REFERAT TETANUS
Disusun Untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Dokter Muda di SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD dr. Soebandi Soebandi Jember
le! " Fitria Intan Beladina Mochamad Rizal
092011101036 092011101036 102011101001 102011101001
Pembimbing " dr Edd! Ario "oent#oro$ S%S
SMF SARAF RSU& dr S'EBAN&I FA"U(T FA"U(TAS "E&'"TERAN "E&'"TE RAN UNI)ERSITAS *EMBER 201+
1
BAB I
P#$D%&U'U%$
11
(atar Bela,an-
Hippocrates Hippocrates suda! mengam mengambar barkan kan ge(ala ge(ala peny penyakit akit tetan tetanus us ) tetanos * rega regan ngan gan+ teinein * mere merega gang ng,, pada pada manu manusi sia. a. Ta!un !un -/ -/ Nicolaier dan Rosenbach menemukan Rosenbach menemukan ba!0a penyakit ini disebabkan ole! bakteri. Kemudian ta!un -1 ole! Kitasato ole! Kitasato dan dan Nicolaier Nicolaier + kuman Clostridium tetani dan tetani dan toksinnya dapat dapat diisol diisolasi. asi. Selan( Selan(utny utnyaa ta!un ta!un -12 -12 Von Behring da dan Kitasato Kitasato melaporkan keber!a keber!asil silan an imunis imunisasi asi dan netrali netralisasi sasi toksin toksin dengan dengan antiser antiserum um spesifi spesifik k yang yang merupakan dasar metoda imunologi sebagai tindakan pen3ega!an dan pengobatan tetan tetanus us.. %k!ir k!irny nyaa pada pada ta!u ta!un n -1/4 -1/4 Ramon memperkenalk memperkenalkan an toksoid toksoid untuk untuk imunisasi aktif Tetanus Tetanus adala! suatu toksemia akut yang disebabkan disebabkan ole! neurotoksin neurotoksin yang yang di!asi di!asilkan lkan ole! ole! 5lostri 5lostridiu dium m tetani tetani ditand ditandai ai dengan dengan spasme spasme otot otot yang yang periodik dan berat. Tetanus Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan disebabkan tetanospasmi tetanospasmin. n. Tetanos Tetanospamin pamin merupakan merupakan neurotoksi neurotoksin n yang diprod diproduks uksii ole! ole! 5lostri 5lostridiu dium m tetani tetani.. Tetanu etanuss disebut disebut (uga (uga dengan dengan 6Se7en 6Se7en day Disease 6. Dan pada ta!un -12+ diketemukan toksin seperti stri3!nine+ kemudian dike dikena nall deng dengan an teta tetano nosp spas asmi min+ n+ yang ang diis diisol olas asii dari dari tana tana! ! anae anaero rob b yang ang meng mengan andu dung ng
bakt bakter eri. i.
lmun lmunis isas asii
deng dengan an
meng mengak akti ti7a 7asi si
deri deri7a 7att
ters terseb ebut ut
meng!asilkan pen3ega!an dari tetanus.
12
.erma/alahan
Di nega negara ra sedan sedang g berk berkem emba bang ng seper seperti ti Indo Indone nesia sia++ insid insiden en dan dan angk angkaa kematian dari penyakit tetanus masi! 3ukup tinggi. le! karena itu tetanus masi! merupakan masala! kese!atan. %k!ir8ak!ir ini dengan adanya penyebarluasan program imunisasi di seluru! dunia+ maka angka kesakitan dan angka kematian tela! menurun se3ara drastis.
2
BAB II
T#T%$US
21 &eini/i
Tetanus adala! gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme+ yang disebabkan ole! tetanospasmin+ suatu protein yang kuat yang di!asilkan ole! Clostridium tetani. Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dan sering fatal yang disebabkan ole! basil Clostridium tetani, yang meng!asilkan tetanospasmin neurotoksin+ biasanya masuk ke dalam tubu! melalui luka tusuk yang terkontaminasi )seperti ole! (arum logam+ splinter kayu+ atau gigitan serangga,. Tetanus )ra!ang terkun3i )lockjaw,, adala! suatu penyakit toksemia akut dan fatal yang disebabkan ole! tetanuspasmin+ neurotoksin yang di!asilkan ole! Clostridium tetani+ dengan tanda utama kekakuan otot ) spasme, tanpa disertai gangguan kesadaran. 9e(ala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf otonom.
22 Etiolo-i
Kuman tetanus yang dikenal sebagai 5lostridium Tetani: berbentuk batang yang langsing dengan ukuran pan(ang /84 um dan lebar 2+;82+4 um+ termasuk gram positif dan bersifat anaerob. 5lostridium Tetani dapat dibedakan dari tipe lain berdasarkan flagella antigen. Kuman tetanus ini membentuk spora yang berbentuk lon(ong dengan u(ung yang butat+ k!as seperti batang korek api )drum sti3k, Sifat spora ini ta!an dalam air mendidi! selama < (am+ obat antiseptik tetapi mati dalam auto3laf bila dipanaskan selama -48/2 menit pada su!u -/-=5. >ila tidak kena 3a!aya+ maka spora dapat !idup di tana! berbulan8bulan ba!kan sampai ta!unan. Juga dapat merupakanflora usus normal dari kuda+ sapi+ babi+ domba+ an(ing+ ku3ing+ tikus+ ayam dan manusia. Spora akan beruba! men(adi bentuk 7egetatif dalam anaerob dan kemudian berkembang biak. >entuk 7egetatif tidak ta!an ter!adap panas dan beberapa antiseptik Kuman tetanus tumbu! subur pads su!u -?=5 dalam media kaldu daging dan
3
media agar dara!. Demikian pula dalam media bebas gula karena kuman tetanus tidak dapat mengfermentasikan glukosa. Kuman tetanus tidak in7asif. tetapi kuman ini memproduksi / ma3am eksotoksin yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmis merupakan protein dengan berat molekul -42.222 Dalton+ larut dalam air labil pada panas dan 3a!aya+ rusak dengan en@im proteolitik. tetapi stabil dalam bentuk murni dan kering. Tetanospasmin disebut (uga neurotoksin karena toksin ini melalui beberapa (alan dapat men3apai susunan saraf pusat dan menimbulkan ge(ala berupa kekakuan )rigiditas,+ spasme otot dan ke(ang8ke(ang. Tetanolisin menyebabkan lisis dari sel8sel dara! mera!.
9ambar -. Clotridium tetani
Kingdom" Di7ision" 5lass" rder" Family" 9enus" Spe3ies"
>a3teria Firmi3utes 5lostridia 5lostridiales 5lostridia3eae 5lostridium 5lostridium tetani
23 E%idemiolo-i
4
Tetanus ter(adi se3ara luas di seluru! dunia namun paling sering pada daera! dengan populasi padat+ pada iklim !angat dan lembab. rganisme penyebab ditemukan se3ara primer pada tana! dan saluran 3erna !e0an dan manusia. Transmisi se3ara primer ter(adi melalui luka yang terkontaminasi. 'uka dapat berukuran besar atau ke3il. Pada ta!unAta!un terak!ir ini+ tatanus sering ter(adi melalui lukaA luka yang ke3il. Tetanus (uga dapat menyertai setela! luka operasi elektif+ luka bakar+ luka tusuk yang dalam+ luka robek+ otitis media+ infeksi gigi+ gigitan binatang+ aborsi dan ke!amilan. Di negara yang tela! ma(u seperti %merika Serikat+ tetanus suda! sangat (arang di(umpai+ karena imunisasi aktif tela! dilaksanakan dengan baik di samping sanitasi lingkungan yang bersi!+ akan tetapi di negara sedang berkembang termasuk Indonesia penyakit ini masi! banyak di(umpai+ !al ini disebabkan karena tingkat kebersi!an masi! sangat kurang+ muda! ter(adi kontaminasi+
pera0atan
luka
kurang
diper!atikan+
kurangnya
kesadaran
masyarakat akan pentingnya kebersi!an dan kekebalan ter!adap tetanus. Se3ara internasional pada ta!un -11/ ter!itung sekitar 4?.222 bayi mengalami kematian karena tetanus neonatorum. Pada ta!un /222+ dengan data dari B& meng!itung insidensi se3ara global ke(adian tetanus di dunia se3ara kasar berkisar antara 2+4 8 - (uta kasus dan tetanus neonatorum ter!itung sekitar 42C dari kematian akibat tetanus di negara 8 negara berkembang. Perkiraan insidensi tetanus se3ara global adala! - per -22.222 populasi per ta!un. Di negara berkembang+ tetanus lebi! sering
mengenai laki 8 laki dibanding
perempuan dengan perbandingan ; " - atau < "Perkiraan angka ke(adian umur rata8rata perta!un sangat meningkat sesuai kelompok umur+ peningkatan ? kali lipat pada kelompok umur 48-1 ta!un dan /28/1 ta!un+ sedangkan peningkatan 1 kali lipat pada kelompok umur ;28;1 ta!un dan umur lebi! 2 ta!un. >eberapa peneliti melaporkan ba!0a angka ke(adian lebi! banyak di(umpa pada anak laki8laki: dengan perbandingan ;"-.
2+ .ato-ene/i/
Clostridium tetani biasanya memasuki tubu! dalam bentuk spora melalui luka yang terkontaminasi dengan tana!+ kotoran binatang+ atau logam berkarat+ dapat ter(adi sebagai komplikasi dari luka bakar+ ulkus gangren+ luka gigitan binatang yang mengalami nekrosis+ infeksi telinga tenga!+ aborsi sepsis+ infeksi
5
gigi+ persalinan+ in(eksi intramuskular dan pembeda!an. C.tetani sendiri tidak menyebabkan inflamasi se!ingga tidak tampak tandaAtanda inflamasi di sekitar port d’entr+ ke3uali bila ada infeksi ole! mikroorganisme lain.
Dalam kondisi anaerob yang di(umpai pada (aringan nekrotik dan terinfeksi basil tetanus mensekresikan dua ma3am eksotoksin+ yakni tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin akan merusak (aringan yang masi! !idup yang mengelilingi sumber infeksi dan mengoptimalkan kondisi yang memungkinkan bakteri ini bermultiplikasi. Sementara itu+ untuk men3apai susunan saraf pusat dan meng!asilkan ge(alaAge(ala klinik tetanus+ tetanospasmin memiliki beberapa (alur penyebaran. >ila keadaan menguntungkan di mana tempat luka tersebut men(adi !ipaerob sampai anaerob disertai terdapatnya (aringan nekrotis+ lekosit yang mati+ benda8benda asing maka spora beruba! men(adi 7egetatif yang kemudian berkembang. Kuman ini tidak in7asif. >ila dinding sel kuman lisis maka dilepaskan eksotoksin+ yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmin sangat muda! muda! diikat ole! saraf dan akan men3apai saraf melalui dua 3ara. -.
Se3ara
lokal"
diabsorbsi
melalui mioneural (un3tion pada u(ung8u(ung saraf perifer atau motorik melalui aEis silindrik ke3ornu anterior susunan saraf pusat dan susunan saraf perifer. /.
Toksin
diabsorbsi
melalui
pembulu! limfe lalu ke sirkulasi dara! untuk seterusnya susunan saraf pusat.
6
Setela! mele0ati sala! satu (alur di atas+ tetanospasmin menempel pada permukaan membran presinaptik neuron terminal yang terdekat. Selan(utnya se3ara retrograd menyebar intraneuronal sampai ke SSP mulai dari akson menu(u badan sel+ lalu dendrit dan ke akson neuron sebelumnya. Tetanospasmin merupakan polipeptida rantai ganda+ terdiri dari rantai berat dan rantai ringan+ yang di!ubungakan ole! ikatan disulfida. U(ung karboksil dari rantai berat tetanospasmin memungkinkannya terikat pada membran saraf+ sedangkan u(ung aminonya memungkinkan tetanospasmin masuk ke dalam sel saraf melalui serangkaian reaksi biomolekuler. Setela! masuk ke dalam neuron+ kekuatan ikatan disulfida berkurang menyebabkan rantai ringan terlepas dan men(adi
aktif+
beker(a
pada
preAsinaps
untuk
men3ega!
pelepasan
neurotransmitter inhibitor )glisin dan 9%>%, dari neuron yang ditempatinya dengan 3ara meng!an3urkan sinaptobre!in )protein membran yang berfungsi membantu ter(adinya fusi 7esikel yang mengandung meurotransmitter inhibitor dengan membran preAsinaps,+ akibatnya proses pelepasan neurotransmitter inhibitor
ke
dalam
3ela!
sinaps
tidak
ter(adi.
Kegagalan
pelepasan
neurotransmitter inhibitor ke dalam 3ela! sinaps mengakibatkan ter(adinya peningkatan akti7itas neuronAneuron eferen menu(u otot+ menimbulkan ge(ala kaku otot maupun spasme+ misalnya pada otot masseter+ menyebabkan trismus "lock#jaw$.
7
9ambar /. Patogenesis Tetanus 2 Manie/ta/i "lini/
Tetanus biasanya mengikuti lukaAluka yang dikenali. Kontaminasi benda ta(am dengan tana!+ pupuk atau besi yang berkarat dapat menyebabkan tetanus. Penyakit ini (uga dapat sebagai komplikasi dari luka bakar+ ulkus+ gangren+ gigitan ular yang tela! nekrotik+ infeksi telinga tenga!+ aborsi+ kela!iran+ in(eksi intramuskular dan pembeda!an. %da trias ge(ala yaitu rigiditas atau kekauan+ spasme dari otot+ (ika para! maka
bisa disfungsi otonom. Kekakuan otot le!er+ nyeri tenggorokan+
dan
kesulitan membuka mulut sering merupakan ge(ala a0al. Spasme otot masseter bisa menyebabkan trismus atau lo3k(a0. Spasme yang prosesif meluas dari otot muka menyebabkan ekspresi k!usus yang disebut Risus Sardoni3us dan pada otot menelan menyebabkan disfagia. Kekakuan dari otot le!er menyebabkan retraksi kepala. Kekauan ototAotot rangka tubu! menyebabkan opist!otonus dan kesulitan bernafas dengan 3omplien3e dinding dada yang menurun.
9ambar ;. Trismus
9ambar <. Risus Sardoni3us
8
9ambar 4. pistotonus Untuk meningkatkan tonus otot+ ada episode spasme otot. Kontraksi tonik ini seperti kon7ulsi yang mempengaru!i agonis dan antagonis dari sekelompok otot. >isa spontan atau dipengaru!i ole! sentu!an+ 7isual+ suara+ atau emosi. Spasme ber7ariasi untuk kekuatannya dan frekuensi tapi 3ukup kuat men yebabkan pata! tulang dan robeknya suatu (aringan )a7ulsi,. Spasme bisa ter(adi terusA menerus yang bisa mengakibatkan gagal nafas. Spasme faring sering diikuti spasme laring dan ber!ubungan dengan aspirasi dan obstruksi (alan nafas. Masa inkubasi ber7ariasi antara ; sampai /- !ari+ biasanya sekitar !ari. Pada umumnya tergantung pada lokasi dan (arak antara luka dengan system saraf pusat+ se!ingga lokasi luka yang (au! dapat menyebabkan masa inkubasi yang lebi! lama. Masa inkubasi yang pendek mempunyai angka kematian yang 3ukup tinggi. Pada tetanus neonatorum ge(ala biasanya mun3ul antara < sampai -< !ari setela! la!ir dengan rataArata ? !ari. Karakteristik Dari Tetanus" -, Ke(ang bertamba! berat selama ; !ari pertama + dan menetap selama 4A? !ari. /, Setela! -2 !ari ke(ang mulai berkurang frekuensinya. ;, Setela! / minggu ke(ang mulai !ilang. <, >iasanya dida!ului dengan ketegangan otot terutama pada ra!ang dan le!er. 4, Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ) trismus G lo3k(a0, karena spasme otot masseter. , Ke(ang otot berlan(ut ke kaku kuduk ) nu3!al rigidity,
9
?, Risus Sardoni3us karena spasme otot muka dengan gambaran
alis
tertarik ke atas+ sudut mulut tertarik keluar dan keba0a!+ bibir tertekan kuat. , 9ambaran umum yang k!as berupa badan kaku dengan opistotonus+ tungkai dengan eksistensi+ lengan kaku dengan mengepal+ biasanya kesadaran tetap baik. 1, Karena kontraksi otot yang sangat kuat+ dapat ter(adi asfiksia dan sianosis+ retensi urin+ ba!kan dapat ter(adi fraktur 3ollumna 7ertebralis )pada anak,.
2 "la/ii,a/i
>erdasarkan pada temuan klinis terdapat < bentuk tetanus yang tela! dideskripsikan yaitu"
Tetanus umum:
>entuk ini merupakan gambaran tetanus yang paling sering di(umpai. Ter(adinya bentuk ini ber!ubungan dengan luas dan dalamnya luka seperti luka bakar yang luas+ luka tusuk yang dalam+ furunkulosis+ ekstraksi gigi+ ulkus dekubitus dan suntikan !ipodermis.
>iasanya tetanus timbul se3ara mendadak berupa kekakuan otot baik bersifat menyeluru! ataupun !anya sekelompok otot. Kekakuan otot terutama pada ra!ang )trismus, dan le!er )kuduk kaku,. 'ima pulu! persen penderita tetanus umum akan menuun(ukkan trismus. Dalam /<8< (am dari kekakuan otot men(adi menyeluru! sampai ke ekstremitas. Kekakuan otot ra!ang terutama masseter menyebabkan mulut sukar dibuka+ se!ingga penyakit ini (uga disebut H'o3k Ja0H. Selain kekakuan otot masseter+ pada muka (uga ter(adi kekakuan otot muka se!ingga muka menyerupai muka meringis kesakitan yang disebut HR!isus Sardoni3usH )alis tertarik ke atas+ 10
sudut mulut tertarik ke luar dan ke ba0a!+ bibir tertekan kuat pada gigi,+ akibat kekakuan otot8otot le!er bagian belakang menyebabkan nyeri 0aktu melakukan fleksi le!er dan tubu! se!ingga memberikan ge(ala kuduk kaku sampai opist!otonus. Selain kekakuan otot yang luas biasanya diikuti ke(ang umum tonik baik se3ara spontan maupun !anya dengan rangsangan minimal )rabaan+ sinar dan bunyi,. Ke(ang menyebabkan lengan fleksi dan adduksi serta tangan mengepal kuat dan kaki dalam posisi ekstensi. Kesadaran penderita tetap baik 0alaupun nyeri yang !ebat serta ketakutan yang menon(ol se!ingga penderita nampak gelisa! dan muda! terangsang. Spasme otot8otot laring dan otot pernapasan dapat menyebabkan gangguan menelan+ asfiksia dan sianosis. Retensi urine sering ter(adi karena spasme sp!in3ter kandung kemi!. Kenaikan temperatur badan umumnya tidak tinggi tetapi dapat disertai panas yang tinggi se!ingga !arus !ati8!ati ter!adap komplikasi atau toksin menyebar luas dan mengganggu pusat pengatur su!u. Pada kasus yang berat muda! ter(adi o7erakti7itas simpatis berupa takikardi+ !ipertensi yang labil+ berkeringat banyak+ panas yang tinggi dan ariunia (antung.
Tetanus neonatorum+ merupakan tetanus bentuk generalisata yang ter(adi pada bayi yang la!ir dari ibu yang tidak diimunisasi se3ara adekuat+ terutama melalui pemotongan tali pusat yang tidak steril. nset dalam / minggu pertama ke!idupan+ ge(alanya rigiditas+ sulit menelan %SI+ munta!+ irritable+ dan spasme.
11
Prognosis buruk dimana 12C penderita meninggal: dan pada penderita yang tetap !idup mangakibatkan ter(adinya retardasi.
Tetanus lokal
>entuk ini sebenarnya banyak akan tetapi kurang dipertimbangkan karena gambaran klinis tidak k!as. >entuk tetanus ini berupa nyeri+ kekakuan otot8otot pada bagian proksimal dari tempat luka. Tetanus lokal adala! bentuk ringan dengan angka kematian -C+ kadang8kadang bentuk ini dapat berkembang men(adi tetanus umum. Bentuk cephalic
Merupakan sala! satu 7arian tetanus lokal. Ter(adinya bentuk ini bila luka mengenai daera! mata+ kulit kepala+ muka+ telinga+ leper+ otitis media kronis dan (arang akibat tonsile3tomi. 9e(ala berupa disfungsi saraf loanial antara lain" n. III+ I+ II+ I+ + I+ dapat berupa gangguan sendiri8sendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa !ari ba!kan berbulan8bulan. Tetanus 3ep!ali3 dapat berkembang men(adi tetanus umum. Pada umumnya prognosa bentuk tetanus 3ep!ali3 (elek.
2 &era#at Menrt 4erat rin-ann!a tetan/ mm da%at di4a-i ata/5
-,
Tetanus ringan" trismus lebi! dari ; 3m+ tidak disertai ke(ang umum 0alaupun dirangsang.
/,
Tetanus sedang" trismus kurang dari ; 3m dan disertai ke(ang umum bila dirangsang.
;,
Tetanus berat" trismus kurang dari - 3m dan disertai ke(ang umum yang spontan. ole dan 7on-man 81969 mem4a-i tetan/ mm ata/5
:rade 15 rin-an
A
Masa inkubasi lebi! dari -< !ari
A
Perio d of onset !ari
12
A
Trism us positif tetapi tidak berat
A
Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada.
'okalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum ter(adi beberapa (am atau !ari. :rade II5 /edan-
A
Masa inkubasi -28-< !ari
A
Perio d of onset ; !ad atau kurang
A
Trism us ada dan disfagia ada.
Kekakuan umum ter(adi dalam beberapa !ari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada. :rade III5 4erat
A
Masa inkubasi L -2 !ari
A
Perio d of onset ; !ari atau kurang
A
Trism us berat
A
Disfa gia berat.
Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia+ ketakutan+ keringat banyak dan takikardia. Menrt A4lett
Dera(at I )ringan,
"
trismus ringan sampai sedang+ spastisitas
generalisata+ tanpa gangguan pernafasan+ tanpa spasme+ sedikit atau tanpa disfagia. Dera(at II )sedang,
"
trismus sedang+ rigiditas nampak (elas+
spasme singkat+ ringan sampai sedang+ gangguan pernafasan sedang dengan frekuensi pernafasan ;2EGmenit+ disfagia ringan. 13
Dera(at III )berat,
"
trismus
berat+
spastisitas
generalisata+
spasme refleks berkepan(angan+ frekuensi nafas <2 EGmenit+ serangan apneu+ disfagia berat+ takikardi -/2EGmenit. Dera(at I )sangat berat,
"
dera(at III gangguan otonomik berat yang
melibatkan sistem kardio7askuler )!ipertensi berat dan takikardi ter(adi berselingan dengan !ipotensi dan bradikardia+ sala! satunya dapat menetap,.
Menrt .atel ; *oa-
Kriteria I
" ra!ang kaku+ spasme terbatas+ disfagia+ kaku otot tulang belakang
Kriteria II
" spasme sa(a tanpa meli!at frekuensi dan dera(atnya
Kriteria III " inkubasi antara ? !ari atau kurang Kriteria I " 0aktu onset adala! < (am atau kurang Kriteria
" kenaikan su!u rektal sampai -222 F );?+2 5, dan aksila sampai 112 F );?+/2 5,
Dengan berdasarkan 4 kriteria di atas ini+ maka dibuatla! tingkatan penyakit tetanus sebagai berikut " Tingkat I )ringan,
"
minimal - kriteria )K- atau K/,+ mortalitas 2C
Tingkat II )sedang,
"
minimal / kriteria )K- dan K/, dengan masa inkubasi ? !ari dan onset / !ari+ mortalitas -2C
Tingkat III )berat,
"
minimal ; kriteria dengan inkubasi L? !ari dan onset L/ !ari+ mortalitas ;/C
Tingkat I )sangat berat,
" minimal ada < kriteria dengan mortalitas 2C
Tingkat
biasanya mortalitas
"
didalamnya adala! tetanus neonatorum maupun puerperium. Keempat Tolok Ukur dan >esarnya %ngka $ilai )P!illips,
14
Tolo, U,r Masa Inkubasi
Nilai
Kurang < (am
4
/ 8 4 !ari
<
8 -2 !ari
;
-- 8 -< !ari
/
'ebi! -< !ari
-
Internal G umbilikal
4
'e!er+ kepala+ dinding tubu!
<
#kstremitas proksimal
;
#kstremitas distal
/
Tidak diketa!ui
-
Tidak ada
-2
Mungkin ada G ibu mendapat
'ebi! -2 ta!un yang lalu
<
Kurang -2 ta!un
/
Proteksi lengkap
2
Penyakit atau trauma yang memba!ayakan (i0a
-2
Keadaan yang tidak langsung memba!ayakan
(i0a
<
Keadaan yang tidak memba!ayakan (i0a
/
Trauma atau penyakit ringan
-
'okasi Infeksi
Imunisasi
Faktor Memberatkan
Nang
%.S.% OO dera(at OO Sistem penilaian untuk menentukan resiko penyulit yang disusun ole! %meri3an So3iety of %nest!esiologists )li!at -/.-.- %nestesi. &al. ;2- 8 ;2/,
Dera(at kepara!an penyakit didasarkan pada empat tolak ukur+ yaitu masa inkubasi+ porte dentree+ status imunologi+ dan faktor yang memeberatkan. >erdasarkan (umla! yang diperole!+ dera(at kepara!an penyakit dapat dibagi men(adi tetanus ringan )(umla!L1,+ tetanus sedang )(umla! 1A-,+ dan tetanus berat )(umla!-,. Tetanus ringan dapat sembu! sendiri tanpa pengobatan+ tetanus 15
sedang dapat sembu! dengan pengobatan baku+ sedangkan tetanus berat memerlukan pera0atan k!usus yang intensif. 2< &ia-no/i/
Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan " A
Ri0a yat adanya luka yang sesuai dengan masa inkubasi
A
9e(al a klinis: dan
A
Pende rita biasanya belum mendapatkan imunisasi.
Pemeriksaan laboratorium kurang menun(ang dalam diagnosis. Pada pemeriksaan dara! rutin tidak ditemukan nilai8nilai yang spesifik: lekosit dapat normal atau dapat meningkat. Pemeriksaan mikrobiologi+ ba!an diambil dari luka berupa pus atau (aringan nekrotis kemudian dibiakkan pada kultur agar dara! atau kaldu daging. Tetapi pemeriksaan mikrobiologi !anya pada ;2C kasus ditemukan 5lostridium Tetani. Pemeriksaan 3airan serebrospinalis dalam batas normal+ 0alaupun kadang8kadang didapatkan tekanan meningkat akibat kontraksi otot. Pemeriksaan elektroensefalogram adala! normal dan pada pemeriksaan elektromiografi !asilnya tidak spesifik. 29 &ia-no/i/ Bandin-
-. Meningitis bakterial Pada penyakit ini trismus tidak ada dan kesadaran penderita biasanya menurun. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan lumbal pungsi+ di mana adanya kelainan 3airan serebrospinalis yaitu (umla! sel meningkat+ kadar protein meningkat dan glukosa menurun. /. Poliomielitis Didapatkan adanya paralisis flaksid dengan tidak di(umpai adanya trismus. Pemeriksaan 3airan serebrospinalis menun(ukkan lekositosis. irus polio diisolasi dari tin(a dan pemeriksaan serologis+ titer antibodi meningkat. ;. Rabies Sebelumnya ada ri0ayat gigitan an(ing atau !e0an lain. Trismus (arang ditemukan+ ke(ang bersifat klonik.
16
<. Kera3unan stri3!nine Pada keadaan ini trismus (arang+ ge(ala berupa ke(ang tonik umum. 4. Tetani Timbul karena !ipokalsemia dan !ipofasfatemia di mana kadar kalsium dan fosfat dalam serum renda!. Nang k!as bentuk spasme otot adala! karpopedal spasme dan biasanya diikuti laringospasme+ (arang di(umpai trismus. . Retrop!aringeal abses Trismus selalu ada pada penyakit ini+ tetapi ke(ang umum tidak ada. ?. Tonsilitis berat Penderita disertai panas tinggi+ ke(ang tidak ada tetapi trismus ada. . #fek samping fenotiasin %danya ri0ayat minum obat fenotiasin. Kelainan berupa sindrom ekstrapiramidal. %danya reaksi distonik akut+ torsi3olis dan kekakuan otot+ 1. Kuduk kaku (uga dapat ter(adi pada mastoiditis+ pneumonia lobaris atas+ miositis le!er dan spondilitis le!er.
210 "om%li,a/i
'aringospasme
dan
atau
spasme
ototAotot
pernapasan
yang
mengakibatkan gangguan bernapas Fraktur 7ertebra atau tulang pan(ang yang mdiakibatkan kontraksi yang
berlebi! ataupun ke(ang yang kuat Dislokasi sendi gleno!umerale dan temporomandibular &iperakti7itas sistem saraf otonom yang dapat menyebabkan !ipertensi
dan atau denyut (antung yang tidak normal Infeksi nosokomial+ sering ter(adi karena pera0atan di ruma! sakit yang
lama. Infeksi sekunder dapat berupa sepsis+ akibat pemasangan kateter+ &ospital %3Quired Pneumonia dan ulkus dekubitus #mboli
paru+
terutama merupakan masala!
pada pasien dengan
penggunaan obatAobatan dan orang tua. %spirasi pneumonia+ merupakan komplikasi lan(ut tetanus yang paling
sering+ ditemukan pada 42CA?2C kasus Ileus paralitik+ luka akibat tekanan dan retensi urine
17
Malnutrisi dan stress ul3ers
211 .enatala,/anaan 2111 .ence-ahan .rin/i% = %rin/i% Umm .roila,/i/ Pertimbangan Individual Penderita
Pada setiap penderita luka !arus ditentukan apaka! perlu tindakan profilaksis ter!adap tetanus dengan mempertimbangkan keadaan G (enis luka dan ri0ayat imunisasi. Debridemen
Tanpa memper!atikan status imunisasi. #ksisi (aringan yang nekrotik dan benda asing !arus diker(akan untuk semua (enis luka. Imunisasi Aktif
Tetanus toksoid )TFT * ST * 7aksin serap tetanus, diberikan dengan dosis sebanyak 2+ 4 33 IM+ diberikan - E sebulan selama ; bulan berturut 8 turut. DPT ) %iptheri &ertusis 'etanus, terutama diberikan pada anak. Diberikan pada usia / 8 bulan dengan dosis sebesar 2+ 4 33 IM+ - E sebulan selama ; bulan berturut 8 turut. >ooster diberikan pada usia -/ bulan+ - E 2+4 33 IM dan antara umur 4 8 ta!un - E 2+4 33 IM. Tetanus Toksoid
Imunisasi dasar dengan dosis 2+4 33 IM+ yang diberikan - E sebulan selama ; bulan berturut 8 turut. >ooster )penguat, diberikan -2 ta!un kemudian setela! suntikan ketiga imunisasi dasar+ selan(utnya setiap -2 ta!un setela! pemberian booster di atas. Setiap penderita luka !arus mendapat tetanus toksoid IM pada saat 3edera+ baik sebagai imunisasi dasar maupun sebagai booster+ ke3uali bila penderita tela! mendapatkan booster atau menyelesaikan imunisasi dasar dalam 4 ta!un terak!ir. Imunisasi Pasif
%TS ) (nti 'etanus )erum,+ dapat merupakan antitoksin bo!ine )asal lembu, maupun antitoksin e*uine )asal kuda,. Dosis yang diberikan untuk orang de0asa adala! -422 IU per IM dan untuk anak adala! ?42 IU per IM. Human 'etanus +mmunoglobuline )asal manusa,+ terkenal di pasaran dengan nama Hpertet . Dosis yang diberikan untuk orang de0asa adala! /42 IU per IM )setara
18
dengan -422 IU %TS,+ sedang untuk anak 8 anak adala! -/4 IU per IM. &ypertet diberikan bila penderita alergi ter!adap %TS yang diola! dari !e0an. Pemberian imunisasi pasif tergantung dari sifat luka+ kondisi penderita dan status imunisasi. Pasien yang belum perna! mendapat imunisasi aktif maupun pasif+ merupakan ke!arusan untuk di imunisasi. Pemberian imunisasi se3ara IM+ (angan sekali 8 kali se3ara I. Kerugian !ypertet adala! !arganya yang ma!al+ sedangkan keuntungannya pemberiannya tanpa dida!ului tes sensiti7itas.
Tinda,an .roila,/i/ Belm
*eni/ (,a
IA
Ringan+
ata Se4a-ian Mulai atau
bersi!
melengkapi I%
Menda%at IA 7an- (en-,a% 1 = tahn
= 10 tahn
> 10 tahn
A
Toks 2+4 33
Toks 2+4 33
Toks 2+4 33
Toks 2+4 33
%TS -422 IU
Toks. 2+4 33 >erat+ bersi!
!ingga lengkap %TS -422 IU
atau
Toks. 2+4 33
Toks 2+4 33
3enderung tetanus 5enderung
%TS -422 IU
tetanus+
Toks. 2+4 33
debrimen
!ingga lengkap
terlambat atau
%>T
Toks 2+4 33
Toks 2+4 33
%TS -422 IU
%>T
Toks 2+4 33 %>T
tidak bersi! Keterangan " %TS -422 IU setara dengan &TI9 )&umane Tetanus Immunoglobuline, /42 IU Pada anak 8 anak dosis %TS * dosis de0asa I%
"
Imunisasi %ktif )dengan toksoid,
Toks
"
Toksoid )7aksin serap tetanus,
19
%>T
"
%ntibiotka
dosis
tinggi
yang
sesuai
dengan
5lostridium tetani
2112 .enatala,/anaan
Prinsip " -. Mengeliminasi bakteri dalam tubu! untuk men3ega! pengeluaran tetanospasmin lebi! lan(ut /. Menetralisir tetanospasmin yang beredar bebas dalam sirkulasi )belum terikat dengan sistem saraf pusat, ;. Meminimalisasi ge(ala yang timbul akibat ikatan tetanospasmin dengan sistem saraf pusat
Terapi umum "
-. Semua pasien disarankan untuk men(alani pera0atan di ruang I5U yang tenang supaya bisa dimonitor terusAmenerus fungsi 7italnya. Pasien dengan tetanus tingkat II+ III+ I sebaiknya dira0at di ruang k!usus dengan peralatan intensif yang memadai serta pera0at yang terlati! untuk memantau fungsi 7ital dan mengenali tanda aritmia. &endaknya pasien berada di ruangan yang tenang dengan maksud untuk meminimalisasi stimulus yang dapat memi3u ter(adinya spasme. /. >erikan 3airan infus D4 untuk men3ega! de!idrasi dan !ipoglikemi ;. Debridement luka. Semua luka !arus dibersi!kan. Jaringan nekrotik dan bendaAbenda asing !arus dikeluarkan. Semua luka yang berpotensial !arus didebridement+ abses !arus diinsisi dan didrainase. Selama dilakukannya manipulasi ter!adap luka yang diduga men(adi sumber inkubasi tetanus ini+ !arus diberikan !TI9 dan terapi antibiotika. Juga penting diberikan obatAobatan pengontrol spasme otot selama manipulasi luka.
Terapi K!usus
1 Anti Tetan/ to,/in
Selama infeksi+ toksin tetanus beredar dalam / bentuk" A
Toksin bebas dalam dara!:
A
Toksin yang bergabung dengan (aringan saraf.
20
Nang dapat dinetralisir ole! antitoksin adala! toksin yang bebas dalam dara!. Sedangkan yang tela! bergabung dengan (aringan saraf tidak dapat dinetralisir ole! antitoksin. Sebelum pemberian antitoksin !arus dilakukan" A
%namnesa apaka! ada ri0ayat alergi:
A
Tes kulit dan mata: dan
A
&arus selalu sedia %drenalin -"-.222.
Ini dilakukan karena antitoksin berasal dari serum kuda+ yang bersifat !eterolog se!ingga mungkin ter(adi syok anafilaksis.
Tes mata
Pada kon(ungti7a bagian ba0a! diteteskan - tetes larutan antitoksin tetanus -"-2 dalam larutan garam faali+ sedang pada mata yang lain !anya ditetesi garam faali. Positif bila dalam /2 menit+ tampak kemera!an dan bengkak pada kon(ungti7a. Tes kulit
Suntikan 2+- 33 larutan -G-222 antitoksin tetanus dalam larutan faali se3ara intrakutan. Reaksi positif bila dalam /2 menit pada tempat suntikan ter(adi kemera!an dan indurasi lebi! dari -2 mm. >ila tes mata dan kulit keduanya positif+ maka antitoksin diberikan se3ara berta!ap )>esredka,. Dosis
Dosis %TS yang diberikan ada berbagai pendapat. >e!rman )-1?, dan 9rossman )-1?, mengan(urkan dosis 42.2228-22.222 u yang diberikan setenga! le0at intra7ena dan setenga!nya intramuskuler. Pemberian le0at intra7ena diberikan dengan 3ara melarutkannya dalam -228/22 33 glukosa 4C dan diberikan selama -8/ (am. Di FKUI+ %TS diberikan dengan dosis /2.222 u selama / !ari. Di Manado+ %TS diberikan dengan dosis -2.222 i.m+ sekali pemberian.
/. Anti4ioti,a 5 Diberikan parenteral Peni3iline -+/(uta unit G !ari selama -2 !ari+ IM. Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peni3iline dosis 42.222 Unit G Kg>>G -/ (am se3afa IM diberikan selama ?A-2 !ari. >ila sensitif ter!adap peni3iline+ obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis ;2A<2
21
mgGkg>>G /< (am+ tetapi dosis tidak melebi!i / gram dan diberikan dalam dosis terbagi ) < dosis ,. Metronida@ol loading dose -4 mgGkg >>G(am+ selan(utnya ?+4 mgGkg >> tiap (am>ila tersedia Peni3iline intra7ena+ dapat digunakan dengan dosis /22.222 unit Gkg>>G /< (am+ dibagi dosis selama -2 !ari. %ntibiotika ini !anya bertu(uan membunu! bentuk 7egetatif dari 5.tetani+ bukan untuk toksin yang di!asilkannya. >ila di(umpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan
3 Anti,on?l/an dan /edati
bat8obat ini digunakan untuk merelaksasi otot dan mengurangi kepekaan (aringan saraf ter!adap rangsangan. bat yang ideal dalam penanganan tetanus iala! obat yang dapat mengontrol ke(ang dan menurunkan spastisitas tanpa mengganggu pernapasan+ gerakan8gerakan 7olunter atau kesadaran. bat8obat yang la@im digunakan iala!" A
Dia@epam >ila penderita datang dalam keadaan ke(ang maka diberikan dosis 2+4 mgGkg.bbGkali i.7. perla!an8la!an dengan dosis optimum -2 mgGkali diulangi setiap kali ke(ang. Kemudian diikuti pemberian dia@epam peroral8)sonde lambung, dengan dosis 2+4 mgG kg.bbGkali se!ari diberikan kali.
A
Fenobarbital Dosis a0al" - ta!un 42 mg intramuskuler: - ta!un ?4 mg intramuskuler. Dilan(utkan dengan dosis oral 481 mgG kg.bbG!ari dibagi dalam ; dosis.
A
'arga3til Dosis yang dian(urkan < mgGkg.bbG!ari dibagi dalam dosis.
J#$IS %$TIK$U'S%$
Jenis bat
Dosis
#fek Samping
22
Dia@epam
2+4 8 -+2 mgGkg
Stupor+ Koma
>erat badan G < (am )IM, Meprobamat
;22 8 <22 mgG < (am )IM,
Tidak %da
Klorpromasin
/4 8 ?4 mgG < (am )IM,
&ipotensi
Fenobarbital
42 8 -22 mgG < (am )IM,
Depressi pernafasan
<. Tetan/ To,/oid Pemberian Tetanus Toksoid )TT, yang pertama+dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan se3ara I.M. Pemberian TT !arus dilan(utkan sampai imunisasi dasar ter!adap tetanus selesai. >erikut ini+ tabel <. Memperli!atkan petun(uk pen3ega!an ter!adap tetanus pada keadaan luka
23
P#TU$JUK P#$5#9%&%$ T#R&%D%P T#T%$US P%D% K#%D%%$ 'UK%. RIB%N%T IMU$IS%SI
'uka bersi!+ Ke3il
'uka 'ainnya
)dosis,
Tet. Toksoid )TT,
%ntitoksin
Tet.Toksoid
)TT,
%ntitoksin Tidak diketa!ui
ya
tidak
ya
ya
28-
ya
tidak
ya
ya
/
ya
tidak
ya
tidakO
tidakOO
tidak
tidakOO
; atau lebi!
tidak
O
" Ke3uali luka /< (am
OO
" Ke3uali bila imunisasi terak!ir 4 ta!un )+ -,
OOO
" Ke3uali bila imunisasi terak!ir 4 ta!un )+-,
Sedan-,an %en-o4atan menrt :ilro!5
Kasus ringan " Penderita tanpa 3yanose " 12 A -2 begitu (uga proma@ine (am dan barbiturat se3ukupnyanya untuk mengurangi spasme. A Kasus berat " -. Semua penderita dira0at di I5U )satu team , /. Dilakukan tra3!eostomi segera. #ndotra3!eal tube minimal !arus dibersi!kan setiap satu (am dan setiap ; !ari #TT !arus diganti dengan yang baru. 4. 5urare diberi se3ukupnya men3ega! spasme sampai / (am.
24
. Pernafasan
di(aga
dengan
respirator
ole!
tenaga
yang
berpengalaman ?. Penderita ruba! posisiG miringkan setiap / (am. Mata dibersi!kan tiap / (am men3ega! 3on(unti7itis . Pasang $9T+ diet tinggi+ 3airan 3ukup tinggi+ (ika perlu -.G!ari
-/.
1.
Urine pasang kateter+ beri antibiotika.
-2.
Kontrol serum elektrolit+ ureum dan %9D%
--.
Rontgen foto t!oraE
Pemakaian 3urare yang terlalu lama+ pada saatnya obat dapat di!entikan pemakaiannya. Jika KU membaik+ $9T di!entikan. Tra3!eostomy diperta!ankan beberapa !ari+ kemudian di3abutGdibuka dan bekas luka dira0at dengan baik. Monitorin-
I. Sekuele Spasme berkurang setela! /A; minggu+ namun kekakuan dapat terus berlangsung lebi! lama. Kekakuan dapat tetap berlangsung sampai A minggu pada kasus yang berat. 9angguan otonom biasanya dimulai beberapa !ari setela! ke(ang dan berlangsung selama -A/ minggu. II. Tumbu! Kembang Infeksi tetanus pada anak merupakan infeksi yang akut se!ingga relatif tidak mengganggu tumbu! kembang anak. 212 .ro-no/i/
Prognosis tergantung pada masa inkubasi+ 0aktu dari inokulasi spora sampai timbul ge(ala a0al dan 0aktu dari timbulnya ge(ala a0al sampai spasme tetanik a0al. Se3ara umum+ inter7al yang lebi! pendek menun(ukkan tetanus yang lebi! berat dan prognosis yang lebi! buruk. Kebanyakan pasienyang berta!an dari tetanus ini biasanya akan kembali pada kondisi kese!atan sebelumnya 0alau pun perbaikan ber(alan se3ara lambat )sekitar / !ingga < bulan, dan pasien seringkali tetap men(adi !ipotonus. Pasien yang sembu! !arus mendapatkan imunisasi aktif dengan tetanus toksoid untuk mengelakkan dari ter(adinya rekurensi. Selain itu+ prognosis dan angka kematian pasien dengan tetanus (uga dipengaru!i ole! fa3tor usia+ gi@i yang buruk serta penangan ter!adap komplikasi yang mungkin ter(adi. Dari data terkini yang diperole!i+ kadar kematian pada penderita tetanus ringan dan sedang adala! C dan pada penderita tetanus berat bisa men3apai 2C. 25
Meningkatnya kadar kematian pada penderita tetanus adala! ber!ubung dengan faktor 8 faktor berikut" a. Masa inkubasi yang pendek b. nset ke(ang yang dini )earl onset , 3. Penanganan yang lambat d. %pabila terdapat lesi di kepala dan muka yang terkontaminasi e. Tetanus neonatorum
>erdasarkan 4 kriteria menurut Patel dan Joag+ dibuat 4 tingkatan yaitu" a. Tin-,at 1 8rin-an5 minimal - kriteria )K- atau K/,+ mortalitas 2C b. Tin-,at 2 8/edan-5 minimal / kriteria )K-atau K/, dengan masa inkubasi ? !ari dan a0itan / !ari+ mortalitas -2C 3. Tin-,at 3 84erat5 minimal ; kriteria )K-atau K/, dengan masa inkubasi L ? !ari dan a0itan L / !ari+ mortalitas ;/C d. Tin-,at + 8/an-at 4erat5 minimal < kriteria+ mortalitas 2C e. Tin-,at 5 minimal 4 kriteria termasuk tetanus neonatorum maupun puerperium+ mortalitas 2C.
26
BAB III
K#SIMPU'%$
Tetanus adala! gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme+ yang disebabkan ole! tetanospasmin+ suatu protein yang kuat yang di!asilkan ole! Clostridium tetani. Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dan sering fatal yang disebabkan ole! basil Clostridium tetani, yang meng!asilkan tetanospasmin neurotoksin+ biasanya masuk ke dalam tubu! melalui luka tusuk yang terkontaminasi )seperti ole! (arum logam+ splinter kayu+ atau gigitan serangga,. Se3ara internasional pada ta!un -11/ ter!itung sekitar 4?.222 bayi mengalami kematian karena tetanus neonatorum. Pada ta!un /222+ dengan data dari B& meng!itung insidensi se3ara global ke(adian tetanus di dunia se3ara kasar berkisar antara 2+4 8 - (uta kasus dan tetanus neonatorum ter!itung sekitar 42C dari kematian akibat tetanus di negara 8 negara berkembang. Perkiraan insidensi tetanus se3ara global adala! - per -22.222 populasi per ta!un. Di negara berkembang+ tetanus lebi! sering
mengenai laki 8 laki dibanding
perempuan dengan perbandingan ; " - atau < "%da trias ge(ala yaitu rigiditas atau kekauan+ spasme dari otot+ (ika para! maka
bisa disfungsi otonom. Kekakuan otot le!er+ nyeri tenggorokan+
dan
kesulitan membuka mulut sering merupakan ge(ala a0al. Spasme otot masseter bisa menyebabkan trismus atau lo3k(a0. Spasme yang prosesif meluas dari otot muka menyebabkan ekspresi k!usus yang disebut Risus Sardoni3us dan pada otot menelan menyebabkan disfagia. Kekakuan dari otot le!er menyebabkan retraksi kepala. Kekauan ototAotot rangka tubu! menyebabkan opist!otonus dan kesulitan bernafas dengan 3omplien3e dinding dada yang menurun. Karakteristik Dari Tetanus"
27
-. Ke(ang bertamba! berat selama ; !ari pertama + dan menetap selama 4A? !ari. /. Setela! -2 !ari ke(ang mulai berkurang frekuensinya. ;. Setela! / minggu ke(ang mulai !ilang. <. >iasanya dida!ului dengan ketegangan otot terutama pada ra!ang dan le!er. 4. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ) trismus G lo3k(a0, karena spasme otot masseter. . Ke(ang otot berlan(ut ke kaku kuduk ) nu3!al rigidity, ?. Risus Sardoni3us karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik ke atas+ sudut mulut tertarik keluar dan keba0a!+ bibir tertekan kuat. . 9ambaran umum yang k!as berupa badan kaku dengan opistotonus+ tungkai dengan eksistensi+ lengan kaku dengan mengepal+ biasanya kesadaran tetap baik. 1. Karena kontraksi otot yang sangat kuat+ dapat ter(adi asfiksia dan sianosis+ retensi urin+ ba!kan dapat ter(adi fraktur 3ollumna 7ertebralis )pada anak,. %da ; bentuk klinis dari tetanus+ yaitu " -. Tetanus lo3al " otot terasa sakit+ lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian paroksimal luak. 9e(ala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan men!ilang tanpa seQuele. /. Tetanus general merupakan bentuk paling sering+ timbul mendadak dengan kaku kuduk+ trismus+ gelisa!+ muda! tersinggung dan sakit kepala merupakan manifestasi a0al. Dalam 0aktu singkat konstruksi otot somatik meluas. Timbul ke(ang tetanik berma3am grup otot+ menimbulkan aduksi lengan dan
ekstensi
ekstremitas
bagian
ba0a!.
Pada
mulanya
spasme
berlangsuang beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisa! ole! periode relaksasi ;. Tetanus sefal " 7arian tetanus lo3al yang (arang ter(adi masa inkubasi -A/ !ari ter(adi sesuda! otitis media atau luka kepala dan muka.
28
D%FT%R PUST%K%
-. S(amsu!ida(at R+ De Jong Bim. Buku (jar +lmu Bedah. #disi keA/. Jakarta " Penerbit >uku Kedokteran #95./22<.&al /-A/< /. Sabiston D+ s0ari J. Buku (jar Bedah. Jakarta " Penerbit >uku Kedokteran #95.-11<. &al -11A/2-+/4;. Do!erty 9M. Current )urgical %iagnosis and 'reatment . US% " M39ra0 &ill./22. Page --/A--; <. S3!0art@. +ntisari &rinsip#prinsip +lmu Bedah. Jakarta " #95 /222. &al 4A41 4. >e!rman R#+ Kliegnan RM+ %r7in %M. Tetanus. Dalam " Ba!ab %S editor . +lmu kesehatan anak nelson. #disi -4. Jakarta " #95.-111. &al -22
!atia+ S. Prab!akar+ .K. 9ro7er. Departments of $eurology and %nest!esia. Postgraduate Institute of Medi3al #du3ation and Resear3!. $eurol India+ /22/: 42 " ;1A<2? . $i Komang Saras0ita 'aksmi. Penatalaksanaan Tetanus. 5DKA///G 7ol. <- no. --+ t!. /2-< 1. D#PK#S RI /22. Penatalaksanaan Tetanus Pada %nak. Jakarta -2. Rita0an+
Kiking. Tetanus. >agian $eurologi Fakultas Kedokteran
USUGRSU &. %dam Malik. /22<. Digiti@ed by USU digital library
29
