REFLEKSI KASUS
Januari 2015
“ASMA BRONKIAL EPISODIK EPISODIK SERING SERANGAN SEDANG”
Nama
:Nur a!ira Mu!"a#im
N$% S"am&u#
:N 101 10 01'
P(m&im&in)
:*r% Kar"in A#un(+ S,%A
DEPAR-EMEN DEPAR-EMEN ILMU KESEA-AN KESEA-AN ANAK FAKUL-AS KEDOK-ERAN UNI.ERSI-AS -ADULAKO RUMA SAKI- UMUM DAERA UNDA-A PALU 2015
PENDAULUAN
Asma bronkial adalah suatu penyakit penyakit saluran pernapasan pernapasan bawah sebagai sebagai akibat hiperaktivitas hiperaktivitas bronkus bronkus terhadap terhadap berbagai berbagai rangsangan, rangsangan, ditandai dengan dengan gejala episodik berulang berupa mengi, batuk, sesak napas dan rasa berat di dada. Asma merupakan penyakit kronik yang sering dijumpai pada anak di negara maju. Prevalensi total asma di dunia diperkirakan 7,2% (6% pada dewasa dan !% pada anak". Pedoman #asional Asma Anak juga menggunakan batasan yang praktis dalam bentuk batasan operasional yaitu mengi berulang dan$atau batuk persisten. arakteristik asma sebagai berikut & timbul se'ara episodik, 'enderung pada malam$dini hari (nokturnal", musiman, adanya aktor pen'etus diantaranya aktiv aktivit itas as isik isik dan dan bersi bersiat at revers reversib ibel el baik baik se'ar se'araa spon sponta tan n maup maupun un deng dengan an pengobatan serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien$keluarganya.2 )erbag )erbagai ai aktor aktor dapat dapat menjad menjadii pen'et pen'etus us timbul timbulnya nya seranga serangan n asma, asma, antara lain adalah olahraga (exercise (exercise", ", alergen, ineksi, perubahan suhu udara yang mendadak, atau pajanan terhadap iritan respiratorik seperti asap rokok dan lain* lain. +enotip yang berkaitan dengan asma, dikaitkan dengan ukuran subjekti (gejala" dan objekti (hipereaktiviti bronkus, kadar g- serum" dan atau keduanya. Pengobatan asma pada anak dilakukan berdasarkan derajat serangan asma.
LAPORAN KASUS
1
I%
%
I*(n"i"a! Pa!i(n
/
#ama
& An. 0A
/
1enis kelamin
& Perempuan
/
sia
& 2 tahun 7 bulan
/
Alamat
& 1l. 3ayam 4uruk
/
5anggal asuk
& ! januari 2!
Anamn(!i! /
eluhan tama & 8esak #aas
/ /
0iwayat Penyakit 8ekarang & Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak tadi malam sebelum pasien masuk 08. eluhan dialami kali atau lebih setiap bulan. 8esak dialami saat pasien kedinginan. 8aat sesak pasien lebih nyaman dalam posisi duduk dan pasien sesak saat berbi'ara sehingga pasien bi'ara dengan penggalan kalimat serta tangisan pasien terdengar pendek. Aktivitas dan tidur pasien terganggu saat serangan. #apas berbunyi saat menarik napas dan mengeluarkan napas. )atuk berlendir (9" sejak tadi malam, pilek (9" sejak tadi malam. :emam (*", kejang (*", menggigil (*", muntah(*", mual (*". )uang air besar biasa, buang air ke'il lan'ar.
/
0iwayat Penyakit 8ebelumnya & 0iwayat penyakit asma sejak usia tahun. minggu yang lalu dirawat di 08 dengan keluahn )A) 'air
/
0iwayat Penyakit eluarga &
2
bu pasien memiliki riwayat asma /
0iwayat ebiasaan dan ;ingkungan &
/
Pasien akti bermain di rumah. 0iwayat ehamilan dan Persalinan & unjungan antenatal 'are rutin. Pasien lahir normal di rumah sakit dan langsung menangis. sia kehamilan 'ukup bulan. )); 2, kg. Anak ke*<
/
/
dari empat bersaudara. emampuan dan epandaian )ayi & Pasien mampu tengkurap usia < bulan. ampu bi'ara sejak usia tahun. ampu berjalan tanpa dibantu usia tahun bulan. Anamnesis akanan & A8 diberikan sejak lahir sampai usia tahun. 8usu ormula sejak usia tahun sampai sekarang. )ubur saring diberikan sekitar
/
umur 6 bulan. akanan padat diberikan sejak usia tahun. 0iwayat munisasi & munisasi :asar ;engkap
III% P(m(ri#!aan Fi!i# / / / / / / / /
eadaan mum & 8akit 8edang esadaran & =omposmentis )) & >, kg 5)$P) & ?! 'm 8tatus @ii & B*s'ore (*"*(*2" C @ii baik 5anda Dital :enyut #adi & !6 kali$menit 8uhu & 6, !=
/ 0espirasi / ulit
& < kali permenit
& 4arna sawo matang, turgor E2 detik, ruam
(*" / epala
)entuk
& #ormo'ephal
ata
& onjungtiva anemis (*", 8klera ikterik (*"
3
3idung
& 0hinorrhea (9$9"
ulut
& 8ianosis (*", stomatitis (*", lidah kotor (*"
5elinga
& Ftorrhea (*$*" /
;eher
& Pembesaran kelenjar getah bening
(*", pembesaran kelenjar tiroid (*" /
nspeksi
Paru G Paru
& -kspansi
paru
simetris
bilateral,
retraksi
suprasternal (9" Palpasi
& Do'al remitus bilateral kesan meningkat
Perkusi
& 8onor pada kedua lapang paru
Auskultasi
& )ronkovesikuler (9$9", ron'hi (*$*", wheeing (9$9" /
1antung
nspeksi
& 'tus 'ordis tidak tampak
Palpasi
& 'tus 'ordis teraba pada 8= D linea mid'lavi'ula sinistra
/
/
Perkusi
& )atas jantung normal
Auskultasi
& )unyi jantung $ murni regular
Abdomen nspeksi
& 5ampak 'embung
Auskultasi
& 5erdengar peristaltik usus kesan normal
Perkusi
& 5impani pada < kuadran abdomen
Palpasi
& #yeri tekan (*",3epatomegali (*",8pleenomegali (*"
-kstremitas
& Akral hangat, edema (*"
4
I.% P(m(ri#!aan La&$ra"$rium OLE BLOOD 3emoglobin 8el darah merah 8el darah putih ;imosit onosit #eutroil )asoil -osinoil 3ematokrit 5rombosit
a!i 2,< ,!< !,?> ,6 7,> ,> !, , ,> <2
Ruu#an ,7*, ,?*,2 ,6*,! 2,!!*!,!! 2,!!*>,!! !,!!*7!,!! !,!!*,!! 2,!!*<,!! G <7 !*<
Sa"uan g$dl ribu $ul ribu$ul % % % % % % 0ibu$ul
.% R(!um(
Pasien anak perempuan berumur 2 tahun 7 bulan masuk 0umah 8akit dengan keluhan sesak napas sejak tadi malam sebelum pasien masuk 08. eluhan dialami kali atau lebih setiap bulan. 8esak dialami saat pasien kedinginan. 8aat sesak pasien lebih nyaman dalam posisi duduk dan pasien sesak saat berbi'ara sehingga pasien bi'ara dengan penggalan kalimat serta tangisan pasien terdengar pendek. Aktivitas dan tidur pasien terganggu saat serangan. #apas berbunyi saat menarik napas dan mengeluarkan napas. )atuk berlendir (9" sejak tadi malam, pilek (9" sejak tadi malam. bu pasien memiliki riwayat asma. Pemeriksaan isik didapatkan denyut nadi !6 kali$menit, respirasi < kali$menit, suhu 6, !=. 0hinorrea (9$9", 4heeing (9$9", 0etraksi suprasternal (9". Pada pemeriksaan labor
5
.I% Dia)n$!i!
Asma bronkial episodik sering serangan sedang .II% -(ra,i
edikamentosa & / D+: 0; 2 tpm / Fksigen *2 liter$menit / AmbroHol < mg / 8albutamol !,? mg pulv ( H " / ethylprednisolon < mg / #ebulisasi (ventolinI $ salbutamol 2 H J amp" #on*medikamentosa & * 3indari aktor pen'etus
.III% Anuran /
8pirometri
/
adar g-
/
ji Provokasi
/
0adiologi
I3% F$$4 U, -an))a 0 Januari 2015
8
& )atuk mulai berkurang, pilek (9$9", sesak berkurang
F
& :enyut #adi & 2 kali$menit 0espirasi
& ? kali$menit
8uhu
& 6,6!=
epala
& bentuk normo'ephal, konjungtiva anemis (*", sklera ikterik (*", 0hinorrhea (9$9", 8ianosis (*", Ftorrhea (*$*".
6
;eher
&Pembesaran kelenjar getah bening (*", pembesaran kelenjar tiroid (*"
Paru 6 Paru
nspeksi
& -kspansi paru simetris bilateral, retraksi suprasternal (9"
Palpasi
& Do'al remitus bilateral kesan meningkat
Perkusi
& 8onor pada kedua lapang paru
Auskultasi & )ronkovesikuler (9$9", ron'hi (*$*", wheeing (9$9" Jan"un)
nspeksi
& 'tus 'ordis tidak tampak
Palpasi
& 'tus 'ordis teraba pada 8= D linea mid'lavi'ula sinistra
Perkusi
& )atas jantung normal
Auskultasi & )unyi jantung $ murni regular
A&*$m(n
nspeksi
& 5ampak 'embung, ruam (*"
Auskultasi & 5erdengar peristaltik usus kesan normal Perkusi
& 5impani pada < kuadran abdomen
Palpasi
& #yeri tekan (*",3epatomegali (*",8pleenomegali (*"
-kstremitas & Akral hangat, edema (*" A
& Asma bronkial serangan sedang
P
&edikamentosa & D+: 0; 2 tpm Fksigen *2 liter$menit
7
ambroHol < mg 8albutamol !,? mg
pulv ( H "
ethylprednisolon < mg #on*medikamentosa & enghindari aktor pen'etus
-an))a 05 Januari 2015
8
& )atuk berkurang
F
& :enyut #adi & !? kali$menit 0espirasi
& 2 kali$menit
8uhu
& 6,!=
epala
& bentuk normo'ephal, konjungtiva anemis (*", sklera ikterik (*", 0hinorrhea (*$*", 8ianosis (*", stomatitis (*", lidah kotor (*", Ftorrhea (*$*".
;eher
&Pembesaran
kelenjar
getah
bening
(*", pembesaran
kelenjar tiroid (*" Paru 6 Paru
nspeksi
& -kspansi paru simetris bilateral, retraksi (*", ruam (*"
Palpasi
& Do'al remitus bilateral kesan normal
Perkusi
& 8onor pada kedua lapang paru
Auskultasi & )ronkovesikuler (9$9", ron'hi (*$*", wheeing (*$*" Jan"un)
nspeksi
& 'tus 'ordis tidak tampak
Palpasi
& 'tus 'ordis teraba pada 8= D linea mid'lavi'ula sinistra
8
Perkusi
& )atas jantung normal
Auskultasi & )unyi jantung $ murni regular A&*$m(n
nspeksi
& 5ampak 'embung, ruam (*"
Auskultasi & 5erdengar peristaltik usus kesan normal Perkusi
& 5impani pada < kuadran abdomen
Palpasi
& #yeri tekan (*",3epatomegali (*",8pleenomegali (*"
-kstremitas & Akral hangat, edema (*" A
& Asma bronkial episodek sering serangan sedang
P & edikamentosa &
D+: 0; 2 tpm AmbroHol < mg 8albutamol !,? mg ethylprednisolon < mg
pulv ( H "
#on*medikamentosa & /
enghindari aktor pen'etus
Pa!i(n *i,(r&$(7#an ra4a" aan
9
DISKUSI
Asma merupakan suatu gangguan inlamasi kronik saluran napas dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinoil dan limosit 5. Pada orang yang rentan inlamasi ini menyebabkan episode mengi berulang, sesak naas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam hari atau dini hari. @ejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi, yang paling tidak sebagian bersiat reversibel baik se'ara spontan maupun dengan pengobatan. nlamasi ini juga berhubungan dengan hiperaktivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan. 2 )atasan di atas memang sangat lengkap, namun dalam penerapan klinis untuk anak tidak praktis. Agaknya karena itu para perumus onsensus nternasional dalam pernyataan ketiganya tetap menggunakan deinisi lama yaitu & engi berulang$dan atau batuk persisten dalam asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan. Pedoman #asional Asma Anak juga menggunakan batasan yang praktis dalam bentuk
10
batasan operasional yaitu mengi berulang dan$atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut & timbul se'ara episodik, 'enderung pada malam$dini hari (nokturnal", musiman, adanya aktor pen'etus diantaranya aktivitas isik dan bersiat reversibel baik se'ara spontan maupun dengan pengobatan serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien$keluarganya. Persentase terjadinya resiko alergi pada keluarga yang memiliki riwayat alergi adalah sebagai berikut & 2
0isiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara aktor pejamu (host a'tor" dan aktor lingkungan. +aktor pejamu disini termasuk predisposisi genetik yang mempengaruhi untuk berkembangnya asma, yaitu genetik asma, alergik (atopi" , hipereaktiviti bronkus, jenis kelamin dan ras. Predisposisi genetik untuk berkembangnya asma memberikan bakat$ ke'enderungan untuk terjadinya
11
asma. +enotip yang berkaitan dengan asma, dikaitkan dengan ukuran subjekti (gejala" dan objekti (hipereaktiviti bronkus, kadar g- serum" dan atau keduanya. arena kompleksnya gambaran klinis asma, maka dasar genetik asma dipelajari dan diteliti melalui enotip*enotip perantara yang dapat diukur se'ara objekti seperti hipereaktiviti bronkus, alergik$ atopi, walau disadari kondisi tersebut tidak khusus untuk asma. )erbagai aktor dapat menjadi pen'etus timbulnya serangan asma, antara lain adalah olahraga (exercise", alergen, ineksi, perubahan suhu udara yang mendadak, atau pajanan terhadap iritan respiratorik seperti asap rokok dan lain* lain. 8elain itu, berbagai aktor turut mempengaruhi tinggi rendahnya prevalensi asma di suatu tempat, misalnya usia, jenis kelamin, ras, sosio*ekonomi dan aktor lingkungan. +aktor pen'etus yang terdapat pada kasus ini adalah perubahan suhu udara yang mendadak. 3al ini dikarenakan anak mengeluhkan sesak terutama jika pada keadaan dingin. Pada banyak kasus, terutama pada anak dan dewasa muda, asma dihubungkan dengan maniestasi atopi melalui mekanisme g-*dependent . :i dalam populasi, aktor atopi diperkirakan memberi kontribusi pada
6
0eaksi imunologik yang timbul akibat paparan dengan alergen pada awalnya menimbulkan ase sensitisasi. Akibatnya terbentuk g - spesiik oleh sel plasma. g- melekat pada +' reseptor pada membran sel mast dan basoil. )ila ada rangsangan berikutnya dari alergen serupa, akan timbul reaksi asma 'epat
12
(immediate asthmarea'tion".5erjadi degranulasi sel mast, dilepaskan mediator* mediator & histamin, leukotrien =<(;5=<", prostaglandin :2(P@:2", tromboksan A2, tryptase. ediator*mediator tersebut menimbulkan spasme otot bronkus, hipersekresi kelenjar, oedema, peningkatan permeabilitaskapiler, disusul dengan akumulasi sel eosinoil. @ambaran klinis yang timbul adalah serangan asma akut. eadaan ini akan segera pulih kembali (serangan asma hilang" dengan pengobatan.7
:5PA83 8epkao 6rspt Anoat lpr sam sn lA ml ae tr g e n
g ep i - lsr a e b t s asp e m pm n e e t i s u n o i ,( t i ol k e t u m b k r e o o l t n e r ki e au n t s , h i p e r s e k r e s i k e l e n j a r , gs aer o a d g sn ea - t m a + g a' l , a r p n e e sd ne i n p i n t o g r k ap t a a d n a p e r m e a b i l i t a s k a p i l e r r a pe o l e m sdm i i b ( a i o s k k t s K a n b A a s 2 o , ( i l r t ul y o e p hr t a 8 s e e l a n l a ( ls a m a i a s i e s
)erdasarkan onsensus #asional Asma Anak (2!!" dijabarkan mengenai alur diagnosis Asma pada anak.2
13
Pada kasus ini pasien mengalami sesak dan batuk terutama pada keadaan dingin. bu pasien memiliki riwayat asma. 8etelah diberikan bronkodilator, pasien mengalami perbaikan sehingga dapat ditegakkan diagnosis asma. 8etelah itu ditentukan derajat serangan asma pada anak.
-a&(%1 Ka!i8i#a!i D(raa" A!ma Pa*a Ana# Param("(r Kini!+ K(&u"u7an O&a"+ Dan Faa Paru
+rekuensi
A!ma E,i!$*i# Jaran)
EH$bulan
A!ma E,i!$*i# S(rin)
LH$bulan
A!ma P(r!i!"(n
8ering 14
serangan 3ampir sepanjang ;ama serangan
Eminggu
Mminggu
tahun, tidak ada remisi
5idur dan aktivitas
5idak terganggu
Pemeriksaaan isik diluar
normal
serangan Fbat pengendali
5idak perlu
ji aal paru
8ering terganggu
ungkin ada kelainan #onsteroid$steroi d inhaler
8angat terganggu
5idak pernah normal
8teroid inhaler$ oral
P-+$+-D
P-+$+-D
P-+$+-D E6!%,
L?!%
6!*?!%
variabilitas 2!*!%
Dariabilitas L!%
Dariabilitas L!%
Dariabilitas aal
Dariabilitas
paru
L%
Pada kasus ini rekuensi serangan asma pada pasien dialami kali atau lebih setiap bulan, intensitas serangan sedang, pada saat serangan sering mengganggu tidur pasien. 8ehingga pada kasus ini merupakan asma episodik sering. -a&( 2%P(niaian D(raa" S(ran)an A!ma 92 Param("(r Kini!+
Rin)an
S(*an)
Fun)!i Paru+ La&$ra"$rium
B(ra" -an,a
An;aman
an;aman
7(n"i na,a!
7(n"i na,a!
8esak
)erjalan
)erbi'ara
stirahat
Posisi
)isa
;ebih suka
:uduk
berbaring
duduk
bertopang lengan
15
)i'ara
alimat
Penggal kalimat
ata*kata
esadaran
ungkin
)iasanya irritable
)iasanya
irrtable
ebingungan
irritable
8ianosis
5idak ada
5idak ada
Ada
#yata
engi
8edang,
#yaring,
8angat
8ulit$tidak
sering hanya
sepanjang
nyaring,
terdengar
pada akhir
ekspiras N
terdengar
ekspirasi
inspirasi
tanpa stetoskop sepanjang ekspirasi dan inspirasi
Penggunaan otot
)iasanya
bantu respiratorik
tidak
)iasanya ya
Oa
@erakan paradoks torakoabdomin al
0etraksi
:angkal,
8edang,
:alam,
retraksi
ditambah retraksi
ditambah
interkostal
suprasternal
napas 'uping
:angkal$hilang
hidung +rekuensi napas
5akipnea
5akipnea
5akipnea
)radipnea
+rekuensi nadi
#ormal
5akikardi
5akikardi
)radikardi
Pulsus Paradoksus
5idak ada E ! mm3g
Ada !*2! mm3g
Ada L 2! mm3g
5idak ada, tanda kelelahan otot napas
P-+0 atau +-D Pra*bronkodilator Pas'a*bronkodilator
L 6!%
E
16
L ?!%
6!*?!%
jam
8aF2 %
L >%
>*>%
>!%
PaF2
#ormal
L 6! m3g
E 6! m3g
Pa=F2
E < mm3g
E < mm3g
L < mm3g
Pada pasien ini didapatkan sesak timbul saat pasien berbi'ara, dapat berbi'ara hanya dengan penggal kalimat, posisi yang nyaman saat serangan adalah posisi duduk, saat menangis tangisan terdenganr pendek, napas berbunyi saat menarik dan menghembuskan napas dan disertai retraksi, takipnea dan takirkardia. )erdasarkan gejala klinis ini maka dapat ditegakkan pasien adalah asma dengan serangan sedang.
Penanganan asma dapat dapat dilakukan berdasarkan pedoman tatalaksana serangan asma pada anak oleh Global Initiative for Asthma (2!!2"
17
18
Pada serangan asma sedang jika diberikan nebulasi dua kali pasien hanya menunjukkan respon parsial kemungkinan derajat serangannya sedang. #ebulasi yang diberikan menggunakan salbutamol dengan dosis !,*!, mg$kg)) dengan interval 2! menit. 8teroid oral yang diberikan adalah methylprednisolon dosis *2 mg$kg))$hari diberikan 2* kali sehari selama * hari. Pada kasus ini setelah dilakukan perawatan selama 2 hari maka pasien diperbolehkan pulang dan melakukan rawat jalan. :iagnosis banding asma bronkial yaitu bronkiolitis, pneumonia dan benda asing.(" omplikasi yang dapat terjadi pada penderita asma bila serangan sering terjadi dan berlangsung lama maka akan terjadi emisema dan mengakibatkan perubahan bentuk toraks membungkuk ke depan dan memanjang. )ila sekret banyak dan kental, salah satu bronkus dapat tersumbat sehingga terjadi atelektasis bila atelektasis berlangsung lama maka dapat terjadi bronkiektasi.(" Pen'egahan untuk kasus asma bronkial dapat dilakukan dalam 2 'ara, yaitu &(2" . Pada anak yang asmanya belum maniestasi & en'egah terjadinya sensitasi dengan menunda pemberian makanan • padat yang mempunyai tingkat alergenitas tinggi (telur, susu sapi" Frang tua dianjurkan tidak merokok • en'egah terjadinya ineksi saluran napas • Pememberian A8 eksklusi pada bayi • 2. Pada anak yang gejala asmanya sudah maniestasi & enghindari a'tor pen'etus berupa allergen makanan, allergen hirup, • bahan iritan, tertular ineksi, latihan isik yang erat, perubahan 'ua'a dan •
a'tor emosi. Pemberian obat pengendali
19
Prognosis dalam jangka panjang asma anak se'ara umum baik. 8ebagian besar asma anak hilang atau berkurang dengan bertambahnya umur. normasi mengenai perjalanan klinis asma menyatakan bahwa prognosis baik ditemukan pada !*?!% pasien, khususnya pasien yang penyakitnya ringan dan timbul pada masa kanak*kanak.("
DAF-AR PUS-AKA
20
. 4ool'o'k A1, onthen P@. ;ung un'tion and asthma in )alinese and Australian 'hildren. 1oint nternational =ongress, 2nd Asian Pa'ii' o 0espirology and th ndonesia Asso'iation o Pulmonologists. )ali 1uly * < 2!!2.p.72 (abstra't". 2. :A. 2!. )uku Ajar 0espirologi Anak -disi Pertama. katan :okter Anak ndonesia. 1akarta. . angunnegoro 3, 8yaiuddin 5, Ounus +, 4iyono 43. paya menurunkan hipereaktivitas bronkus pada penderita asmaQ Perbandingan eek budesonid dan ketotien. Paru 2!!. 6. :avis :-, 4i'ks 1, Powell 0, Puddi'ombe 8, 3olgate 85. Airway remodeling in asthma. #ew nsights. 1 Allergy =lin munol 2!!.Q(2". Available rom http$$www.mosby.'om$ja'i. 7. 3olgate 85. 5he 'elluler and mediator basis o asthma in relation to natural history. ;an'et ! 2!Q (suppl " & *>.
21
