura constituye un traumatismo físico y psíquico para el niño y su familia. Es conveniente que se disponga el apoyo a la familia desde el tratamiento inicial en el centro para agudos. La llegada al centro de rehabilitación es una etapa hacia la reintegración, vivida favorablemente. Sin embargo, es en esta fase cuando la realidad se torna tangi ble: procesos de cicatrización a veces incompletos, cuidados de enfermería y de rehabilitación muy penosos, perspectiva del camino a recorrer con un resultado que no irá hacia la restitutio ad integrum del niño «de antes», etc. Todo ello contribuye a reforzar un sentimiento de culpabilidad de la familia, sobre todo si existe un contexto de accidente doméstico o, para el niño, la noción de desobediencia. La acogida del niño y de su familia por un equipo experimentado permitirá liberar una parte de esta angustia. Sin ir hacia la negación de la realidad del riesgo de secuelas (como mínimo estéticas, como máximo funcionales, sobre todo si ha existido pérdida de sustancia o amputación), el equipo deberá esforzarse en tranquilizar mediante un tratamiento organizado en el tiempo. La seguridad proporcionada respecto al hecho de que el dolor será tenido en cuenta y tratado, sea de manera continua, sea antes de cada sesión de cuida7
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Rehabilitación en el niño quemado
25 Deambulación con vendas de contención. 28 Actividades lúdicas.
mas, a veces financieros (transportes, absentismo de los padres) y puede considerarse un seguimiento social.
26 Ergoterapia.
27 Psicomotricidad.
dos o de rehabilitación, ayudará a la colaboración del niño y a la confianza de la familia. El sufrimiento debe ser tratado mediante la verbalización: las explicaciones acerca del desarrollo del tratamiento, de los objetivos y de los medios utilizados permitirán convertir en colegas al niño y a su familia. Los encuentros con un psicólogo dejarán un espacio de palabra al margen del tiempo terapéutico para expresarse acerca de este tiempo de hospitalización y acerca de las repercusiones en el conjunto de la familia (padres y hermanos principalmente). La separación y la desorganización de la vida familiar son fuente de proble8
Educación
El niño, incluso muy joven, puede participar en sus cuidados. Si se sabe escuchado, él da su opinión sobre lo que se le propone como tratamiento. Ortesis rigurosas, cuyo objetivo es explicado y comprendido, son aceptadas y el niño es capaz de comunicar las molestias ocasionadas al llevarlas. El acondicionamiento del entorno y la adaptación de las ayudas técnicas para las actividades de la vida diaria se investigan con el niño y las demás personas que intervienen. Es preciso favorecer la reanudación de actividades en grupo, educativas o de ocio. El hecho de que el niño regrese muy deprisa a las actividades escolares le ayuda a reintegrarse y a proyectarse de modo diferente al de niño enfermo; los maestros (en unión con la escuela de origen) tienen frente a ellos escolares e, incluso, si el niño no puede escribir o desplazarse, el regreso a la escuela y al trabajo intelectual le permite normalizarse en relación con su entorno. Desde el momento en que es posible se proponen permisos de salida. Con el fin de que éstos se desarrollen de la mejor manera, es conveniente que vayan precedidos por una educación de los padres respecto a la colocación de las ortesis y a su control. Ello permite tam bién al equipo evaluar la adhesión al tratamiento del niño en su medio familiar ya que puede intentar probar la capacidad de resistencia de sus padres respecto al rechazo a llevar ortesis perfectamente aceptadas en el centro. Estos permisos constituyen también la ocasión de renovar el vínculo corporal, a veces difícilmente, ya que los padres deben asumir solos, sin la presencia
Kinesiterapia contenedora de terceros, cuidados so bre la piel cicatricial e inflamatoria, tales como la hidratación o la colocación de vestimentas compresivas. También en este caso, es preciso estar atento, en el retorno del permiso de salida, al discurso del niño y de los padres y evaluar las dificultades halladas con el fin de preparar la salida definitiva. Puede considerarse la ayuda por una enfermera a domicilio para los primeros permisos. Las informaciones proporcionadas y la asociación de los padres a algunas sesiones de rehabilitación, tales como la ergoterapia y la psicomotricidad, permiten al niño y a sus padres evidenciar todo lo que el niño puede hacer solo. Es preciso estar atento para evitar una actitud de sobreprotección perjudicial, tanto desde el punto de vista del desarrollo psicomotor del niño como desde el punto de vista psicoafectivo y del equilibrio familiar.
Caso particular del adolescente
El accidente en el adolescente es a menudo la consecuencia de una conducta de riesgo [1]. Es preciso, por lo tanto, explorar las circunstancias de aparición con el fin de evaluar las medidas de acompañamiento del tratamiento de las quemaduras. Se propone sistemáticamente una entrevista psicológica, seguida de un tratamiento si es necesario. La quemadura ocurre en un momento en que el adolescente ya tiene dificultades para identificarse con sus transformaciones físicas. La cicatriz, sobre todo si es visible (cara, manos) pero también en el cuerpo, incluso siendo poco extensa, es difícilmente tolerable. Los signos de depresión (desmotivación escolar, conductas de riesgo y adictivas, familias con poca catexis, etc.) piden un mayor seguimiento por parte de las personas que intervienen. Se debe evaluar la eventualidad de secuelas graves y comprometedoras para un proyecto escolar y/o profesional, para trabajar con el joven y su familia una orientación diferente del proyecto inicial. La participación del adolescente en su tratamiento es una condición sine qua non para su éxito; la ayuda de una familia cariñosa y contenedora es valiosa, aunque el adolescente, en el proceso de autonomización, rechaza la influencia paterna sobre su cuerpo, a veces después de un primer tiempo de regresión. Esta fase de la vida se caracteriza por una preocupación centrada en el presente, con pocas proyecciones hacia el futuro. La perspectiva de una tratamiento penoso, largo y que implica obligaciones y límites para su autonomía es difícilmente considerable. Llevar vestimentas compresivas, ortesis o un conformador facial es vivido social-
Kinesiterapia mente como una marginación en relación con sus iguales. En este contexto, es a veces difícil de obtener la adhesión al tratamiento. La concertación entre los miembros de los equipos para un tratamiento coherente es indispensable con el fin de que el joven se sienta a la vez contenido, alentado y entendido respecto a sus dificultades. Sin aceptar los rechazos al tratamiento, es preciso poder manejar los momentos de menor adhesión, y explicar de nuevo al adolescente qué es lo que se juega en relación con el respeto al tratamiento y las consecuencias posibles. Se debe asociar y ayudar a la familia, poniendo en perspectiva simultáneamente el problema del tratamiento a proseguir, el apoyo que se debe aportar a su hijo y el necesario distanciamiento provocado por la evolución normal de un adolescente.
Problemas de rehabilitación planteados por las técnicas nuevas de recubrimiento La calidad del recubrimiento desempeña un papel importante en la evolución de la cicatriz y, por lo tanto, en las necesidades terapéuticas de rehabilitación (cuadro II). Las investigaciones en el ámbito de las nuevas técnicas de recubrimiento progresan rápidamente [20, 30]. El objetivo consiste en recubrir a las personas con grandes quemaduras a quienes solamente queda un caudal demasiado pequeño de piel intacta, utilizable para los autoinjertos y obtener sin embargo una calidad de piel suficiente para reducir las secuelas funcionales y estéticas. Los cultivos de epidermis [9, 10] permiten el recubrimiento pero, utilizados aisladamente, son responsables de cicatrices frágiles, muy retráctiles, caracterizadas por la hiperqueratosis y la persistencia de ulceraciones crónicas [29] (figs. 29 y 30). Sobre todo, en el niño, las cicatrices pueden formar un collar que altera gravemente el crecimiento cutáneo y musculotendinoso, provocando actitudes viciadas que es preciso combatir mediante una rehabilitación difícil y prolongada, por medio de ortesis y con intervenciones quirúrgicas reparadoras repetidas [6, 12] . El perjuicio funcional y estético provoca trastornos psicológicos serios. La dermis artificial, por el contrario, ofrece resultados más alentadores: cobertura precoz de las quemaduras profundas y extensas, regeneración de una dermis aparentemente normal, cierre final de la herida utilizando únicamente un autoinjerto epidérmico delgado. La evolución hacia la retracción en
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Cuadro II. – Secuelas en función del tipo de recubrimiento en el niño. Hipertrofia
Hiperqueratosis Alteraciones ulceración del crecimiento
Retracción Precoces < 6 meses
Tardías > 6 mes es
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+++
+++
+++
+++
Autoinjertos de piel delgada
–/+++
–/+++
+–
+–
–
Dermis con colágeno bovino recubierta por siliconas
–––
+++
–––
+–
–––
Cultivo de epidermis
–––
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+++
+++
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Cicatrización dirigida
29 Niño tratado mediante cultivo de epidermis.
31 Niño tratado mediante dermis artificial con colágeno bovino cubierta por siliconas: retracción torácica y axilar anterior precoz.
30 Mismo niño dos años más tarde. Retracción de la cicatriz anterior del tronco.
los 6-12 primeros meses es sin embargo constante (fig. 31) y resulta indispensa ble una rehabilitación bien dirigida que asocie posturas manuales y el uso prolongado de ortesis. El resultado consiste entonces en una cicatriz no hipertrófica, flexible y de buena calidad [11] (fig. 32). Existe una dermis artificial que contiene un colágeno bovino recubierto por una hoja siliconada, retirada secundariamente [7]. Existen otras dermis artificiales desepidermizadas y liofilizadas. Estudios recientes muestran que, en las personas con grandes quemaduras (más del 60 % de quemadura profunda), la asociación de dermis artificial de colágeno bovino recubierta por siliconas y el cultivo de epidermis permite
32 Mismo niño después de 11 meses de llevar férula toracobraquial: flexibilidad de las cicatrices y ausencia de limitación en la amplitud articular.
un recubrimiento rápido, con un resultado aceptable sobre la cicatriz [5, 22].
Secuelas y crecimiento Se distinguen tres tipos principales de secuelas de quemaduras en el niño, más o menos relacionadas unas con otras. SECUELAS FUNCIONALES
Son secundarias a las bridas o placas retráctiles o a las amputaciones (fig. 33). 9
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Rehabilitación en el niño quemado
Kinesiterapia
34 Alteraciones de crecimiento y actitud viciada en un niño tratado mediante cultivo de epidermis, a pesar de un seguimiento regular.
33 Secuelas de quemadura grave en un niño no tratado en Vietnam.
Las zonas cicatriciales fibrosas y retráctiles pueden oponerse al eje normal del crecimiento, particularmente a nivel de los huesos cortos: deformación de las manos y muñecas, dedos de los pies en «garra». Las cicatrices que afectan a la parte inferior de la cara y del cuello provocan repercusiones sobre el crecimiento mandibular inferior debido a las retracciones pero también al tratamiento compresivo mediante ortesis transparente, sin que sea siempre posible evaluar la responsabilidad respectiva [15]. Una reeducación precoz del lenguaje, masajes y ejercicios bucales adaptados deben limitar este riesgo. Es importante efectuar exámenes ortodóncicos regulares para apreciar la normalización de la oclusión dentaria o bien emprender un tratamiento ortodóncico específico. A nivel del tórax, las cicatrices circulares retráctiles pueden inducir en determinados casos (recubrimiento mediante cultivo de epidermis) un síndrome restrictivo que requiera una rehabilitación respiratoria específica (relajador de presión de tipo Bird). Aunque lo más frecuente es que el pezón se desarrolle, con excepción de los casos de carbonización muy grave, puede producirse una desviación del pezón y del seno en el sentido de la retracción cutánea. La mejor edad para recurrir a una cirugía de liberación de brida se sitúa al inicio de la pubertad. Para limitar las secuelas funcionales y las alteraciones del crecimiento, es preciso seguir insistiendo acerca de la importancia de la elección de la técnica de recubrimiento (riesgo máximo con las cicatrizaciones dirigidas y los cultivos de epidermis) (fig. 34) y acerca de la necesidad de una rehabilitación adecuadamente dirigida durante toda la fase inflamatoria. La rehabilitación no evita forzosamente el recurso a la cirugía reparadora (fig. 35) pero debe permitir reducir la importancia de la intervención quirúrgica y mejorar el resultado [17]. Una rehabilitación postoperatoria es a menudo necesaria para evitar las recidivas. 10
35 Plastia en «Z».
Por último, son frecuentes las amputaciones en el niño a nivel de los dedos de las manos y de los pies. La asociación brida retráctil-amputación a nivel de las manos agrava el pronóstico funcional, tanto más cuanto que la postura mediante ortesis es más difícil de obtener (débil brazo de palanca, actitud viciada de la muñeca, crecimiento óseo, etc.). A nivel de las extremidades inferiores, la fragilidad cutánea de las cicatrices plantea problemas de adaptación de las prótesis y retrasa su colocación. SECUELAS ESTÉTICAS
Son la consecuencia de modificaciones morfológicas, en particular de la cara (amputación nasal o articular), del aspecto en mosaico de los injertos, de la irregularidad del relieve, de la discromía (vitíligo o hiperpigmentación favorecidos por exposiciones intempestivas al sol) (fig. 36). Para las cicatrices de la cara, aunque es costosa, puede proponerse al niño y a su familia la utilización de una amplia variedad de productos de carácter cosmetológico, para mejorar su aspecto y, por lo tanto, sus posibilidades de integración social. La cirugía estética sólo se propone al final del crecimiento y a demanda del propio niño. SECUELAS PSICOLÓGICAS Y DOLOROSAS
El prurito, la sequedad cutánea, el eccema a veces, añadidos a los perjuicios
36 Secuelas estéticas: discromía, persistencia de las mallas, aspecto de las mallas, aspecto irregular del relieve.
estéticos y funcionales, pueden ser fuente de trastornos psicopatológicos duraderos. Los fenómenos dolorosos son tratados específicamente (fármacos antipruriginosos, hidratación regular de la piel, curas termales especializadas). Los trastornos psicológicos pueden requerir un seguimiento prolongado. Se reactivan cuando se realizan intervenciones repetidas que harían revivir en el niño ciertas experiencias: circunstancias en las que produjeron las quemaduras y angustias de la primera hospitalización y de la separación de la familia. Se debe proponer una terapia familiar si las causas de sobrevenida de las quemaduras han provocado tensiones culpabilizantes sobre la supuesta negligencia de alguno de los padres. La afectación de la integridad corporal es más o menos bien aceptada por los padres en cuanto a la pérdida de un niño «perfecto» y la herida narcicista es reavivada en cada confrontación (miradas de los demás, integración escolar, culpabilidad remanente de no haber sido un «buen padre» en un determinado momento). Es preciso anticiparse al momento de la adolescencia mediante este apoyo psicológico y poniendo en perspectiva las posi bilidades de cirugía plástica y reconstructora que pueden ponerse en práctica al final del crecimiento. Cuando las secuelas funcionales obligan a prever un recorrido escolar y
Kinesiterapia
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profesional adaptado a la discapacidad (sobre todo amputaciones a nivel de las manos), es preciso buscar un ámbito escolar que responda de la mejor manera a las aspiraciones del niño, lo que puede ser difícil en enseñanzas clásicas. Deben alentarse todas las actividades, culturales, deportivas y lúdicas, ya que favorecen la socialización del niño y un desarrollo psicomotor armonioso.
No debe despreciarse la ayuda de las asociaciones de quemados tanto desde el punto de vista material como psicológico.
ridades conductuales del niño, tanto más cuanto que el riesgo de cicatriz patológica y, por lo tanto, de secuelas es más importante que en el adulto. Los distintos niveles de atención (centro de cuidados agudos-centro de rehabilitación especializadoseguimiento ambulatorio), si están bien coordinados, permiten asegurar un tratamiento de calidad adaptado a cada estadio de evolución y el apoyo al niño y a su familia en cada etapa de la reintegración.
Conclusión Hacerse cargo del tratamiento de un niño quemado supone un buen conocimiento de la evolución cicatricial y de las particula-
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-275-D-10, 2001, 10 p.
Bibliografía
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