Kandung Empedu
Kand Kandun ung g empe empedu du bent bentuk ukny nyaa sepert sepertii pir, pir, panj panjan angn gny ya sekit sekitar ar 7 - 10 cm. cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai 300 cc. Organ Organ ini terletak dalam suatu suatu fosa yang menegaska menegaskan n batas anatomi antara lobus ati kanan dan kiri. !agian ekstraepatik dari kandung ampedu ditutupi ole peritoneum.
Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum dan kolum. "undus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu empedu yang sedikit memanjang di atas tepi ati, dan sebagian besar tersusun atas otot polos dan jaringan elastik, merupakan tempat penampungan empedu. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu, dan ujungnya ujungnya akan membentul membentul leer #neck$ dari kandung kandung empedu. %eer ini bentuknya bentuknya dapat kon&eks, dan mebentuk infundibulum atau kantung 'artmann. Kantung 'artmann adala bulbus di&ertikulum kecil yang terletak pada permukaan inferior dari kandung kemi, kemi, yang secara klinis klinis bermakna bermakna karena proksimitas proksimitasnya nya dari duodenum duodenum dan karena karena batu dapat terimpaksi ke dalamnya. (uktus sistikus mengubungkan kandung empedu ke duktus duktus coled coledoku okus. s. Katup Katup spiral spiral dari dari 'eister 'eister terleta terletak k di dalam dalam duktu duktuss sistik sistikus, us, mereka terlibat dalam keluar masuknya empedu dari kandung empedu.
)asoka )asokan n dara dara ke kandun kandung g empedu empedu adala adala melalu melaluii arteri arteri sistik sistika* a* yang yang akan akan terbagi terbagi menjad menjadii anteri anterior or dan posteri posterior or,, secara secara kas kas merupa merupakan kan cabang cabang dari dari arteri arteri epatik epatikaa kanan, kanan, tetapi tetapi asal dari dari arteri arteri sistika sistika ber&ar ber&ariasi iasi.. +rteri +rteri sistika sistika muncu muncull dari dari segitiga alot #dibentuk ole duktus sistikus, common epatic duct dan ujung epar$. (rainase &ena dari kandung empedu ber&ariasi, biasanya ke dalam cabang kanan dari &ena porta. +liran limfe masuk secara langsung ke dalam ati dan juga ke nodus-nodus di sepanja sepanjang ng permuk permukaan aan &ena &ena porta. porta. )ersara )ersarafan fanny nyaa berasal berasal dari dari &agus &agus dan cabang cabang simpatik yang meleati celiac pleus #preganglionik /-$. 2mpuls dari li&er, kandung empedu empedu,, dan bile bile ducts ducts melea meleari ri aferen aferen simpat simpatetik etik melalu melaluii splank splanknik nik ner&e ner&e dan menyebabkan nyeri kolik. araf muncul dari aksis seliak dan terletak di sepanjang arteri epatica. ensasi nyeri diperantarai ole serat &iseral, simpatis. 4angsangan motoris untuk kontraksi kandung empedu dibaa melalui cabang &agus dan ganglion seliaka.
1
ambar1. 'epar tampak posterior
ambar 6.istem epatobilier
Duktus Biliaris
(uktus biliaris ekstraepatal terdiri atas duktus epatikus kiri dan kanan, common epatic duct, duktus sistikus, dan common bile duct atau duktus koledokus.(uktus epatika kanan dan kiri keluar dari ati dan bergabung dengan ilum membentuk duktus epatik komunis, umumnya anterior teadap bifurkasio &ena porta dan proksimal dekat dengan arteri epatica kanan. !agian ekstraepatik dari duktus kiri cenderung lebi panjang. (uktus epatikus komunis membangun batas kiri dari segitiga
6
alot dan berlanjut dengan duktus koledokus. )embagian terjadi pada tingkat duktus sistikus. (uktus koledokus panjangnya sekitar cm dan terletak antara ligamentum epatoduodenalis, ke kanan dari arteri epatica dan anterior teradap &ena porta. egmen distal dari duktus koledokus terletak di dalam substansi pankreas. (uktus koledokus mengosongkan isinya ke dalam duodenum sampai ampula ateri, orifisiumnya dikelilingi ole muskulus dari sfingter Oddi. ecara kas, ada saluran bersama dari duktus pankreatikus dan duktus koledokus distal.
ambar 3. (uktus biliaris
Metabolisme Bilirubin
3
CHOLELITHIASIS
)atogenesis dari batu empedu kolesterol adala seperti cairan kental yang kekurangan air. Komposisi organik adala bilirubin, garam empedu, fosfolipid dan kolesterol. ecara umum, dibedakan dua jenis batu empedu, yakni kolesterol dan pigmen meskipun ada tipe campuran. /ipe pigmen sendiri ada yang coklat dan itam.
8
Kelarutan dari kolesterol penting teradap pembentukan batu empedu kolesterol. +kan membantu bila kita memandang pembentukan batu dari tiga taap yaitu saturasi kolesterol, nukleasi, dan pertumbuan batu. ekresi epatik dari kolesterol empedu tersaturasi
merupakan
persyaratan
terbentuknya
batu
empedu
kolesterol.
9empertaankan kolesterol dalam bentuk larutan, tergantung pada adanya garam empedu dan fosfolipid dalam jumla yang cukup dalam empedu. )erubaan dari keseimbangan ini menimbulkan saturasi kolesterol empedu dan akirnya presipitasi kolesterol. :ukleasi merujuk pada proses dimana kristal kolesterol monoidrat terbentuk dan menggumpal seingga menjadi makroskopik. !atu kolesterol sekitar 0; radiolusen, permukaannya alus dan biasanya soliter.
!atu pigmen mengandung kolesterol kurang dari 60; dan berarna gelap karena mengandung kalsium bilirubinat. !atu itam terjadi karena supersaturasi dari kalsium bilirubinat, karbonat dan fosfat. eringkali disebabkan gangguan emolitik seperti sferitosis dan sickle cell disease.
!atu coklat dapat terjadi di kantung empedu maupun di duktus biliaris, umumnya terjadi karena infeksi yang disebabkan bile stasis. (isini, kalsium bilirubinate bergabung dengan badan sel bakteri. %a
ambar 8. = normal sistem biliaris
5
#a$
#b$
a. =ltrasound of a gallstone soing te diagnostic acoustic sado cast by it. :ote also te tickened gallbladder all. ourtesy of (r. 9. . ollins. b. common &arities of gall stones> a colesterol stones #top$, mied gall stones #middle tree ros$, and pigment stones #bottom$
ANAMNESA
etenga sampai dua pertiga penderita
batu empedu adala asimptomatik.
Keluan yang mungkin berupa dispepsia, yang kadang disertai intoleransi teradap makanan berlemak. )ada yang simptomatik, keluan utama adala nyeri di daera epigastrium , kuadran atas kanan, atau prekordium. 4asa nyeri lainnya adala kolik bilier yang mungkin memanjang lebi dari 15 menit, dan kadang baru mengilang beberapa jam kemudian. /imbul aal nyeri kebanyakan perlaan ? laan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba ? tiba. )enyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tenga, skapula, atau ke puncak bau, disertai mual dan munta. %ebi kurang seperempat penderita melaporkan baa nyeri mengilang setela makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, keluan nyeri menetap dan bertamba pada aktu menarik nafas dalam dan seaktu kandung empedu tersentu ujung jari tangan
@
seingga pasien berenti menarik nafas yang merupakan tanda rangsang dari peritonitis setempat # tanda murpy $. )ada batu duktus koledokus, riayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. !iasanya terdapat ikterus dan urin berarna gelap yang ilang timbul. )ruritis ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan lebi banyak ditemukan di daera tungkai daripada di daera badan. )ada kolangitis dengan sepsis yang berat, dapat terjadi keadaan kegaatan disertai syok dan gangguan kesadaran.
EME!IKSAAN "ISIK
Kalau ditemukan kelainan, biasanya berubungan dengan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, idrops kandung empedu, empiema kandung empedu , atau pankreatitis. )ada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punctum maksimum di daera letak anatomik kandung empedu. /anda murpy positif, apabila nyeri tekan bertamba seaktu pAenderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentu ujung jari tangan pemeriksaan dan pasien berenti menarik napas. EME!IKSAAN LABO!ATO!I#M
!atu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan laboratorik. +pabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis. +pabila ada sindrom 9iri<
7
mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut.
EME!IKSAAN ENCIT!AAN
=ltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensiti&itas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intraepatik maupun ekstraepatik. Buga dapat diliat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau oedem karena peradangan maupun sebab lain.batu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena teralang udara di dalam usus. (engan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketaui karena bergerak sesuai dengan gaya gra&itasi. (engan ultrasonografi punctum maksimum rasa nyeri pada kandung empedu yang gangren lebi jelas daripada dengan palpasi biasa. "oto polos perut biasanya tidak memberikan data yang kas sebab anya sekitar 10-15; batu kandung empedu yang bersifat radioopaC. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat diliat pada foto polos. )ada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau idrops, kandung empedu dapat terliat sebagai massa jaringan lunak di Cuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura epatika. =ntuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras yang diberikan per oral cukup baik karena relatif mura, sederana, dan cukup akurat untuk meliat batu radiolusen. eingga dapat diitung jumla dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada ileus paralitik, munta, gangguan fungsi ginjal, kadar bilirubin serum di atas 6 mgDdl, obstruksi pilorus, dan epatitis. )emeriksaan kolesistografi oral lebi bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. /-scan tidak lebi unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung empedu. ara ini berguna untuk membantu diagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-0;.
"oto ronsen dengan endoskopi retrograd di papila ater #E4)$ atau melalui fungsi ati perkutan #)/$ berguna untuk pemeriksaan batu di duktus koledokus. 2ndikasinya adala batu di kandung empedu dengan gangguan fungsi ati yang tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi dan kolesistografi, misalnya karena batu kecil.
CHOLEDOCOLITHIASIS (iagnosis coledolitiasis ditegakkan berdasarkan data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, pencitraan, maupun pemeriksaan prosedural. oledolitiasis 15; disebabkan pembentukan batu primer di duktus coledocus, biasanya disebabkan ole infestasi migrasi parasit A.lumbricoides atau C.sinensis ke duktus biliaris, dan 5; disebabkan pasase batu empedu #colelitiasis$ melalui duktus sistikus ke duktus coledocus. Obstruksi pada duktus coledocus menyebabkan timbulnya berbagai gejala dan komplikasi termasuk nyeri abdomen, ikterus, colangitis, pancreatitis , dan sepsis. oledolitiasis banyak didapatkan pada ras +sia terutama di daera +sia /enggara. olelitiasis banyak didapatkan pada perempuan dibandingkan pria. +ngka insidensi batu empedu 80; terjadi pada umur lebi dari @0 taun, sedangkan batu primer pada duktus coledocus terjadi -15; pada pasien dengan umur kurang dari @0 taun dan 15-@0; terjadi pada umur lebi dari @0 taun.
ANAMNESA
)resentasi klinis ber&ariasi bergantung dari derajat dan le&el obstruksi, dan ada atau tidaknya infeksi biliaris. 4iayat penyakit colelitiasis pada pasien bukanla syarat esensial untuk menegakkan diagnosis coledocolelitiasis karena batu empedu dapat tidak memberikan gejala sama sekali #65-50; colelitiasis dapat bersifat asimtomatis$. ejala nyeri pada kuadran kanan atas abdomen sering dikelukan pasien.
:yeri biasanya bersifat lokal, moderate, dan intermiten. +danya nyeri yang sangat berat biasanya disebabkan adanya penyakit lain yang menyertainya. Keluan nyeri biasanya disertai adanya mual dan munta. 2kterus yang terjadi disebabkan naiknya le&el bilirubin direk yang secara klinis biasanya memberikan gambaran klinis mata pasien menjadi kuning-oranye atau kuning-keijauan. Keluan ikterus disertai adanya riayat arna feses menjadi pucat dan arna urin mirip air te pada 50; kasus. 2kterus dapat terjadi secara episodik.
EME!IKSAAN "ISIK
)emeriksaan fisik pada pasien coledocolitiasis biasanya memberikan tanda-tanda klinis nyeri pada abdomen pada kuadran kanan atas dan ikterus pada kulit, sklera dan frenulum linguae. +danya nyeri ebat denganDtanpa Murphy’s sign mengindikasikan adanya colesititis akut. Ekstensi ikterus pada tubu bergantung pada derajat penyakit dan lamanya obstruksi. /anda-tanda klinis sistemik, seperti demam, ipotensi, dan flushing mengindikasikan terjadinya proses infeksi, sepsis, atau keduanya. /anda klinis pancreatitis adala adanya Cullen’s sign, diskolorisasi biru pada daera periumbilikus, dan Turner’s sign, diskolorisasi biru-mera-ungu atau ijau-coklat pada daela lumbalis.
EME!IKSAAN LABO!ATO!I#M
'asil
pemeriksaan
laboratorium
tidak
spesifik
untuk
mendiagnosis
coledocolitiasis. %eukositosis merupakan indikasi infeksi atau inflamasi, tapi asil ini tidak spesifik. )eningkatan serum bilirubin total dan direk mengindikasikan adanya obstruksi pada duktus coledocus. ekitar @0; pasien coledocolitiasis memiliki serum bilirubin direk lebi dari 3 mgDdl. erum amilase dan lipase meningkat pada pankreatitis akut. )eningkatan alkali fosfatase dan gamma-glutamil transpeptidase dapat memprediksikan adanya batu pada duktus coledocus. )rotrombin time meningkat pada pasien prolonged coledocolitiasis. O/ dan )/ meningkat pada pasien dengan
10
komplikasi colangitis, pankreatitis, atau keduanya. Kultur dara memberikan asil positif pada 30-@0; pasien colangitis.
EME!IKSAAN ENCIT!AAN
)encitraan yang dapat digunakan dalam menunjang diagnosis choledocolithiasis yang dapat digunakan adala transabdominal =, endoscopic =, /-scan, 942, Endoscopic
4etrograde
olangiopancreograpy
#E4)$
,
dan
)ercutaneous
/ransepatic olangiograpy #)/$. olangiograpy adala kriteria standar emas untuk menegakkan diagnosis batu pada duktus coledocus.
ENATALAKSANAAN
)enatalaksanaan oledocolitiasis dapat bersifat non-surgical atau surgical . 9odalitas yang dapat digunakan dalam terapi non-surgical adala E4), percutaneous extraction, dan ES! "Extracorporeal Shoc# a$e !itotripsy%. edangkan terapi surgical adala open choledochotomy, transcystic exploration, drainage procedures, cholecystectomy. 9edikamentosa yang dapat digunakan berupa #1$ antibiotikFsebagai profilaksis ataupun terapi bila terbukti terdapat infeksi, #6$ agen &-' antagonist, su#ralfat, dan proton pump inhibitor Fprofilaksis teradap stress ulcer . +ntibiotik intra&ena yang digunakan dalam terapi cholangitis adala deri&at penisilin #misal piperasilin$ untuk bakteri gram-negatif, atau sefalosporin generasi kedua atau ketiga #misal sefta
11
