refferat Cholelithiasis

PRESENTASI KASUS CHOLELITHIASIS

PEMBIMBING : Dr. TAN SUHARDI, SpBD OLEH : NANDA MARDAS SAPUTRA ( 110.2006.179) FK YARSI

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN BEDAH RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD JAKARTA, JUNI 2011

BAB I PRESENTASI KASUS

1.

IDENTITAS PASIEN : y

 

Nama

: Tn. R 

y

Umur

: 55 Th

y

Pekerjaan

: Swasta

y

Agama

: Islam

y

Suk u/Ban u/Bangsa

: Jawa / Indonesia

y

Alamat

: k aran aranggan, Gunung putri bogor 

I.1. A NAM NESIS ( pada tanggal 21 Juni 2011) 1.

K eluhan

Utama

 Nyeri perut k anan anan atas.

2.

Riwayat

Pasien

datang

it Penyak it

ke

dengan

Sek aran arang keluhan

nyeri pada perut k anan anan atas, ny eri dirasa k an an sudah s e jak 

dua tahun yang lalu, pasi en setahun yang lalu pernah berobat

kerumah

sa k it it dan di rumah

sak it it pasi en didia gnosis menderita batu empedu namun pasi en b elum berniat untuk  menjalani saran dok ter untuk  melak uk an an operasi K emudian pasi en mela k uk an an medical check  up

kembali

dan

kembali

di dia gnosis menderita

 batu empedu pasien a k hirnya hirnya memutus k an an untuk  mau menjalani op erasi k ar  ar ena pasien sudah ak an an pensiun dari pekerjaannya. Pasien

selama ini hanya m engeluh rasa sa k it it pada perut

anan k anan

atasnya, sa k it it bertambah

terutama jik a pasien mak an an ma k anan anan yang mengandung banyak  lemak . Pusing

(-), mual (- ), muntah (-), l emas (-), BAK ( N ), BAB (N ).

3.

Riwayat

it Penyak it

Asma

: Disangk al al

Hipert ensi

: Disangk al al

Jantung

: Disangk al al

DM

: Disangk al al

Dahulu

2

4.

Riwayat Penyak it it K eluar ga

K eluar ga pasien tida k  ada yang menderita penyak t se perti pasien

2.

PEMERIKSAAN FISIK  y

K eadaan Umum

: Tampa k  Sak it it ringan

y

K esadaran

: Compos Mentis

y

Vital

: TD : 120/80 mmhg

Sign

  N : 80 X / mnt

S : 36,5 C P

: 20 X / mnt

y

Kulit

y

K e 

y

Mata

:Conjunctiva an emis ( - ), scl era tida k  ik terik 

y

Telinga

: Secr et ( - )

y

Hidung

: Secr et ( - )

y

Mulut

: Lidah Kotor tida k  ada, gigi k ari aries tida k  ada

y

Thorax

y

Pulmo

y

y

: Dbn pala

Jantung

A bdomen

: Normoc e phal

: Insp ek si si

: R etrak si si ( - ), K etinggalan gera k  nafas ( - )

Palpasi

: K etinggalan gera k  nafas ( - )

u Per k  kusi   si

: Sonor pada

ultasi Ausk ultasi

: Vesik ul uler, ronk hi hi ( - ), Wh eezing (-/-)

: Inspek si si

kedua

lapang paru

: Ictus Cordis ta k  tampa k 

Palpasi

: Ictus Cordis t eraba di SIC I V

u Per k  kusi   si

: R edup

Ausk ultasi ultasi

: R egular, Murmur (-) Gallop (-)

: Insp ek si si

: Perut cembung

Palpasi

: H e par / lien tidak  teraba, NT ( - )

u Per k  kusi   si

: Shifting Dulness ( - )

Ausk ultasi ultasi

: Bising usus (+)

Murphy si gn : ( - ) y

Ek str  str emitas

: Ak ral ral hangat, Nadi k uat. uat.

3

3.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Chol elithiasis 4.

HASIL y

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : o

Tanggal 20-05-2011/08:07: 40

o

Hematologi

o

:



Hemoglobin

:-



Hematok rit rit

:



Eritrosit

:



Leuk osit osit

:



Trombosit

:



MCV

:



MCH

:



MCHC

:



Bleeding Time

: 1¶30´



Clotting Time

: 4¶30´

Kimia : 

Protein



Albumin

:



Globulin

:



Chol est erol

:



Trigliserida

:



Bilirubin total

: 0.7



Bilirubin Dir ect

:



Bilirubin Indir ect

:



Alk ali ali fosfatas e (pria) : 74 U/L



SGPT

:



SGOT

: 26U/L



GGT

:



Ur eum

: 47mg/dL



Kr eatinin

:



Asam

:



 

Total

Urat

Natrium

:

43

mEq/L :1 4



Kalium

: 4.8 mEq/L



Klorida

: 105 mEq/L



Analisa Gas darah y

 

pH

: 7.393

y

 

pCO2

y

 

pO2

: 38.6 4.0:

y

HCO3

: 23.7

y

Base Excess

: -0. 4

y

O2 Saturation : 97.0

9

y

USG

: Data Tidak  ada

y

Histopatologi : -k ol olesistisis k roni ronik  non sp esifik  -tida k  tampak  tanda ganas

5.

DIAGNOSIS

Chol ecystolithiasis dengan Chol ecystisis Chronic

6.

PENANGANAN

laparoscopic chol ecystectomy

7.

INSTRUKSI POST OPERASI

a. Awasi t ek anan anan darah, nadi, suhu dan p ernafasan  b. Lak uk an an penampungan dan penguk uran uran produ k si si dari NGT dan urin c.

Pasien

dipuasa k an an dulu

d. Infus D ek trosa trosa 5% : RL (3:2) 5 k olf/2 olf/24 jam e.

Obat-obatan

:-

Injek si si Ceftriaxon 3x 1 gr I V

-

tofusi n drip 3x 500 m g Metofusin

-

Acran inj ek si si 3 x 1 ampul

-

K etoprof en inj ek si si 3 x 1 ampul

-

Vitamin

-

Kalnex inj ek si si 3 x 1 ampul

K inj ek si si 3 x 1 ampul

f.  bila pasi en sadar t erus tida k  ada

kembung,

mual dan muntah dan bisin g usus adek uat, uat,

 pasien dicoba minum b ertahap (NGT di k lem terle bih dahulu) 5

g. Bila intake oral baik  infus, NGT dan k at ateter di cabut, pasi e boleh mak an an be bas, pasi en

mobilisasi dengan jalan dan obat-obatan obat-obatan di ganti per oral : -

MEIACT tab 3 x 250 m g

-

K etoprof en tab 3 x 1

-

Glyserin cap 3 x 1

h.

sa Peri k sa

histopatologi jaringan op erasi

i.

Boleh pulang

8. PROGNOSIS o

Ad Vitam

: Dubia Ad Bonam

o

Ad Sanationam

: Dubia Ad Bonam

o

Ad Functionam

: Dubia Ad Bonam

6

BAB II PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kolelitiasis merupa k an an salah satu masalah b edah yang paling sering di negara yang sudah  ber ke kembang. Masalah batu empedu menjadi l e bih dikenal seiring dengan bertambahnya usia dan pada wanita batu empedu l e bih sering muncul dua k ali ali dibanding pada pria. Dibutuh k an an  pemeri k saan saan penunjang yang memilik i s ensitifitas dan spesifitas yang tinggi pada penega k an an diagnosis k ol olelitiasis. Anomali saluran

empedu

dapat dijumpai pada 10-20% populasi, m encak up up

kelainan

 jumlah, uk uran, uran, dan bentuk .Penya nya k it-p it-penyak it it yang sering menyerang empedu salah satunya adalah penyak it it batu empedu yang sering dise  but dengan k ol olelitiasis.Penyak it it batu empedu cuk up up sering dijumpai di s e bagianbesar negara barat. Di Amerik a Serik at, at, pemeri k saan saan autopsi memperlihat k an an bahwa batu empedu dit emuk an an paling sedik it it pada 20% per empuan dan 8% pada la k i-la i-lak i berusia diatas 40 tahun. Diper k  i  rak an an bahwa 16 sampai 20 juta oran g kira di Amerik a Serik at at memilik i batu empedu dan s etiap tahun t erjadi k asus asus baru batu empedu. Pada

saat ini tida k  mungk in in untuk  mencegah timbulnya batu

kelainan

yang merupak an an

saluran empedu t ers ering.

Populasi

memilik i

empedu,

yang memilik i r esi k o tinggi adalah orang-orang obesitas dan oran g- orang yang

kelainan

metabolik  tertentu s erta

kelainan

hemolitik . Kol elitiasis adalah p enyak it it

yang menunjukk an an adanya batu empedu dalam k andun andung empedu, sedangk an an k ol oledok olitiasis olitiasis adalah batu

empedu

yang ditemuk an an di saluran

empedu,

s edangk an an batu

empedu

adalah

timbunan k ristal ristal di dalam k andun andung empedu maupun dalam saluran empedu.

7

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

1.

Anatomi Dan Fisiologi Dari Sistem Bilier

Hati, k andun andung empedu, dan pan k r  r eas b er ke kembang dari cabang usus de  pan f  etus dalam suatu t empat yang

kelak 

menjadi duodenum,

ketiganya

t er k  a  it kait

erat

dalam fisiolo gi

 pencernaan.

Sumber  gambar: http://drugster.info 1. Hati Hati yang merupak an an

kel enjar

t erbesar dari tubuh, dapat dian ggap se bagai

se  buah pabrik  imia yang membuat, menyimpan, mengubah dan m engek r  r esik an an k  k imia se jumlah besar substansi yan g terlihat dalam metabolism e. Lo k asi asi hati sangat penting dalam pelak sanaan sanaan fungsi ini menjadizat-zat

imia k imia

ar ena k ar 

hati menerima darah yang

aya k aya

nutrient ini

yang digunak an an diba gian lain dalam tubuh untu k 

ke perluan

metaboli k . Selain itu hati merupak an an or gan yang penting dalam pengaturan metabolism e gluk osa osa dan prot ein. Hati terletak  dibelak an ang tulang- tulang iga (k osta) osta) 8

dalam rongga abdomen daerah

anan k anan

atas.Hati memilik i berat 1500 g dan diba gi

menjadi empat lobus. Setiap lobus hati t erbungk us us menjadi unit-unit yan g le bih

kecil,

yang dise but

lobules. Darahyang mengalir  ke dalam hati b erasal dari dua sumb er dan k uran urang le bih 75% suplai darah datan g dari vena porta yang mengalir k  a  n darah yan g kan

aya k aya

a k an an

nutri ent dari tra k tus tus gastroint estinal. Selain itu, darah t ers e  but masuk 

ke

dalam hati melalui art eri he patik a dan

 banyak  mengandung ok si si gen. Dengan demik ian, ian, s el-sel hati (he  patosit) ak  a  n kan ter endam ol eh campuran darah v ena dan art erial.

2. Kandung Empedu (Vesik a f elea) Embriologi Cik al al ba k al al saluran empedu dan hati adalah p enonjolan s e besar tiga milimet er yang timbul di da erah ventral usus d e  pan (for egut). Ba gian k ranial ranial tumbuh m enjadi hati,  bagian k audal audal menjadi pank r  r eas, sedangk an an ba gian sisanya m enjadi k andun andung empedu. Dari tonjolan b erongga yang bagian padatnya empedu

kela k 

jadi s el hati, tumbuh saluran

yang bercabang-cabang se pert pohon diantara s el hati t erse but.

Anatomi

Kandung

empedu

berb entuk  bulat lonjong se perti buah alpuk at at dengan

 panjang sek itar  itar  4-6 cm dan b erisi 30-60 ml menonjol s edik it it

ke

empedu.

Ba gian fundus umumnya

luar te  pi hati, di bawah lengk un ung iga

anan, k anan,

di t e  pi lateral m.

R ek  tus abdominis. S e bagian besar  k orpus orpus menempel dan t ertanam di dalam jarin gan ek tus hati. Kandung infundibulum

empedu

tertutup seluruhnya ol eh peritoneum vis eral, t etapi

andung empedu k andun

 peritonium. A pabila

tida k  terfi k sasi sasi

andung empedu k andun

ke

permuk aan aan hati ol eh lapisan

mengalami distensi a k ibat ibat bendungan ol eh

 batu, ba gian infundibulum m enonjol s e perti k anton antong yang dise but k anton antong hartmann. Duk tus tus sistik us us panjangnya 1-2 cm d engan diameter 2-3 mm. Dindin g lumennya mengandung

atup k atup

berbentuk  spiral dis e but

atup k atup

spiral heister, yang

9

memudahk an an cairan

empedu

mengalir masuk 

ke

dalam

andung empedu, k andun

t etapi

menahan aliran keluarnya. Saluran empedu

strahe patik  t erletak  di ek strah

dalam ligamentum he patoduodenale

yang batas atasnya porta h e  patis, sedangk an an batas bawahnya distal papilla vat er. Bagian hulu saluran empedu intrahe patik  berpangk al al dari saluran palin g

kecil

yang

dise but k anili anilik ulus ulus empedu yang menerus k an an curahan s ek r  r esi empedu m elalui duk tus tus interlobaris ke duk tus tus lobaris, dan s elanjutnya ke duk tus tus he patik us us di hillus. Panjang Panjang

duk tus tus he patik us us

duk tus tus he patik us us

omunis k omunis

anan k anan

dan

iri k iri

masing-masing antara 1-4 cm.

sangat bervariasi, b er gantung pada letak  muara

duk tus tus sistik us. us. Duk tus tus k ol oledok us us berjalan di belak an ang duodenum menembus jaringan  pank r  r eas dan dindin g duodenum membentuk  papilla vater yang terletak  di s e belah medial dinding duodenum. U jung distalnya dikelilingi oleh otot sfingter Oddi, yang mengatur aliran

empedu

kedalam

duodenum. Duk tus tus pank r  r eatik us us umumnya

 bermuara di t empat yang sama dengan du k tus tus k ol oledok us us di dalam papilla vat er, t etapi  juga dapat t erpisah. S ering ditemuk an an variasi anatomi empedu,

yang

andung empedu, k andun

saluran

dan pembuluh art eri yang memperdarahi k andun andung empedu dan hati.

Variasi

adang k adan

ditemuk an an dalam bentuk  luas ini, perlu dip erhatik an an para ahli b edah

untuk  menghindari

omplik asi asi k ompli

pembedahan, s e perti perdarahan atau c edera pada

duk tus tus he patik us us atau du k tus tus k ol oledok us. us.

Sumber Gambar: faculty.etsu.edu 10

Fisiologi

Empedu diprodu k si si ol eh sel he patosit se banyak  500-1500 ml p erhari. Di luar  wak tu tu ma k an, an,

empedu

disimpan untu k  sementara di dalam

andung empedu, k andun

dan

disini mengalami pemek atan atan sek itar itar 50%. Pengaliran

cairan empedu dip engaruhi ol eh tiga fa k tor, tor, yaitu s ek r  r esi empedu

oleh hati, k ontra ontrak si si k andun andung empedu, dan tahanan sfin gter  k ol oledok us. us. Dalam keadaan  puasa,

empedu

Setelah ma k an, an,

yang diprodu k si si a k an an dialih-alir k  a  n kan andung empedu k andun

ke

dalam

andung empedu. k andun

ber k  o si, sfingter r elak sasi, sasi, dan kontra   ntrak si,

empedu

mengalir  ke dalam duodenum. Aliran t erse  but sewak tu-wa tu-wa k tu tu se perti disemprotk an an ar ena s ecara k ar 

int ermitten t ek anan anan saluran empedu a k an an le bih tinggi daripada tahanan

sfingter. Kolesistok inin inin (CCK) hormon s el APUD (amine pr ecursor upta ke and decarboxylation c ells) dari s elaput l endir usus halus, di keluar k  a  n atas rangsangan kan mak anan anan berlemak  atau produ k  lipolitik  di dalam lumen usus. Hormon ini meran gsang nervus va gus s ehingga terjadi

ontra k si si k andun andung empedu. k ontra

D engan

demik ian, ian, CCK berperan besar t erhadap t erjadinya k ontra ontrak si si k andun andung empedu s etelah mak an. an. Fisiologi

produk si si empedu

Se bagai bahan s ek r  r esi, empedu mempunyai tiga fungsi utama. Yang pertama, garam

empedu,

fosfolipid dan

membentuk  micelles

olesterol k ol

campuran.

bera gr egasi di dalam

D engan

asi, emulsifik asi,

omple k ompl

empedu

untuk 

micelles

ini

memungk in ink an an absorpsi l emak  dan vitamin yang larut dalam l emak  (A,D, E, K) yan g ada di dalam usus. A  bsorpsi mineral t ertentu (k alsium, alsium, t embaga, besi) juga dipermudah. K edua,

empedu

bertindak  se bagai vehikel untuk 

 banyak  s enyawa yang dihasilk an an secara K etiga,

se bagian

dengan

menetralisi

endogen

asam

dan

sogen ek so

lambung,

r esi ek sk r 

usus ba gi

(se perti bilirubin).

empedu

membantu

mempertahank an an lingk un ungan alk ali ali yang te  pat di dalam duodenum, yang dengan adanya garam

empedu,

memungk in ink an an a k tivitas tivitas ma k simum simum

enzim

pencernaan

sesudah ma k an. an.  Normlanya he patosit dan saluran empedu m enghasilk an an 500-1500 ml empedu tia harinya.

si empedu Produ k si

merupa k an an pros es

ontinyu k ontinyu

yang hanya s e ba gian 11

menjadi sasaran r egulasi saraf, hormon dan humoral. Masuk an an (input) va gus bekerja langsung pada sel saluran sedangk an an

ak tivitas tivitas

empedusecara

empedu

simpatis

untuk  meningk at atk an an sek sr  sr esi air dan elek trolit, trolit,

splank ni nik us us

cenderung

menghambat

tidak  langsung dengan menurunk an an aliran darah

ke

produ k si si

hati. Hormon

gastroint estinal k ol olesistok inin inin (CCK), s ek r  r etin dan gastrin memper k  u r esi duk tus tus kuat   at s ek r 

dan aliran empedu dalam r espon t erhadap ma k anan. anan. Garam empedu s endiri b ertinda k  se bagai k ol oler etik  k uat uat selama masa sir k  u an. kulasi   lasi enterohe patik  yang dinaikk an. Sek r  r esi a k tif  tif  garam

empedu

ol eh he  patosit merupak an an fa k tor tor utama yan g

mer egulasi volume empedu yang disek r  r esi. Air dan elek trolit trolit mengik uti uti secara pasif  se panjang perbedaan osmolar untu k  mempertahank an an netralitas. Ek s k r  r esi lesitin dan olest erol ke k ol

dalam k anali analik uli uli untuk  membentuk  micelles campuran, sulit dipahami

dan bisa di gabung dengan sek r  r esi garam empedu melintasi membrana

analik ulus. ulus. k anali

Sistem transpor a k tif tif terpisah dan b erbeda menimbul k an an s ek r  r esi bilirubin dan anion or gani k  lain. S el duk tulus tulus meningk at atk an an sek r  r esi natrium dan bi k arbonat arbonat

ke

ontra k si si k ontra

toni k  sfingter oddi menye babk an an

  biliaris, tempat dimana

dengan memompa k an an

dalam lumen.

Empedu di ek sr  sr esi s ecara k ontinyu ontinyu ol eh hati  puasa,

empedu

empedu

kedalam empedu

saluran empedu. S elama r efluk s

kedalam

disimpan dan dip ek at atk an. an. Disini garam

vesi k a

empedu,

 pigmen empedu dan k ol olest erol dipek atk an an se banyak  se puluh k ali ali lipat ol eh absorpsi air dan elek trolt. trolt. S ek itar itar 50% k umpulan umpulan garam empedu dalam vesi k a biliaris s elam   puasa. Tunik a muk osa osa vesi k a biliaris juga mensek r  r esi mu k us us yang bisa melak uk an an fungsi perlindungan. Dengan ma k an, an, CCK dil e pas k an an oleh lemak  dan dalam jumlah kecil

ol eh asam amino yan g memasuk i duodenum; CCK merangsang k ontra ontrak si si vesik a

  biliaris dan r elak sasi sasi sfingt er oddi. Bila t ek anan anan dalam du k tus tus

oledok us us k ol

mele bihi

tahanan mek anism anisme sfingter (15 sampai 20 cm H2 O), ma k a empedu memasuk i lumen duodenum. Masuk an an (input) va gus memudahk an an memudahk an an tonus dan

ontra k si si k ontra

vesi k a biliaris; setelah va gotomi, bila timbul stasis r elatif dan merupak an an pr edisposisi  pembentuk an an batu

empedu.

S etelah

olesistek tomi, tomi, k ol

aliran

empedu

ke

dalam

duodenum dir egulasi hanya ol eh sfingt er. Komposisi Emp edu Empedu merupak an an larutan k ompl omplek s dalam air yan g mengandung elek trolit, trolit, garam

empedu

t er k  o konju   njugasi, fosfolipid (t erutama lesitin),

olest erol, k ol

asam l emak , 12

musin, prot ein serta berba gai metabolit hati dan pigmen trolit el ek trolit

empedu.

Kandungan

dan osmolaritas empedu mendek ati ati plasma.

u kulasi   lasi enterohe patik  Metabolism e garam empedu/sir k  Garam empedu terdiri dari inti st eroid yang disintesis langsung dari k ol olesterol. Dua garam empedu primer,  bawah

kendali

olat k olat

dan

sik olat, olat, kenodeok si

disint esis ol eh he  patosit di

umpan bali k  yang belum dipahami. Garam

empedu

sek und under,

deok si si k olat olat dan litok olat olat dibentuk  di dalam k olon olon ol eh degradasi ba k teri atas garam empedu

primer yang lolos r eabsorpsi di dalam il eum. Litok olat olat diek sk r  r esi

f eses, tetapi deok si si k olat olat dir eabsorpsi empedu

ke dalam

ke

dalam

darah porta dan b ersama dengan garam

primer yang dir eabsorpsi, di ek stra strak si si oleh he  patosit. Garam empedu ini

dik onju onjugasik an an dengan glisin atau taurin dan dis ek r  r esi secara a k tif  tif  analik uli uli k anali

biliaris s e bagai

olat, 40% kenodeok si si k olat olat 40% k olat,

ke

dalam

dan 20% d eok si sik olat olat

dalam k ons onsentrasi total 10 sampai 20 mol. Kar ean mempunyai da erah hidrofili k  dan hidrofobik , mak a garam  bera gr egasi spontan

empedu

dalam

berfungsi se bagai deterjen. Garam

kelompok 

empedu

8 sampai 10 mol ek ul ul untuk  membentuk 

micelles. Inti hidrofobi k  dalam melarutk an an lesitin yang sulit larut dalam air, yang dengan sendirinya le bih memper k  u kuat   at

olest erol kelarutan k ol

hidrofobik  micelles. Kompl ek s garam

dengan memperluas da erah

olest erol empedu-lesitin-k ol

ini dinama k an an

micelles campuran. Garam empedu dip ek at atk an an le  bih lanjut di dalam vesik a biliaris sampai 200-300 mol. Jumlah total

olest erol k ol

yang dilarut k an an bervariasi s esuai rasio

r elatif garam empedu dan lesitin maupun k ons onsentrasi garam empedu total. Setelah memasuk i usus halus ba gian atas, mic elle campuran ini j elas mempot ensiasi absorpsi l emak  dengan memberik an an vehikel dan lingk un ungan yang sesuai ba gi pelarutan, hidrolisis enzimatik  dan absorpsi. Sir k  u kulasi   lasi enterohe patik  garam empedu

dil engk api api bila garam empedu didek onju onjugasi s ecara

enteri k ,

dir eabsorpsi

dalam ileum t erminalis oleh sist em transpor a k tif tif dan a k hirnya hirnya di ek stra stra k si si dari sir k  u kulasi   lasi porta ol eh he  patosit. Lima pers en garam empedu yang lolos r eabsorpsi di dalam il eum diubah m enjadi garam

empedu

sek und under di dalam

olon k olon

s erta

dir eabsropsi s e bagian se bagai deok si sik olat. olat. Kumpulan garam empedu total 2,5 sampai 5 g bersir k  u ali s ehari; 10 sampai 20% k umpulan umpulan total yang kulasi   lasi enam sampai delapan k ali hilang bersama f es es s etiap hari, di ganti oleh sint esis baru ol eh hati.

13

Lipid Empedu Lesitin dan

olesterol k ol

membentuk  se bagian besar lipid

empedu.

L esitin

merupak an an fosfolipid yan g se bagian besar ta k  larut air. Kol esterol disint esis ol eh hati dan diabsorpsi ol eh tra k tus tus gastroint estinal, dan s elain itu digunak an an juga dalam lintasan intras el lain, diubah m enjadi garam

empedu

atau di ek sk r  r esi langsung

ke

dalam empedu. Micelles garam empedu jelas meningk at atk an an

kelarutan

dalam empedu. T etapi mek anism anisme transpor lipid intras el ini

ke

dalam empedu belum

empedu

melintasi membrana

dipahami dan bisa di gabung dengan sek r  r esi garam analik uli. uli. k anali

Di dalam usus, l esitin dihdrolisis m enjadi

Kolest erol dir eabsorpsi

ke

dalam sir k  u kulasi   lasi

olin k olin

enterohe patik 

lipid ini di

dan asam l emak .

dan bertindak  s e bagai

mek anism anisme umpan balik  dalam kendali sint esis k ol olest erol di dalam hati. Metabolism e bilirubin

Kar ena eritrosit yang sudah tida k  ber guna la gi di degradasi di dalam sist em r etik ulo uloendot elial, ma k a hemoglobin dil e pask an an dan diubah m enjadi biliverdin. Pigmen

ini dir eduk si si menjadi bilirubin yang tak  larut air yang tak  ter k  o konju   njugasi

(bilirubin indir ect yang diuk ur ur dengan r eak si si van den ber gh), diangk ut ut ke dalam darah dan terik at at pada albumin, di ek stra strak si si ol eh he  patosit. Di dalam sitoplasma, bilirubin diangk ut ut oleh prot ein Y dan Z

ulum endoplasma. ke r etik ulum

D engan adanya gluk oronil oronil

transf erase, bilirubin di k onju onjugasik an an dengan asam gluk oronat oronat dan dalam jumla l e bih sedik it it dengan sulfat, untuk  membentuk  bilirubin gluk oronida oronida dan bilirubin sulfat. Bilirubin t er k  o konju   njugasi yang larut dalam air ini (bilirubin dir ect)

kemudian

dis ek r  r esi

ke

dalam k anali analik uli uli biliaris melalui mek anism anisme transpor a k tif tif yang sama dengan yang dimilik i oleh garam or gani k  lain, t etapi berbeda dari sek r  r esi garam empedu. Be ban   bilirubin harian bagi s ek r  r esi sek itar itar 30 mg. Di dalam usus, ba k t eri usus mengubah  bilirubin

ke kelas

senyawa yang dikenal se bagai urobilinogen.

Urobilinogen

terutama diek sk r  r esi k an an di dalam f es es, t etapi se bagian di r eabsorpsi dan di

ini

stra k si si ek stra

oleh he  patosit untuk  memasuk i sir k  u r esik an an di dalam kulasi   lasi enterohe patik  atau diek s k r  urin.

14

sumber  gambar: ahdc.vet.cornell.edu Histologi Saluran

empedu

dilapisi e pit el tora k s dengan bentuk  se perti

riptus, k riptus,

yang

didalamnya t erdapat s el muk us us yang berselang-s eling. S el oto polos yan g jarang ak an an ditemuk an an di dalam dindin g fibrosa duk tus tus utama. Dinding vesi k a biliaris memilik i empat

lapisan. Da erah fundus,

viseralis.

ularis Perimus k ularis

orpus k orpus

dan infundibulum ditutupi ol eh peritoneum

dibawahnya merupak an an jaringan lapisan ik at at dengan

 penonjolan yang bervariasi dan k aya pembuluh darah dan p embuluh limf e. Tuni k a musk ularis ularis mengandung serabut otot longitudinalis. Tuni k a muk osa osa dilapisi e pitel torak s tinggi, yang bila terjadi peradangan, bisa berinvaginasi s ecara dalam untu k  membentuk  sinus Rok itans itansk yy-Aschoff. S el yang mensek r  r esi muk us us hanya menonjol  pada da erah k ollum. ollum. Vas k ularisasi ularisasi

Suplai art eri cabang

kecil

oledok us us k ol

ke

batang saluran empedu

strahe patik  ek strah

prok simal simal muncul dari

yang berasal dari art eri he patik a lobaris, dan vas k ularisasi ularisasi du k tus tus

distal

ol eh

cabang

dari

art eri

 pank r  r eatik oduod oduodenalis superior. Arteri sistik a yang

gastroduodenalis ke

dan

art eri

vesi k a biliaris biasanya b erasal 15

dari art eri he patik a dek stra stra yang terletak  posterior lat eral terhadap du k tus tus heaptik us us omunis. k omunis.

S elama

olesist ek tomi, tomi, k ol

art eri sistik a dit emuk an an pada basis du k tus tus sistik us us

dalam s egitiga Calot, tiga sisiya dibatasi ol eh duk tus tus he patik us us sistik us, us, dan hati. Drainas e vena

ke

batang saluran empedu

omunis, k omunis,

strahe patik  dan ek strah

du k tus tus vesik a

 biliaris lan gsung ke vena porta. Sistem Limfatik  Drainas e pembuluh limf e batang he patobiliaris bersifat s entrifugal.

Pembuluh

dari par enk im im hati dan batan g saluran empedu intrahe patik  ber k  o konv   nver gensi pada porta he  patis dan berjalan s e panjang duk tus tus he patik us us he patoduodenal e untuk  me masuk i sist erna

hili k hili

omunis k omunis dan

di dalam li gamentum

kemudian

du k tus tus torasik us. us.

Limf e vesik a biliaris berdrainsas e se panjang duk tus tus sistik us us ke dalam jalinan ini. Pada olesistisis, kelenjar k ol

limf e yang membesar  k has has bisa dit emuk an an pada k ollum ollum vesi k a

  biliaris (nodus limfatik us us du k tus tus sistik us) us) maupun pada sambun gan du k tus tus sistik us us dengan k ol oledok us us serta se panjang bagian supraduodenal distal dari du k tus tus k ol oledok us. us. Persyarafan

Sist em Saluran Empedu

Persyarafan

otonom batan g saluran empedu t erdiri dari s erabut saraf simpatis

(nervus va gus) dan simpatis (torasi k a) a) yang mengik uti uti jalannya suplai vas k ular. ular. Persyarafan

va gus muncul dari va gus ant erior serta penting dalam mempertahank an an

tonus dan k ontra ontrak tilitas tilitas vesik a biliaris. S erabut simpatis af er en memperantarai nyeri olik  biliaris. S e bagian k oli

2.

produ k si si empedu dip engaruhi ol eh kendali otonom.

Epidemiologi

Sek itar itar 16 juta orang di AS menderita batu empedu, yang mengharusk an an dila k uk annya annya sek itar itar 500.000

olesistek tomi tomi k ol

langsung bagi sek itar itar 10.000 dengan usia dan j enis  perbandin gan

4:1.

dalam s etahun. Batu

kematian

kelamin.

empedu

bertanggung jawab s ecara

pertahunnya. Pr evalensi batu empedu bervariasi s esuai

Wanita dengan batu empedu mele  bihi jumlah pria dengan

Wanita yan g meminum estrogen

sogen ek so

memili k i peningk atan atan r esi k o, o,

yang melibatk an an hormon l e  bih lanju lagi. Dengan bertambahnya usia, dominansi wanita ini menjadi k uran urang jelas. Batu empedu tida k  bisa dit emuk an an pada orang yang berusia dibawah 20

16

tahun (1 pers en), l e  bih sering dalam

kelompok 

usia

40

sampai 60 tahun (11p ersen) dan

ditemuk an an sek itar itar 30 persen pada oran g yang berusia di atas 80 tahun. 3.

Faktor-Faktor Resiko Pada

dasarnya s emua penyak it it k roni ronik  memilik i riwayat alamiah yang yang bersifat

multifa k torial torial termasuk  disini adalah Chol elithiasis yang diak ibat ibatk an an dari int era k si si antara fak tor  tor  genetik  dan lingk un ungan.

Fa k tor tor

lingk un ungan a k hir-a hir-ak hir hir ini dianggap bera k ibat ibat dari

tumbuhnya gaya hidup yan g modern, t ermasuk  disini adalah tin gginya asupan k arbohidrat, arbohidrat,  pr evalensi tinggi timbulnya obesitas dan non-insulin d e pendent diabet es mellitus, dan gaya hidup yang cenderung sedenter. Hipot esis genetik  menduk un ung teori col elithiasis ber ke kembang dari hubungan survey e pidemiologi yang telah ada memberik an an

kesan

bahwa ras am erik a dan bangsa indian

memilik i gen lithogenik  le  bih tinggi. Kar ena k ol olest erol dalam empedu dari

olest erol k ol

an ke banyak an

berasal

yang dibentuk  dari lipoprot ein plasma, be berapa studi dan p enelitian

memfok us usk an an pada gen yang ter k  a  it dengan transport dari kait spr esi ek spr 

kelua ga,

olesterol k ol

t ers e  but, termasu k 

dari apoprot ein E, B dan A-I dan chol esterol est er transf er prot ein. Pada percobaan

dengan menggunak an an tik us us dan hamst er telah dit emuk an an memang ada suatu gen yang dapat membantu t erbentuk nya nya batu empedu k ol olest erol. tor-fa k tor tor Fa k tor-fa  jenis

kelamin,

adar  k adar 

yang mendasari t erjadinya batu empedu pada be berapa penelitian adalah

usia, k ol olest erol HDL yang r endah, BMI yang tinggi, persentase lemak  tubuh,

osa s erum yang yang le  bih tinggi terutama pada wanita (d engan atau tanpa glok osa

 NIDDM), paritas dan hip erinsulinemia.

Pada

penelitian yang secara k onsist onsist en dan s ering

ditemuk an an adalah hubungan antara k ons onsentrasi k ol olest erol HDL s erum dengan t erjadinya batu empedu,

yang memberik an an

kesan

bahwa abnormalitas dari m etabolisme k ol olest erol HDL yang

mendasari t erjadinya batu empedu.

17

Diagram Fak tor tor r esik o terjadinya batu empedu

4.

Patofisiologi Pembentukan Batu Empedu

Batu Kol est erol Empedu yang disupersaturasi ol eh k ol olest erol bertanggung jawab ba gi le bih dari 90 p ers en  batu empedu di negara barat. S e bagian besar batu ini m erupak an an batu k ol olesterol campuran yang mengandung paling sedik it it 75 pers en k ol olesterol berdasar k  a  n berat s erta dalam variasi kan   jumlah fosfolipid, pigmen

empedu,

s enyawa or gani k  dan inor gani k  lain. Batu

olesterol k ol

murni t erdapat dalam s ek itar itar 10 persen dari s emua batu k ol olesterol. Sifat fisi k omia omia empedu  bervariasi s esuai k ons onsentrasi r elatif garam empedu, lesitin dan k ol olest erol. Kol estrol dilarut k an an dalam

empedu

dalam da erah hidrofobi k  micelle, sehingga

  jumlah r elatif  garam empedu

empedu

dan lesitin. Hubungan antara

kelarutannya

olest erol k ol

t er gantung pada

lesitin dan garam

ini dapat dilihat dalam grafik  segitiga. Yang k oordinatnya oordinatnya merupak an an persentasi

onsentrasi k ons

molar  garam

olest erol seluruhnya k ol

empedu,

l esitin dan

olest erol. k ol

Empedu yang mengandung

di dalam mic elles digambar k  a  n ol eh ar ea di bawah garis lengk un ung ABC kan

(cairan mic elle) ; tetapi bila k ons onsentrasi r elatif garam empedu, lesitin dan k ol olest erol turun

ke

18

ar ea di atas garis ABC, ma k a ada k ol olest erol di dalam dua fas e atau l e bih (cairan mic elle dan ristal k ol olest erol) k ristal

an Pembentuk an

batu k ol olest erol merupa k an an pros es yang t erdiri atas 4 def ek  ek  utama yang dapat

terjadi secara berurutan atau b ersamaan: 1. Supersaturasi k ol olesterol empedu. 2. Hipomotilitas k antun antung empedu. 3.

atan Peningk atan

a k tivitas tivitas nuk leasi k ol olesterol.

4.

Hipersek r  r esi muk us us di k antun antung empedu 1. Supersaturasi Kol est erol empedu Kolest erol merupak an an

omponen k ompon

utama dalam batu

metabolism e k ol olesterol yang normal, k ol olesterol yang disek r  r esi terlarut ol eh empedu

omponen empedu k ompon

ke

olest erol. k ol

dalam empedu a k an an

yang memilik i ak tivitas tivitas deter genik  s e perti garam

dan fosfolipid ( k hususnya hususnya l esitin). Konformasi

olest erol k ol

dalam

dapat berbentuk  misel, vesikel, campuran mis el dan vesikel atau k ristal. ristal.  pada

keadaan

Pada

empedu

Umumnya

normal dengan saturasi k ol olest erol yang r endah, k ol olest erol wujud dalam

 bentuk  misel yaitu a gr egasi lipid dengan fosfat dan hidro k sil sil t erarah

keluar

omponen k ompon

berpolar lipid s e perti senyawa

dari inti mis el dan t ersusun berbatasan dengan fas e

 berair sementara k ompon omponen rantaian hidrofobi k  bertumpuk  di ba gian dalam mis el.

Semak in in meningk at at saturasi

olest erol, k ol

ma k a bentuk  k omposisi omposisi

olest erol k ol

yang ak an an dit emuk an an terdiri atas campuran dua fas e yaitu mis el dan vesikel. Vesi kel

19

olest erol k ol

dianggar k  a  n sek itar itar 10 k ali ali lipat l e  bih besar daripada mis el dan memilik i kan

fosfolipid bilay er tanpa mengandung garam  berpolar vesi kel turut diatur m engarah

ke

empedu.

S e perti mis el,

omponen k ompon

luar vesi kel dan berbatasan dengan fas e

 berair  ek st st enal sementara rantaian hidro k arbon arbon yang hidrofobik  membentuk  bagian dalam dari lipid dwilapis. Didu ga <30%

olesterol k ol

bilier diangk ut ut dalam bentuk 

misel, yang mana s ele  bihnya berada dalam bentuk  vesi kel.

onformasi Umumnya, k onformasi

vesi kel berpr edisposisi t erhadap pembentuk an an batu empedu k ar  ar ena le  bih cenderun g untuk  bera gr egasi dan bernu k leasi untuk  membentuk  k onformasi onformasi k ristal. ristal. Small dkk  (1968) menggambar k  a  n batas solubilitas k ol olest erol empedu se bagai kan fak tor tor yang ter k  a  it dengan k adar adar fosfolipid dan garam empedu dalam b entuk  diagram kait segitiga,

keseimbangan

empedu,

5%

olest erol k ol ar ena k ar 

olest erol k ol

titik 

P

mewak ili ili

empedu

dengan

omposisi k omposisi

80% garam

dan 15% l esitin. Garis ABC mewak ili ili solubilitas ma k simal simal

dalam berba gai campuran

omposisi k omposisi

garam

empedu

dan lesitin. Oleh

titik  P berada di bawah garis ABC s erta berada dalam zona yang terdiri atas

fase tunggal cairan mis el mak a empedu disifat k an an se bagai tida k  tersaturasi dengan olest erol. Empedu k ol

dengan campuran

omposisi k omposisi

yan g berada atas garis ABC a k an

mengandung k ons onsentrasi k ol olesterol yang melampau dalam s ehingga empedu dise but se bagai mengalami supersaturasi olest erol k ol

a k an an wujud dalam

olest erol. k ol

keadaan

Empedu yang tersupersaturasi dengan

l e  bih daripada satu fase yaitu dapat dalam

 bentuk  campuran fas e misel, vesikel maupun  pr esipitasi membentuk  empedu.

ristal k ristal

dan c enderung mengalami

yang selanjutnya ak an an ber ke kembang menjadi batu

Dalam arti k ata ata lain, dia gram

omposisi k ol olest erol k omposisi

ristal k ristal

kes eimbangan

fas e turut memudahk an an pr edik si si

dalam empedu (fas e misel, vesi kel, campuran mis el dan vesi kel

atau k ristal). ristal).

Selain itu, dia gram olest erol k ol

kes eimbangan

turut menfasilitasi penentuan indek s saturasi

(CSI) s e ba gai indik ator ator tingk at at saturasi

olest erol k ol

dalam

empedu.

CSI

didefinisi k an an s e bagai rasio k ons onsentrasi se benar  k ol olest erol bilier dibanding k ons onsentrasi mak simal simal yang wujud dalam b entuk  terlarut pada fas e empedu. Pada keadaan

CSI >1.0,

empedu

kes eimbangan

dianggap tersupersaturasi dengan

pada mod el

olest erol k ol

yaitu

di mana p eningk atan atan k ons onsentrasi k ol olest erol be bas yang melampaui k apasitas apasitas

solubilitas empedu.

20

Pada keadaan

supersaturasi, mol ek ul ul

olesterol k ol

cenderung berada dalam

 bentuk  vesikel unilamelar yang secara perlahan-lahan a k an an mengalami fusi dan agr egasi hingga membentuk  vesikel multilamelar (k ristal ristal cairan) yang bersifat metastabil. Agr egasi dan fusi yang berlanjutan a k an an menghasilk an an k ristal ristal k ol olest erol monohidrat menerusi pros es nu k leasi. T eori t erbaru pada saat ini m engusulk an an bahwa kes eimbangan

menentuk an an

fase fisik ok imia imia pada fas e vesikel merupak an an fa k tor tor utama yan g

ristal kec enderungan k ristal

supersaturasi

olesterol k ol

litogenisitas

empedu.

cairan untu k  membentuk  batu empedu. Tingk at at

dise  but es ba gai fa k tor tor paling utama yang menentuk an an

Berdasar k  a  n dia gram fas e, fak tor-fa tor-fa k tor tor yang menduk un ung kan

supersaturasi k ol olest erol empedu termasuk :

1. Hipersek r  r esi k ol olest erol.

Hipersekresi kolesterol merupakan penyebab paling utama supersaturasi kolesterol empedu. Hipersekresi kolesterol dapat disebabkan oleh: 1.  peningk atan atan uptake k ol olesterol he patik  2.  peningk atan atan sint esis k ol olesterol 3.  penurunan sint esis garam empedu he patik  4.

 penurunan sint esis ester  k ol olestril he patik 

Penelitian k oenzim

mendapatk an an penderita batu

empedu

umumnya m emilik i ak tivitas tivitas

A r eduk tas tas e 3-hidrok si-3-m si-3-metilglutarat (HMG-CoA) yang le  bih tinggi

dibanding

ontrol.Ak tivitas tivitas k ontrol.

HMG-CoA yang tinggi ak an an memacu biosint esis

olest erol k ol

he patik  yang menye babk an an hip ers ek r  r esi k ol olest erol empedu. Kons entrasi

olest erol k ol

yang tinggi dalam empedu  supersaturasi k ol olest erol  pembentuk an an

ristal k ol olest erol. k ristal 2. Hiposintesis garam empedu/perubahan k omposisi omposisi r elatif cadangan asam empedu. Garam empedu dapat mempengaruhi litogenisitas empedu sesuai dengan p erannya se bagai pelarut keadaan

olest erol empedu. k ol

Hiposint esis garam

empedu

misalnya pada

mutasi pada mol ek ul ul prot ein transpor yang terlibat dalam sek r  r esi asam

empedu ke

supersaturasi

dalam

analik ulus ulus k anali

olest erol k ol

(dis e  but protein  ABCB11) a k an an menfasilitasi

yang berlanjut dengan litogenesis

empedu.

Komposisi

dasar  garam empedu merupak an an asam empedu di mana t erdapat tiga

kelompok 

asam empedu utama ya k ni ni: 21

1. Asam empedu primer yang terdiri atas asam k oli olik  dan asam kenodeok si si k oli olik . 2. Asam empedu sek und under yang terdiri atas asam d eok si sik oli olik  dan asam litok oli olik . 3. Asam empedu tertier yang terdiri atas asam ursod eok si sik oli olik .

K etiga

kelompok 

ini membentuk  cadangan asam empedu tubuh (bil e acid pool)

dan masing-masing

mempunyai sifat hidrofobisitas yan g

berbeda. Sifat

hidrofobisitas yan g berbeda ini a k an an mempengaruhi litogenisitas Semak in in hidrofobi k  asam

empedu,

semak in in besar 

empedu.

kemampuannya

untuk 

menginduk si si s ek r  r esi k ol olesterol dan mensupr esi sint esis asam empedu. Kons entrasi r elatif tiap asam empedu yang membentuk  cadangan asam empedu tubuh a k an an mempengaruhi CSI empedu

memili k i sifat hidrofobisitas yan g berbeda. Asam

primer dan t ertier bersifat hidrofili k  sementara asam empedu sek und under 

 bersifat hidrofobi k . olik  k oli

ar ena k ar 

yang

Penderita

kecil

batu empedu umumnya m empunyai cadangan asam

dan cadangan asam deok si si k oli olik  yang le  bih besar. Asam

deok si si k oli olik  bersifat

hidrofobi k  dan

mampu

meningk at atk an an

CSI

dengan

meninggik an an s ek r  r esi k ol olest erol dan mengurangi wa k tu tu nuk leasi. S e balik nya, nya, asam ursodeok si si k oli olik  dan

sik oli olik  kenodeok si

merupa k an an asam empedu hidrofili k  yang

 berperan mencegah pembentuk an an batu k ol olest erol dengan mengurangi sint esis dan sek r  r esi

olesterol. k ol

Asam

ursodeok si sik oli olik 

turut

menurunk an an

CSI

dan

memperpanjang wak tu tu nuk leasi, diduga dengan cara melemahk an an a k tivitas tivitas prot ein  pronuk leasi dalam empedu.

3. Def ek  r esi atau hiposint esis fosfolipid ek  sek r  95% daripada fosfolipid fosfolipid olest erol. k ol

empedu,

Mutasi

empedu

t erdiri atas l esitin. Se bagai

omponen k ompon

utama

l esitin berperan penting dalam membantu solubilisasi pada

mol ek ul ul

prot ein

transpor

fosfolipid

(dis e but

 protein  ABCB4) yang berperan dalam s ek r  r esi mol ek ul ul fosfolipid (t ermasuk  lesitin) ke

dalam empedu ter k  a  it dengan p er ke olelitiasis pada golongan dewasa kait kembangan k ol

muda.

2. Hipomotilitas k antun antung empedu. Motilitas

antung k antun

empedu

merupa k an an satu pros es fisiologik  yang mencegah

litogenesis dengan memastik an an evak uasi uasi empedu dari k antun antung empedu

ke

dalam usus 22

se belum t erjadinya pros es litogenik . Hipomotilitas uasi empedu ke evak uasi

antung empedu k antun

dalam usus  pros es absorpsi air dari

muk osa osa le  bih ce  pat dari evak uasi uasi

empedu

 peningk atan atan

memperlambat

empedu

ol eh dinding

onsentrasi empedu k ons



 proses litogenesis empedu.

Hipomotilitas k antun antung empedu dapat t erjadi a k ibat ibat :



K elainan intrinsi k  dinding musk ul uler yang meliputi: o

Perubahan

tingk at at hormon s e perti menurunnya

olesistok inin inin k ol

(CCK),

meningk atnya atnya somatostatin dan estrogen. o



ontrol Perubahan k ontrol

neural (tonus va gus).

Kontrak si si sfingter m elampau hingga m enghambat evak uasi uasi empedu normal. Patofisiologi empedu

yang mendasari f enomena hipomotilitas k antun antung empedu pada batu

masih belum dapat dipasti k an. an. Namun b egitu, diduga hipomotilitas

antung empedu k antun

merupa k an an a k ibat ibat

ef ek  ek 

tok si si k 

olesterol k ol

berl e  bihan yang

menumpu k  di s el otot polos dindin g k antun antung yang menganggu transdu k si si sinyal yang dimediasi ol eh prot ein G. K esannya, t erjadi pengerasan membran sar k  o kol   lema sel otot t ers e but. Secara k linis,p linis,penderita batu empedu d engan def ek  ek  pada motilitas antung k antun

empedu

cenderung bermanif estasi se bagai gangguan pola ma k an an

terutamanya penurunan s elera ma k an an serta sering ditemuk an an volume r esidual antung empedu k antun menye babk an an

yang le bih besar. Selain itu, hipomotilitas k antun antung empedu dapat

stasis

 pembentuk an an batu

antung k antun

empedu. Stasis

ar ena empedu k ar 

merupa k an an

fa k tor tor

r esik o

an tera k umulasi umulasi s esuai dengan gel musn a k an

 perpanjangan wa k tu tu penyimpanan empedu. Stasis menye babk an an gangguan aliran empedu ke

dalam usus dan ini b erlanjut dengan gangguan pada sir k  u kulasi   lasi

enterohe patik .

Ak ibatnya, ibatnya, output garam empedu dan fosfolipid b er k  u kuran   rang dan ini

memudahk an an

ke  jadian

supersaturasi. Stasis yang berlangsung lama menginduk si si

 pembentuk an an lumpur bili er (biliary sludge) terutamanya pada p enderita dengan kec ederaan

yang lama,

medula spinalis, pemberian TP N untuk  periode lama, terapi ok tr  tr eotida kehamilan

dan pada

keadaan

penurunan berat badan mendada k .

Lumpur bilier yang turut di kenal dengan nama mi k rolitiasis rolitiasis atau ps eudolitiasis ini terjadi a k ibat ibat pr esipitasi empedu yang t erdiri atas k ristal ristal granul

alsium k alsium

bilirubinat dan mu k us. us.

Patofisiologi

olest erol k ol

monohidrat,

lumpur bilier persis pros es

yang mendasari pembentuk an an batu empedu. Kristal k ol olest erol dalam lumpur bili er  23

ak an an mengalami a glomerasi berterusan untuk  membentuk  batu mak ros ros k opi opik  hingga dik ata atak an an lumpur bili er merupak an an pr ek  ursor dalam lito genesis batu ek ursor empedu.

3.

atan Peningk atan

a k tivitas tivitas nuk leasi k ol olesterol.

Empedu yang supersaturasi dengan k ol olest erol cenderung untuk  mengalami pros es nuk leasi. Nuk leasi merupa k an an pros es k ond ondensasi atau a gr egasi yang menghasilk an an ristal k ol olest erol k ristal empedu

monohidrat mi k ros ros k opi opik  atau partikel k ol olest erol amorfus daripada

supersaturasi. Nuk leasi k ol olest erol merupak an an pros es yang dipengaruhi ol eh

kes eimbangan unsur

antinu k leasi dan pronu k leasi yang merupak an an senyawa prot ein

tertentu yang dik andun andung oleh empedu, fa k tor tor pronuk leasi berint era k si si dengan vesi kel olest erol s ementara k ol

fa k tor tor antinuk leasi berintera k si si dengan k ristal ristal solid k ol olesterol.

tor pronu k leasi yang paling penting termasuk  glik oprot oprotein musin, yaitu Antara fa k tor satu-satunya k ompon omponen empedu yang terbuk ti ti menginduk si si pembentuk an an batu pada keadaan

in vivo. Inti dari glik oprot oprotein musin t erdiri atas da erah hidrofobi k  yang

mampu mengik at at k ol olest erol, fosfolipid dan da n bilirubin. Pengik atan atan vesikel yang k aya aya dengan k ol olesterol ke pada r egio hidrofili k  glik oprot oprot ein musin ini didu ga m emacu  proses nuk leasi. Fak tor tor pronu k leasi lain yang berhasil diisolasi daripada mod el sist em empedu termasuk  imunoglobulin

oprotein asam asa m -1. -1. glik oprot

(IgG dan M), aminope ptidas e N, haptoglobin dan

Penelitian terbaru

menganjur k  a  n peran inf ek  si int estinal distal kan ek si

oleh spesi es Helicobacter (kecuali H. pylori) m enfasilitasi nuk leasi k ol olest erol empedu. Proses

alsium k alsium

nuk leasi turut dapat diindu k si si ol eh adanya mi k ropr  ropr esipitat garam

inor gani k  maupun or gani k . Fak tor tor antinuk leasi t ermasuk  prot ein se perti

imunoglobulin A (IgA), apoA -I dan apo A ±II. Mek anism anisme fisiologik  yang mendasari ef ek  ek  untuk  s e bagian

besar daripada fa k tor-fa tor-fa k tor tor ini masih belum dapat dipasti k an. an.

 Nuk leasi yang berlangsung lama selanjutnya a k an an menye babk an an t erjadinya pros es ristalisasi k ristalisasi empedu

yang menghasilk an an k ristal ristal k ol olesterol monohidrat. Wa k tu tu nuk leasi pada

penderita batu empedu telah t erbuk ti ti le bih pendek  dibanding empedu k ontrol ontrol

 pada orang normal. Wa k tu tu nuk leasi yang pendek  memper giat k ristalisasi ristalisasi k ol olesterol dan menfasilitasi pros es litogenesis empedu.

4.

Hipersek r  r esi muk us us di k antun antung empedu

24

Hipersek r  r esi muk us us k antun antung empedu di k ata atak an an merupa k an an

ke jadian

pr ek  ursor  ek ursor 

yang universal pada be berapa penelitian menggunak an an model empedu h ewan. Muk us us yang

ek sesif

menfasilitasi pembentuk an an

onk r  r esi k ol olesterol k on

mak ros ros k opi opik 

ar ena k ar 

muk us us dalam k uantitas uantitas melampau ini berperan dalam memeran gk ap ap k ristal ristal k ol olesterol dengan memperpanjang wak tu tu

uasi empedu evak uasi

dari

antung empedu. k antun

Komponen

glik oprot oprotein musin dalam mu k us us ditunju k  se ba gai fa k tor tor utama yang bertinda k 

se bagai agen per ek  at yang menfasilitasi a glomerasi k rristal istal dalam patofisiologi batu ek at empedu.

Saat ini, stimulus yan g menye babk an an hipers ek r  r esi muk us us belum dapat

dipastik an an namun na mun prosta prosta glandin didu ga m empunyai p eran penting dalam hal ini. Se bagian besar pasien batu k ol olesterol mensek r  r esi empedu hati litogenik . K elompok  tertentu mempunyai k umpulan umpulan garam empedu total yang ber k  o si (1,5 sampai 2 g) yang kontra   ntrak si merupa k an an s e  paruh uk uran uran orang normal. Bisa timbul a k ibat ibat hubungan umpan bali k  garam empedu

abnormal d engan penurunan sint esis hati ba gi garam empedu atau hilangnya garam

empedu s ecara

berle bihan melalui f eses a k ibat ibat malabsorpsi il eum primer atau s etelah r es ek si si

atau pintas ileum. K elompok  lain, terutama orang yang gemuk , mensek r  r esi k ol olesterol dalam  jumlah yang berle bihan. Be berapa buk ti ti menggambar k  a  n bahwa masuk an an di et k ol olesterol dan kan atau k andun andungan k alori alori di et bisa mempengaruhi s ek r  r esi k ol olesterol juga. Mek anism anisme lain yang diusul k an an ba gi p embentuk an an batu, melibatk an an disfungsi vesik a

 biliaris. Stasis a k ibat ibat obstruk si si mek ani ani k  atau fungsional, bisa menye babk an an stagnasi empedu di dalam vesik a biliaris dengan r esorpsi air b erle bihan dan merubah Penelitian

kelarutan

percobaan menggambar k  a  n bahwa peradangan dinding kan

menye babk an an r esorpsi garam r esi empedu s erta sek r 

empedu

unsur  empedu.

andung empedu k andun

bisa

berl e  bihan, perubahan dalam rasio l esitin/garam

garam k alsium, alsium, mu k oprot oprotein dan de bris or gani k  s el; p erubahan ini bisa

merubah empedu hati normal menjadi

empdu

inf ek  si dalam patogenesis pembentuk an an batu ek si

litogenik  di dalam vesi k a biliaris. olest erol k ol

bersifat

ontroversial. k ontrov

Peranan

Walaupun

or ganisme usus t ert entu bisa dibia k  dari inti batu k ol olest erol atau dari dindin g vesi k a biiaris, namun s e bagian besar batu k ol olest erol t erbntuk  tanpa adanya inf ek  si. ek si.

25

Sumber  gambar: cholesterolmedications.info

Batu Pigmen Batu pigmen merupak an an sek itar itar 10 pers en dari batu empedu di ameri k a serik at. at. Ada dua bentuk , yaitu batu pi gmen murni yang le  bih umum dan batu k alsium bilirubinat. Batu  pigmen murni l e bih

kecil

(2 sampai 5 mm), multip el, sangat

keras

dan penampilannya hijau

sampai hitam. Batu-batu t erse  but mengandung dalam jumlah bervariasi k alsium alsium bilirubinat,  polimer bilirubin, asam

empedu,

dalam jumlah

olesterol kecil k ol

 banyak  senyawa or gani k  lain. Di daerah timur, batu

(3 sampai 26 p ers en) dan

alsium k alsium

bilirubinat dominan dan

merupa k an an

40

sampai 60 p ersen dari s emua batu empedu. Batu ini l e  bih rapuh, berwarna

latan kecok latan

sampai hitam s erta sering membuat batu diluar v esi k a biliaris di dalam du k tus tus

oledok us us k ol

atau di dalam du k tus tus biliaris intrahe patik . Batu

alsium k alsium

bilirubinat s ering

radioopak , sedangk an an batu pigmen murni mungk in in tida k  radioopak , ter gantung pada andungan k alsiumnya. alsiumnya. k andun Patogenesis

batu pi gmen berbeda dengan batu

olest erol, kemungk inan inan k ol

mencak up up

sek r  r esi pigmen dalam jumlah yan g meningk at at atau pembentuk an an pigmen abnormal yan g mengendap di dalam empedu. Sirosis dan stasis biliaris m erupak an an pr edisposisi p embentuk an an gmen.   batu pi

Pasien

dengan peningk atan atan be  ban bilirubin ta o k  k  t er k  konju   njugasi. (anemia

hemolitik ), ), la zim membentuk  batu pigmen murni.  Patofisiologi

batu Pigmen Murni (pigmen Hitam)

an Pembentuk an

batu b erpigmen hitam diawali oleh hipers ek r  r esi blilirubin

ter k  o hususnya mono gluk uronida) uronida) konju   njugat (k hususnya

ke

dalam

empedu. Pada keadaan 26

hemolisis t erjadi hip ers ek r  r esi bilirubin t er k  o ali lipat konju   njugat hingga mencapai 10 k ali dibanding k adar adar sek r  r esi normal. Bilirubin t er k  o konju   njugat s elanjutnya dihidrolisis ol eh uronidase- gluk uronidas

endogenik 

membentuk  bilirubin ta k  ter k  o konju   njugat.

yang sama, def ek  anisme asidifik asi asi ek  pada mek anism dinding muk osa osa sialik  dan

antung empedu k antun

omponen k ompon

alsium k arbonat arbonat k alsium empedu

empedu

atau menurunnya

Pada

wa k tu tu

a k ibat ibat daripada radan g

apasitas k apasitas

³buff ering´ asam

sulfat dari gel musin a k an an menfasilitasi sup ersaturasi

dan fosfat yan g umumnya tida k  ak an an terjadi pada

keadaan

dengan ph yan g le bih r endah. Supersaturasi berlanjut dengan pemendak an an

atau pr esipitasi k alsium alsium k arbonat, arbonat, fosfat dan bilirubin ta k  ter k  o konju   njugat. Polimerisasi yang terjadi

kemudian

a k an an

menghasilk an an

ristal k ristal

dan b era k hir hir dengan

 pembentuk an an batu b erpigmen hitam.

 Patofisiologi

batu pigmen Kalsium Bilirubinat (batu co k lat) lat)

Batu berpigmen cok lat lat terbentuk  hasil inf ek  si ana erobik  pada ek si

empedu,

sesuai

dengan penemuaan sitorangk a bak teri pada pemeri k saan saan mi k ros rosk opi opik  batu. Inf ek  si trak tus tus bili er oleh bak teri Escherichia coli, Salmonella typhii dan sp esi es ek si Str e  ptococcus atau parasit cacing se perti Ascaris lumbricoid es dan Opisthorchis sinensis s erta Clonorchis sin ensis menduk un ung pembentuk an an batu berpigmen.

 patofisiologi batu diawali ol eh inf ek  si ba k teri/parasit di empedu. Mik roor  roor ganisma ek si enteri k 

ini selanjutnya menghasilk an an enzim gluk uronidas uronidase-, fosfolipas e A dan

hidrolas e asam empedu t er k  o konju   njugat.

Peran ketiga-tiga enzim t ers e  but

didapatk an an

se perti berik ut: ut:

y

Gluk uronidas uronidas e menghidrolisis bilirubin t er k  o an konju   njugat hingga menye bab k an  pembentuk an an bilirubin ta k  ter k  o konju   njugat.

y

Fosfolipas e

an asam lemak  be bas (t erutamanya asam st earik  dan A menghasilk an

asam palmitik ). ). y

Hidrolase asam empedu menghasilk an an asam empedu ta k  ter k  o konju   njugat.

Hasil produ k  alsium k alsium

enzimatik 

ini selanjutnya dapat ber k  o kompl   mplek s dengan s enyawa

dan membentuk  garam

alsium. k alsium.

Garam

 ber k  r  istalisasi s ehingga terbentuk  batu empedu. kristalisasi oleh

keadaan

alsium k alsium

Proses

dapat t erm endak  lalu

litogenesis ini didu k un ung

stasis empedu dan k ons onsentrasi k alsium alsium yang tinggi dalam empedu. 27

Bak t eri mati dan glik oprot oprotein ba k teri diduga dapat berperan s e bagai a gen p er ek  at, ek at, yaitu s e ba gai nidus yang menfasilitasi pembentuk an an batu, s e perti fungsi pada musin endogenik . Batu Pigmen Hitam

sumber  gambar: anatomy.med.umich.edu

Batu Pigmen Cok lat lat

5.

Riwayat Alamiah Batu empedu

Riwayat alamiah batu arbon k arbon

empedu

masih belum s e penuhnya dipahami.

Penentuan

umur 

t elah memperlihat k an an bahwa batu bisa memerlu k an an wak tu tu selama 8 tahun untu k  28

mencapai uk uran uran ma k simum. simum. L e  bih lanjut, bisa memerlu k an an wa k tu tu bertahun tahun untu k  timbulnya ge jala setelah batu mulai t erbentuk . J elas dengan luasnya pr evalensi batu empedu, an dila k uk annya annya k ol olesistek tomi tomi hanya timbul dalam s edik it it pasien. ge  jala yan mengharusk an Hanya s ek itar itar 30 pers en pasien batu empedu yang memerlu k an an k ol olesistek tomi. tomi. Cara t erbaik  untuk  memerik sa sa riwayat alamiah batu  pasien batu empedu

empedu ke

dalam dua

ategori, k at

empedu

adalah dengan membagi

simtomatik  dan asimtomatik .

Pasien

batu

simtomatik  membentuk  kelompok  dengan insiden yang tinggi untuk  mendapatk an an

masalah nantinya. Be berapa seri besar dari sw edia yang diik uti uti dari 1.300 pasi en batu empedu

b erusia 5 sampai 20 tahun. Walaupun l e bih dari 90 persen mempunyai ge jala wak tu tu

diagnosis, namun mer ek  an sasaran k olesistek tomi. tomi. S ek itar itar setengah pasien ek a buk an mengalami atau

ambuhan kek ambuhan

arsinoma k arsinoma

kemudia

dan k ompli ompli k asi asi parah s e perti k ol olesistisis a k uta, uta, ik terus, pank r  r eatitits

vesi k a biliaris. L e  bih lanjut, mortalitas bedah meningk at at dengan tinda k an an

gawat darurat atau

omplik asi asi k ompli

s erius. Saat ini

an ke banya k an

dok tr tr menerima

onse  p k ons

bahwa

 pasien batu empedu simtomatik  merupak an an calon k ol olesist ek tomi tomi jik a m er ek  ek a sudah s ehat dan mempunyai harapan hidup palin g sedik it it 5 tahun. Pasien

batu

empedu

asimtomatik  bisa benar-benar mengalami perjalan yang berbeda.

Dampak  yang ditarik  dari penelitian pasien simtomatik  yang dise but k an an diatas bahwa se bagian pasien asimtomatik , jik a dii k uti uti cuk up up lama a k an an menderita ge  jala atau k ompli ompli k asi asi  parah. Tetapi se bagian besar pasien simtomatik  telah menderita penyak it it v esi k a biliaris lanjut   pada wak tu tu diagnosis, s ehingga tida k  menampilk an an populasi p embanding yang adil. Le bih lanjut, k ita ita mengetahui dari penelitian autopsi bahwa banya k  pasien batu empedu tak  pernah memerlu k an an

olesist ek tomi tomi k ol

dan jelas t etap asimtomatik . Dua penelitian yang baik  telah

menye  butnya se bagai batu empedu ³t enang´ asimtomatik . Batu empedu ditemuk an an secara ke betulan

atau s elama program penyaringan bersk ala ala besar dalam 235 pasi en asimtomatik .

Hanya 15 p ers en kemudian menderita k oli olik  biliaris dan hanya 3 p ersen m enderita k ompli ompli k asi asi serius dalam pengawasan jangk a lama (10 ta hun). hun). Saat ini, dengan

kemampuan

penyaring diagnostik  ef ek  tif (misalnya ek tif

 batu empedu asimtomat k  ak an an di ketahui. Dalam mungk in in membenar k  a  n kan

olesist ek tomi tomi k ol

kelompok  ini,

³profila k ti tik ´. ´.

memperlihat k an an bahwa pasi en dengan batu

empedu

USG),

banya k  pasien

ada param eter tertentu yang

Pengalaman

masa lampau t elah

besar (2,5 cm), v esik a biliaris

 ber k  a  lsifik asi asi atau vesi k a biliaris tida k  berfungsi atau pasi en diabetes dengan batu empedu, kalsifi mempunyai risi k o peningk atan atan k ompli omplik asi asi yang serius yang berhubungan langsung dengan 29

 batu empedu; k ol olesistek tomi tomi ber encana dib enar k  a  n dalam subkelompok  pasien dengan batu kan empedu

6.

asimtomatik  ini.

Diagnosis penyakit saluran empedu Gambaran klinis Pasien

dengan batu empedu, dapat diba gi m enjadi 3

kelompok  :

pasien dengan

 batu asimptomatik , pasien dengan batu dengan batu empedu simptomati k , dan pasi en dengan

ompli k asi asi k ompli

batu

empedu

(k ol olesistitis a k ut, ut, ik terus,

 pank r  r eatitis). Se bagian besar (80%) pasi en dengan batu

empedu

olangitis k olan

dan

tanpa ge  jala baik  k 

wak tu tu dengan dia gnosis maupun s elama pemantauan. Hampir s elama 20 tahun  perjalanan penyak it, it, se banya k  50% pasi en t etap asimptomatik , 30% mengalami k oli olik   bilier dan 20% mendapat k ompli omplik asi. asi. Pada

penderita batu

andung empedu k andun

yang asimtomatik 

keluhan

yang

mungk in in bisa timbu ti mbull berupa disp e psia yang k adan adang disertai intol eransi pada ma k ananananmak anan anan yang berl emak . Ge  jala batu empedu yang k has has adalah k oli olik  bilier,

keluhan

ini didefinisik an an

se bagai nyeri di perut atas berlangsung le  bih dari 30 menit dan k uran urang dari 12 jam,   biasanya lok asi asi nyeri di perut atas atau e pigastrium t etapi bisa juga di  pr ek  ordial. Timbulnya ny eri ek ordial.

an ke banyak an

iri k iri

dan

perlahan-lahan, t etapi pada s e pertiga k asus asus

timbul tiba-tiba. Ge jala k oli olik  ini t erjadi jik a t erdapat batu yang menyumbat duk tus tus sistik us us atau duk tus tus biliaris meningk at at

omunis k omunis

dan

untuk  sementara wak tu, tu, tek anan anan di du k tus tus biliaris a k an an

peningk atan atan

ontrak si si k ontra

peristaltik 

di

t empat

penyumbatan

menga k ibat ibatk an an nyeri viscera di da erah e pi  pigastrium, mungk in in dengan penjalaran

ke

 punggung yang disertai muntah. Penye baran

nyeri dapat

ke

punggung bagian t engah, s k apula, apula, atau

  bahu, disertai mual dan muntah. Ji k a terjadi k ol olesistitis,

keluhan

ke

punca k 

nyeri menetap dan

 bertambah pada wa k tu tu menarik  napas dalam dan s ewak tu tu k andun andung empedu t ers entuh ujung jari tangan sehingga pasien berhenti menarik  napas, yang merupa k an an tanda rangsangan p eritoneum setempat. 30

Pruritus

dit emuk an an pada i k terus obstruk tif tif yang ber ke ke panjangan dan l e bih

 banyak  ditemuk an an di da erah tungk ai ai daripada dibadan. Pemeriksaan Fisik 

an Batu kandung empedu. Kalau dit emuk an dengan

ompli k asi, asi, k ompli

s e perti

olesistisis k ol

kelainan,

biasanya berhubungan

a k ut ut dengan peritonitis lok al al atau umum.

Hidrops k andun andung empedu, empiema k andun andung empedu atau pank r  r eatitis. Pada

pemerik saan saan dit emuk an an nyeri tek an an dengan punk tum tum ma k simum simum di

daerah leta k  anatomi

andung empedu. k andun

Tanda murphy positif bila ny eri tek an an

 bertambah s ewak tu tu penderita menarik  nafas panjang k ar  ar ena

andung empedu k andun

yang

meradang ters entuh ujung jari tangan pemerik sa sa dan pasi en berhenti menarik  nafas. Batu saluran empedu. Batu saluran empedu tida k  menimbul k an an ge  jala atau

tanda dalam fas e tenang. Kadang teraba hati a gak  membesar dan s k lera ik terik . diketahui bila

adar k adar

bilirubin darah

urang k uran

Perlu

dari 3mg/dl, ge  jala ik  kt  eri k  tida k  jelas.

A pabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, baru a k an an timbul i k terik  k linis. linis. A  pabila timbul serangan

olangitis k olan

yang umumnya dis ertai dengan obstruk si, si, a k an an

ditemuk an an ge jala k linis linis yang sesuai dengan beratnya k olangitis t ers e  but. Kolangitis ak ut ut yang ringan sampai s edang biasanya

olangitis k olan

ba k t erial nonpiogenik  yan g

ditandai dengan trias Charcot, yaitu d emam dan menggigil, nyeri di da erah hati dan ik terus.

A  pabila etrjadi

olangiolitis, k olan

biasanya b erupa

olangiolitis k olan

piognik 

intrahe patik , a k an an timbul lima ge jala pentade r eynold, berupa tiga ge jala tria charcot, ditambah shoc k  dan kek acauan acauan mental atau penurunan kesadaran sampai k oma. oma. K elainan batang saluran empedu sering bisa dicurigai atas dasar riwayat p enyak it it saja.  Nyeri

uadran k anan anan k uadran

atas, intol eransi ma k anan anan berlemak , demam dan

kedinginan

serta riwayat ik terus, urin b erwarna gelap dan f eses berwarna t eran g. Semuanya menggambar k  a  n penyak it it saluran empedu. Di samping itu, gambaran fisis i k t erus, kan nyeri t ek an an k uadran uadran k aanan nan atas dan massa pada k uadan uadan k anan anan atas sangat b ermanfaat dalam memusat k an an dia gnosis pada batan g saluran empedu. T etapi gambaran ini tida k   patognomonik  bagi penyak it it saluran

empedu

dan

adang-k adan adang k adan

bisa timbul

sek und under terhadap penyak it it dalam sist em or gan lain. Le  bih lanjut k ar  ar ena lok asi asi anatominya, ma k a batang saluran

empedu

tida k  memberik an an

inan kemungk inan

dengan

 pemeri k saan saan palpasi luar ( kecuali vesik a biliaris yan g berdistensi). S ehingga berbeda 31

dari banya k  sistem tubuh lain, s e benarnya dia gnosis pasti s e bagian besar  k asus asus saluran

empedu

selalu memerluk an an bantuan p emeri k saan saan laboratorium dan/atau

tek ni nik  pembuatan gambar radiografi, sonografi atau radionuk lir. lir. T es dia gnostik  ini telah dirancang secara primer untuk  mendetek si si adanya batu empedu dan/atau untu k  menentuk an an adanya obstru k si si atau halangan aliran  berba gai fungsi hati dan

r esi empedu ek sk r 

empedu

dengan analisis

imia k imia

atau dengan visualisasi lan gsung anatomi

 batang saluran empedu. Tes laboratorium Penyaringan

ba gi p enyak it it saluran empedu m elibatk an an p enggunaan banya k  tes

 biok imia imia yang menunjukk an an disfungsi sel hati yaitu yan g dinamai t es fungsi hati. Bilirubin s erum yang difra k sionasi sionasi s e ba gai k ompon omponen ta k  langsung dan langsung dari r eak si si van den ber gh, dengan s endirinya sangat tak  spesifik . Walaupun s ering  peningk atan atan biirubin s erum menunjukk an an kelainan

kelainan

he  patobiliaris pada banyak  jenis

yang mencak up up e pisode berma k na na hemolisis intravas k ular ular dan s e psis

sist emik . T etapi le  bih lazim peningk atan atan bilirubin s erum timbul s ek und under terhadap olestasis k ol

intrahe patik , yang menunjukk an an disfungsi par enk im im hati atau

strahe patik  ek strah keganasan

sek und under terhadap obstruk si si saluran

empedu

a k ibat ibat batu

olestasis k ol empedu,

atau penyak it it pank ras ras jina k . Bila obstru k si si saluran empedu l engk ap, ap, ma k a

 bilirubin serum me muncak  25 sampai 30 m g per 100 ml, yan g pada wa k tu tu itu ek sk r  r esi  bilirubin urin sama dengan produ k si si harian. Nilai l e bih dari 30 mg per 100 ml b erarti terjadi bersamaan dengan hemolisis atau disfun gsi ginjal atau s el hati. K eganasan strahe patik  ek strah

paling sering menye babk an an obstruk si si l engk ap ap (bilirubin s erum 20 mg

 per 100 ml) s edangk an an batu

empedu

biasanya menye babk an an obstruk si si se bagian,

dengan bilirubin s erum jarang mele  bihi 10 sampai 15 mg per 100 ml. Alanin aminotransf erase (SGOT) dan aspartat aminotransf eras e (SGPT) merupa k an an

enzim

yang disintesis

dalam

dalam

onsentrasi k ons

ak tivitas tivitas s erum s ering menunju kk an an

tinggi di dalam he patosit. kelainan

atan Peningk atan

sel hati; t etapi peningk atan atan enzim ini

(satu sampai ti ga k ali ali dari normal atau k adan adang-k adan adang sangat tinggi tetapi se pintas)   bisa timbul bersamaan dengan penyak it it saluran empedu. Fosfatase alk ali ali merupa k an an enzim

yang disintesis dalam e pitel saluran empedu. Pada obstruk si si saluran empedu,

ak tivitas tivitas s erum meningk at at k ar  ar ena s el duk tus tus meningk at atk an an sint esis enzim ini. Kadar  yang sangat tinggi, sangat menggambar k  a  n obstruk si si saluran kan

empedu.

fosfatase alk ali ali juga dit emuk an an di dalam tulang dan dapat meningk at at pada

T etapi

an kerusa k an 32

tulang. Juga selama

kehamilan,

fosfatas e alk ali ali serum meningk at at terhadap sint esis

 plasenta. D engan adanya penyak it it tulang dan

kehamilan, l eusin

aminop e ptidas e dan

5-nuk leotidase disintesis oleh s el duk tus tus biliaris (t etapi ta k  ada dalam tulang dan  plasenta) s erta sifatnya s erupa dengan fosfatas e alk ali ali dengan adanya obstru k si si saluran empedu. Pemeriksaan Radiologi Foto Polos

A bdomen

Foto

an ke banya k an

polos

adang-k adan adang k adan

bisa bermanfaat, t etapi tidak  bisa mengenal

patologi saluran empedu. Hanya 15 p ersen batu

empedu

mengandung

cuk up up k alsium alsium untuk  memungk in ink an an identifik asi asi pasti. Jaran g terjadi k alsifi alsifik asi asi he bat di dalam dinding vesi k a biliaris (yang dinamai vesik a biliaris pors elen) atau ³susu k alsium´, alsium´, t empat be berapa batu

kecil

ber k  a  lsifik asi asi atau endapan or gani k  yang kalsifi

terbuk ti ti di dalam vesik a biliaris menunjukk an an penyak it it vesik a biliaris. (adanya udara dalam saluran

empedu

empedu

Pneumobilia

atau di dalam lum en atau di dindin g vesik a

  biliaris) bersifat abnormal dan tanpa p embedahan se belumnya yang merusak  atau memintas mek anism anisme sfingter  k ol oledok us, us, menunjukk an an patologi saluran Udara

di dalam lum en dan dinding vesi k a biliaris t erlihat pada

empedu.

olesistisis k ol

³emfisematosa´ yang timbul sek und under t erhadap inf ek  si ba k teri penghasil gas. Adanya ek si massa jaringan luna k  yang mengidentasi duodenum atau fl ek sura sura

oli k oli

dek stra stra bisa

 juga menggambar k  a  n vesi k a biliaris yan g t erdist ensi. kan

33

Sumber  gambar: ceessentials.net Barium meal saan k ontra ontra Pemeri k saan

lambung dan duodenum jarang memberik an an informasi

langsung tentang batang saluran empedu. T etapi bisa bermanfaat dalam arti negatif  dengan menyingk ir  ir k  a  n penyak it it yang di tempat lain. Misalnya ulk us us duodeni atau kan GERD. R efluk s

ontras ke k ontras

dalam batang saluran

membawa bentuk  identik  dengan pneumobilia,

empedu

ar ena k ar 

selalu abnormal dan

menggambar k  a  n hubungan kan

abnormal antara batan g saluran empedu dan usus. Kolesistografi oral Kolesistogram oral yang dikembangk an an graham dan col e dalam tahun 192 4, merupak an an standar yang paling baik  bagi dia gnosis

kelainan

vesi k a biliaris. Zat

or gani k  diyodinasi biasanya 6 tabl et asam yopanoat (t ele paque) diberik an an peroral   pada malam se belumnya dan pasi en dipuasa k an. an. Obat ini diabsorpsi dii k at at albumin, diek stra stra k si si oleh he  patosit, disek r  r esi

ke

ke

dalam eme pedu dan dip ek at atk an an di

dalam vesi k a biliaris; opasifi k asi asi vesik a biliaris t erjadi dalam 8 sampai 12 jam. Batu empedu

atau tumor tampa k  s e bagai filling def ect. Opasifik asi asi membutuhk an an du k tus tus

sistik us us yang paten dan vesik a biliaris ya g berfungsi. Bila vesi k a biliaris gagal t erlihat 34

mak a tinda k an an ini diulang dalam 24 jam. K egagalan opasifik asi asi pada p engulangan kembali

atau

olesistografi k ol

oral dosis ganda bersifat dia gnostik  penyak it it vesik a

  biliaris dan obstruk si si duk tus tus sistik us. us. Kol esistogram oral san gat sensitif dan spesifik  serta hasilnya mendek ati ati 98 pers en bila di gunak an an dengan te  pat. Tes ini tida k  dapat diandalk an an bila bilirubin s erum meningk at at atau dengan adanya muntah, diar e atau malabsorpsi.

Sumber  gambar: ceessentials.net Kolangiografi intravena Tes ini t elah di kembangk an an dalam tahun 195 4 untuk  memungk in ink an an visualisasi

keseluruhan

batang saluran

empedu

strahe patik . ek strah

T etapi r esolusi

radiografi s ering buruk  dan t es ini ta k  dapat diandalk an an bila bilirubin s erum le bih dari 3 mg per 100 ml. L e bih lanjut yang r ek  asi yang jarang tetapi munngk in in muncul. T es ek asi ini t elah di gantik an an ol eh pemeri k saan saan yang le bih aman, l e bih dapat diandal k an. an.

35

Sumber  gambar: ceessentials.net

Ultrasonografi

nik  canggih Per ke kembangan t ek ni olesistografi k ol

ultrasonografi saluran empedu t elah mengganti

oral s e bagai tes penyaring bagi k ol olelitiasis. Kar ena

USG

tida k  cuk up up

ak urat urat s e perti k ol olesistografi, ma k a k ol olesistogram oral t etap merupak an an standar t erbai k  dalam dia gnosis batu empedu. T etapi exposur e;

le  bih lanjut,

  patuhan ketida k 

USG

USG

ce pat, tidak  invasif dan tanpa radilolo gic

dapat digunak an an pada pasi en ik terus dan mencegah

pasien dan absorpsi zat

ontras k ontras

oral. S ehingga

USG

merupa k an tes

 penyaring yang le bih baik . Kriteria

untuk  diagnosis

olelitiasi k ol

menca k up up t erdapatnya

gambaran

hiper echoid yang merupak an an batunya dan gambaran accoustic shadow yan g berada di   bawah batu ters e  but, dapat juga terlihat adanya gambaran pene  balan dari dinding andung empedu k andun

yang bila le  bih dari 5mm merupak an an indik asi asi adanya chol ecystitis

(pene  balan dari dinding empedu

andung empedu k andun

bisa ju ga

ar ena k ar 

fibrosis dari

andung k andun

tapi pada k asus asus ini volum e dari k andun andung empedu juga i k ut ut b er k  u kuran   rang).

USG

dapat juga mendetek si si batu yang berada pada du k tus tus dengan t erlihat adanya gambaran dilatasi du k tus tus Bila

USG

ada, ma k a

ket e 

patan mendek ati ati 90 persen.

Positif

palsu jaran g

terjadi (1 sampai 3 p ers en) tetapi negatif palsu timbul s ek itar itar 10 p ers en pada kes empatan

s ek und under terhadap

mampuan USG ketida k mampuan

vesi k a biliaris yang dipadati batu, 2. Batu yan g sangat duk tus tus sistik us. us.

Pada

keadaan

tertentu,

USG

diandalk an an dengan

3. Batu t ersangk ut ut dalam oral dip erluk an an untuk 

vesik a biliaris.

Penemuan

USG.

sangat bermanfaat pada pasi en ik terus. S e ba gai tek ni nik  penyaring, tida k 

hanya dilatasi du k tus tus intra dan tetapi

kecil

olesistogram k ol

mengk onfirmasi onfirmasi ada atai tida k  adanya penyak it it oledok olitiasis olitiasis tida k  dapat k ol

mendetek si si 1. Batu dalam

kelainan

strahe patik  yang ek strah

bisa di ketahui s ecara meya k in ink an, an,

dalam par enk im im hati atau pank r  r eas (s e perti mass atau k ista) ista) juga bisa

terbuk ti. ti. Pada tahun belak an angan ini,

USG j elas t elah

dit etap k an an s e bagai t es p enyaring

awal untuk  memulai dia gnostk  bagi ik terus. Bila t elah di ketahui duk tus tus intrahe patik   berdilatasi, ma k a bisa dit ega kk an an dia gnosis

olestasis ek strah strahe patik . k ol

Jik a tida k  36

didapatk an an dilatasi du k tus, tus, ma k a ini menggambar k  a  n kan K ete patan

USG

dalam membedak an an antara

olestasis k ol

ter gantung pada derajat dan lamanya obstru k si si

empedu,

olestasis k ol

intrahe patik .

intra atau

strahe patik  ek strah

tetapi jelas mele  bihi 90

 persen.

Sumber  gambar: meddean.luc.edu ERCP (Endoscopic R etrograde Cholangiopancr eatography) Tes invasif ini m elibatk an an opasifik asi asi langsung saluran anulasi k anulasi

opik  endos k opi

ampulla vat eri dan sunti k an an r etrograd zat

empedu

ontras. k ontras.

dengan

Didapt k an an

radiografi yang memuask an an dari anatomi du k tus tus biliaris (dan pan k r  r eatik us). us). L e bih lanjut, ahli endosk opi opi a k an an memvisualisasi mu k osa osa periampulla dan duod enum. Di samping

kelainan

pank r  r eas, ERCP digunak an an dalam pasi en ik terus ringan atau bila

lesi tidak  menyumbat s e perti batu du k tus tus anomali

ongenital. k on

Ahli

opik  endosk opi

  biliaris dan berhasil pada 90 p ers en opi endos k opi saluran

oledok us, us, k olan olangitisi k ol

ber pengalaman dapat mengk anulasi anulasi du k tus tus

kesempata.

R esik o ERCP pada ha kek atnya atnya dari

dan mencak up up s edik it it penambahan insidens

empedu

sk lerotik an an atau

olangitis k olan

dalam batang

yang tersumbat s e bagian. Harus dia k ui ui dengan adanya obstru k si si

saluran empedu l engk ap, ap, hanya luas obstru k si si distal yang ak an an divisualisasi; anatomi  batang saluran empedu prok simal simal biasanya l e  bih dik hawatir  hawatir k  a  n dalam mer encana k an an kan 37

terapi bedah, s ehingga s ering le bih disuk ai ai k olan olangiografi keuntungan

ERCP bahwa

adang-k adan adang k adan

strahe patik  per k  u ek strah kutis.   tis.

terapi sfingterotomi

dila k uk an an ser entak  untuk  memungk in ink an an lewatnya batu du k tus tus

  endosk 

Satu

poi dapat

oledok us us k ol

secara

spontan atau untuk  memungk in ink an an pembuangan batu dengan instrumentasi r etrograd duk tus tus biliaris.

Pemasangan

st ent biliaris r etrograd atau endprot esa melintasi strik tura tura

 biliaris dapat juga dila k uk an an dengan m enggunak an an pendek atan atan endosk opi opi ini.

Sumber  gambar: ask.com PTC (Percutaneos

Transhe patic Cholan giograph)

an tinda k an an invasif yang melibatk an an pungsi transhe patik  per k  u Merupak an kutis   tis   pada susunan duk tus tus biliaris intrahe patik  yang menggunak an an jarum Chiba´ k urus´ urus´ (uk uran uran 21) dan sunti k an an prograd anatomi saluran empedu.

ontras. zat k ontras.

Penggunaan

Diperol eh uraian memuask an an dari

primernya adalah dalam m enentuk an an tempat

dan etiologi ik t erus obstruk tif tif dalam persiapan ba gi int ervesi bedah. Dengan adanya dilatasi duk tus, tus, (se perti pada

PTC

se benrnya berhasil pada 100 p ers en

olangitis k olan

sk lerotik an an atau

kes empatan;

oledok olitiasis olitiasis k ol

tanpa dilatasi

non obstru k si), si), ma k a

38

radiograf adek uat uat dapat diperol eh hanya pada 60 p ers en mencak up up perdarahan intrap eritoneum atau

kes empatan.

ke bocoran empedu

R esik o

PTC

dari t empat tusuk an an (1

sampai 3 pers en), k olan olangitis ringan (5 sampai 10 p ersen), hemobilia (,1 p ers en) dan tusuk an an s engaja visk us us lok al al (vesik a biliaris, k avitas avitas pleuralis). Ahli radiologi int ervensional t elah

mengembangk an an tek ni nik  terapi

ateterisasi k at

memperluas

saluran

Tek ni nik  ini memungk in ink an an dek ompr  ompr esi saluran olangitis k olan empedu

onse p k ons

empedu

empedu

PTC

dengan

transhe patik  per k  u kutis.   tis.

non b edah pada psi en

a k ut ut tok si sik , sehingga mencegah pembedahan gawat darurat. Drainas

per k  u an untuk  menyiapk an an pasien ik terus obstru k tif tif untuk  kutis   tis dapat di guna k an

 pembedahan dengan menghilangk an an ik terusnya dan m emperbaik i fungsi hati. L e bih lanjut, k at ateter  empedu per k  u tura saluran empedu kutis   tis ini dapat dimaju k a melalui strik tura ganas

ke

dalam duodenum dan ditinggalk an an dit empat s ecara permanen se bagai cara

 per edaan non b edah pada pasi en berisik o buruk .

Sumber  gambar: http://www.ajronline.org saan Pemeri k saan

radionu k lida lida

Asama dimetil iminodiasetat ditandai t ek netium 99m (

99m

Tc-HIDA) dan

asama parisopropil iminodias etat (Tc-PIPIDA) m erupa k an an zat p emancar  gamma yang 39

 bila diberik an an secara intravena, ce pat diek stra strak si si oleh he patosit dan dis ek r  r esi di dalam empedu.

S ehingga batang saluran

divisualisasi.

Fungsi

strahe patik  empedu ek strah

primernya dalam mendia gnosis

dan vesi k a biliaris dapat

olesistisis k ol

a k uta. uta.

Patogenesis

olesistisis k ol

a k uta uta melibatk an an obstruk si si du k tus tus sistik us. us. Walaupun radionu k lida lida ini

memasuk i

empedu

 biliaris;

kega galan

dalam pasi en

olesistisis k ol

a k uta, uta, namun tida k  mencapai vesik a

visualisasi v esi k a biliaris pada s k intis intisk an an s e benarnya bersifat

diagnostik  obstruk si si duk tus tus sistik us. us. R esolusi perincian, tida k  adek uat uat untuk  menentuk an an dari

ke banya k n kelainan

struk tur tur lain anatomi saluran empedu.

Sumber  gambar: brighamrad.harvard.edu

7.

Komplikasi

 bila k andun andung empedu terus mengalami obstruk si si dan pros es inflammasi t erus berlanjut, ak an an menye babk an an terjadinya empyema yang

kemudian

a k an an menye babk an an struk tur tur s ek itar  itar 

se perti omentum, colon dan dan duod enum mengalami perl engketan dengan empedu

yang

kemudian

andung k andun

menjadi phl egmon. bila dila k uk an an pemerik saan saan abdomen pada

 palpasi ak an an t eraba peningk atan atan dari tonus otot abdom en. pasien biasanya a k an an menunjukk an an ge  jala selama 2-3 hari, dan t erdapat demam yang tinggi dan sir k  u kulasi   lasi hip erdinami k  pada

se  psis. jik  a  n tida k  ditangani, ka   pros es inflamasi t erus dibiar k  kan andung empedu k andun

kelainan

s elanjutnya adalah

m enjadi gangr ene dan dapat t erjadi perforasi lok al, al, yang diindi k asi asi k an an dari

demam yang naik  turun. t er k  a  dang terjadi kadan

asus k asus

yang jarang terjadi dimana ge jala- ge jala

terse  but mengalami penurunan sampai m enghilang, hal ini di k ar  ar enak an an terbentuk nya nya suatu fistula biasanya menghubungk an an k andun andung empedu dengan duodenum.

40

8. Tata Laksana Batu Empedu

Jik a tida k  ditemuk an an ge jala, mak a tida k  perlu dila k uk an an pengobatan. Nyeri yang hilangtimbul bisa dihindari atau di k uran urangi dengan menghindari atau m engurangi mak anan anan  berlemak . Pilihan penatala k sanaa sanaa k  antara lain : a) Kolesistek tomi tomi t erbuk a Operasi ini merupak an an standar t erbaik  untuk  penanganan pasien dengan olelitiasis k ol

simtomatik . Komplik asi asi yang paling berma k na na yang dapat t erjadi adalah

cedera duk tus tus biliarisyang terjadi pada 0,2% pasi en. Angk a mortalitas yan g dilapor k  a  n untuk  prosedur ini kan olesistek tomi tomi k ol

dari 0,5%. Indi k asi asi yang paling umum untuk 

adalah k oli olik  biliaris r ek  ur en, diik uti uti ol eh k ol olesistitis a k ut. ut. ek ur 

olesist k tomi tomi Pada k ol  pada

urang k uran

olesistek tomi tomi k ol

terbuk a, a, insisi dila k uk an an di da erah subcostal, biasanya

t erbuk a dila k uk an an intraop eratif 

olangiogram k olan

dengan cara

memasukk an an k ontras ontras lewat k at ateter  kedalam duk tus tus sistik us us untuk  mengetahui outline dari saluran bili er, alasan dila k uk annya annya intraop eratif  k olan olangiogram adalah k ar  ar ena ada inan kemungk inan

10 pers en terdapat batu pada saluran empedu.

 b) Kolesistek tomi tomi laparas k opi opi Indi k asi asi awal hanya pasi en dengan olesistitis k ol

olelitiasis k ol

simtomatik  tanpa adanya

a k ut. ut. Kar ena semak in in bertambahnya pengalaman, banya k  ahli bedah mulai

melak uk an an pros edur ini pada pasi en dengan k ol olesistitis a k ut ut dan dan pasien dengan batu duk tus tus

oledok us. us. k ol

onvensional k onv

S ecara t eoritis

keuntungan

tinda k an an ini dibandingk an an prosedur 

adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sa k it it dan biaya yan g

dikeluar k  a  n, pasien dapat c e pat kan, osmetik .Masalah k osm

kembali

bekerja, nyeri menurun dan p erbaik an an

yang belum t erpecahk an an adalah

kemanan

dari pros edur ini,

 berhubun gan dengan insiden k ompli ompli k asi asi se perti cedera duk tus tus biliaris yang mungk in in dapat t erjadi le bih sering selama k ol olesistek tomi tomi laparask opi. opi.

41

Sumber  gambar: aurorahealthcare.org c) Disolusi medis Masalah umum yang menggan ggu semua zat yang pernah di gunak an an adalah angk a

ambuhan kek ambuhan

yang tinggi dan biaya yang dikeluar k  a  n. Zat disolusi hanya kan.

memperlihat k an an manfaatnya untu k  batu empedu jenis k ol olesterol. Penelitian prospek tif  tif  acak  dari asam xenodeok si si k olat olat t elah mengindi k asi asik an an bahwa disolusi dan hilangnnya batu s ecara lengk ap ap terjadi sek itar itar 15%. Jik a obat ini dihentik an, an, ambuhan kek ambuhan

batu t e jadi pada 50% pasien. Pengobatan la zim kedua keadaan ini adalah

 pembedahan untuk  mengangk at at k andun andung empedu (Kol esistek tomi) tomi) dan pengangk atan atan   batu

dari

du tus k tus

oledok us us k ol

(Kol edok olitotomi), olitotomi),

menyembuhk an an sek ita ita r95% k asus. asus.

yang

asus k ol olesistitis Pada k asus

diharapk an an

dapat

a k ut ut yang disertai ge jala-

ge jala berat dan didu ga terdapat pembentuk an an nanah ,b e berapa ahli bedah lain hanya

melak uk an an op erasi bila perbaik an an tidak  terjadi dalam b e berapa hari. Ak hir-a hir-ak hir hir ini digunak an an metode pembedahan abdomen t erbuk a tradisional pada s ek itar itar 20% k asus asus dengan

metode

olesistek tomi tomi k ol dalam

pembedahan

abdomen

adalah s ek itar itar 80%.Pada

keadaan

buruk ,

laparos k opi opi

asus empiema k asus

andung empedu k andun

yang

digunak an an

untuk 

atau bila penderita berada

tida k  dibuang tetapi hanya di draina ge

(Kolesistotomi). sanaan k ons onservatif Penatalak sanaan

dapat dila k uk an an dengan:

1) Diet r endah lemak . 2) Obat-obat antik olin oliner gik  dan antispasmodi k .

42

 NAMA GENERIK

SEDIAA N

Atropin sulfat

0,25 dan 0,5 m g tablet dan inj ek si si

Butropium bromida

5mg/tablet

Ek stra strak  Belladona

10mg/tablet

Fentonium

20mg/tablet

bromida

Hiosin n-butilbromida n-butilbromida

10mg/tablet

Sk opolamin opolamin metilbromida

1mg/tablet

Ok sif  sif enonium bromida

5m g/tablet

Ok sif  sif ensik limin limin HCL

5mg/tablet

Privinium bromida

15mg/tablet

Propantelin

15mg/tablet

bromida

 pir enzipen

25mg/tablet

3) Analgesi k  4)

Antibiotik , bila dis ertai k ol olesistitis.

5) Asam empedu (asam kenodeok solat) solat) 6,75- 4,5 g/hari, diberik an an dalam jangk a wak tu tu lama. Asam ini mengubah

empedu

yang mengandung banyak 

olest erol k ol

(lithogenik  bile)

menjadi empedu dengan k omposisi omposisi normal.

d. Disolusi k onta onta k  Mesk ipun ipun

pengalaman masih t erbatas, infus p elarut

 pot en(metil-ter-butil-eter(MTBE))

ke

dalam

andung empedu k andun

olesterol k ol

melalui

atet er k at

yang yang

diletakk an an p er  k utan utan telah t erlihat ef ek  tif dalam melarut k an an batu empedu pada pasi enek tif  pasien tertentu. ambuhan kek ambuhan e.

Prosedur

ini invasif dan

kerugian

utamanya adalah angk a

yang tinggi ( 50% dalam5 tahun).

Extracorpor eal shoc k  wave lithotripsy ( ESWL) Sangat popul er diguna k an an be berapa tahun yan g lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini memperlihatk an an bahwa pros edur ini hanya t erbatas pada pasi en yang telah benar benar dip ertimbangk an an untuk  menjalani t erapi ini.

43

Sumber  gambar: bupa.co.uk

9.

Cholecystitis

y

Cholecystitis

Akut

Hampir s emua k ol olesistitis a k ut ut t erjadi a k ibat ibat sumbatan du k tus tus sistik us us ol eh batu yan g terj e bak  di dalam k anton antong hartmann. Kompli k asi asi ini t erdapat pada lima p ersen penderita olelitiasis. k ol

Kol esistitis a k ut ut tanpa batu empedu dis e but k ol olesistitis a k al alk ulosa, ulosa, yang dapat

ditemuk an an pasca p eme bedahan. olesistitis Pada k ol

a k ut, ut, fa k tor tor trauma mu k oa oa

andung empedu k andun

menye babk an an pele  pasan fosfolipase yang mengubah l esitin di dalam

ol eh batu dapat empedu

menjadi

lisolesitin, yaitu s enyawa tok si sik  yang memperberat proses peradangan. Pada awal penyak it, it,  peran ba k teria a gak nya nya olesistitis a k ut ut k ol

kecil

saja mes k ipun ipun

kemudian

dapat m enjadi supurasi. Kompli k asi asi

adalah empiema, gangr en dan perforasi.

olesistitis Perjalanan k ol

a k ut ut ber gantung pada apa k ah ah obstruk si si dapat hilang sendiri

atau tida k , derajat inf ek  si sek und under, usia p enderita, dan penyak it it lain yang memperberat ek si keadaan, s e perti

diabetes mellitus.

Perubahan

patologik  di dalam

andung empedu k andun

mengik uti uti pola yang k has. has.

Proses

awal berupa udem subs erosa, lalu perdarahan mu k osa osa dan berca k -berca k  nek rosis rosis dan 44

ak hirnya hirnya fibrosis. Gan gr en dan perforasi dapat terjadi setelah hari  penyak it. it. T etapi

an ke banya k an

pada minggu

kedua. Pada

ketiga

set elah serangan

penderita yang mengalami r esolusi

spontan, tanda radan g ak ut ut baru menghilang setelah empat minggu, t etapi sampai berbulan bulan

kemudian

sisa p eradangan dan nanah masih t etap ada. Hampir 90% k andun andung empedu

yang diangk at at d engan k ol olesistek tomi tomi menunjukk an an jaringan parut lama, yang berarti di masa lalu pernah menderita tidak  pernah ada o

olesistitis, k ol

t etapi umumnya p enderita menyangk al al dan dan m erasa

keluhan.

Gambaran Klinis

K eluhan utama ialah ny eri a k ut ut di perut k uadran uadran k anan anan atas yan g k adan adang-k adan adang menjalar  ke belak an ang di daerah s k apula. apula. Biasanya dit emuk an an riwayat s erangan k oli olik  di masa lalu, yan g pada mulanya sulit dib edak an an dengan nyeri yang sek aran arang. olesistitis, k ol

Pada

nyeri menetap dan dis ertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tek an, an,

nyeri le  pas, dan defans mus k ul uler otot dindin g perut. Kadang k andun andung empedu yang membesar dapat diraba.

Pada

se  paruh penderita, nyeri disertai mual dan muntah.

Ik terus yang ringan a gak  jarang ditemuk an. an. Suhu badan s ek itar itar 38 derajat. A pabila timbul demam dan mengigil, harus dicuri gai

omplik asi asi k ompli

yang le  bih berat atau

 penyak it it lain. Pada

pemeri k saan saan laboraorium jumlah l euk osit osit meningk at at atau dalam batas

normal. A  pabila jumlah leuk osit osit mele  bihi 15.000 harus dicurigai

omplik asi asi k ompli

yang

le  bih berat. Kadar bilirubin m eningk at at sedang, mungk in in k ar  ar ena sindrom miri zzi atau  penjalaran radang

ke

duk tus tus k ol oledok us. us.

Fosfatase

sedang, demik ian ian juga k adar adar amilas e darah.

Pada

alk ali ali sering mengalami

an kenaik an

sindrom miri zzi, ik terus obstru k tif  tif 

dise babk an an tek anan anan pada du k tus tus k ol oledok us us ol eh batu di dalam k andun andung empedu. Ultrasonografi

dapat memperlihat k an an gambaran batu di dalam k andun andung empedu,

lumpur  empedu, dan pene  balan dinding k andun andung empedu.

Ultrasono grafi

juga dapat

memperlihat k an an gangr en dengan gambaran destruk si si dinding dan nanah atau cairan sek itar  itar  k andun andung empedu pada k ompli omplik asi asi abs es perik ol olesistitis. A pabila secara k linis linis sulit menentuk an an puntum ma k simum simum nyeri d engan palpasi. T erutama pada k ol olesistitis gangr en, dengan ultrasonografi dapat membantu.

45

Kandung

empedu

yang membedar serta dinding dan jaringan sek itar itar yang

mengalami peradangan, s ering terlihat pada foto polos p erut se bagai bayangan massa  jaringan luna k  lonjong yang menek an an dinding k olon olon transversum yang berisi udara. saan ultrasonografi tida k  jelas atau mera guk an, an, dapat A  pabila hasil pemeri k saan dila k uk an an s k intis intisgram radionu k lir lir he patobilier. o

Penyulit

Kompli k asi asi

olesistisis k ol

adalah

empyema

dan perforasi.

Perforasi

dapat berupa

 perforasi be  bas di rongg atan gga perut atau perforasi yang dibatasi oleh perlek atan  perik ol olesistitis yang membentuk  massa radang

anan k anan

atas. Ak hirnya hirnya dapat t erjadi

fist el ke usus. K e banya k an an di duodenum. o

Diagnosis banding

Diagnosis bandin g adalah

keadaan

yang menimbulk an an nyeri ak ut ut di perut ba gian

atas dis ertai nyeri t ek an, an, s e perti pank r  r eatitis a k ut, ut, tuk ak  pe ptik , appendisitis a k ut, ut, atau abses hati.

 bila

r eatitis Pank r 

a k ut ut k adan adang-k adan adang sulit dibedak an an dengan k ol olesistitis a k ut, ut, apala gi

olesistitis k ol

dis ertai dengan

an k adar adar kenaik an

amilas e darah.

us Ulk us

pe ptik  yang

mengalami perforasi dapat didia gnosis dengan anamnesis riwayat nyeri e pigastri k  yang ber k  u anan atau antasid. kuran   rang dengan pemberian ma k anan

Foto

polos abdom en pada

 perforasi s ering memperlihatk an an bayangan udara b e bas di ron gga peritoneum. A ppendisitis a k ut, ut, t erutama dengan sek um um yang terletak  tinggi di

menimbul k an an

kera guan.

Dia gnosis t e pat dilak uk an an dengan

USG.

anan k anan

atas,

A bses hati baik  oleh

amuba maupun pio genik  berbeda pada riwayat p enyak itnya. itnya. Nyeri tek an an antar i ga di sisi lateral dapat menyingk ir  ir k  a  n kemungk inan inan k ol olesistitis a k ut. ut. kan y

Cholecystitis

Le bih olesistitis k ol

urang k uran

Acalculous acute

5-10%

olesistitis k ol

a k ut ut terjadi tanpa adanya batu,

ar ena k ar 

itu dis e but

a k al alk ulus ulus a k ut. ut. K elainan ini sering dijumpai pada p enderita sa k it it berat yang

sedang dirawat k ar  ar ena trauma multip el, pask a bedah besar, se psis, or gan multipel.

Penye  bab

nutrisi intravena.

Pada

keracunan

obat, dan gagal

lain adalah penderita yang dipuasa k an an lama dan dirawat d engan

penderita biasnya timbul stasis

empedu

yang

kemudian

menjadi 46

lumpur  empedu. Lumpur  empedu yang t erdiri atas k alsium alsium bilirubinat a gak nya nya ik ut ut berperan ak tif tif untuk  menimbulk an an k ol olesistitis a k al alk ulus. ulus.  primer, misalnya ol eh  salmonella typhi, typhi,  E.

Penye bab

oli. C oli.

lain mungk in in invasi k uman uman s ecara

Dan clo stridium. tridium. Gangguan aliran darah

melalui art eri sistik a, a, serta obstruk si si duk tus tus sistik us us

ar ena k ar 

penye  bab lain agak nya nya ik ut ut

 berperan untuk  menimbul k an an k ol olesisititis a k al alk ulus. ulus. o

Gambaran Klinis

K eluhan dan ge jala olesistitis k ol

a k ut ut pada

linis k ol olesistitis k linis

olelitiasis, k ol

a k al alk ulus ulus a k ut ut memang serupa dengan

yaitu nyeri pada perut

uadran k anan anan k uadran

atas, ny eri

tek an, an, defans otot, dan d emam. Biasanya dit emuk an an leuk ositosis ositosis dan gangguan faal hati. Kadar fosfatas e alk ali ali meningk at at pada s etengah jumlah penderita, k adar adar biliubin meninggi pada s e pertiga penderita, dan

adar k adar

transaminas e serum meningk at at pada

se per empat penderita. Diagnosis dalam

keadaan

olesistitis k ol

a k al alk ulus ulus a k ut ut pada penderita gawat pask ab abedah berat,

shoc k , atau trauma multipel, sangat sulit

dirawat dengan intubasi

endotra kea,

ar ena k ar 

biasanya m er ek  ek a

dan p emak aian aian obat. Timbulnya

olesistitis k ol

ak al alk ulus ulus a k ut ut diantara penderita gawat diatas harus dicuri gai apabila timbul demam yang tida k  dapat diteran gk an an penye babnya, nyeri p erut di k uadran uadran k anan anan atas dis ertai nyeri t ek an, an, se psis dan gangguan faal hati. y

Cholecystitis Chronic

Kolesistitis k roni ronik  merupak an an kelainan k andun andung empedu yang paling umum dit emuk an. an. Penye babnya Penentu

hampir s elalu batu empedu.

penting untuk  membuat dia gnosis adalah k oli olik  bilier, dispe psia, dan

ditemuk annya annya batu k andun andung empedu pada p emerik saan saan USG atau k ol olesistografi oral. K eluhan dispe psia dic etusk an an ol eh mak anan anan ³berat´ se perti gor engan, yang mengandung  banyak  lemak , t etapi dapat juga timbul s et elah mak an an bermacam jenis k ol. ol. Koli k  bilier yang has k has

dapat ju ga dic etus k an an ol eh mak anan anan berlemak  dan k has has k oli olik  bilier dirasa k an an di perut

anan k anan

atas, dan ny eri alih ke titik  boas.

Diagnosis banding adalah s emua yang dapat menye babk an an nyeri di e pigastrium, perut uadran k anan anan k uadran

atas, k uadran uadran k iri iri atas, dan pr ek  ordial. Diagnosis banding terse but antara lain ek ordial.

tuk ak  pe ptik , gastritis, hernia hiatus dan neoplasma lambung. 47

y

Tata laksana

Kolesistek tomi tomi merupak an an cara pengobatan t erbaik  untuk  k ol olesistitis a k ut ut dan umumnya dapat dila k sana sana k an an dengan aman pada s ek itar itar 90% penderita. Namun, penanggulangan awal olesitits a k ut ut k ol Pembedahan

adalah perawatan k ons onservatif, s ek itar itar 60% penderita a k an an s embuh spontan.

dila k uk an an sesuai dengan perjalanan penyak it. it. A pabila memburuk , segera

dibedah, bila membaik , pembedahan dila k uan uan secara elek tif. tif. Terapi nonb edah untuk  k ol olesistitis a k ut ut berupa puasa, p emasangan pipa nasogastrik  untuk  dek ompr  ompr esi lambung, pemberian cairan intrav ena untuk  mengatasi dehidrasi dan gangguan elek trolit, trolit, dan pemberian antibiotik  atau antimi k roba roba untuk  k uman uman gram negatif 

dan k uman uman ana erob. atan Pendek atan

lain, yaitu k ol olesistek tomi tomi dini. K eadaan umum dip erbaik i dan s e psi diatasi

dengan p emberian antibiotik  se perti yang dilak uk an an pada p engobatan k ons onservatif, sambil memastik an an dia gnosis, memperbaik i keadaan umum, dan m engatasi penyak it it penyerta se perti pank r  r eatitis. S etelah 24-48 jam,

keadaan

penderita umumnya l e bih baik  dan inf ek  si ek si

telah dapat diatasi. Tinda k  bedah dini yan g dapat dilak uk an an dalam 72 jam p ertama perawatan ini memberik an an

ar ena keuntungan k ar 

mempersingk at at masa rawat di rumah sak it it sek itar itar 30

hari. Insidens penyulit pas k ab abedah dan an gk a

kematian ternyata

tida k  berb eda antara

 pembedahan dini dan pembedahan elek tif. tif. A pabila pada masa p ersiapan pembedahan keadaan umum p enderita memburuk  k ar  ar ena

ompli k asi asi k ompli

peritonitis, p embedahan diperc e pat s e ba gai bedah emer gensi. B edah emer gensi

diperluk an an pada s ek itar itar 10% penderita. Bila

keadaan

umum t erlalu buruk  untuk 

 pembedahan, tinda k an an s ementara berupa k ol olesistostomi k at atet er per k  u kutan   tan dengan bimbingan USG

merupak an an cara t erbaik . Set elah keadaan umum p enderita membaik , barulah dila k uk an an

olesistek tomi tomi elek tif, tif, k ol

umumnya enam minggu sampai ti ga bulan s etelah penderita sembuh

dari k ol olesistitis a k ut. ut.

48

BAB IV DAFTAR PUSTAKA y

Sjamsuhidayat R, d e Jong W. Buk u A jar Ilmu B edah. Edisi 2. Ja k arta: arta: Penerbit Buk u K edok teran EGC. 2005. 570-9.

y

Sabiston David C. Jr.. Bu k u A jar Ilmu Bedah. Ja k arta:EGC.2010.115-128 arta:EGC.2010.115-128

y

Tjandra J. J. A.J. Gordon. D kk . T extbook  Of Sur gery.Third Edition.N ew Delhi:Black well Publishing.2006.

y

Diunduh dari: http://ilmubedah.info/cholelithiasis-patofisiologi-pembentukan-batu-empedu20110216.html

y

Diunduh dari: http://www.wik ip ipedia.or g/

y

Diunduh dari: http://emedicine.m edscape.com/article/175667-ov ervi ew

49