REFERAT CHOLELITHIASIS
Tugas Kepanitraan Klinik Senior
Pembimbing Dr. Toha Sapari, Sp.B
Disusun Oleh Fis!a Lu"i##a $an#hi %P&. '()'('*+
S&F BEDAH RSD DR SOE-ARDO TASI-&ALA$A FA-LTAS -EDO-TERA% %I/ERSITAS &ALAHA$ATI TAH% 0('*
2
-ATA PE%1A%TAR
Puji dan syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT karena atas Rahmat Dan Kasih Sayang-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul !holelithiasis"# Referat ini merupakan salah satu pemenuhan syarat kepanietraan klinik senior di $agian S%& $edah &akultas kedokteran 'ni(ersitas %alahayati RS'D dr#Soekardjo Kota Tasikmalaya Tidak lupa penyusun mengu)apkan terima kasih sebesar-besarnya kepada dr#Toha Sapari* Sp#$# Sebagai pembimbing yang telah memberikan saran* bimbingan* dan dukungan dalam
penyusunan referat
ini#
Penulis juga
mengu)apkan terimakasih kepada rekan-rekan dokter muda dan pihak yang banyak membantu dalam penyusunan referat ini# Penulis menyadari sepenuhnya bah+a referat ini jauh dari sempurna* oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran sebagai masukan untuk perbaikan demi kesempurnaan referat ini#
Tasikmalaya* September ,./
Penulis
3
DAFTAR ISI
0alaman 0A1A%AN 2'D'1 D3PAN######################################################################
i
KATA P3N4ANTAR###################################################################################
ii
DA&TAR 5S5################################################################################################
6
BAB I PE%DAHLA%
.#. 1atar $elakang ###############################################################################
7
BAB II TI%AA% PSTA-A
,#. Anatomi #########################################################################################
/
,#, &isiologi#########################################################################################
8
,#6 Definisi Kolelitiasis #######################################################################
..
,#7 3pidem iologi #################################################################################
./
,#/ 3tiologi ###########################################################################################
.9
,#9 %anifestasi Klinis #########################################################################
.9
,#: Patofisiologi ###################################################################################
.:
,#; &aktor Resiko #################################################################################
.;
,#8 Diagnosis ########################################################################################
.8
,#. Pemeriksaan Penunjang ###############################################################
,
,#.. Komplikasi ###################################################################################
,6
,#., Penatalaksanaan ###########################################################################
,:
,#.6 Prognosis ######################################################################################
6.
BAB III -ESI&PLA%
6#. Kesimpulan ##################################################################################
6,
DAFTAR PSTA-A#################################################################################
66
4
BAB I PE%DAHLA%
'.' La#ar Bela2ang
Kolelithiasis dimaksudkan untuk penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau didalam du)tus )holeadu)tus* atau pada keduanya# Sebagian besar batu empedu terutama batu kolesterol* terbentuk di dalam kandung empedu
ada masa asimptomatik setelah kolesistektomi* morfologik )o)ok dengan batu empedu primer* tidak ada sisa duktus sistikus yang panjang# . Sekitar .9 juta orang di AS menderita batu empedu* yang mengharuskan dilakukakannya
sekitar
/#
kolesistektomi
setahun#
$atu
empedu
bertanggung ja+ab se)ara langsung bagi sekitar .# kematian setahun# Pre(alensi batu empedu ber(ariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin# Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 7 > .# Wanita yang minum estrogen mempunyai peningkatan resiko* yang melibatkan lebih lanjut dasar hormon# $atu empedu tidak biasa ditemukan pada orang yang berusia kurang dari , tahun <. ?=* lebih sering pada usia 7-9 tahun <.. ?= dan ditemukan sekitar 6 ? pada orang yang berusia diatas ; tahun# ,
5
BAB II TI%AA% PSTA-A
0.' Ana#omi 0.'.' Embriologi
!ikal bakal saluran empedu dan hati adalah penonjolan sebesar 6 mm* yang timbul di daerah (entral usus depan# $agia n kranial tumbuh menjadi hati* bagian kaudal menjadi kandung empedu# Dari tonjolan berongga yang bagian padatnya kelak menjadi sel hati* tumbuh saluran empedu yang ber)abang-)abang seperti pohon di antara sel hati tersebut# 0.'.0
.
Ana#omi
Kandung empedu adalah kantung berbentuk buah pir* panjang sekitar : sampai . )m* dengan kapas itas rata-rata 6 sampai / ml# Ketika obstruksi* kandung empedu dapat distensi dan berisi hingga 6 ml# 6 Kandung empedu terletak di fossa pada permukaan inferior hati# Sebuah garis dari fossa ini ke (ena )a(a inferior membagi hati menjadi lobus hati kanan dan kiri# Kantong empedu dibagi menjadi empat bidang anatomi> fundus* )orpus
6
penutup peritoneal lengkap dan ditangguhkan dalam mesenterium dari permukaan rendah hati* dan jarang* itu tertanam jauh di dalam parenkim hati
Kantong empedu dilapisi oleh satu* sangat dilipat* epitel kolumnar tinggi yang
mengandung
kolesterol
dan
lemak
gelembung-gelembung#
1endir
disekresikan ke kandung empedu berasal dari kelenjar tubuloal(eolar ditemukan di mukosa yang melapisi infundibulum dan leher kandung empedu* tetapi absen dari tubuh dan fundus# 1apisan epitel kandung empedu didukung oleh lamina propria# 1apisan otot memiliki serat longitudinal dan melingkar miring* tapi tanpa lapisan berkembang dengan baik# Subserosa perimuskular mengandung jaringan ikat* saraf* pembuluh* limfatik* dan adiposit# 0al ini ditutupi oleh serosa ke)uali kantong empedu tertanam dalam hati# Kantong empedu berbeda histologis dari saluran pen)ernaan dalam hal ini tidak memiliki mukosa muskularis dan submukosa# 6
1ambar '# Anatomi 0epar ;
7
1ambar 0# Anatomi 0epar dan Kandung 3mpedu
;
3mpedu di sekresi oleh sel hepar ke dalam du)tulus biliaris yang bersatu menjadi du)tulus biliaris interlobularis yang bergabung untuk membentuk du)tus hepati)us de@ter dan du)tus hepati)us sinister# Du)tus hepati)us de@ter menyalurkan empedu dari lobus hepatis de@ter* dan du)tus hepati)us sinister menyalurkan empedu dari lobus hepatis sinister* termasuk lobus )audatus dan hampir seluruh lobus uadratus# Setelah mele+ati porta hepatis* kedua du)tus hepati)us bersatu untuk membentuk du)tus hepati)us )ommunis# Dari sebelah kanan du)tus )ysti)us bersatu dengan du)tus hepati)us )ommunis untuk membentuk du)tus )holedo)hus
sisi bebas omentum minus dari
persatuan du)tus )ysti)us dan du)tus hepati)us )ommunis# Du)tus )holedo)hus melintas ke kaudal di sebelah dorsal pars superior duodenum dan menempati alur pada permukaan dorsal )aput pan)reati)# Disebelah kiri bagian duodenum yang menurun* du)tus )holedo)hus bersentuhan dengan du)tus pan)reati)us# Kedua du)tus ini melintas miring melalui dinding bagian kedua duodenum* lalu bersatu membentuk ampulla hepatopan)reati)a# 'jung distal ampulla hepatopan)reati)a
8
bermuara ke dalam duodenum melalui papilla duodeni major# Btot yang terdapat pada ujung distal du)tus )holedo)hus menebal untuk membentuk mus)ulus sphinter du)tus )holedo)hi# 2ika mus)ulus sphinter du)tus )holedo)hi mengkerut* empedu tidak dapat memasuki ampula hepatopan)reati)a dan atau duodenum* maka empedu terbentdung dan memasuki du)tus )ysti)us ke dalam (esi)a biliaris untuk dipekatkan dan disimpan#
7
1ambar )# Anatomi Kandung 3mpedu* Cesi)a biliaris
empedu# ;
9
0.0 Fisiologi &ungsi kandung empedu* yaitu > a# Tempat menyimpan )airan empedu dan meme katkan )airan empedu yang
ada di dalamnya dengan )ara mengabsorpsi air dan elektrolit# !airan empedu ini adalah )airan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati# b# 4aram empedu menyebabkan meningkatkan kelarutan kolesterol* lemak dan (itamin yang larut dalam lemak* sehingga membantu penyerapannya dari usus# 0emoglobin yang berasal dari penghan)uran sel darah merah diubah menjadi bilirubin .# Sekresi empedu oleh sel hati ,# Kontraksi kandung empedu 6# Tahanan sfingter koledokus Dalam keadaaan puasa* empedu yang diproduksi akan dialirkan ke dalam kandung empedu# Setelah makan* kandung empedu berkontraksi* sfingter relaksasi dan empedu mengalir ke duodenum# %emakan makanan akan menimbulkan pelepasan hormone duodenum* yaitu kolesistokinin
10
konsumsi makanan# 3mpedu se)ara primer terdiri dari air* lemak* organi)* dan elektrolit* yang normalnya disekresi oleh hepatosit# Eat terlarut organik adalah garam empedu* kolesterol* dan fosfolipid#
.*6
Sebelum makan* garam-garam empedu menumpuk di dalam kandung empedu dan hanya sedikit empedu yang mengalir dari hati# %akanan di dalam duodenum memi)u serangkaian sinyal hormonal dan sinyal saraf sehingga kandung empedu berkontraksi# Sebagai akibatnya* empedu mengalir ke dalam duodenum dan ber)ampur dengan makanan# 3mpedu memiliki fungsi* yaitu membantu pen)ernaan dan penyerapan lemak* berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh* terutama hemoglobin yang berasal dar i pengha)uran sel darah merah
dan kelebihan
kolesterol* garam empedu merangsang pelepasan air oleh usus besar untuk membantu menggerakkan isinya* bilirubin
empedu dan
selanjutnya dibuang dari tubuh# 4aram empedu kembali diserap ke dalam usus* disuling oleh hati dan dialirkan kembali ke dalam empedu# Sirkulasi ini dikenal sebagai sirkulasi enterohepatik# Seluruh garam empedu didalam tubuh mengalami sirkulasi sebanyak .-., kaliFhari# Dalam setiap sirkulasi* sejumlah ke)il garam empedu masuk ke dalam usus besar
0.) De3inisi -oleli#hiasis
.*6
11
5stilah kolelithiasis dimaksudkan untuk penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus* atau pada keduanya# Sebagian besar batu empedu* terutama batu kolesterol* terbentuk di dalam kandung empedu
biliary calculus#
5stilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di
dalam kandung empedu# $atu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu#
1ambar +. $atu dalam kandung empedu
Komposisi dari kolelitiasis adalah )ampuran dari kolesterol* pigmen empedu*kalsium dan matriks inorganik# 1ebih dari :? batu salu ran empedu pada anak-anak adalah tipe batu pigmen* ./-,? tipe batu kolesterol dan sisanya dengan komposisi yang tidak diketahui#
12
$atu empedu dapat ber(ariasi ukurannya dari sebesar pasir hingga sebesar bola golf
2umlah yang terbentuk juga bisa men)apai beberapa ribu# $entuknya
juga berbeda-beda tergantung dari jenis> Kandungannya Se)ara garis besar batu empedu dapat dibedakan menjadi 6 jenis* yaitu > '. Ba#u 2oles#erol
$atu kolesterol murni jarang terjadi dan memperhitungkan G.? dari semua batu# %ereka biasanya terjadi sebagai batu-batu besar tunggal dengan permukaan yang halus# Sebagian besar batu kolesterol lainnya mengandung jumlah (ariabel pigmen empedu dan kalsium* tapi selalu H :? kolesterol# $atu-batu ini biasanya banyak* dengan ukuran (ariabel* dan mungkin sulit dan fa)eted atau tidak beraturan irreguller berbentuk seperti murbei* dan lembut# Warna berkisar dari keputihan kuning dan hijau menjadi hitam# Kebanyakan batu kolesterol yang radiolusenI G.? yang radiopak# Apakah murni atau alam )ampuran* a)ara utama umum dalam pembentukan batu kolesterol jenuh empedu dengan kolesterol# Bleh karena itu* kadar kolesterol empedu dan batu empedu kolesterol tinggi dianggap sebagai salah satu penyakit# Kolesterol sangat nonpolar dan tidak larut dalam air dan empedu# Kelarutan kolesterol bergantung pada konsentrasi relatif dari kolesterol* garam empedu* dan lesitin berperan dalam pembentukan batu kolesterol adalah seberapa baik kantung empedu kita berkontraksi untuk mengeluarkan empedu dan adanya protein dalam hati yang berperan untuk menghambat masuknyaolesterol kedalam batu empedu#
13
Kenaikan hormon estrogen kehamilan mendapat terapi hormone dan K$ dapat meningkatkan kandungan kolesterol dalam empedu dan mengurangi kontraksinya sehingga mempermudah pembentukan batu empedu# 0. Ba#u pigmen
$atu pigmen mengandung G ,? kolesterol dan ber+arna gelap karena kandungan kalsium bilirubin ate# 2ika tidak* batu pigmen ber+arna hitam dan )oklat memiliki sedikit dan harus dianggap sebagai entitas yang terpisah# $atu pigmen hitam biasanya ukuran ke)il* rapuh* hitam* dan kadangkadang spi)ulated# %ereka dibentuk oleh jenuh kalsium bilirubinate* karbonat* dan fosfat* paling sering sekunder untuk gangguan hemolitik seperti sferositosis herediter dan penyakit anemia sel sabit* dan pada penyakit sirosis# Seperti batu kolesterol* mereka hampir selalu terbentuk di kandung empedu# $ilirubin tak terkonjugasi jauh lebih larut dari terkonjugasi bilirubin dalam empedu# De)onjugation bilirubin terjadi biasanya dalam empedu pada tingkat yang lambat# Tingkat berlebihan bilirubin terkonjugasi* seperti di negara-negara hemolitik* menyebabkan peningkatan laju produksi bilirubin tak terkonjugasi# Sirosis dapat menyebabkan peningkatan sekresi bilirubin tak terkonjugasi# Ketika kondisi berubah menyebabkan peningkatan kadar bilirubin dalam empedu de)onjugated* )urah hujan dengan kalsium terjadi# Di negara-negara Asia seperti 2epang* akun batu hitam untuk persentase yang jauh lebih tinggi dari batu empedu dibandingkan di belahan bumi $arat# $atu )oklat biasanya dengan ukuran G . )m* ber+arna kuning ke)oklatan* lunak* dan sering lunak# Dapat membentuk di dalam kantong empedu atau di saluran empedu* biasanya sekunder terhadap infeksi yang disebabkan oleh stasis empedu# 3ndapan kalsium bilirubinate dan badan sel bakteri membentuk bagian utama dari batu# $akteri seperti 3s)heri)hi a )oli mensekresikan J-glu)uronidase yang enimatik membelah bilirubin glukuronida untuk menghasilkan larut bilirubin tak terkonjugasi# 0al endapan dengan kalsium* dan bersama dengan badan sel bakteri mati* membentuk )oklat yang lembut batu di saluran empedu#
14
$atu )oklat biasanya ditemukan di saluran empedu dari populasi Asia dan berhubungan dengan stasis sekunder untuk parasit infeksi# Dalam populasi $arat* batu )oklat terjadi sebagai empedu utama batu saluran pada pasien dengan penyempitan empedu atau batu empedu saluran lain yang menyebabkan stasis dan kontaminasi bakteri# 6
). Ba#u !ampuran
$atu )ampuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung ,-/? kolesterol#
1ambar *# Klasifikasi batu dalam kandung empedu
0.+ Epi4emiologi
Penyakit batu empedu merupakan salah satu masalah yang paling umum yang mempengaruhi saluran pen)ernaan# 1aporan otopsi menunjukkan pre(alensi batu empedu dari ..? menjadi 69 ?#
Pre(alensi batu empedu berhubungan
dengan banyak faktor* termasuk usia* jenis kelamin* dan latar belakang etnis# Kondisi tertentu predisposisi yang pengembangan batu empedu# Bbesitas* kehamilan* faktor makanan* penyakit !rohn* reseksi ileum terminal* operasi lambung* sferositosis herediter* penyakit sel sabit* dan talasemia yang semua yang berhubungan dengan peningkatan risiko mengembangkan batu empedu#
15
Wanita tiga kali lebih mungkin untuk mengembangkan batu empedu dibandingkan laki-laki* dan kerabat tingkat pertama pasien dengan batu empedu memiliki pre(alensi dua kali lipat lebih besar#
9
Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat sedangkan di 5ndonesia baru mendapatkan perhatian di klinis* sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas# Sekitar /*/ juta penderita batu empedu ada di 5nggris dan /# kolesistektomi dilakukan setiap tahunnya# Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika* yaitu pada . sampai ,? penduduk de+asa# Setiap tahun beberapa ratus ribu penderita ini menjalani pembedahan# adalah asimptomatis dimana
9
Dua per tiga dari batu empedu
pasien tidak mempunyai keluh an dan yang
berkembang menjadi nyeri kolik tahunan hanya .-7?# Sementara pasien dengan gejala simtomatik batu empedu mengalami komplikasi .,? dan /? mengalami nyeri kolik pada episode selanjutnya# Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif ke)il# Walaupun demikian* sekali batu empedu menimbulkan masalah serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat#9
Di negara Barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran empedu !ada beberapa keadaan" batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intra-atau ekstra-#epatik tanpa melibatkan kandung empedu Batu saluran empedu primer lebi# ban$ak ditemukan pada pasien di ila$a# &sia dibandingkan dengan pasien di negara Barat6
0.* E#iologi
16
3mpedu normal terdiri dari :? garam empedu
0.5 &ani3es#asi -linis
Pada anamnesis* didapatkan setengah sampai dua pertiga penderita batu kandung empedu adalah asimtomatik# Keluhan yang mungkin timbul berupa dyspepsia yang kadang disertai intoleransi terhadap makanan berlemak# Pada asimptomatik* keluhan berupa nyeri didaerah epigastrium* kuadran kanan atau pre)ordium# Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari ./ menit* dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian# Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan* tetapi pada sepertiga kasus timbul se)ara tiba-tiba# Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah* s)apula* atau pun)ak bahu* disertai mual dan muntah# 1ebih kurang seperempat penderita melaporkan bah+a nyeri menghilang setelah makan anta)id# Kalau terjadi kolesistitis* keluhan nyeri menetap dan bertambah pada +aktu menarik nafas dalam dan se+aktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien menarik nafas* yang merupakan tanda rangsangan peritoneum setempat
17
epigastrium atau kuadran kanan atas dan sering menyebar ke punggung bagian atas kanan atau antara skapula# Rasa sakit parah dan datang pada tiba-tiba* biasanya pada malam hari atau setelah makan lemak# 0al ini sering dikaitkan dengan mual dan muntah kadang-kadang# Rasa sakit adalah episodik# Pasien menderita serangan diskrit nyeri* antara yang mereka merasa baik# Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan ringan kuadran kanan atas nyeri selama episode nyeri# 2ika pasien sakit gratis* pemeriksaan fisik biasanya kategorinya sekutu biasa-biasa saja# Nilai laboratorium* seperti jumlah dan fungsi hati W$! tes* biasanya normal pada pasien dengan batu empedu dipersulit# 6 0.6 Pa#o3isiologi
0epatolitiasis ialah batu empedu yang terdapat di dalam saluran empedu dari a+al per)abangan duktus hepatiku s de@tra dan sinistra meskipun per)abangan tersebut mungkin terdapat diluar parenkrim hati# $atu tersebut umumnya berupa batu pigmen yang ber+arna )oklat* lunak* bentuk seperti lumpur dan rapuh# 0epatolitiasis akan menimbulkan kolangitis piogenik rekurens atau kolangitis oriental yang sering sulit penanganannya# $atu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus koledokus melalui duktus sistikus# Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus* batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu se)ara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu# Pasase batu empedu berulang melalui duktus sistikus yang sempit dan dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus sistikus dan striktur# Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur* batu akan tetap berada di sana sebagai batu duktus sistikus#
Kolelitiasis asimptomatik biasanya diketahui se)ara kebetulan* se+aktu pemeriksaan ultrasonografi* pembuatan foto polos abdomen* atau perabaan se+aktu operasi# Pada pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan kelainan#
18
0.7 Fa2#or Resi2o &aktor resiko untuk kolelitiasis* yaitu > a# 'sia Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya
usia# Brang dengan usia H 7 tahun lebih )enderung untuk terkena kolelitiasis di bandingkan dengan usia yang lebih muda# Di Amerika serikat , ? +anita lebih dari 7 tahun mengidap batu empedu# Semakin meningkat usia* pre(alensi batu empedu semakin tinggi# 0al ini disebabkan oleh> .# $atu empedu sangat jarang mengalami disolusi spontan# ,# %eningkatnya sekresi kolesterol ke dalam empe du sesuai dengan bertambahnya usia# 6# 3mpedu semakin itogenik bila usia semakin bertambah# b# 2enis Kelamin Wanita memiliki resiko dua kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria* hal ini disebabkan karena pada +anita dipengaruhi
oleh
hormon
estrogen*
yang
berpengaruh
terhadap
peningkatan eksresi kolesterol oleh kandung empedu# 0ingga de)ade ke-9* , ? pada +anita dan . ? pada pria menderita batu empedu dan pre(alensinya meningkat dengan bertambahnya usia* +alaupun umumnya selalu pada +anita# )# $erat $adan <$%5= Pada orang yang memiliki Body Mass Indeks <$%5= tinggi* mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis* hal ini dikarenakan dengan tingginya $%5 maka kadar kolesterol di dalam kandung empedu tinggi dan mengurangi garam empedu serta mengurangi kontraksi F pengosongan kandung empedu# d# %akanan Konsumsi makanan yang mengandung lemak terutama lemak he+ani beresiko untuk menderita kolelitiasis# Kolesterol merupakan komponen dari lemak# 2ika kadar kolesterol yang terdapat dalam )airan empedu melebihi batas normal* maka )airan empedu dapat mengendap dan lama kelamaan menjadi batu# 5ntake rendah klorida* kehilangan berat badan
19
yang )epat mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu# e# Akti(itas fisik Kurangnya akti(itas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis# 5ni mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi# 0.8 Diagnosis
Diagnosis batu empedu simtomatik atau kolesistitis kronis tergantung pada kehadiran gejala-gejala yang khas dan demonstrasi batu pada pen)itraan diagnostik# 'S4 abdomen adalah tes diagnostik standar untuk batu empedu# $atu empedu kadang-kadang diidentifikasi pada radiografi abdomen atau !T s)an# Dalam kasus ini* jika pasien memiliki gejala yang khas* 'S4 kantong empedu dan saluran bilier harus ditambahkan sebelum inter(ensi bedah# $atu dapat di diagnosis kebetulan pada pasien tanpa gejala harus dibiarkan di tempat seperti yang dibahas sebelumnya di anamnesa# Kadang-kadang* pasien dengan serangan khas nyeri bilier tidak memiliki bukti batu pada ultrasonografi# Kadang-kadang hanya lumpur di kantong empedu ditunjukkan pada ultrasonografi# 2ika pasien memiliki serangan nyeri bilier yang khas dan lumpur terdeteksi pada dua atau tiga kali* kolesistektomi dibenarkan# Selain sludge dan batu* )holesterolosis dan adenomyomatosis dari kantong empedu dapat menyebabkan gejala empedu yang khas dan dapat dideteksi pada ultrasonografi# !holestero losis disebabkan oleh akumulasi kolesterol dalam makrofag di mukosa kandung empedu* baik se)ara lokal atau polip# 5ni menghasilkan penampilan makroskopik klasik dari Lstra+berry kandung empedu#L Adenomyomatosis atau kolesistitis glandularis proliferans adalah dikarakterisasikan pada mikroskop oleh hipertrofi bundel otot polos dan dengan ingro+ths dari kelenjar mukosa ke dalam lapisan otot
20
0.'(
Pemeri2saan Penun9ang
.# Pemeriksaan laboratorium
$atu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium# Apabila terjadi peradangan akut* dapat terjadi leukositosis# Apabila terjadi sindroma mirii* akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu# Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus# Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut#.
,# Pemeriksaan Radiologis &oto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar .-./? batu kandung empedu yang bersifat radioopak# Kadang kandung empedu yang mengandung )airan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos# Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops* kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar* di fleksura hepatika#.
21
1ambar 5 # &oto rongent pada kolelitiasis
6# Pemeriksaan 'ltrosonografi <'S4= 'S4 akan menunjukkan batu di kandung empedu dengan sensiti(itas dan spesifisitas H 8 ?# Terdapat batu dengan bayangan akustik dan men)erminkan gelombang ultrasound kembali ke transduser ultrasonik# Karena batu memblokir bagian dari gelombang suara ke daerah belakang dan menghasilkan bayangan akustik# 6
'ltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik# Dengan 'S4 juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain# $atu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus# Dengan 'S4 punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa# .
22
1ambar 6# 'S4 Kandung 3mpedu Normal
Terlihat kontur* besar dan batas yang normal* dinding tidak menebal# Terletak diantara parenkim hati lobus kanan pada fossa (esika felea# 3ko)airan homogen
1ambar 7. Kolelitiasis terlihat hiperekoik dengan bayangan akuistik di ba+ahnya
7# Kolesistografi 'ntuk penderita tertentu* kolesistografi dengan kontras )ukup baik karena relatif murah* sederhana* dan )ukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu# Kolesistografi oral akan gagal pada
23
keadaan ileus paralitik* muntah* kadar bilirubun serum diatas , mgFdl* okstruksi pilorus* dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat men)apai hati# Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian .
fungsi kandung empedu# 0.''
-ompli2asi
Komplikasi Kolelithiasis dapat berupa kolesistitis akut yang dapat menimbulkan perforasi dan peritonitis* kolesistitis kronik* i)terus obstruktif* kolangitis* kolangiolitis piogenik* fisitel bilienterik* ileus batu empedu* ankreatitis dan perubahan keganasan# $atu empedu dari du)tus koledokus dapat masuk ke dalam duodenum melalui papila Cater dan menimbulkan kolik* iritasi* perlukaan mukosa* peradangan* udem* dan striktur papilla (ater# .# Kolesistitis Akut 0ampir semua kolesititis akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu yang terjebak di dalam kantung 0artmann* komplikasi ini terjadi pada penderita kolelittiasis /?# 4ambaran klinis* keluhan utama ialah nyeri akut di perut kuadran kanan atas* yang kadang-kadang menjalar ke belakang di daerah s)apula# Pada kolesistitis* nyeri menetap dan disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan* lepas* dan defans mus)ular otot dinding perut# Kandung empedu yang membesar dan dapat diraba# Pada separuh penderita dapat disertai mual dan muntah# Pada pemeriksaan laboratorium didapatka n jumlah leukosir meningkat atau dalam batas normal# Pada pemeriksaan 'S4 kolesistisis akut ialah sering ditemukan batu* penebalan dinding kandung empedu* hidrops dan kadang-kdang terlihat eko
24
)airan di sekelilingnya yang menandakan adanya perikolesisitisis atau perforasi# Sering diikuti rasa nyeri pada penekanan dengan transduser yang dikenal sebagai Morgan sign positif atau positive transducer sign# 8
4ambar 8# Kolesistitis akut* ditandai dengan penebalan dinding Dan adanya eko)airan disekelilingnya <)irri khas= sebagai reaksi perikolesistisis
,# Kolesititis Kronik Kolesititis kronik merupakan kelainan kandung empedu yang paling umum ditemukan# Penyebabnya adlah hampir selalu batu empedu# Diagnosis Kolesititis kronik adalah kolik bilier* dyspepsia dan ditemukan batu kandung empedu pada pemeriksaan ultrasonografi# Nyeri kolik bilier yang khas dapat di)etuskan oleh makanan berlemak dan khas kolik bilier dirasakan di perut kanan atas* dan nyeri alih ke titik boas# Kandung empedu sering tidakFsukar terlihat# Dinding menjadi sangat tebal dan eko )airan lebih terlihat hiperekoik# Sering terdapat pada kolesistisis
25
kronik lanjut dimana kandung empedu sudah mengisut < contracted
gallbladder=# Kadang-kandang hanya eko batunya saja yang terlihat pada fossa (esika felea#8
4ambar .# 'S4 Kolesistitis kronik* terlihat dinding yang menebal* kandung empedu mengkisut dan batu yang disertai bayangan akuistik#
6# Keganasan 5nsidens tumor ganas primer saluran empedu pada penderita dengan kolelitiasis dan tanpa kolelitiasis* pada perempuan dan laki-laki tidak berbeda# 'mur kejadian rata-rata pada 9 tahun* jarang pada usia muda# 2enis tumor kebanyakan adenokarsinoma pada duktus hepatikus atau duktus koledokus# 4ambaran histologik tumor dapat murni sebagai adenokarsinoma* yang juga disebut kolangiokarsinoma# Keganasan kandung empedu jarang ditemukan dan biasanya terdapat pada usia lanjut# Kebanyakan berhubungan dengan batu empedu# Resiko timbul keganasan sesuai dengan lamanya menderita batu kandung empedu# Tumor gans primer kandung empedu adalah jenis adenokarsinoma dengan penyebaran in(asi(e langsung ke dalam hati dan porta hati#
26
4ambaran klinis* keluhan biasanya ditentukan oleh kolesistolitiasis# Sering ditemukan nyeri menetap di perut uadran kanan atas* mirip kolik bilier# Apabila tejadi obstruksi duktus sstikus* akan timbul kolesistitis akut# Diagnosis* pada pemeriksaan fisik didapatkan teraba massa di daerah kandung empedu# %assa ini tidak akan disangka tumor apabila disertai tanda kolesistitis akut# Pada pemeriksaan ultrasonografi terlihat sebagai massa dengan batas tidak rata dan melebar sampai ke parenkim hati# 8
27
1ambar ''. Keganasan > Terlihat massa padat di dalam kandung empedu dengan batas ireguler*tidak menimbulkan bayangan akustik* kandung empedu membesar*sehingga batasnya dengan parenkim hepar tidak tegas#
Terlihat area anekoik sekeliling kandung empedu
7# Kolangitis Kolangitis yang umumnya disertai dengan obstruksi* akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut# Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis ba)terial non piogenik yang ditandai dengan Trias !har)ot" yaitu demam dan menggigil* nyeri di daerah hati dan ikterus# Apabila tejadi kolangiolitis* biasanya berupa kolangitis piogenik intrahepati)* akan timbul lima gejala pentade Reynold"* berupa tiga gejala trias !har)oat* ditambah syok* keka)auan mentau atau penurunan kesadaran sampai koma# 0.'0
Pena#ala2sanaan
Penatalaksanaan
pasien
dengan
batu
empedu simtomatik
harus
disarankan untuk memiliki elektif kolesistektomi laparoskopi# Sambil menunggu operasi* atau jika operasi harus ditunda* pasien harus disarankan untuk menghindari lemak makanan dan makanan besar# Pasien diabetes dengan batu empedu simtomatik harus memiliki )hole)yste)tomy segera* karena lebih rentan untuk mengembangkan )holesistitis akut yang sering parah# Wanita hamil dengan
28
batu empedu simtomatik yang tidak dapat dikelola harap dengan diet modifikasi dapat dengan aman menjalani kolesistektomi laparoskopi selama trimester kedua# Kolesistektomi laparoskopi aman dan efektif pada anak-anak dan de+asa* kolesistektomi* laparoskopi terbuka* untuk pasien dengan batu empedu yang simptomatik# Sekitar 8 ? dari pasien dengan gejala khas empedu dan batu tersebut diberikan bebas dari gejala setelah kolesist ektomi# 'ntuk pasien dengan gejala atypikal atau dispepsia
kandung empedu
Pengangkatan
kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan at gii dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan# . Pilihan penatalaksanaan antara lain > .
Kolesistektomi terbuka Bperasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik# Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah )edera duktus biliaris yang terjadi pada *,? pasien# Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari */?# 5ndikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren* diikuti oleh kolesistitis akut#
,
Kolesistektomi lap araskopi Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun .88 dan sekarang ini sekitar 8? kolesistektomi dilakukan se)ara laparoskopi# ;-8? batu empedu di 5nggris dibuang dengan )ara ini karena memperke)il resiko kematian dibanding operasi normal <*.-*/? untuk operasi normal= ,
dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru#
Kandung empedu
29
diangkat melalui selang yang dimasukkan le+at sayatan ke)il di dinding perut# 5ndikasi a+al hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut# Karena semakin bertambahnya pengalaman* banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus# Se)ara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur kon(ensional adalah dapat mengurangi pera+atan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan* pasien dapat )epat kembali bekerja* nyeri menurun dan perbaikan kosmetik# %asalah yang belum terpe)ahkan adalah kemanan dari prosedur ini* berhubungan dengan insiden komplikasi seperti )edera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi#
1ambar '0# Kolesistektomi laparaskopi
6
Disolusi medis %asalah umum yang mengganggu semua at yang pernah digunakan adalah angka kekambu han yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan# Eat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol# Penelitian prospektif a)ak dari asam @enodeoksikolat telah mengindikasikan bah+a disolusi dan hilangnya batu se)ara lengkap terjadi sekitar ./?# 2ika obat ini dihentikan* kekambuhan batu tejadi pada /? pasien#. Kurang dari .? batu empedu dilak ukan )ara ini an sukses# , Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi )riteria terapi non operatif
30
diantaranya batu kolesterol diameternya G , mm* batu kurang dari 7 batu* fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten# 7
Disolusi kontak %eskipun pengalaman masih terbatas* infus pelarut kolesterol yang poten
/
1itotripsi 4elombang 3lektrosyok <3SW1= Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu* analisis biayamanfaat pad saat ini memperlihatkan bah+a prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini#
1ambar ')# 1itotripsi 4elombang 3lektrosyok <3SW1=
9
Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat* terutama untuk pasien yang sakitnya kritis#
:
3ndos)opi) Retrograde !holangiopan)reatography <3R!P=
31
Pada
3R!P*
suatu
endoskop
dimasukkan
kerongkongan* lambung dan ke dalam usus halus#
melalui
mulut*
Eat kontras radioopak
masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi# Pada sfingterotomi* otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus# 3R!P dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 8? kasus# Kurang dari 7 dari setiap .# penderita yang meninggal dan 6-:? mengalami komplikasi* sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut# 3R!P saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua* yang kandung empedunya telah diangkat#
1ambar '+.
0.')
3ndos)opi) Retrograde !holangiopan)reatography <3R!P=
Prognosis
'ntuk penderita dengan ukuran batu yang ke)il* pemeriksaan serial 'S4 diperlukan untuk mengetahui perkembangan dari batu tersebut# $atu bisa menghilang se)ara spontan# 'ntuk batu besar masih merupakan masalah* karena resiko terbentuknya karsinoma kandung empedu
BAB III
32
-ESI&PLA%
Kolelitiasis disebut juga batu empedu*
gallstones*
biliary
calculus#
dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu# $atu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu Penyebab Kolelitiasis adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu* stasis empedu dan infeksi kandung empedu# Sementara itu* komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk )airan# 2ika )airan empedu menjadi jenuh karena kolesterol* maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu# $atu empedu lebih banyak ditemukan pada +anita dan faktor resikonya adalah 'sia lanjut* Kegemukan
Karena komposisi terbesar batu empedu adalah kolesterol* sebaiknya menghindari makanan berkolesterol tinggi yang pada umumnya berasal dari lemak he+ani# Namun harus diperhatikan pula* apabila batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan* maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu
33
'. Sjamsuhidajat R* De 2ong W# $uku Ajar 5lmu $edah#3disi ,# Penerbit $uku
Kedokteran 34!# 2akarta I ,/# 0al /:-/:8# 0. !oopeland 555 3%* %D Kirby 5* $land %D# Sabiston $uku Ajar $edah#
2akartaI .88/# ). $runi)ardi* !&# Andersen* D#K* $illiar RT* Dunn 1D* dkk . Schwartz’s
rinciples o! Surgery. Tenth 3dition# $ook ,# Page .68 .667# 7# %oore K1* Anne %R# Anatomi klinis dasar# 2akarta > 0ipokrates# ,, I 0al .,, -.,6# /# Pri)e S* 1orraine %# Patofisiologi* Konsep Klinis Prose s-Proses Penyakit# Colume .# 3disi 9# Penerbit $uku Kedokteran 34!# 2akartaI ,9#
9# 1esmana 1# $atu empedu# Dalam > $uku Ajar Penyakit Dalam 2ilid 5# 3disi 6# $alai Penerbit &akultas Kedokteran 'ni(ersitas 5ndonesia# 2akarta> ,# 6;6;7# :# Robbins* dkk# $uku Ajar Patologi# Colume ,# 3disi :# Penerbit $uku K3dokteran 34!# 2akarta I ,:#
;# Put RC* Pabst R# Atlas Anatomi %anusia SB$BTTA $atang $adan# Panggul dan 3kstremitas $a+ah 2ilid 5# 3disi ,.# 3dit or> Suyono M2# 2akartaI , # 0al .7,-./#
8# 5ljas* %oham mad# ,;# 'ltrasonografi 0ati# Dalam Radiologi Diagn ostik edisi ke ,# 2akarta> balai penerbit &K'5
