Referat Referat K ecil
DORSAL COLUMN-MEDIAL LEMNISCUS (DC-ML)
Disusun oleh: Risma Mustika 0708151214
Pembimbing: dr. Agus Agus Tri Joko, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU 2012
1
TRAKTUS DORSAL COLUMN-MEDIAL LEMNISCUS (DC-ML) Definisi
Traktus dorsal colum-medial lemniscus (DC-ML) adalah traktus sensoris yang bertanggung jawab untuk mentransmisikan rangsangan sentuhan halus, getaran, dan kesadaran propioseptif dari badan ke dalam korteks serebri; dan juga tekanan taktil, barognosis, graphestesia, stereognosis, pengenalan tekstur, kinesthesia, dan diskriminasi dua titik.1
Fungsi
Jalur DC-ML memediasi sentuhan ringan(termasuk diskriminasi taktil), dan getaran dari tubuh. Selain itu jalur DC-ML juga memediasi kesadaran propioceptif, dimana kita dapat merasakan posisi anggota badan kita dan rasa tingkat ketegangan otot nya. Kita dapat merasakan berat tubuh bertumpu pada telapak kaki kita (seperti, kita "merasakan tanah di bawah kaki kita "). Kita juga dapat merasakan gerakan pada sendi. Jadi, beberapa impuls proprioseptif harus mencapai kesadaran. Impuls tersebut berasal dari reseptor pada otot, tendon, fasciae, kapsul sendi, dan jaringan ikat (VaterPacini dan korpukel GolgiMazzoni), serta reseptor kulit.2,3
Anatomi dan Fisiologi Reseptor
Reseptor merupakan organ sensoris khusus yang mengenal perubahan fisik dan kimia dari lingkungan eksternal dan internal pada organisme dan mengkonversikan perubahan tersebut menjadi impuls yang akan diproses oleh sistem saraf. Reseptor bisa ditemukan ujung serat saraf tepi afferen. Beberapa reseptor memberikan informasi pada tubuh tentang perubahan pada lingkungan luar yang dekat (exteroceptor) atau lingkungan luar yang jauh (teleceptor, seperti mata dan telinga). Propioceptor, seperti labirin di telinga dalam, menyampaikan informasi tentang posisi dan pergerakan rongga otak, tekanan pada otot dan tendon, posisi sendi, tenaga yang dibutuhkan untuk pergerakan khusus, dan lain-lain. Yang terakhir, proses di dalam tubuh dilaporkan oleh enteroceptor, yang disebut juga visceroceptor (termasuk
osmoceptor,
kemoceptor,
dan
baroceptor).
Masing-masing
reseptor
bertanggungjawab terhadap stimulus yang sesuai, jenis yang spesifik, asalkan intensitas dari stimulus tersebut di atas ambang batas. 2 2
Reseptor pada kulit yang terlibat dalam traktus DC-ML adalah korpukel Meissner dan Vater-Pacini. Korpukel taktil Meissner terdapat pada kulit yang tidak berambut, khususnya di telapak tangan dan telapak kaki, juga pada bibir, ujung lidah, dan alat genital. Reseptor ini merespon dengan baik sentuhan dan tekanan ringan. Korpukel berlapis Vater-Pacini terdapat di lapisan kulit yang lebih dalam, khususnya pada daerah antara kutis dan subkutis, dan memediasi sensasi tekan.2
Gambar 1. Mekanoreseptor pada kulit
Kelompok kedua dari organ reseptor terletak lebih dalam dari kulit, dalam otot, tendon, fascia, dan sendi. Pada otot, contohnya, gelendong otot, yang memberi respon terhadap peregangan otot. Gelendong otot sangat tipis, merupakan badan berbentuk gelendong yang tertutp di dalam jaringan ikat kapsul dan terletak antara serat-serat lurik otot skeletal. Masing-masing gelendong otot biasanya terdiri dari 310 serat otot lurik halus, yang disebut serat otot intrafusal. Kedua ujung dari gelendong otot yang terdiri dari jaringan ikat, terikat pada jaringan ikat antara fasikula otot, jadi mereka bergerak dalam hubungannya dengan otot. Sebuah serat saraf afferent disebut ujung annulospiral disekitar bagian tengah dari gelending otot. Serat afferent ini mempunyai selubung myelin yang sangat tebal dan merupakan kelompok serat saraf dengan konduksi paling cepat pada tubuh, dan disebut serat Ia.2 Organ tendon goldi terdiri dari ujung saraf halus, berasal dari cabang dari serat saraf myelin yang tebal, yang mengelilingi sebuah kelompok serat tendon kolagen. Organ tendon golgi ini tertutup dalam kapsul jaringan ikat, terletak pada hubungan antara tendon dan otot, 3
serta berhubungan secara seri terhadap serat otot yang berdekatan. Seperti gelendong otot, mereka bertanggungjawab terhadap peregangan tapi pada ambang batas yang lebih tinggi. 2
Gambar 2. Organ golgi tendon Rangsangan yang diterima oleh berbagai reseptor selanjutnya akan dilanjutkan oleh 3 neuron panjang dan interneuron akan mengkonduksi stimulus dari reseptor (atau ujung bebas) ke korteks somatosensorik. 3 neuron tersebut adalah :
4
Neuron pertama: badan sel dari neuron pertama terletak di ganglion radiks dorsalis (atau ganglion aferen somatis dari saraf kranial). Menghantarkan informasi sensoris dari perifer ke medulla spinalis (untuk reflex) dan nucleus kolum dorsalis (nucleus gracilis dan nucleus cuneatus)
Neuron kedua: sel neuron kedua menyilang dan berakhir biasanya di thalamus. Berada di badan sel nekleus column dorsalin di medulla.
Neuron ketiga: sel neuron ketiga terletak di thalamus dan memproyeksikan rangsangan ke korteks somatosensorik (untuk nyeri kronis diproyeksikan di thalamus). Lalu otak akan memproses informasi yang dihantarkan oleh neuron ini, menginterpretasikan lokasi, kualitas dan intensitas lalu memberikan respon yang sesuai. Perjalanan serabut saraf aferen yang menghantarkan modalitas sensorik di dalam
medula spinalis terdiri atas traktus spinoserebellaris posterior dan anterior, kolumna posterior, traktus spinotalamikus anterior dan lateral, serta traktus aferen lainnya yaitu spinoretikular, spinotektal, spino-olivary dan traktus spinovestibular. 2 4
Medula Spinalis
Dari batang otak berjalan suatu silinder jaringan saraf panjang dan ramping, yaitu medulla spinalis, dengan ukuran panjang 45 cm (18 inci) dan garis tengah 2 cm (seukuran kelingking). Medulla spinalis, yang keluar dari sebuah lubang besar di dasar tengkorak, dilindungi oleh kolumna vertebralis sewaktu turun melalui kanalis vertebralis. Dari medulla spinalis spinalis keluar saraf-saraf spinalis berpasangan melalui ruang-ruang yang dibentuk oleh lengkung-lengkung tulang mirip sayap vertebra yang berdekatan. 5 Saraf spinal berjumlah 31 pasang dapat diperinci sebagai berikut : 8 pasang saraf servikal (C), 12 pasang saraf thorakal (T), 5 pasang saraf lumbal (L), 5 pasang saraf sakral (S), dan 1 pasang saraf koksigeal (Co).
3
Selama perkembangan, kolumna vertebra tumbuh
sekitar 25 cm lebih panjang daripada medulla spinalis. Karena perbedaan pertumbuhan tersebut, segmen-segmen medulla spinalis yang merupakan pangkal dari saraf-saraf spinal tidak bersatu dengan ruang-ruang antar vertebra yang sesuai. Sebagian besar akar saraf spinalis harus turun bersama medulla spinalis sebelum keluar dari kolumna vertebralis di lubang yang sesuai. Medulla spinalis itu sendiri hanya berjalan sampai setinggi vertebra lumbal pertama atau kedua (setinggi sekitar pinggang), sehingga akar-akar saraf sisanya sangat memanjang untuk dapat keluar dari kolumna vertebralis di lubang yang sesuai. Berkas tebal akar-akar saraf yang memanjang di dalam kanalis vertebralis yang lebih bawah itu dikenal sebagai kauda ekuina (”ekor kuda”) karena penampakannya.5 Walaupun terdapat variasi regional ringan, anatomi potongan melintang dari medulla spinalis umumnya sama di seluruh panjangnya. Substansia grisea di medulla spinalis membentuk daerah seperti kupu-kupu di bagian dalam dan dikelilingi oleh substansia alba di sebelah luar. Seperti di otak, substansia grisea medulla spinalis terutama terdiri dari badan badan sel saraf serta dendritnya antarneuron pendek, dan sel-sel glia. Substansia alba tersusun menjadi traktus (jaras), yaitu berkas serat-serat saraf (akson-akson dari antarneuron yang panjang) dengan fungsi serupa. Berkas-berkas itu dikelompokkan menjadi kolumna yang berjalan di sepanjang medulla spinalis. Setiap traktus ini berawal atau berakhir di dalam daerah tertentu di otak, dan masingmasing memiliki kekhususan dalam mengenai informasi yang disampaikannya.5 Perlu diketahui bahwa di dalam medulla spinalis berbagai jenis sinyal dipisahkan, dengan demikian kerusakan daerah tertentu di medulla spinalis dapat mengganggu sebagian fungsi tetapi fungsi lain tetap utuh. Substansia grisea yang terletak di bagian tengah secara fungsional juga mengalami organisasi. Kanalis sentralis, yang terisi oleh cairan serebrospinal, 5
terletak di tengah substansia grisea. Tiap-tiap belahan substansia grisea dibagi menjadi kornu dorsalis (posterior), kornu ventralis (anterior), dan kornu lateralis. Kornu dorsalis mengandung badan-badan sel antarneuron tempat berakhirnya neuron aferen. Kornu ventralis mengandung badan sel neuron motorik eferen yang mempersarafi otot rangka. Serat-serat otonom yang mempersarafi otot jantung dan otot polos serta kelenjar eksokrin berasal dari badan-badan sel yang terletak ditanduk lateralis.5 Saraf-saraf spinalis berkaitan dengan tiap-tiap sisi medulla spinalis melalui akar spinalis dan akar ventral. Serat-serat aferen membawa sinyal datang masuk ke medulla spinalis melalui akar dorsal; serat-serat eferen membawa sinyal keluar meninggalkan medulla melalui akar ventral. Badan-badan sel untuk neuron-neuron aferen pada setiap tingkat berkelompok bersama di dalam ganglion akar dorsal. Badan-badan sel untuk neuron-neuron eferen berpangkal di substansia grisea dan mengirim akson ke luar melalui akar ventral. 2 Akar ventral dan dorsal di setiap tingkat menyatu membentuk sebuah saraf spinalis yang keluar dari kolumna vertebralis. Sebuah saraf spinalis mengandung serat-serat aferen dan eferen yang berjalan diantara bagian tubuh tertentu dan medulla spinalis spinalis. Sebuah saraf adalah berkas akson neuron perifer, sebagian aferen dan sebagian eferen, yang dibungkus oleh suatu selaput jaringan ikat dan mengikuti jalur yang sama. Sebagaian saraf tidak mengandung sel saraf secara utuh, hanya bagian-bagian akson dari banyak neuron. Tiap-tiap serat di dalam sebuah saraf umumnya tidak memiliki pengaruh satu sama lain. Mereka berjalan bersama untuk kemudahan, seperti banyak sambungan telepon yang berjalan dalam satu kabel, namun tiap-tiap sambungan telepon dapat bersifat pribadi dan tidak mengganggu atau mempengaruhi sambungan yang lain dalam kabel yang sama. 5 Dalam medulla spinalis lewat dua traktus dengan fungsi tertentu, yaitu traktus desenden dan asenden. Traktus desenden berfungsi membawa sensasi yang bersifat perintah yang akan berlanjut ke perifer. Sedangkan traktus asenden secara umum berfungsi untuk mengantarkan informasi aferen yang dapat atau tidak dapat mencapai kesadaran. Informasi ini dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu (1) informasi eksteroseptif, yang berasal dari luar tubuh, seperti rasa nyeri, suhu, dan raba, dan (2) informasi proprioseptif, yang berasal dari dalam tubuh, misalnya otot dan sendi. 5
Thalamus
Jauh di dalam otak dekat dengan nukleus basal terdapat diensefalon, suatu struktur garis tengah (midline) yang membentuk dinding-dinding rongga ventrikel ketiga, salah satu 6
ruang tempat lewatnya cairan serebrospinalis. Diensefalon terdiri dari dua bagian utama, talamus dan hipotalamus.5 Talamus berfungsi sebagai stasiun penyambung dan pusat integrasi sinaps untuk pengolahan pendahuluan semua masukan sensorik dalam perjalanannya ke korteks. Bagian ini menyaring sinyal-sinyal yang tidak bermakna dan mengarahkan impuls-impuls sensorik penting ke daerah somatosensorik yang sesuai, serta ke daerah -daerah lain. Talamus, bersama dengan batang otak dan daerah asosiasi korteks, penting untuk kemampuan kita mengarahkan perhatian ke rangsangan yang menarik. Sebagai contoh, orang tua dapat tidur nyenyak walaupun diluar rumah bising karena lalu lintas ramai, tetapi cepat terbangun mendengar rengekan kecil bayi mereka. Talamus juga mampu menentukan kesadaran kasar berbagai jenis sensasi tetapi tidak dapatmembedakan lokasi atau intensitasnya. Kesadaran dengan derajat tertentu juga terdapat di sini. Selain itu, talamus juga berfungsi penting dalam kontrol motorik dengan secara positif memperkuat perilaku motorik volunter yang dimulai oleh korteks.3
Perjalanan Traktus DC-ML
Perjalanan modalitas sensorik pada traktus DC-ML adalah sebagai berikut, rangsangan yang muncul pada reseptor di permukaan kulit dan dalam otot, sendi, dan fascia dihantarkan melalui serabut saraf afferent ke sel ganglion radiks dorsalis, dan kemudian melalui radiks posterior ke dalam medula spinalis. Didalam funikulus posterior medula spinalis, serat saraf afferent yang berasal dari anggota tubuh bagian bawah menempati posisi paling medial. Serat afferent dari anggota tubuh bagian atas masuk ke medula pada level cervikal dan membentang lebih ke lateral, jadi funikulus posterior terdiri dari dua kolom : bagian medial, fasciculus gracilis dan lateral adalah fasciculus kuneatus. Serat ini akan berjalan ke atas medula spinalis hingga mencapai medulla oblongata paling bawah (caudal) kemudian bersinaps di nukleus gracilis dan nukleus cuneatus. Nukleus kolumnal posterior ini merupakan neuron kedua, yang akan memproyeksikan axon nya ke thalamus. Kemudian seluruh serat itu menyilang pada garis tengah, dan membentuk medial lemniscus, yang akan berjalan lagi ke atas menuju medulla, pons, dan midbrain dan berakhir dan bersinaps pada nukleus ventral posterolateral dari thalamus (VPL). Serat tersebut lalu memasuki kapsula interna (sebelah posterior traktus piramidal) dan melalui korona radiata berjalan ke korteks somatosensori primer pada gyrus postsentralis. 2,3
7
Gambar 3. Trakus Dorsal Column Medial Lemniscus
Lesi Pada Traktus DC-ML
DC-ML terutama mentransmisi impuls yang datang dari propioceptor dan reseptor kutaneus. Jika traktus ini mengalami disfungsi, seseorang tidak dapat lagi merasakan posisi badannya, juga tidak bisa mengenali objek yang berada di tangan melalui sentuhan atau 8
mengidentifikasi angka atau huruf yang digambarkan jari pemeriksa pada telapak tangan. Kemampuan untuk membedakan dua rangsangan yang dihantarkan secara simultan pada tubuh tidak dapat lagi dilakukan. Rasa tekan juga terganggu, lantai tidak lagi terasa terinjak pada kaki, sehingga baik sikap dan gait jadi terganggu (gait ataxia), khususnya dalam gelap atau dengan mata tertutup. Tanda-tanda dari kelainan kolumnal posterior biasanya terjadi jika ada lesi pada kolumnal posterior tersebut, tapi bisa juga lesi pada nukleus kolumnal posterior, medial lemniscus, thalamus, dan gyrus postsentralis. Lesi pada dorsal column di medula spinalis akan menyebabkan gangguan pada sisi yang sama dengan lesi; setelah pen yilangan di bagian bawah medulla oblongata, setiap lesi pada medial lemniscus akan menimbulkan defisit pada bagian tubuh yang berlawanan.2,3 Tanda-tanda klinis lesi pada DC-ML : 1.
2
Hilangnya rasa tentang posisi dan pergerakan (sensai kinestetik) : pasien tidak dapat menentukan posisi tubuhnya tanpa melihat.
2.
Astereognosis : pasien tidak dapat mengenali dan menamai objek dari bentuk dan berat nya dengan menggunakan sensasi sentuhan saja.
3.
Agraphesthesia : pasien tidak dapat mengenali dengan sentuhan sebuah angka atau huruf yang digambarkan di telapak tangannya oleh pemeriksa.
4.
Kehilangan diskriminasi dua titik.
5.
Kehilangan sensasi getaran : pasien tidak dapat merasakan getaran garpu tala yang ditempatkan di tulang.
6.
Tanda Romberg positif : pasien tidak dapat berdiri untuk beberapa saat dengan kaki rapat dan mata tertutup tanpa bergoyang-goyang atau terjatuh.
Tabes Dorsalis
Tabes dorsalis adalah penyakit degeneratif progresif yang berkembang lambat melibatkan kolumnal posterior (seperti : demyelinisasi) dan radiks posterior (seperti : perubahan inflamasi dengan fibrosis) pada medula spinalis. Tabes dorsalis merupakan neurosyphilis tersier, biasanya berkembang 15 sampai 20 tahun setelah onset dari infeksi syphilis. Simptom utamanya adalah nyeri seperti kilat, ataxia, dan inkotinensia urin; tanda pertama adalah hilangnya reflex tendon pada lutut dan pergelangan kaki, gangguan getaran dan sensasi posisi pada kaki dan lengan, serta adanya tanda Romberg. Ataxia murni akibat defek pada sensoris. Kekuatan otot, sebaliknya, tetap bertahan dalam banyak kasus. Pupil menjadi abnormal dalam 90 persen kasus, dan sebagian besar pasien menunjukkan adanya 9
ptosis atau beberapa derajat opthalmoplegia. Atrofi pada optik biasanya sering terjadi. Nyeri seperti kilat terasa tajam, menusuk, dan singkat seperti kilta. Nyeri ini lebih sering pada tungkai tetapi juga terdapat di seluruh tubuh dari wajah hingga kaki. Kandung kemih menjadi tidak sensitif dan hypotonus, yang menyebabkan aliran inkontinensia yang tiba-tiba. Konstipasi dan megacolon, juga impotensi adalah bentuk lain dari disfungsi radiks sacral dan ganglia.6,7
Gambar 4. lokasi lesi syphilis pada medulla spinalis
Pada perjalanan fase penyakit, ataxia adalah gejala yang dominan. Pasien terhuyunghuyung saat berdiri dan berjalan. Dalam bentuk yang ringan dapat dilihat saat pasien berjalan diantara hambatan-hambatan atau pada garis lurus, akan berhenti tiba-tiba. Untuk memperbaiki ketidakstabilan ini, pasien menempatkan kaki dan tungkai nya dengan lebar, memfleksikan tubuhnya sedikit dan mengkontraksikan otot ekstensor berulang-ulang. Dalam bergerak maju, pasien akan melemparkan tungkai yang kaku dengan tiba-tiba dan kaki mencapai lantai dengan bunyi yang pelan tidak seperti yang terlihat pada ataxia karena penyakit cerebral. Jika ataxia menjadi parah, berjalan menjadi sulit meskipun kekuatan otot tungkai kaki relatif normal. 6 Krisis visceral merupakan manifestasi lainnya dari penyakit ini, sekarang jarang terlihat. Pasien tiba-tiba disering nyeri epigastric yang menyebar sekitar tubuh atau hingga ke dada. Bisa juga ada sensasi konstriksi torakal dan juga mual dan muntah. Gejala dapat bertahan dalam beberapa hari, tes bubur barium kadang-kadang menunjukkan adanya pylosospasme. Serangan mereda secepat datangnya, membuat pasien kelelahan, dengan rasa sakit dari kulit epigastrium. Krisis interstinal dengan kolik dan diare, krisis pharingeal dan 10
laryngeal dengan serangan pada gerakan menelan dan dyspenu, krisis rektal dengan nyeri pada tenesmus dan krisis genitourinaria dengan strangulasi dan disuri lebih jarang muncul.6 Hipotonus, areflexia, dan ataxia berhubungan dengan gangguan pada serat propioseptif pada radiks sensoris. Hipotonus dan ketidaksensitifan kandung kemih disebabkan oleh deafferentation setinggi S2-S3; begitu juga dengan konstipasi dan impotensi. Nyeri seperti kilat dan kirisi visceral tidak bisa dijelaskan dengan lengkap tetapi kemungkinan disebabkan oleh lesi inkomplit pada radiks posterior pada tingkat berbeda. Analgesia dan ketidaksensitifan sendi berhubungan dengan hilang nya sebagian serat A dan C pada radiks.6
Brown-Séquard Syndrome
Brown-Séquard syndrome adalah lesi medula spinalis inkomplit yang ditandai dengan gambaran klinis yang menunjukkan hemiseksi dari medula spinalis, sering pada daerah cervical. Ini merupakan sindrom yang jarang, terdiri dari defisit pyramidal berupa hemiplegia dan gangguan sensasi getaran dan sensasi posisi sendi ipsilateral serta nyeri dan defisit sensasi suhu kontralateral karena penyilangan serat traktus spinotalamikus.8,9
Gambar 4. Brown-Sequard Syndrome
Brown-Séquard syndrome bisa merupakan hasil dari trauma spinal, tapi banyak etiologi lainnya. Komplit hemiseksi, menyebabkan gejala klinis klasik dari Brown-Séquard syndrome murni biasanya jarang terjadi. Inkomplit hemiseksi yang menyebabkan BrownSéquard syndrome dengan tanda dan gejala lainnya lebih sering. Gejala ini biasanya ada keterlibatan kolumnal posterior seperti hilangnya sensari getaran. 8 11
Brown-Séquard syndrome parsial ditandai dengan paresis asimetris dengan hypalgesia atau lebih jelas pada sisi yang kurang paresis. Brown-Séquard syndrome murni berhubungan dengan hal berikut : 1.
2.
8
Gangguan pada traktus kortikospinalis lateral
Paralisis spatik ipsilateral dibawah tingkat lesi.
Tanda babinski positif ipsilateral lesi.
Refelks abnormal dan tanda Babinski bisa muncul pada trauma akut.
Gangguan pada kolumnal posterior-gangguan diskriminasi taktil ipsilateral, getaran, dan sensasi posisi di bawah tingkat lesi.
3.
Traktus spinotalamikus : gangguan kontralateral dari nyeri dan sensasi suhu. Ini biasanya muncul 2-3 segmen dibawah tingkat lesi.
12
DAFTAR PUSTAKA
1. SNELL RS, Neuroanatomi klinik. Edisi kelima.jakarta: EGC;2006 2. SHERwood L, Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi kedua. Jakarta: EGC; 2001. 3. Bachr M, Frotscher M.Duus, topikal diagnosis in neurology, 4 th Completely Revised edition. New York: Thieme; 2005. P.18-51. 4. Chusid JG, deGroot J. Correlative Neuroanatomy. 20th Ed. United states of America: Appleton & Lange; 1988. 5. Ropper AH, Brown RH, Adam and Victor’s principles of neurology. 8th ed. USA : McGraw-Hill. P.617-618. 6. Lumbangtoping MS. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta : balai penerbit FKUI;2008 7. Beeson
MS.
Brown-Sequard
syndrom.
2008.
Dikutip
dari
http.//emedicine.medscape.com/article/791539. 8. Greenstein B, Greenstein A. Color Atlas of Neuroscience neuroanatomy and neurophysiology. New York: Thieme Stuttgart, 2004,158-59.
13
