Referat
HIPERTROFI ADENOID
Oleh Rikardo Ladesman, S.Ked 04114705073
Pembimbing dr. H. M. Salim, SpRad.
BAGIAN/DEPARTEMEN RADIOLOGI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013
HALAMAN PENGESAHAN
Telaah ilmiah yang berjudul Hipertrofi Adenoid
Dipresentasikan oleh Rikardo Ladesman, S. Ked 04114705073
Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Bagian/Departemen Radiologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya periode 23 September – 27 Oktober 2013.
Palembang, Oktober 2013 Pembimbing,
dr. H. M. Salim, SpRad.
ii
DAFTAR ISI
Halaman Judul .......................... ........................... ........................... ................... i Halaman Pengesahan ............................................... ............................ ............. ii Daftar Isi.......................................................................................................... iii BAB I Pendahuluan ........................... ........................... ........................... ......... 1 BAB II Tinjauan Pustaka .......................................... ........................ ................ 2 2.1 Anatomi Adenoid......................... ........................... ........................... ......... 2 2.2 Fisiologi dan Imunologi Adenoid ....................... ............................ ............. 3 2.3 Definisi Hipertrofi Adenoid .................................... ........................... ......... 7 2.4 Etiologi Hipertrofi Adenoid ........................... ........................... .................. 7 2.5 Patogenesis Hipertrofi Adenoid .......................... ............................ ............. 8 2.6 Diagnosis Hipertrofi Adenoid ................................. ........................... ......... 9 2.6.1 Anamnesis........................... ........................... ........................... ......... 9 2.6.2 Pemeriksaan Fisik ................................. ........................... ................ 12 2.6.3 Pemeriksaan Penunjang ......................... ........................... ................ 13 2.7 Penatalaksanaan ........................... ........................... ........................... ....... 20 2.8 Komplikasi ............................................... ............................ .................... 21 2.9 Prognosis .................................................. ............................ .................... 22 BAB III Kesimpulan .......................... ........................... ........................... ....... 23 Daftar Pustaka ............................................ ........................... ......................... 24
iii
BAB I PENDAHULUAN
Adenoid adalah jaringan limfoepitelial berbentuk segitiga yang terletak pada dinding posterior nasofaring dan merupakan salah satu jaringan yang membentuk cincin Waldeyer. Secara fisiologis, ukuran adenoid dapat berubah sesuai dengan perkembangan usia. Adenoid membesar secara cepat setelah lahir dan mencapai ukuran maksimum pada saat usia 3-7 tahun, kemudian menetap sampai usia 8-9 tahun. Setelah usia 14 tahun, adenoid secara bertahap mengalami involusi. Apabila sering terjadi infeksi saluran nafas bagian atas maka dapat terjadi hipertrofi adenoid. Jika terjadi hipertrofi pada adenoid, maka nasofaring sebagai penghubung udara inspirasi dan sekresi sinonasal yang mengalir dari kavum nasi ke orofaring akan mengalami penyempitan dan dapat mengakibatkan sumbatan pada koana dan mulut tuba eustachius. Hipertrofi adenoid, terutama pada anakanak, muncul sebagai respon multiantigen virus, bakteri, alergen, makanan, dan iritasi lingkungan.1,2 Diagnosis hipertrofi adenoid dapat ditegakan berdasarkan tanda dan gejala klinis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Secara klinis dapat ditemukan tanda-tanda, seperti bernapas melalui mulut,
sleep apnea, fasies
adenoid, mendengkur dan gangguan telinga tengah. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior dapat ditemukan tahanan gerakan palatum mole sewaktu fonasi, sementara pemeriksaan rinoskopi posterior pada anak biasanya sulit dilakukan dan tidak dapat menentukan ukuran adenoid. Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan radiologi dengan membuat foto polos lateral. Pemeriksaan tersebut dianggap paling baik untuk mengetahui ukuran adenoid dan perbandingan ukuran adenoid dengan sumbatan jalan napas.3,4
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Adenoi d
Jaringan limfoid nasofaring dan orofaring tersusun atas
adenoid, tubal
tonsils, lateral band , tonsil palatina, dan tonsil di lidah. Terdapat
juga beberapa
jaringan limfoid di dinding faring posterior dan ventrikel laring.
Struktur ini
membentuk sebuah cincin yang disebut cincin Waldeyer sesuai dengan anatomi Jerman ya g menemukannya. Adenoid atau tonsil faring
nama ahli
merupakan
sebuah massa di jari gan piramidal yang memiliki dasar yang te
letak di dinding
nasofaring posterior dan apeks yang menusuk ke arah septum
asi. Permukaan
adenoid berlapis-lapis dalam serangkaian lipatan dengan bebera
a kripta namun
tidak disertai kompl ks kripta seperti yang terdapat pada tonsil palatina. epitelnya adalah epitel pseudostratified bersilia dan diinfiltr limfoid.
5,6
Gambar 1. Anatomi adenoid
2
Jaringan
si oleh folikel
Suplai darah berasal dari arteri palatina asenden yakni cabang arteri fasialis, arteri faringeal asenden, cabang faringeal dari arteri maxillaris interna, arteri canalis pterygoid, dan cabang cervical asenden dari arteri trunkus thyrocervicalis. Drainase vena melalui plexus faring dan plexus pterygoideus yang akan mengalirkan darah ke vena fasialis dan jugularis interna. Saraf yang menginvervasi berasal dari nervus glossopharyngeal dan nervus vagus. Pengaliran limfatik dilakukan ke nodus retropharyngeal dan upper deep cervical node.5,6 2.2 Fisiologi dan Imunologi Adenoid
Adenoid merupakan bagian dari sistem imun sekunder. Adenoid duduk di traktus respiratorius dan traktus gastrointestinalis, menempati posisi yang dapat diekspos oleh antigen dari udara maupun makanan. Lipatan adenoid yang terpajan oleh antigen akan ditransfer melalui lapisan epitel.6 Struktur imunologis dari adenoid terbagi ke dalam empat kompartemen, yakni: reticular crypt epithelium, area ekstrafolikular, mantle zone of the lymphoid follicle,
dan germinal center of the lymphoid follicle. Membran sel dan antigen
presenting cell (APC)
terlibat dalam proses transportasi antigen melalui lapisan
epitel dan mempresentasikannya pada sel T-helper. Ketika suatu saat terdapat antigen yang cukup banyak, sel B di germinal zone of the lymphoid follicle akan terstimulasi untuk berdiferensiasi dan memproduksi antibodi. Adenoid terlibat dalam kebanyakan produksi IgA, yang kemudian ditransportasikan ke permukaan untuk menyediakan proteksi imun lokal. Perlu diingat bahwa adenoid yang mengalami kelainan tetap bertindak sebagai struktur yang normal seperti jaringan limfoid lainnya, dengan fungsi yang tetap, yaitu produksi antobodi (IgA lokal, IgG serta IgM sistemik).4 Efek dari adenotonsilektomi pada fungsi imun tidak diketahui secara pasti. Namun terdapat beberapa bukti pada anak yang sebelumnya diimunisasi dengan imunisasi oral untuk polio, titer antibodi anak tersebut menurun setelah dilakukannya adenotonsilektomi. Begitu juga pada anak-anak yang sebelumnya
3
memeiliki riwayat adenotonsilektomi, terdapat keterlambatan dan penurunan respon imun pada vaksinasi polio berdasarkan antibodi IgA pada virus polio.6 Ukuran normal adenoid pada usia yang berbeda sulit untuk dipastikan. Studi yang telah dilakukan selama ini banyak menggunakan teknik foto lateral, namun kadang dilakukan dengan teknik lateral cephalometric. Ukuran jalan napas bervariasi selama tidur dan menangis dan hal ini merupakan fisiologis. Hal ini juga berhubungan dengan posisi mulut dan pergerakan dari palatum molle. Jeans dkk (1981) menunjukkan bahwa pertumbuhan jaringan lunak dari postnasal space mewakili pertumbuhan adenoid yang melebihi nasofaring antara usia 3 sampai 5,5 tahun dengan reduksi resultan pada jalan napas nasofaring. Setelah itu, pertumbuhan dari nasofaring meningkat ketika jaringan lunak relatif tidak berubah dan dengan demikian jalan napas meningkat. Terdapat perbedaan yang signifikan pada area rata-rata nasofaring antara pria dan wanita selama proses pertumbuhan, walaupun akan menjadi persis sama mulai dari usia 13 tahun. Perbedaan kedua jenis kelamin tersebut dalam nasopharyngeal soft tissues hanya signifikan pada usia 5 tahun dan perbedaan jalan napas hanya signifikan pada usia di atas 13 tahun.4 Penelitian yang sangat hati-hati dilakukan oleh Linder-Aronson (1970), yang menilai hubungan antara ukuran adenoid dan nasofaring dengan gejala obstruksi nasal. Penelitian ini mengkonfirmasi bahwa pembesaran adenoid dapat menyebabkan mouth breathing . Obstruksi yang terjadi dapat disimpulkan bahwa hal ini berhubungan dengan tipe tulang wajah tertentu.4 Penelitian yang telah dilakukan tampak mendukung hipotesis bahwa adenoid mempengaruhi cara bernapas yang mana akan mempengaruhi pertumbuhan gigi anak. Hibbert dan Whitehouse (1978) melaporkan korelasi radiologi lateral dengan ukuran adenoid. Johnson, Murray, dan Maran (1983) mengindikasikan adanya kekeliruan yang tidak dipisahkan dari teknik ini. Foto sefalometrik lateral telah direkomendasikan untuk menilai ukuran adenoid dan ruang jalan napas post nasal dengan akurat. Penelitian pada ukuran adenoid secara klinis dan radiologis dan korelasinya dengan volume adenoid telah dilakukan oleh Maw, Jeans, dan Fernando pada tahun 1981. Hal ini mengkonfirmasi temuan dari 4
Hibbert dan Tweedie (1977) yang menemukan adanya korelasi ekstrim antara berat adenoid dengan volumenya. Jeans, Fernando, dan Maw (1981) melaporkan penelitian radiologis berdasarkan persetujuan antar peneliti untuk memperkirakan akurasi dari pengukuran pembesaran adenoid. Quarnberg (1981) menunjukkan bahwa hubungan antara adenoid yang besar dan kejadian otitis media akut pada anak-anak usia di bawah 4 tahun. Dia juga menunjukkan hubungan yang serupa dengan bayangan radiologis pada sinus maksillaris. Hal ini kemungkinan menandakan kedua faktor ini mungkin saja bertanggungjawab pada prolongasi otitis media akut. McNicholl (1983) mendemonstrasikan kelainan nasal pada sutura vomeroethmoid pada anak dengan otitis media efusi. Hal ini kemungkinan dapat menyebabkan adanya turbulensi pada ruang postnasal. Todd (1984) mencatat adanya tuba eustachii yang besar pada pasien dengan otitis media dan palatoschisis bila dibandingkan dengan kontrol. Akan tetapi, diameter tuba eustachiii lebih kecil pada pasien dengan otitis media efusi dan penyakit alergi jalan napas.4 Obstruksi dan adenoid Adenoid cenderung menyumbat tuba eustachii dan juga bertindak sebagai fokus infeksi dari mana organisme tersebut akan berjalan ke tuba. Akan tetapi, kontroversi terus berlanjut sebagaimana fungsi sebenarnya dari adenoid pada otitis media supuratif akut maupun efusi telinga tengah non-supuratif. Maw (1985) menunjukkan bahwa adenoidektomi bermanfaat untuk menuntaskan efusi telinga tengah, walaupun usia anak mungkin lebih signifikan, sebagaimana anak usia di atas 6 tahun menunjukkan bersihan yang lebih baik daripada anak di bawah 6 tahun. Hal ini dapat dibantah dengan adanya adenoid, pada fungsi tuba eustachii yang masih baik, memainkan peran yang hampir mirip pada otitis media supuratif akut. Pada 1963, McKee dua penelitian menunjukkan adanya bukti efektivitas adenoidektomi secara signifikan menurunkan insidensi otitis media supuratif akut. Menariknya, dia juga menunjukkan bahwa adenoidektomi itu sendiri sama efektifnya dalam mengurangi otitis media supuratif akut bila dibandingkan adenoidotonsilektomi.4 5
Obstruksi nasal Tidak diragukan lagi bahwa adenoid yang besar dapat menyebabkan obstruksi nasal parsial maupun total dan menyebabkan dengkuran, hyponasal speech,
dan memaksa anak-anak untuk bernapas melalui mulut. Akan tetapi
terdapat penyebab lain dari obstruksi nasal dan mouth breathing , dan adenoidektomi tidak bermanfaat pada kasus ini. Salah satu sumber mencatat bahwa anak dengan open lip posture, yakni bibir yang renggang pada saat istirahat, secara otomatis diasumsikan sebagai mouth breather . Faktanya, sejumlah penelitian menunjukkan bahwa hal ini bukan bagian dari masalah dan open lip posture mungkin
saja tidak berpengaruh sama sekali pada pernapasan.
Pada tahun 1969, Rasmus dan Jacobs menunjukkan bahwa anak-anak yang secara klinis diduga sebagai mouth breathers dengan adanya open lip posture, memiliki air flow yang serupa dengan anak normal.
4
Efek adenoid pada telinga Konsep klasik adalah pembesaran adenoid, yang kemungkinan berhubungan dengan infeksi, menyebabkan peningkatan insidensi otitis media akut dan otitis media non supuratif ( glue ear ). Hal ini telah didemonstrasikan baik dengan teknik radiologis (Bluestone, 1971) maupun dengan penelitian tekanan (Bluestone, 1975a, b). Secara mekanik adenoid dapat menyumbat muara tuba eustachii dan adenoidektomi dapat mengurangi sumbatan tersebut. Pandangan alternatif adalah bahwa adenoid mungkin bertanggung jawab pada otitis media rekuren dan otitis media efusi hanya pada proporsi yang kecil pada anak-anak. Jika adenoid benar-benar bertanggung jawab, sangat sulit untuk menjelaskan adanya kelainan telinga pada anak dengan adenoid yang kecil dan pada anak yang telah dilakukan adenoidektomi. Namun penelitian terkontrol yang membahas penyakit telinga dan adenoidektomi tidak menyelesaikan pertanyaan ini. Secara umum, penelitian terkontrol menunjukkan bahwa adenoidektomi memiliki pengaruh yang sedikit pada kejadian otitis media akut (Rynnel-Dagloo, Ahlbom and Schiratzki, 1978). Dua penelitian terkontrol menunjukkan beberapa manfaat dari adenoidektomi pada anak dengan otitis media efusi (Maw, 1983; Bulman, 6
Brook and Berry, 1984) namun penelitian lain menunjukkan tidak adanya manfaat adenoidektomi (Rynnel-Dagloo, Ahlboom and Schiratzki, 1978; Fiellau Nicholajsen, Falbe-Hansen and Knudstrup, 1980; Roydhouse, 1980; Widemar et al, 1986).4 2.3 Definisi Hipertrofi Adenoid
Gangguan jaringan limfoid nasofaring (adenoid) cenderung paralel dengan gangguan tonsil di kerongkongan. Hipertrofi dan infeksi dapat terjadi secara terpisah tetapi sering terjadi bersama; infeksi biasanya primer. Struktur adenoid yang lunak dan normalnya tersebar dalam nasofaring, terutama pada dinding posterior dan atapnya, mengalami hipertrofi dan terbentuk massa dengan berbagai ukuran. Massa ini dapat hampir mengisi ruang nasofaring, mengganggu saluran udara yang melalui hidung, mengobstruksi tuba eustachii, dan memblokade pembersihan mukosa hidung.7,8 2.4 Etiologi
Adenoid adalah pembesaran subepitelial dari limfosit pada minggu ke 16 kehamilan. Secara fisiologis, normalnya pada saat lahir nasofaring dan adenoid banyak di temukan organisme yang terdapat pada bagian atas saluran pernafasan yang mulai aktif setelah lahir. Organisme-organisme tersebut adalah lactobacillus, streptococcus anaerobik, actynomycosis, lusobacteriurn dan nocardia. Flora normal yang ditemukan pada adenoid antara lain streptococcus alfa-hemolyticus, 7
corynebacterium, staphylococcus, neisseria, micrococcus dan stomatococcus.
Etiologi hipertrofi adenoid dapat diringkas menjadi dua yaitu secara fisiologis dan faktor infeksi. Secara fisiologis adenoid akan mengalami hipertrofi pada masa puncaknya yaitu 3-7 tahun dan kemudian mengecil dan menghilang sama sekali pada usia 14 tahun. Hipertrofi adenoid biasanya asimptomatik, namun jika cukup besar akan menyebabkan gejala. Hipertrofi adenoid juga didapatkan pada anak yang mengalami infeksi kronik atau rekuren pada saluran pernapasan 7
atas atau ISPA. Eti logi pembesaran adenoid sebagian besar
disebabkan oleh
infeksi yang berulang pada saluran nafas bagian atas pola pert
mbuhan normal
untuk jenis jaringan. Jarang sekali hipertrofi terjadi karena infeksi
tenggorokan 7
berulang oleh virus i fluenza, streptococcus, mononukleosis, dan difteri.
2.5 Patogenesis
Pada balita ja ingan limfoid dalam cincin waldeyer sangat
kecil. Pada anak
berumur 4 tahun bertambah besar karena aktivitas imun, karena tonsil dan adenoid (pharyngeal tonsil) merupakan organ limfoid pertama di dalam
tubuh yang
menfagosit kuman- uman patogen. Jaringan tonsil dan adenoid
mempunyai
peranan penting seba gai organ yang khusus dalam respon imun
umoral maupun
selular, seperti pada pitel kripta, folikel limfoid, dan bagian ekst
afolikuler. Oleh
karena itu, hipertrof dari jaringan merupakan respons terhada
kolonisasi dari
flora normal itu sendiri dan mikroorganisme patogen.
8
Adenoid dap t membesar seukuran bola ping-pong, yan
mengakibatkan
tersumbatnya jalan udara yang melalui hidung sehingga dibutuhkan
adanya usaha
yang keras untuk be nafas sebagai akibatnya terjadi ventilasi melalui terbuka. Adenoid d pat menyebabkan obstruksi pada jalan u
mulut yang
ara pada nasal
3,8
sehingga mempenga uhi suara.
Gambar 2. Pembesaran adenoid dan proses obstruk si Pembesaran denoid dapat menyebabkan obstruksi pada
tuba eustachius
(gambar 2) yang akhirnya menjadi tuli konduktif karena adan
a cairan dalam
telinga tengah akiba tuba eustachius yang tidak bekerja efisie
karena adanya
3,8
sumbatan.
8
2.6 Diagnosis 2.6.1 Anamnesis
Pasien dengan hipertrofi adenoid biasanya datang dengan keluhan rhinore, kualitas suara yang berkurang (hiponasal), dan obstruksi nasal berupa pernapasan lewat mulut yang kronis (chronic mouth breathing ), mendengkur, bisa terjadi gangguan tidur (obstructive sleep apnea), tuli konduktif (merupakan penyakit sekunder otitis media rekuren atau efusi telinga tengah yang persisten) dan facies adenoid.3,4 Apabila sering terjadi infeksi pada saluran napas bagian atas, maka dapat terjadi hipertrofi adenoid yang akan mengabatkan sumbatan pada koana, sumbatan tuba eustachius serta gejala umum. Akibat sumbatan koana maka pasien akan bernapas lewat mulut sehingga terjadi:3,4 a. Jika berlangsung lama menyebabkan palatum durum lengkungnya menjadi tinggi dan sempit, area dentalis superior lebih sempit dan memanjang daripada arcus dentalis inferior hingga terjadi malocclusio dan overbite (gigi incisivus atas lebih menonjol ke depan). b. Wajah penderita kelihatannya seperti anak yang bodoh, dan dikenal sebagai facies adenoid. c. Mouth breathing juga menyebabkan udara pernafasan tidak disaring dan kelembabannya kurang, sehingga mudah terjadi infeksi saluran pernafasan bagian bawah. d. Pada sumbatan, tuba eustachius akan terjadi otitis media serosa baik rekuren maupun otitis medis akut residif, otitis media kronik dan terjadi ketulian. Obstruksi ini juga menyebabkan perbedaan dalam kualitas suara.
9
Gambar 3. Facies adenoid Secara umu
telah diakui bahwa anak-anak dengan pem besaran
adenoid
memiliki karakteristik wajah tertentu yang dihasilkan oleh efek
obstruksi nasal
dan pertumbuhan m ksilla akibat mouth breathing . Gambaran
ajah ini terdiri
dari:
4
onjol serta bibir
(1) postur bibir yang terbuka dengan gigi insisivus atas yang me atas yang lebih p ndek;
eolar atas yang
(2) hidung yang kur s, maksilla yang sempit dan hipoplastik, al sempit, dan high-arched palate.
dan open bite.
Kelainan pertumbuh n ini dikarenakan kelainan oklusi cross bit Pada penelitian yan lebih terperinci dan hati-hati yang dilaku
an oleh Linder-
Aronson (1970) men njukkan hubungan yang sangat erat antara
outh breathing ,
pembesaran adenoid dan kelainan dental, serta maksilla. Alasan
alternatif adalah
bahwa kelainan raha g atas ini didapat dari variasi normal (Tulley,
1964). Sangat
mungkin bahwa uku an normal adenoid pada inherited hypoplastic maxilla akan meningkatkan gejal
yang tidak terdapat pada maksilla no
kausatif antara pemb saran adenoid dan kelainan maksilla tidak p
mal. Hubungan rnah diteliti.4
ulut dan rhinitis yang terus menerus merup
kan gejala yang
paling khas. Pernap san mulut dapat muncul hanya selama tid
r, terutama bila
Pernapasan
anak tidur terlentang, bila mendengkur, kemungkinan juga terjadi.. Dengan adanya hipertrofi adenoid y ng berat, selama siang hari mulut juga a
10
an terbuka, dan
membran mukosa mulut serta bibir menjadi kering. Nasofaringitis kronis dapat terjadi secara konstan ada, atau sering berulang. Kualitas suara berubah menjadi suara hidung, serak. Pernapasan sangat menusuk hidung, indra pengecap serta penciuman pun terganggu. Batuk yang mengganggu dapat muncul terutama di malam hari, akibat dari drainase nanah ke dalam faring bawah atau iritasi laring dengan udara inspirasi yang belum dipanasi dan dilembabkan oleh aliran melalui hidung. Gangguan pendengaran lazim dijumpai. Otitis media kronis dapat terkait dengan hipertrofi adenoid yang terinfeksi dan blokade orifisium tuba eustachii. Pernapasan mulut kronis memberi kecenderungan lengkungan palatum tinggi, sempit, dan mandibula memanjang. Seringkali ada rujukan dari ortodontis untuk melakukan pemeriksaan obstruksi hidung dan adenoidektomi. 4 Sejumlah kecil anak kecil dengan pembesaran adenoid (juga tonsil) yang nyata tidak mampu bernapas dengan mulut selama waktu tidur. Mereka mendengus dan mendengkur keras dan sering menampakkan tanda-tanda kegawatan pernapasan, seperti retraksi interkostal dan pelebaran lubang hidung. Anak ini berisiko mengalami insufisiensi pernapasan (hipoksia, hiperkapnea, asidosis) selama waktu tidur. Apnea obstruktif saat tidur dapat terjadi, dan pada beberapa dari anak ini berkembang hipertensi arteri pulmonalis dan akhirnya, kor pulmonale. Pembesaran jaringan limfoid saluran pernapasan atas dengan akibat kor pulmonale telah dihubungkan dengan hipersensitivitas susu sapi dalam sejumlah anak pada umur prasekolah. Anak yang amat gemuk (misalnya sindrom Prader-Willi) dan pada anak dengan lidah besar atau terletak sebelah posterior (misalnya sindrom Pierre Robin) dapat juga berkembang obstruksi saluran pernapasan atas pada saat tidur, sehingga menyerupai sindrom hipertrofi adenoid. Penderita sindrom Down sering menderita makroglosia, pembesaran tonsil, dan anomali dasar tengkorak, yang membuatnya rentan terhadap obstruksi.8 Sebuah penelitian mengklasifikasikan hipertrofi adenoid menurut gejalanya antara lain sebagai berikut:10 -
Mendengkur (grade 0 = tidak ada, grade 1 = 1–2 malam dalam seminggu, grade 2 = 3–5 malam dalam seminggu, dan grade 3 = 6–7 malam dalam seminggu), 11
-
Hidung tersumbat (chronic mouth breathing ) (grade 0 = tidak ada, grade 1 = ¼ hingga ½ hari, grade 2 = ½ hingga ¾ hari, dan grade 3 = ¾ hingga sehari penuh)
-
Sleep apnea (grade
0 = tidak ada, grade 1 = 1–2 malam dalam seminggu,
grade 2 = 3–5 malam dalam seminggu, dan grade 3 = 6–7 malam dalam seminggu), -
Otitis media (grade 0 = tidak ada, grade 1=1–3 episode per tahun, grade 2 = 4–6 episode per tahun, dan grade3 = lebih dari 6 episode per tahun), serta
-
faringitis rekuren (grade 0 = tidak ada, grade 1 = 1–3 episode per tahun, grade 2 = 4–6 episode per tahun, dan grade3 = lebih dari 6 episode per tahun).
2.6.2 Pemeriksaan Fisik
Langsung:
Dengan melihat transoral langsung ke dalam nasofaring setelah palatum molle di retraksi.
Dengan rhinoskopi anterior melihat gerakan keatas palatum molle waktu mengucapkan "i" yang terhambat oleh pembesaran adenoid, hal ini disebut fenomena palatum molle yang negatif
Tidak langsung:
Dengan cermin dan lampu kepala melihat nasofaring dari arah orofaring dinamakan rhinoskopi posterior.
Dengan nasofaringioskop, suatu alat seperti scytoskop yang mempunyai sistem lensa dan prisma dan lampu diujungnya, dimasukkan lewat cavum nasi, seluruh nasofaring dapat dilihat. Pemeriksaan klinis yang dilakukan pada anak dengan obstruksi nasal
kebanyakan tidak dapat dipercaya. Pemeriksaan cavum nasi yang dilakukan dengan rinoskopi anterior dapat terlihat normal atau dapat menunjukkan peningkatan sekresi, hipertrofi, maupun kongesti (hiperemis atau kebiruan) di 12
konka. Murray (1972) menunjukkan korelasi positif antara pembesaran adenoid dan kongesti nasal pada pemeriksaan rinoskopi anterior, dan ketika hubungan ini mungkin saja benar pada beberapa orang anak, hal ini juga tampak pada gambaran rinoskopi anterior anak-anak dengan rinitis alergi. Pada beberapa anak, pemeriksaan nasofaring dengan kaca laring dapat mengidentifikasi adenoid yang besar. Akan tetapi, pada beberapa orang anak pemeriksaan dengan kaca laring ini tidak mungkin dilakukan. Cara yang paling mungkin untuk mengidentifikasi ukuran adenoid ini adalah dengan menggunakan foto lateral. Foto radiologi ini akan memberikan pengukuran absolut dari adenoid dan juga dapat memberikan taksiran hubungannya dengan ukuran jalan napas. Hal ini adalah metode terbaik untuk menentukan apakah adenoidektomi dapat memperbaiki gejala obstruksi nasal.4,9 2.6.3 Pemeriksaan penunjang
a. Foto polos (4,5) Ukuran adenoid biasanya dideteksi dengan menggunakan foto polos true lateral. Hal ini memiliki kekurangan karena hanya menggambarkan ukuran nasofaring dan massa adenoid dua dimensi. Namun, Holmberg dan LinderAronson (1979) menemukan hubungan yang signifikan antara ukuran adenoid yang diukur pada foto kepala lateral dan adenoid yang diukur secara klinis menggunakan nasofaringoskopi.3,4 Pengambilan foto polos leher lateral juga bisa membantu dalam mendiagnosis hipertrofi adenoid jika endoskopi tidak dilakukan karena ruang postnasal kadang sulit dilihat pada anak-anak, dan dengan pengambilan foto lateral bisa menunjukkan ukuran adenoid dan derajat obstruksi.4 Terdapat beberapa metode untuk mengukur besar adenoid, antara lain yang pernah diteliti adalah:10 1. Ketebalan adenoid Ketebalan adenoid, seperti yang dideskripsikan oleh Johannesson, didefinisikan sebagai jarak yang diukur (mm) tegak lurus dari tuberkel faring di basis cranii ke
13
puncak adenoid de gan menggunakan cavum x-ray. Skema ditunjukkan gambar 4 dan 7C.
oleh
11
Gambar 4. Ske a tebal adenoid menurut Johannesson. PT: Tonsil faring (adenoid), NF: nasofaring 2. Rasio jalan n pas dan palatum molle Rasio jalan napas da palatum molle, seperti yang dideskripsikan
oleh Cohen dan
Konak, merupakan perbandingan antara lebar kolom udara (AC
antara palatum
dan titik kelengkungan tertinggi adenoid dan ketebalan palatu
molle (SfP; 10
mm di bawah palatum durum atau 5 mm pada anak < 3
tahun) dengan
menggunakan cavu x-ray. Adenoid disebut sebagai kecil, ketika
kolom udara
lebih sempit daripa a ketebalan palatum; medium, ketika kolom
udara sempit
namun lebih lebar dari setengah tebal palatum; dan besar, ketika
kolom udara
lebih sempit dari set ngah tebal palatum. Skema ditunjukkan ol
h gambar 5 dan
7B. Sementara itu, Cohen dan Konak mengkategorikan aden
id ke dalam 3
kelompok berdasark n perhitungan pada skema, yakni: Kecil
: AC/ fP ≥ 1,0
Medium
: 0,5 ≤ AC/SfP < 1,0
Besar
: AC/ fP < 0,5
14
9,12
Gambar 5. Metod Cohen dan Konak. A. Pengukuran dilakukan 10 mm dari posteri r nasal spine B. Gambaran adenoid yang be ar. 3. Rasio adenoi -nasofaring (rasio A/N) Rasio adenoid-nasof ring, yang diusulkan oleh Fujioka dkk, dide
inisikan sebagai
rasio antara ketebalan adenoid (A) dengan nasofaring (N) deng
n menggunakan
cavum x-ray. Di mana A adalah garis tepi anterior tulang basiooksipital
yang
tegak lurus ke punc k tonsil faring (adenoid); dan N adalah jar
k antara bagian
posterosuperior dar palatum durum dan tepi anterior d
ri sinkondrosis
sfenooksipital. Skema ini ditunjukkan oleh gambar 6 dan 7A.
dapun kategori
13
menurut Fujioka adal ah: A/N ≤ 0,8
: nor al
A/N > 0,8
: pem esaran
Gambar 6. Ske a adenoid-nasofaring menurut Fujioka dkk. N: nasofaring.
15
: adenoid,
4. Persentase oklusi jalan napas Persentase oklusi jalan napas yang diukur dengan lateral neck soft tissue radiographs (LNXR),
yang dinilai sebagai rasio tebal adenoid yang didefinisikan
oleh Johanneson dengan jarak dari tuberkel faring di basis cranii ke permukaan superior dari palatum molle. Skema ini ditunjukkan oleh gambar 7D. Adapun klasifikasi menurut persentase oklusi jalan napas, yang juga ditunjukkan oleh gambar 8, adalah:10,14 Grade I: Besar adenoid kurang dari 25% dari jalan napas nasofaring Grade II: Adenoid sebesar 25% hingga 50% dari jalan napas nasofaring Grade III: Adenoid sebesar 50% hingga 75% dari jalan napas nasofaring Grade IV: Besar adenoid lebih dari 75% jalan napas nasofaring.
Gambar 7. Metode untuk menilai pembesaran adenoid pada lateral neck radiography A. Rasio adenoid dan nasofaring oleh Fujioka dkk B. Rasio jalan napas dan palatum molle oleh Cohen dan Konak C. Ketebalan adenoid oleh Johannesson D. Persentase oklusi jalan napas, diukur dari rasio ketebalan adenoid dan jarak tuberkel faring-permukaan superior palatum molle. 16
Gambar 8. Foto sef lograf lateral pada 3 anak dengan mouth reathing kronis, gambar menunjukkan perbedaan tingkatan obstruksi jala napas yang dihubungkan dengan ukuran adenoid. A. Grade I pada anak pe empuan usia 12 tahun 3 bulan. B. Grade II pada anak laki-laki usia 4 tahun 4 bu an. C. Grade III anak usia 4 tahun 9 ulan yang juga memiliki morfologi khas gigi dan long face syndrome. 5. Faring Superior Faring superior, ya g didefinisikan oleh McNamara (gambar
9), adalah jarak
terpendek (mm) antara satu titik pada batas superior palatum molle pada tepi tonsil fari g (adenoid). McNamara pun mengkategori dua kategori jalan na as, yakni:
dan satu titik
annya ke dalam
21
Non obstructive
: SP > 5 mm
Apparently obstructi e
: SP ≤ 5 mm
Gambar 9. Skema faring superior menurut McNamara.
Foto cavum x-ray sering digunakan oleh ahli telinga, tenggorokan, ketika ahli ortodonsia lebih sering menggunakan foto lateral. Walaupun hal ini merupakan dua jenis foto yang b
hidung, dan sefalometrik
rbeda, foto ini
memiliki tujuan yang sama, yaitu untuk mengevaluasi jalan napas
17
nasofaring.
Namun penilaian ukuran adenoid dengan menggunakan foto
polos lateral
dianggap kontroversial, bahkan manfaatnya untuk penentuan ade
oidektomi pada
beberapa kasus juga dipertanyakan. Sementara itu penelitian yan
dilakukan oleh
Mlynarek dkk, menunjukkan bahwa persentase oklusi jal
n napas yang
menggunakan foto lateral memiliki korelasi yang tinggi bila dihu bungkan dengan gejala klinis penderi a. Bila seluruh sistem pengkategorian dibandingkan, pengukuran dari Mc Namara memiliki kemampuan yang paling baik subyektivitas pemeriksa, dan dimungkinkan untuk tidak terjadi
metode
dalam hal
kesalahpahaman
antar pemeriksa. Meskipun demikian terdapat korelasi signifika
antara volume
adenoid absolut yang ditemukan pada saat pembedahan denga
skor obstruksi
nasal,
dan
hasil pemeriksaan
radiologis.
Bagaimanapun
juga, metode
sefalometrik, dengan pengukuran adenoid dan lebar jalan napas post hati-hati perlu dilaku an, sesuai dengan pengalaman pemeriksa.
nasal yang
10,15,22
Pemeriksaan hipertrofi adenoid harus dilakukan d
ngan hati-hati.
Perubahan posisi pa ien, seperti halnya tipe pernapasan pada s
at pengambilan
foto, memiliki efek
ang signifikan pada penampang jaringan l
nak nasofaring,
seperti ditunjukkan oleh gambar 10. Oleh karena itu, foto du
dimensi dapat
menjadi sangat tida
akurat untuk mendeteksi pembesaran ad
menyebabkan perbedaan pendapat antar pemeriksa.
noid dan dapat
16,17
Gambar 10. Foto po os leher lateral yang dilakukan pada anak ya g sama dengan gambar 7, namun de gan mulut terbuka. Tampak perbedaan penampang adenoid.
18
b. CT Scan dan MRI CT scan dan MRI dilakukan untuk menyingkirkan diagn
sis banding dari
hipertrofi adenoid se erti kista maupun tumor. Gambaran hipertr
fi adenoid yang
terdapat pada CT scan dan MRI adalah gambaran densitas/intensi tas rendah tanpa 18,19
adanya central midli e cyst ( gambar 11).
Gambar 11. MRI dan CT scan nasofaring. A. potongan axial RI T1 pada nasofaring B. poto gan sagittal CT scan yang menunjukkan soft tissue shadow pada nasofaring c. Endoskopi Endoskopi c kup membantu dalam mendiagnosis hipertrofi
adenoid,
infeksi adenoid, dan nsufisiensi velopharyngeal (VPi), serta untu
menyingkirkan
penyebab lain dari obstruksi nasal. Adapun ukuran adenoid
diklasifikasikan
menurut klasifikasi Clemens et al,
yang mana adenoid grade
I adalah ketika
jaringan adenoid mengisi sepertiga dari apertura nasal posterio
bagian vertikal
(choanae), grade II ketika mengisi sepertiga hingga dua per tiga
ari koana, grade
III ketika mengisi d a per tiga hingga obstruksi koana yang ha
pir lengkap dan
20
grade IV adalah obs ruksi koana sempurna.
19
Gambar 12. A. Gambaran endoskopi adenoid pada orang dewasa B. Gambaran CT scan potongan aksial pada pasien yang sama, menunjukkan adenoid yang kontak dengan konka inferior 2.7 Penatalaksanaan
Tidak ada bukti yang mendukung bahwa adanya pengobatan medis untuk infeksi kronis adenoid. Pengobatan dengan menggunakan antibiotik sistemik dalam jangka waktu yang panjang untuk infeksi jaringan limfoid tidak berhasil membunuh bakteri. Sebenarnya, banyak kuman yang mengalami resistensi pada penggunaan antibiotik jangka panjang. Beberapa penelitian menerangkan manfaat dengan menggunakan steroid pada anak dengan hipertrofi adenoid. Penelitian menujukkan bahwa selagi menggunakan pengobatan dapat mengecilkan adenoid (sampai 10%). Tetapi jika pengobatan tersebut itu dihentikan adenoid tersebut akan terulang lagi. Pada anak dengan efusi telinga tengah yang persisten atau otitis media yang rekuren, adeinoidektomi meminimalkan terjadinya rekurensi.
Indikasi adenoidektomi adalah: 1. Sumbatan •
Sumbatan hidung yang menyebabkan bernafas melalui mulut
•
Sleep apnea
•
Gangguan menelan
•
Gangguan berbicara
•
Kelainan bentuk wajah dan gigi (facies adenoid)
20
2. Infeksi •
Adenoiditis berulang/kronik
•
Otitis media efusi berulang/kronik
•
Otitis media akut berulang 3. Kecurigaan neoplasma jinak/ganas
Adenoidektomi dan tonsilektomi dilakukan dengan anestesi general dan penyembuhan terjadi dalam waktu 48 hingga 72 jam. Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap mempertimbangkan "manfaat dan risiko". Keadaan tersebut antara lain: 1. Gangguan perdarahan 2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat 3. Anemia 4. Infeksi akut yang berat 2.8 Komplikasi
Komplikasi dari tindakan adenoidektomi adalah perdarahan bila pengerokan adenoid kurang bersih. Jika terlalu dalam menyebabkan akan terjadi kerusakan dinding belakang faring. Bila kuretase terlalu ke lateral maka torus tubarius akan rusak dan dapat mengakibatkan oklusi tuba eustachius dan timbul tuli konduktif. Hipertrofi adenoid merupakan salah satu penyebab tersering dari obstruksi nasal dan dengkuran, dan merupakan salah satu penyebab terpenting dari obstructive sleep apnoea syndrome ,
khususnya ketika terdapat beberapa faktor
lain yang mempengaruhi jalan napas bagian atas, antara lain seperti anomali kraniofasial, maupun micrognathia akibat sindrom Treacher Collins.
21
2.9 Prognosis
Adenotonsillektomi merupakan suatu tindakan yang kuratif pada kebanyakan individu. Jika pasien ditangani dengan baik diharapkan dapat sembuh sempurna, kerusakan akibat cor pulmonal tidak menetap dan sleep apnea dan obstruksi jalan nafas dapat diatasi. Otitis media persisten kronik
Maw and Speller, Paradise menunjukkan bahwa sekitar 30-50% terjadi penurunan otitis media setelah dilakukan adenoidectomy. Sinusitis kronik
Studi dari Lee and Rosenfeld pada tahun 1997, menunjukkan bahwa sinusitis kronik tidak berkurang meskipun telah dilakukan pengangkatan adenoid. Namun penelitian yang lain tetap menunjukkan adanya resolusi gejala sinusitis setelah pengangkatan adenoid. Obstruksi jalan napas
Adenoidektomi menghilangkan obstruksi sehingga gejala-gejala obstruksi nasal seperti sleep apnea, hiponasal menghilang dengan sendirinya.
22
BAB III KESIMPULAN
1. Hipertrofi adenoid adalah pembesaran adenoid yang tidak fisiologis yang biasanya disebabkan oleh inflamasi kronik. 2. Hipertrofi adenoid biasanya disertai keluhan rhinore, kualitas suara yang berkurang, chronic mouth breathing , mendengkur, obstructive sleep apnea, tuli konduktif dan facies adenoid. 3. Foto radiologi dapat memberikan pengukuran absolut dari adenoid dan juga dapat memberikan taksiran hubungannya dengan ukuran jalan napas. 4. Foto radiologi dapat menentukan apakah adenoidektomi dapat memperbaiki gejala obstruksi nasal atau tidak. 5. Foto cavum x-ray sering digunakan oleh ahli telinga, hidung, dan tenggorokan, sementara ahli ortodonsia lebih sering menggunakan foto sefalometrik lateral. 6. Pengukuran jalan napas dengan menggunakan foto lateral memiliki korealsi yang tinggi bila dihubungkan dengan gejala klinis penderita hipertrofi adenoid. 7. Bila seluruh sistem pengkategorian dibandingkan, metode pengukuran dari McNamara memiliki kemampuan yang paling baik dalam hal subyektivitas pemeriksa. 8. CT scan dan MRI dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding dari hipertrofi adenoid seperti kista maupun tumor.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. M. Arman Amar, Riskiana Djamin, Abdul Qadar Punagi. Rasio Adenoid Nasofaring dan Gangguan Telinga Tengah pada Penderita Hipertrofi Adenoid. J Indon Med Assoc. 2013; 63:21-6 2. Havas T, Lowinger D. Obstructive adenoid tissue: an indication for poweredshaver adenoidectomy. Arch Otolaringol Head Neck Surg. 2002; 128(7):78991 3. Ballenger JJ. 1994. Penyakit hidung, tenggorok, kepala dan leher jilid satu edisi 13. Jakarta: Binarupa Aksara; p. 347-9. 4. John H, David C. Tonsils and adenoids. In: Scott-Brown WG, Kerr AG. Paediatric otolaryngology (Scott Brown’s otolaryngology) 6 th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann. p.1-15. 5. Goeringer GC, Vidic SD. The Embryogenesis and Anatomy of Waldeyer’s ring. Otolaryngology Clinics of North America 1987;20(2):207-217. 6. Gordon Shields, Ronald Deskin. 2002. The Tonsils and Adenoids in Pediatric Patients. Diakses dari
pada tanggal 18 Oktober 2013 pukul 20.00 WIB
7. Brodsky L, Poje C. Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy. In :Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Bailey BJ editor. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins. 2001:979-991 8. Richard E Behrman, Robert M Kliegman, Hal B Jenson. 2004. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co. 9. Cohen D, Konak S. The evaluation of radiographs of the nasopharynx. Clin Otolaryngol. 1985;10:73–8. 10. Alex Mlynarek, Marc A. Tewfik, Abdulrahman Hagr. Lateral Neck Radiography versus Direct Video Rhinoscopy in Assessing Adenoid Size. The Journal of Otolaryngology. 2004;33:360–6. 11. Johannesson S. Roentgenologic investigation of the nasopharyngeal tonsil in children of different ages. Acta Radiol. 1968;7:299–5
24
12. Edmir Américo Lourenço, Karen de Carvalho Lopes, Álvaro Pontes Jr. Comparison between radiological and nasopharyngolaryngoscopic assessment of adenoid tissue volume in mouth breathing children. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71:23–8 13. Fujioka M, Young LW, Girdnay BR. Radiographic evaluation of adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio. AJR Am J Roentgenol. 1979;133:401–4. 14. Mohammed Wahba. Adenoids grades. Diakses dari radiopaedia.org pada tanggal 18 Oktober 2013 pukul 21.00 WIB 15. Mariana de Aguiar Bulhões Galvão, Marco Antonio de Oliveira Almeida. Comparison of two extraoral radiographic techniques used for nasopharyngeal airway space evaluation. Dental Press J. Orthod. 2010; 15:2176–4 16. Britton PD. Effect of respiration on nasopharyngeal radiographs when assessing adenoidal enlargement. J Laryngol Otol. 1989;103:71–3. 17. Maw AR, Jeans WD, Fermando DCJ. Inter-observer variability in the clinical radiological assessment of adenoid size, and the correlation with adenoid volume. Clin Otolaryngol. 1981;6:317–22. 18. Karodpati N, Shinde V, Deogawkar S, Ghate G. Adenoid Hypertrophy in Adults - A Myth or Reality. WebmedCentral OTORHINOLARYNGOLOGY 2013;4(3):WMC004079 19. H. Ric Harnsberger et al. 2004. Diagnostic Imaging: Head and Neck 1 st ed. Utah: Amirsys Inc. 20. Nyildirim, M Sahan, Y Karslioglu. Adenoid Hypertrophy in Adults: Clinical and Morphological Characteristics. The Journal of International Medical Research. 2008; 36: 157–5 21. McNamara JA Jr. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod. 1984;86(6):449-69. 22. Murilo Fernando Neuppmann Feres, Helder Inocêncio Paulo de Sousa. Reliability of radiographic parameters in adenoid evaluation. Braz J Otorhinolaryngol. 2012;78(4):80-90
25
