BAB I PENDAHULUAN
Persalinan lama (Prolonged Labor/partus lama) masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting. Persalinan lama merupakan penyebab 8% kematian ibu di negara-negara berkembang. Namun angka ini sebenarnya terlalu menyederhanakan pemasalahan persalinan lama. Hal ini dikarenakan dalam angka ini belum tercakup jumlah kematian ibu akibat komplikasi dari persalinan lama itu sendiri (misalnya: sepsis, perdarahan ante partum, atau ruptur uterus). Selain itu, bila ibu selamat, bukan berarti telah lepas dari masalah. Salah satu komplikasi lanjut dari persalinan lama adalah terbentuknya fistula. Fistula memiliki efek sosial dan psikis yang begitu besar, karena dapat mempengaruhi interaksi sosial, menyebabkan infeksi, juga dapat menyebabkan depresi berkepanjangan.1 Partus lama pada umumnya disebabkan oleh kelainan dari tiga aspek seperti kelainan tenaga (kelainan his), kelainan janin, serta kelainan jalan lahir dan dapat juga disebabkan oleh kesalahan yang multikompleks dalam memimpin dan menanggulangi persalinan yang sulit, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, ketrampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan terhadap dukun beranak serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat. Sebab-sebab tersebut diatas menyebabkan masih sering terjadi partus lama di Indonesia. 2 Partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia. Berdasar hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-2003 dilaporkan
1
bahwa dari seluruh persalinan, kejadian persalinan lama adalah sebesar 31%, perdarahan berlebihan terjadi pada 7% persalinan, dan angka kejadian infeksi sebesar 5%. Sementara ibu yang tidak mengalami komplikasi selama persalinan adalah sebesar 64%. Jumlah angka kematian ibu di Indonesia masih tergolong tinggi diantara negara-negara ASEAN lainnya.2 Mengingat efek yang ditimbulkan oleh partus lama, maka yang terpenting disini adalah pencegahan agar tidak terjadi partus lama sehingga angka morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun bayi dapat diturunkan. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pada tenaga kesehatan merupakan salah satu cara yang dapat ditempuh untuk menurunkan kejadian partus lama.
2
BAB II Tinjauan Pustaka
II.1 Definisi Partus Lama dan Kala II Lama Persalinan lama, yang disebut juga dengan istilah distosia secara umum dimaksudkan untuk persalinan yang abnormal atau sulit. Sementara itu, WHO secara lebih spesifik mendefinisikan persalinan lama (prolonged labor / partus lama) sebagai proses persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam. Waktu pemanjangan proses persalinan yang dimaksud adalah penambahan kala I dan/atau kala II persalinan. Dalam penentuan batas waktu, terdapat variasi terdapat sebuah sumber yang menyatakan bahwa batasan waktu dalam penentuan partus lama adalah 18 jam.1,3 Nullipara Multipara Prolonged latent phase > 20 jam >14 jam Protracted dilation < 1.2 cm/ jam < 1.5 cm/ jam Protracted descent < 1 cm/ jam < 2 cm/ jam Arrest of dilation >2 jam >2 jam Arrest of descent >2 jam >1 jam Prolonged second stage >2 jam >1 jam Prolonged third stage >30 menit >30 menit Tabel 2.1. Perpanjangan fase-fase persalinan4 Kala II lama (Prolonged Second Stage) diartikan sebagai memanjangnya waktu kala II dimana pada primigravida berlangsung lebih dari 2 jam dan pada multipara berlangsung lebih dari 1 jam. Menurut AGOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists), kala II lama didefiniskan sebagai tidak adanya kemajuan pada kala II dengan batasan waktu dilakukan pimpinan persalinan sebagai berikut: persalinan dengan anestesi epidural pada nullipara yang
3
berlangsung lebih 3 jam dan multipara berlangsung lebih 2 jam, sedangkan untuk persalinan tanpa anestesi epidural nullipara berlangsung lebih 2 jam dan multipara berlangsung 1 jam.5,6 II.2 Insidensi Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 20022003 melaporkan bahwa dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami komplikasi selama persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan berlebihan sebesar 7%, infeksi sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui bedah sesarea, 59% terjadi akibat persalinan yang mengalami komplikasi, dimana sebagian besar merupakan persalinan lama yang mencapai 42 persen (perpanjangan kala I dan/atau kala II persalinan). Berdasarkan survei ini juga dilaporkan bahwa bayi yang meninggal dalam usia satu bulan setelah dilahirkan, 39% terjadi akibat komplikasi termasuk persalinan lama (30%), perdarahan 12% dan infeksi (10%).2 Berdasarkan data WHO tahun 2010 sebanyak 99% kematian ibu akibat masalah persalinan atau kelahiran terjadi di negara-negara berkembang merupakan yang tertinggi dengan 450 kematian/100.000 kelahiran hidup, jika dibandingkan dengan rasio kematian ibu di negara-negara maju. Angka Kematian Ibu karena persalinan lama di Indonesia menempati urutan kelima (5%) setelah perdarahan (28%), eklampsi (24%), infeksi (11%), komplikasi nifas (8%) dari jumlah AKI sebesar 228/100.000 kelahiran hidup (SDKI 2007).1
4
Tabel 2.2. Data persalinan Patologis Di RSUD Soewandhi Surabaya tahun 2009 hingga 2010.7 II.3 Faktor Resiko Faktor Resiko terjadinya kala II lama masih belum diketahui secara pasti, tetapi dalam South Australian Perinatal Practice Guidelines, disebutkan terdapat beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya variasi waktu dalam kala II, yaitu posisi ibu pada kala II, posisi dari janin, penurunan pada saat pembukaan lengkap, kualitas dari his, penggunaan oksitosin, kekuatan mengejan ibu dan penggunaan analgesik. Dalam penelitiannya, Thomas dan Santolaya menemukan bahwa nullipara, preeklamsia, diabetes, makrosomia, janin laki-laki, anestesi epidural, induksi persalinan, penggunaan oksitosin, serta koriamnionitis sebagai faktor resiko terjadinya persalinan dengan kala II lama. 8,9 II.3. Etiologi Secara umum penyebab kala II lama dapat dibagi ke dalam beberapa faktor yaitu faktor tenaga (power), faktor panggul (passage), faktor anak (passenger), faktor psikis dan faktor penolong.
5
II. 3.1 Faktor Tenaga His yang normal dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri kemudian menjalarmerata simetris ke seluruh korpus uteri dengan dominasi kekuatan pada fundusuteri (lapisan otot uterus paling dominan) kemudian terdapat relaksasi secaramerata
dan
menyeluruh.
Kelainan
his
terutama
ditemukan
pada
primigravidatua. Kelainan anatomis uteri juga menghasilkan kelainan his. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda atau hidramnion juga dapat menyebabkan inersia uteri.11 Kelainan tenaga pada kala II lama, dapat dibagi menjadi 2, yaitu:11 1. Inertia uteri Kelainannya terletak dalam hal kontraksi uterus yaitu lebih singkat, dan jarang daripada biasanya. Keadaan umum penderita biasanya baik, dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun bagi janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama. Keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama, hal itu dinamakan inersia uteri sekunder. Hingga saat ini etiologi dari inertia belum diketahui tetapi beberapa faktor dapat mempengaruhi: umum (primigravida pada usia tua, anemia, perasaan tegang dan emosional, pengaruh hormonal: oksitosin dan prostaglandin, dan penggunaan
analgetik
yang
tidak
tepat),
dan
lokal
(overdistensi,
perkembangan anomali uterus misal hypoplasia, mioma, malpresentasi, malposisi, dan disproporsi cephalopelvik, kandung kemih dan rektum penuh).
6
2. Incoordinate uterine action. Disini sifat his berubah sehingga tonus otot uterus meningkat, juga diluar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronasi antara kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Selain 2 hal tersebut diatas, kurang adekuatnya mengejan dapat menyebabkan terjadinya kala II. Kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi otot abdomen dapat terganggu secara bermakna sehingga bayi tidak dapat lahir secara spontan melalui vagina. Sedasi berat atau anestesia regional kemungkinan besar mengurangi dorongan refleks untuk mengejan.9 II.3. 2 Faktor Jalan Lahir (Passage)10,11 Pada panggul ukuran kecil akan terjadi disproporsi dengan kepala janin sehingga kepala janin tidak dapat melewati panggul meskipun ukuran janin berada dalam batas normal. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Karena kepentingan tersebut panggul sempit dapat dibagi menurut Munro Kerr: 1. Kelainan herediter: •
Panggul Naegele: tidak adanya salah satu sacral alae
•
Panggul Robert: tidak adanya kedua sacral alae
•
High assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 6 vertebra
7
•
Low assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 4 vertebra
•
Split pelvis: simfisis pubis terpisah
2. Kelainan tulang sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur,atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. 3. Kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis 4. Kelainan kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki Kesempitan panggul dapat diklasifikasikan menjadi 3, yaitu: 1. Kesempitan pada pintu panggul atas Pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Pada panggul sempit kepala memiliki kemungkinan lebih besar tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. 2. Kesempitan pada pintu panggul tengah Dengan sacrum melengkung sempurna, foramen ischiadikus mayor cukup luas dan spina ischiadika tidak menonjol diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menghalangi bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting yang hanya bisa ditetapkan dengan pelvimetrirontenologik ialah distansia interpinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm maka perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, terutama jika ukuran diameter sagitalis posterior pendek. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi kepala janin berupa posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (tranverse arrest). 3. Kesempitan pada pintu panggul bawah
8
Bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15cm, maka sudut arkus pubis juga mengecil (<80º) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. Selain panggul, jalan lahir terbentuk melalui bagian lunak yang dalam kenyataannya bisa terdapat gangguan yang menyebabkan terjadinya kala II lama: 1.
Vulva Edema Walaupun jarang merupakan rintangan bagi kelahiran pervaginam, adanya edema pada vulva dapat memperlama kala pengeluaran. Edema tersebut dapat disebabkan karena penderita dibiarkan meneran terusmenerus pada kala II. Selain itu, kemungkinan adanya edema juga bisa pada waktu hamil, disebabkan oleh preeklamsia maupun gangguan gizi. Stenosis Disebabkan oleh adanya perlukaan maupun radang yang menyebabkan ulkus dan sembuh dengan meninggalkan parut-parut yang mengganggu kala II persalinan. Tetapi kesulitan ini dapat diatasi dengan epiostomi yang cukup luas Tumor Bentuk neoplasma yang ditemukan pada vulva.
2.
Vagina Stenosis vagina kongenital Stenosis vagina kongenital dibagi menjadi dua, yaitu: septum vagina lengkap atau septum tidak lengkap. Gangguan kala II lebih sering
9
disebabkan oleh adanya septum tidak lengkap pada vagina. Septum tidak lengkap sering menahan turunnya kepala janin pada persalinan. Stenosis dapat terjadi karena parut-parut akibat perlukaan dan radang. Pada stenosis vagina yang tetap kaku pada kehamilan dan merupakan halangan untuk lahirnya janin, perlu dipertimbangkan sectio cesaria. Tumor vagina Adanya tumor pada vagina bisa pula menyebabkan persalinan rintangan bagi lahirnya janin per vaginam. Adanya tumor vagina bisa pula menyebabkan persalinan per vaginam dianggap mengandung terlampau banyak resiko. 3.
Serviks uteri Distosia servikalis atau dysfungctional uterine action Konglutio orifisii eksternii Jarang terjadi, dimana kala I serviks uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kertas di bawah kepala janin. Diagnosis ditegakkan dengan dengan menumukan ostium uteri eksternum ditengah-tengah lapisan tersebut. Karsinoma servisis uteri
4.
Uterus Kelainan yang dapat mengganggu persalinan adanya mioma uteri, dimana mioma uteri tersebut dapat menghalangi jalan lahir, menyebabkan janin letak lintang, dan menyebabkan adanya inersia uteri
5.
Ovarium
10
Tumor ovairum dapat menyebabkna adanya halangan lahirnya janin pervaginam. Tumor tersebut untuk sebagian atau seluruhnya terletak dalam cavum douglas. Membiarkan persalinan berjalan lama, yang dapat menyebabkan pecahnya tumor (tumor kistik) atau rupture uteri (tumor solid), dan atau infeksi intrapartum. II.3.3. Faktor Anak (passenger)4,10,12,13 Selain kelainan karena tenaga dan panggul, kala II lama dapat disebabkan karena terdapatnya kelainan pada faktor anak (passenger). Kelainan tersebut meliputi: 1. Kelainan pada presentasi, posisi maupun letak, yang meliputi: a. Malpresentasi Presentasi Puncak Pada presentasi ini, kepala janin dalam keadaan defleksi ringan ketika melewati jalan lahir. Sehingga ubun-ubun besar menjadi bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala, lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumfernsia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabella. Presentasi ini memriliki prognosis yang buruk karena dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas baik ibu maupun janin. Presentasi Muka Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah yang menghadap ke bawah.
11
Presentasi muka dikatakan primer jika terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder jika baru terjadi pada masa persalinan. Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaankeadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. Kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher depan juga dapat menyebabkan presentasi muka. Terkadang presentasi muka dapat terjadi pada kematian janin intrauterine akibat otot janin yang telah kehilangan tonusnya. Presentasi Dahi Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya, presentasi dahi bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadai presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka karena semua presentasi muka biasanya melewati fase presentasi dahi lebih dahulu. Presentasi Ganda/Majemuk Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki
12
panggul bersamaan dengan kaki dan atau tangan. Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan dengan tangan. Dalam pengertian presentasi majemuk tidak termasuk presentasi bokong-kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali pusat. Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi. b. Malposisi POPP (Persistent Occiput Posterior Postision) Prevalensi kondisi ini adalah 10%. Pada posisi ini ubun-ubun tidak berputar ke depan, tetapi tetap berada di belakang. Salah satu penyebab terjadinya adalah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Penyebab yang lain adalah otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan. c. Letak Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong, presentasi bokong sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna, dan presentasi kaki. Diagnosis letak sungsang umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, kepala teraba di fundus uteri, sementara pada bagian bawah uterus teraba bokong yang tidak dapat
13
digerakkan semudah kepala. Selain dari pemeriksaan luar, diagnosis juga dapat ditegakkan dari pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunang seperti USG dan MRI. Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu dan bokong berada pada sisi yang lain. Sebab tersering terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion, dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau subseptus juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang. Adanya letak lintang dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak melebar dan fundus tampak lebih rendah tidak sesuai dengan usia kehamilannya. Pada palpasi, fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan diatas simfisis juga kosong. 2. Kelainan pada bentuk janin Hidrochepalus Adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar dan terjadi pelebaran sutura serta ubun-ubun. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya berkisar antara 500-1500 ml, akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Karena kepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagian bawah uterus, maka sering ditemukan dalam keadaan sungsang.
14
Bagaimanapun letaknya, hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi sefalopelvik dengan segala akibatnya Makrosomia Berat neonatus yang besar adalah apabila berat janin melebihi 4000 gram. Pada janin besar, faktor keturunan memegang peran penting. Selain itu janin besar juga dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, postmaturitas, dan grande multipara. Tumor pada janin Kembar siam II. 3.4 Faktor Penolong13 Dalam proses persalinan, selain faktor ibu dan janin, penolong persalinan juga mempunyai peran yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak dalam memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi dilahirkan. Seorang penolong persalinan harus dapat memberikan dorongan pada ibu yang sedang dalam masa persalinan dan mengetahui kapan haruis memulai persalinan. Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. Oleh karena itu, penolong persalinan seharusnya seorang tenaga kesehatan yang terlatih dan terampil serta mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu yang melahirkan, sehingga bila ada komplikasi selama persalinan, penolong segera dapat melakukan rujukan. Pimpinan yang salah dapat menyebabkan persalinan tidak berjalan dengan lancar, berlangsung lama, dan muncul berbagai macam komplikasi.14
15
Di Indonesia, persalinan masih banyak ditolong oleh dukun. Dan baru sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun. Karenanya kasus-kasus partus kasep masih banyak dijumpai, dan keadaan ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya partus kasep. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak. 2 Hasil penelitian Irsal dan Hasibuan di Yogyakarta menunjukkan bahwa faktor-faktor yang berpengaruh dan secara statistik bermakna terhadap kejadian kala II lama adalah penolong persalinan bukan dokter, sehingga selanjutnya perlu persalinan tindakan di RS. Demikian pula hasil penelitan Rusydi di RSUP Palembang, menemukan bahwa partus kasep yang akhirnya dilakukan tindakan operasi, merupakan kasus rujukan yang sebelumnya ditolong oleh bidan dan dukun di luar rumah sakit.2 II. 3. 5. Faktor Psikis Suatu proses persalinan merupakan pengalaman fisik sekaligus emosional yang luar biasa bagi seorang wanita. Aspek psikologis tidak dapat dipisahkan dari aspek fisik satu sama lain. Bagi wanita kebanyakan proses persalinan membuat mereka takut dan cemas.
Ketakutan dan kecemasan inilah yang dapat
menghambat suatu proses persalinan. Dengan persiapan antenatal yang baik, diharapkan wanita dapat melahirkan dengan mudah, tanpa rasa nyeri dan dapat menikmati proses kelahiran bayinya.13
16
II.4. Gejala Klinis13 Gejala klinis terjadinya kala 2 lama dapat dijumpai pada ibu dan janin. Gejala klinis yang dapat dijumpai pada ibu meliputi: 1. Tanda-tanda kelelahan dan dehidrasi dari ibu (nadi cepat dan lemah, perut kembung, demam, nafas yang cepat dan his hilang dan lemah) 2. Vulva edema 3. Cincin retraksi patologi Brandl Sering timbul akibat persalinan yang terhambat disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus, dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus. Gejala Klinis yang dapat ditemui pada janin: 1. Denyut jantung janin cepat, hebat, tidak teratur, bahkan negatif 2. Air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau. 3. Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya kaput suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari. 4. Moulase kepala yang hebat akibat tekanan his yang kuat, tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain. 5. Kematian janin dalam kandungan atau intra uterine fetal death (IUFD). II.5. Patofisiologi Uterus Pada Kala II Lama14 Pada awal persalinan, uterus akan menghasilkan energi untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi metabolik ini dapat berlangsung jika energi ibu cukup, dan aktivitas ini dipertahankan selama berjam-jam. Namun, jika kondisi ini
17
berlangsung terlalu lama, akan menyebabkan patologi pada uterus. Pertama-tama, akan timbul gangguan emosi dan kelelahan pada ibu yang mengakibatkan cadangan glikogen pada uterus akan berkurang, sehingga ATP yang dihasilkan juga akan berkurang. Selain itu juga dapat terjadi asidifikasi karena timbunan asam laktat untuk memenuhi kebutuhan ATP. Timbunan asam laktat ini bisa mengurangi kemampuan uterus untuk berkontraksi. Kontraksi yang terus-menerus pada miometrium yang mengalami deplesi energi dan hipoksia akan mengakibatkan ruptur uteri.
Gambar 2.1. Patofisiologi Uterus Pada Persalinan Lama1
18
II.6 Diagnosis Kala II lama Berdasarkan Nice Clinical Guidelines, diagnosis kala II lama dapat ditegakkan sebagai berikut:6 1. Nullipara Kala II lebih dari 2 jam tanpa pengaruh regional anestesi (AGOG 2003) atau lebih dari 3 jam dengan pengaruh regional anestesi. (Kala II dimulai terjadi pembukaan lengkap pada serviks) 2. Multipara: Kala II lebih dari 1 jam tanpa pengaruh regional anestesis (AGOG 2003), atau lebih dari 2 jam dengan pengaruh regional anestesi ((Kala II dimulai terjadi pembukaan lengkap pada serviks) II.7 Penatalaksanaan Kala II Lama Kala II lama merupakan salah satu kegwawatdaruratan obstetrik yang memerlukan penanganan tepat dan cepat dimana penanganan tersebut dapat mengurangi morbiditas maupun mortalitas ibu dan janin. Ketika Kala II lama ditegakkan maka penilaian klinik perlu dilakukan, diantaranya:15 1. Penilaian klinik terhadap ibu Kondisi ibu Kontraksi/his Pemeriksaan klinik berupa: pemeriksaan kandung kemih, palpasi abdomen, dan pemeriksaan dalam (evaluasi pelvik, imbangan feto pelvik/penentuan CPD, maupun ada tidaknya tumor pada jalan lahir) 2. Penilaian Klinik terhadap janin
19
Janin berada di dalam atau di luar Rahim Jumlah janin Letak Presentasi dan penurunan bagian terbawah janin Posisi, moulage, dan kaput suksadenum Bagian kecil janin (tangan, tali pusat dll) Anomali kongenital yang dapat mengganggu ekspulsif bayi Tafsiran berat janin Gawat janin Janin hidup atau tidak 3. Penilaian terhadap kekuatan mengejan ibu Berdasarkan hasil penilaian tersebut, maka dapat ditentukan dengan segera etiologi gangguan kemajuan proses persalinan saat kala II dapat segera diambil keputusan yang tepat.
20
Faktor Jalan Lahir
Temuan Klinik Diagnosis Palpasi luar menunjukkan Kesempitan pintu bagian terbawah janin belum panggul atas masuk PAP Diameter anteropsoterior lebih kecil dari normal Promotorium menonjol Dinding samping panggul Kesempitan panggul menyempit dan krista iliaka tengah sangat menonjol Arcus pubis kurang 900 Sacrum melengkung ke Kesempitan pintu depan dan cocygeus panggul bawah mengarah pada sumbu jalan lahir Bayi Tafsiran berat badan ekstrim Makrosomia Bagian terbawah muka Presentasi muka Dagu dibelakang dan dasar Mentoposterior panggul persisten Sutura sagitalis melintang Asinklitimus dan parietal tertahan di promotorium Teraba tangan atau lengan Presentasi Majemuk disamping tangan atau bokong Teraba rusuk dan atau lengan Letak Lintang dengan kepala di lateral Bahu pada posisi Distosia Bahu anteroposterior dan tertahan pada dasar panggul Tenaga Ekspulsi Kontraksi lemah dan tidak Inersia uteri terkoordinasi Ibu tidak mampu membuat Ibu kelelahan posisi efektif mengejan Lingkaran konstriksi CPD Tabel 2.3. Hubungan faktor penyebab Kala II lama, temuan klinik dan Diagnosis15 Setelah ditegakkan diagnosis, maka harus segera dilakukan intervensi untuk menyelesaikan kala II, sebagai berikut:6,15 1. Pada wanita dengan kondisi fisik yang lelah dan panik, klinisi dapat memberikan dukungan dan semangat untuk melakukan persalinan. Selain itu 21
dapat diberikan analgesik ataupun anestesi dan dilakukan rehidrasi maupun pemberian kalori. 2. Pemberian oksitosin sesuai dengan indikasi adanya inersia uteri. 3. Pada distosia bahu dilakukan ALARM 4. Tindakan bedah baik per vaginam maupun Sectio Cesaria sesuai indikasi 5. Sectio Cesaria dilakukan pada keadaan yang tidak memungkinkan persalinan per vaginam dengan tindakan operatif misalnya: panggul sempit, makrosomia, malpresentasi, letak lintang, CPD, dan asinklitimus.
Gambar 2.2. Bagan Manajemen Kala II Lama8
22
II. 8. Komplikasi Komplikasi pada persalinan dengan kala II lama dapat terjadi pada ibu maupun pada bayi. Pada kala II lama dapat terjadi infeksi sampai sepsis. Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri didalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin.15 Selain itu dapat terjadi dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ, robekan jalan lahir, ruptur uteri. Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat bedah sesar. Robekan serta pembentukan fistula pada buli-buli, vagina, uterus dan rektum. Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, maka dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan.10,15
Gambar 3. Komplikasi Fistula Pada Kala II Lama1 Menurut Myles dan Santolaya, terjadinya morbiditas maternal yang meliputi laserasi jalan lahir, dan pendarahan postpartum sebanding dengan lama kala II berlangsung. Selain itu, dalam penelitiannya, Myles dan Santolaya mendapatkan bahwa tindakan bedah obstetri meningkat sesuai dengan lama dari 23
kala II. Dalam peneltiannya Brown et al, menyimpulkan bahwa ibu dengan kala II lama memiliki resiko 1,4 kali terjadinya inkontinesia urine dibandingkan ibu yang tidak mengalami kala II lama, dalam 3 bulan postpartum.9,16 Komplikasi yang terjadi pada janin akibat kala II lama adalah gawat janin dalam rahim sampai meninggal. Juga dapat terjadi kelahiran janin dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap. Trauma persalinan merupakan akibat lain dari persalinan kala II lama yang dilakukan tindakan operastif per vaginam. Trauma tersebut meliputi eksoriasi kulit, sefalhematom, perdarahan subgaleal, ikterus neonatorum berat, dan nekrosis kepala yang akan diikuti alopesia di kemudian hari. Selain itu dapat terjadi patah tulang dada, lengan, kaki, kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan.10 II. 6 Prognosis Prognosis dari partus kala II lama ini ditentukan oleh kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis serta menanganinya. Semakin lama partus tersebut berlangsung, maka semakin besar kemungkinan terjadinya partus lama dan semakin banyak komplikasi yang ditimbulkan baik pada ibu maupun pada janinnya hingga terjadinya partus kasep.15
24
BAB III PENUTUP
Kala II lama (Prolonged Second Stage) diartikan sebagai memanjangnya waktu kala II dimana pada primigravida berlangsung lebih dari 2 jam dan pada multipara berlangsung lebih dari 1 jam. Kala II lama merupakan kegawatdaruratan obstetric yang harus segera dilakukan intervensi. Pemeriksaan klinik yang baik dan pemilihan intervensi yang tepat dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Prinsip penanganan Kala II lama adalah menyelesaikan Kala II lama,
baik
melalui
tindakan
bedah
obstetri
per
vaginam
ekstraksi/forcep)/Sectio Cesaria maupun tindakan non bedah (akselerasi)
25
(vakum
DAFTAR PUSTAKA
1. Anonymous. Managing Prolonged and Obstructed Labour. Education for Safe Motherhood. Second edition. Geneva:Department of Making Pregnancy safer WHO; 2006.
2. Kusumawati, Yuli. 2006. Faktor-faktor yang Berpengaruh Terhadap Persalinan dengan Tindakan (Tesis). Semarang: Program Pascasarjana Universitas Diponegoro; 2006.
3. Mochtar., Rustam. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi,Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC; 1998.
4. Cunningham., Gary et-al. Williams Obstetrics. 23rd Edition. New York: Mc Graw Hill, 2010.
5. Ness, Amen., Golberg, Jay., Berghella, Vicenzo. Abnormalities of the First and Second Stages of Labor. J Obstet Gynecol Clin 2005: 32; 201-20.
6. Anonymous. Intrapartum care: Care of healthy women and their babies during childbirth. NICE Guidelines; 2007.
7. Hutagalung, Filderia., Marliandiani. Hubungan antara Usia, Paritas Dengan Persalinan Kala II Lama (Studi Kasus di RSUD dr. Moch. Soewandhie Surabaya). Program studi D-III Kebidanan Universitas PGRI Adi Buana Surabaya. 2011
8. Anonymous. South Australia Perinatal Practice Guideline: Chapter 9a Delays in the second stage of labour. South Australia, 2012.
26
9. Myles, Thomas D., Santolaya, Joaquin. Maternal and Neonatal Outcomes in Patients With a Prolonged Second Stage of Labor. Jobstet Gynecol America 2003: 102 (1); 52-8.
10. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008. 11. Neilson, J.P., lavender, T., Quenby, S., Wray, S. Obstructed labour: reducing maternal death and disability during pregnancy. British Medical Bulletin, 2003: 67: 191–204.
12. Joy, S., Thomas, P. 2011. Abnormal Labor. Emedicine (Serial Online), 2011. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/273053overview, Accesed on May 5, 2013.
13. Pernoll, M. L. Benson & Pernoll’s handbook of obstetrics and gynecology. Tenth edition. New York: Mc Graw Hill, 2001.
14. Syakurah, Risma. Tinjauan Pustaka Partus Kasep (Serial Online), 2011. http//www.wordpress.com. diakses tanggal 5 Mei 2012.
15. Anonymous. Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED). Jaarta:Bakti Husada, 2008.
16. Brown, SJ., Gartland, D., Donath, S., MacArthurc, C., Effects of prolonged second stage, method of birth, timing of caesarean section and other obstetric risk factors on postnatal urinary incontinence: an Australian nulliparous cohort study. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2011.
27
