BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Spinal canal stenosis merupakan suatu kondisi penyempitan kanalis spinalis atau foramen intervertebralis disertai dengan penekanan akar saraf yang keluar dari foramen tersebut. Semakin tinggi angka harapan hidup seseorang di suatu negara, semakin meningkat populasi orang dengan usia lanjut dengan aktivitas yang terpelihara secara monoton. Konsekuensinya adalah keterbatasan fungsional dan nyeri yang timbul sebagai gejala penyakit degeneratif pada tulang belakang, menjadi lebih sering muncul sebagai masalah kesehatan. Spinal stenosis menjadi salah satu masalah yang sering ditemukan, yang merupakan penyakit degeneratif pada tulang belakang pada populasi usia lanjut. Prevalensinya 5 dari 1000 orang diatas usia 50 tahun. Merupakan penyakit terbanyak yang menyebabkan men yebabkan bedah pada tulang belakang pada usia lebih dari 60 tahun. Pria lebih tinggi insidennya daripada wanita. Patofisiologi tidak berkaitan dengan ras, jenis kelamin, tipe tubuh, pekerjaan dan paling banyak mengenai lumbar ke-4 k-5 dan lumbar ke-3 k e-3 ke-4. Stenosis adalah penyempitan pada kaliber orifisium tuba, yang menyebabkan penurunan aliran cairan atau gas disertai dise rtai penekanan p enekanan pada komponen ko mponen padatnya (struktur saraf), bila tidak terjadi penekanan maka kanalnya dikatakan mengalami penyempitan namun bukan stenosis. Spinal stenosis merupakan penyempitan osteoligamentous
vertebral canal dan atau intervertebral
foramina yang menghasilkan penekanan pada thecal sac dan atau akar saraf. Pada level vertebra yang sama penyempitan tersebut bisa mempengaruhi keseluruhan kanal dan bagian lain dari kanal tersebut. Tanda-tanda Stenosis Spinal termasuk yang menyebabkan kaki mengalami kelemahan, kesemutan, nyeri. Rasa sakit dapat bervariasi dari rasa nyeri untuk sakit menusuk tajam. Rasa sakit pasien biasanya lebih buruk sambil berdiri atau berjalan. Beberapa pasien menyatakan bahwa bantuan
1
hanya dari rasa sakit adalah ketika mampu berbaring horizontal. Pasien biasanya lebih nyaman sambil bersandar ke depan, seperti berjalan dengan tongkat. Rasa sakit biasanya meningkat ketika berdiri, sehingga pasien lebih memilih untuk bersandar ke depan atau untuk duduk, karena tindakan ini melenturkan tubuh di bagian pinggul. Pengobatan bisa dilakukan secara konservatif atau bedah. Modus terapi konservatif termasuk istirahat, terapi fisik dengan latihan penguatan untuk otot-otot paraspinal, bracing, penggunaan biomekanik postural optimal, obat anti-inflamasi nonsteroid, analgesik, dan antispasmodik. Dekompresi bedah diindikasikan pada orang yang mengalami nyeri hingga lumpuh, defisit neurologis, atau myelopathy. Stenosis tulang belakang yang memberat dapat menyebabkan disfungsi usus dan / atau disfungsi kandung kemih. Bedah komplikasi termasuk infeksi, cedera neurologis, pseudarthrosis, sakit kronis, dan cacat. Berdasarkan dasar diatas penulis tertarik untuk membahas mengenai penyempitan spinal kanal.
B. Tujuan
Mengetahui dan menambah wawasan tentang penyempitan spinal kanal dan dapat menegakkan diagnosis serta penatalaksanaannya.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Spinal kanal stenosis adalah suatu kondisi penyempitan kanalis spinalis atau foramen intervertebralis disertai dengan penekanan akar saraf yang keluar dari foramen tersebut.
B. Anatomi
Vertebra dari berbagai regio berbeda dalam ukuran dan sifat khas lainnya, vertebra dalam satu daerah pun memiliki sedikit perbedaan. Vertebra terdiri dari corpus vertebra dan arkus vertebra. Corpus vertebra adalah bagian ventral yang memberi kekuatan pada columna vertebralis dan menanggung berat tubuh. Corpus vertebra, terutama dari vertebra thoracica IV ke caudal, berangsur bertambah besar supaya dapat memikul beban yang makin berat. Arkus vertebra adalah bagian dorsal vertebra yang terdiri dari pediculus arcus vertebra dan lamina arkus vertebra. Pediculus arcus vertebra adalah taju pendek yang kokoh dan menghubungkan
lengkung
pada
corpus
vertebra,
insisura
vertebralis
merupakan torehan pada pediculus arcus vertebra. Insisura vertebralis superior dan incisura vertebralis inferior pada vertebra-vertebra yang bertangga membentuk sebuah foramen intervetebrale. Pediculus arcus vertebrae menjorok ke arah dorsal untuk bertemu dengan dua lempeng tulang yang lebar dan gepeng yakni lamina arcus vertebrae. Arcus vertebrae dan permukaan dorsal corpus vertebrae membatasi foramen vertebrale. Foramen vertebrale berurutan pada columna vertebrale yang utuh, membentuk canalis vertebralis yang berisi medulla spinalis, meningens, jaringan lemak, akar saraf dan pembuluh darah. Vertebrae lumbalis I-V memiliki ciri khas, corpus vertebrae pejal, jika dilihat dari cranial berbentuk ginjal, foramen vertebrale berbentuk segitiga,
3
lebih besar dari daerah servical dan thoracal, prosesus transversus panjang dan ramping, prosesus accesorius pada permukaan dorsal pangkal setiap prosesus, prosesus articularis facies superior mengarah ke dorsomedial, facies inferior mengarah ke ventrolateral, prosesus mamiliaris pada permukaan dorsal setiap prosesus articularis, prosesus spinosus pendek dan kokoh.
Struktur lain yang tidak kalah penting dan menjadi istimewa adalah sendi lengkung vertebra articulation zygapophysealis (facet joint), letaknya sangat berdekatan dengan foramen intervertebrale yang dilalui saraf spinal untuk meninggalkan canalis vertebralis. Sendi ini adalah sendi sinovial datar antara prosesus articularis (zygoapophysis) vertebra berdekatan. Sendi ini memungkinkan gerak luncur antara vertebra. Jika sendi ini mengalami cidera atau terserang penyakit, saraf spinal dapat ikut terlibat. Gangguan ini dapat mengakibatkan rasa sakit sesuai dengan pola susunan dermatom, dan kejang pada otot-otot yang berasal dari miotom yang sesuai.
C. Patoanatomi
Struktur anatomi yang bertanggung jawab terhadap penyempitan kanal adalah struktur tulang dan jaringan lunak. Akibat kelainan struktur tulang
4
jaringan lunak tersebut dapat mengakibatkan beberapa kondisi yang mendasari terjadinya spinal canal stenosis yaitu: 1. Degenerasi diskus Degenerasi diskus merupakan tahap awal yang paling sering terjadi pada proses degenerasi spinal, walaupun artritis pada sendi facet juga bisa mencetuskan suatu keadaan patologis pada diskus. Pada usia 50 tahun terjadi degenerasi diskus yang paling sering terjadi pada L4-L5, dan L5S1. Perubahan biokimia dan biomekanik membuat diskus memendek. Penonjolan annulus, herniasi diskus, dan pembentukan dini osteofit bisa diamati. Sequela dari perubahan ini meningkatkan stres biomekanik yang ditransmisikan ke posterior yaitu ke sendi facet. Perubahan akibat arthritis terutama instabilitas pada sendi facet. Sebagai akibat dari degenerasi diskus, penyempitan ruang foraminal chepalocaudal, akar saraf bisa terjebak, kemudian menghasilkan central stenosis maupun lateral stenosis. 2. Instabilitas Segmental Konfigurasi tripod pada spina dengan diskus, sendi facet dan ligamen yang normal membuat segmen dapat melakukan gerakan rotasi dan angulasi dengan halus dan simetris tanpa perubahan ruang dimensi pada kanal dan foramen. Degenerasi sendi facet bisa terjadi sebagai akibat dari instabilitas segmental, biasanya pada pergerakan segmental yang abnormal misalnya gerakan translasi atau angulasi. Degenerasi diskus akan diikuti oleh kolapsnya ruang diskus, karena pembentukan osteofit di sepanjang anteromedial apsek dari prosesus articularis superior dan inferior akan mengakibatkan arah sendi facet menjadi lebih sagital. Gerakan flexi akan membagi tekanan ke arah anterior. Degenerasi pergerakan segmen dengan penyempitan ruang diskus menyebabkan pemendekan relatif pada kanal lumbalis, dan penurunan volume ruang yang sesuai untuk cauda equina. Pengurangan volume diperparah oleh penyempitan segmental yang disebabkan oleh penonjolan diskus dan melipatnya ligamentum flavum. Pada kaskade degenerative kanalis sentralis dan neuroforamen menjadi kurang terakomodasi pada gerakan rotasi karena perubahan pada diskus
5
dan sendi facet sama halnya dengan penekanan saraf pada gerakan berputar, kondisi ini bisa menimbulkan inflamasi pada elemen saraf cauda equina kemudian mengahasilkan nyeri. 3. Hiperekstensi segmental Gerakan ekstensi normal dibatasi oleh serat anterior annulus dan otot-otot abdomen. Perubahan degeneratif pada annulus dan kelemahan otot abdominal menghasilkan hiperekstensi lumbar yang menetap. Sendi facet posterior merenggang secara kronis kemudian mengalami subluksasi ke arah posterior sehingga menghasilkan nyeri pinggang.
D. Fisiologi
Tiga komponen biokimia utama diskus intervertebralis adalah air, kolagen, dan proteoglikan, sebanyak 90-95% total volume diskus. Kolagen tersusun dalam lamina, membuat diskus mampu berekstensi dan membuat ikatan intervertebra. Proteoglikan berperan sebagai komponen hidrodinamik dan elektrostatik dan mengontrol turgor jaringan dengan mengatur pertukaran cairan pada matriks diskus. Komponen air memiliki porsi sangat besar pada berat diskus, jumlahnya bervariasi tergantung beban mekanis yang diberikan pada segment tersebut.
E. Patofisiologi
Sejalan dengan pertambahan usia cairan tersebut berkurang, akibatnya nukleus pulposus mengalami dehidrasi dan kemampuannya mendistribusikan tekanan berkurang, memicu robekan pada annulus. Kolagen memberikan kemampuan peregangan pada diskus. Nucleus tersusun secara eksklusif oleh kolagen tipe-II, yang membantu menyediakan level hidrasi yang lebih tinggi dengan memelihara cairan, membuat nucleus mampu melawan beban tekan dan deformitas. Annulus terdiri dari kolagen tipe-II dan kolagen tipe-I dalam jumlah yang sama, namun pada orang yang memasuki usia 50 tahun atau lebih tua dari 50 tahun kolagen tipe-I meningkat jumlahnya pada diskus. Proteoglikan pada diskus intervertebralis jumlahnya lebih kecil dibanding
6
pada sendi kartilago, proteinnya lebih pendek, dan jumlah rantai keratin sulfat dan kondroitin sulfat yang berbeda. Kemampatan diskus berkaitan dengan proteoglikan, pada nuleus lebih padat daripada di annulus. Sejalan dengan penuaan, jumlah proteoglikan menurun dan sintesisnya juga menurun. Annulus tersusun atas serat kolagen yang kurang padat dan kurang terorganisasi pada tepi perbatasannya dengan nukleus dan membentuk jaringan yang renggang dengan nukleus pulposus.
F. Etiologi
Struktur anatomi yang bertanggung jawab terhadap penyempitan kanal meliputi struktur tulang dan jaringan lunak. Struktur tulang meliputi: osteofit sendi facet (merupakan penyebab tersering), penebalan lamina, osteofit pada corpus vertebra, subluksasi maupun dislokasi sendi facet (spondilolistesis), hipertrofi atau defek spondilolisis, anomali sendi facet kongenital. Struktur jaringan lunak meliputi: hipertrofi ligamentum flavum (penyebab tersering), penonjolan annulus atau fragmen nukleus pulposus, penebalan kapsul sendi facet dan sinovitis, dan ganglion yang bersal dari sendi facet. Akibat kelainan struktur tulang jaringan lunak tersebut dapat mengakibatkan beberapa kondisi yang mendasari terjadinya spinal canal stenosis
7
G. Epidemiologi
Spinal stenosis menjadi salah satu masalah yang sering ditemukan, yang merupakan penyakit degeneratif pada tulang belakang pada populasi usia lanjut. Prevalensinya 5 dari 1000 orang diatas usia 50 tahun di Amerika. Merupakan penyakit terbanyak yang menyebabkan bedah pada spina pada usia lebih dari 60 tahun. Lebih dari 125.000 prosedur laminektomi dikerjakan untuk kasus lumbar spinal stenosis. Pria lebih tinggi insidennya daripada wanita. Patofisiologinya tidak berkaitan dengan ras, jenis kelamin, tipe tubuh, pekerjaan dan paling banyak mengenai lumbar ke-4 k-5 dan lumbar ke-3 ke-4.
H. Klasifikasi
Kalsifikasi spinal canal stenosis dapat dibagi congenital/developmental and acquired types, yaitu: 1. Congenital-developmental stenosis a. Idiopathic b. Achondroplastic 2. Acquired stenosis a. Degenerative (most common type) b. Combined congenital and degenerative stenosis c. Spondylitic/spondylolisthetic d. Iatrogenic (ex postlaminectomy, postfusion) e. Posttraumatic f.
I.
Metabolic (ex Paget’s disease, fluorosis)
Gejala Klinis
1. Sakit punggung. Orang dengan stenosis tulang belakang mungkin atau mungkin tidak memiliki sakit punggung. 2. Nyeri seperti
terbakar pada bokong atau kaki (linu panggul). Tekanan
pada saraf tulang belakang dapat mengakibatkan rasa sakit di daerah pasokan saraf. Rasa sakit dapat digambarkan sebagai nyeri atau rasa
8
seperti terbakar. Ini biasanya dimulai di daerah bokong dan memancarkan ke kaki. Rasa sakit di kaki yang sering disebut "sciatica." 3. Mati rasa atau kesemutan pada bokong atau kaki. Saat tekanan pada saraf meningkat, mati rasa dan kesemutan sering disertai nyeri terbakar. Meskipun tidak semua pasien akan mempunyai keluhan nyeri terbakar dan mati rasa dan kesemutan pada kedua kakinya. 4. Kelemahan di kaki atau "foot drop." Setelah tekanan pada saraf mencapai tingkat kritis, kelemahan dapat terjadi pada satu atau kedua kaki. Beberapa pasien akan memiliki drop foot, atau merasakan kaki mereka di tanah saat berjalan. 5. Lebih sedikit nyeri dengan bersandar ke depan atau duduk. Studi dari lumbar tulang belakang menunjukkan bahwa bersandar ke depan benar benar dapat menambah ruang yang tersedia untuk saraf. Banyak pasien merasa nyaman ketika membungkuk ke depan dan terutama dengan duduk. Nyeri biasanya diperparah dengan berdiri tegak dan berjalan. Beberapa pasien memperhatikan bahwa mereka bisa naik sepeda statis atau berjalan bersandar pada keranjang belanja. Berjalan lebih dari 1 atau 2 blok, bagaimanapun, dapat membuat pada linu panggul menjadi semakin parah atau terjadi kelemahan. 6. Abnormal fungsi usus / dan atau fungsi kandung kemih 7. Hilangnya fungsi seksual J. Faktor Resiko
Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang: 1. Terlahir dengan kanal spinal yang sempit 2. Berjenis kelamin wanita 3. Berusia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan pertambahan usia) 4. Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya K. Diagnosis
Diagnosis stenosis tulang belakang dimulai dengan anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik. Anamnesis berupa keluhan serta gejala gejala
9
yang dirasakan penderita. Setelah membahas gejala dan riwayat medis, dokter akan memeriksa punggung Anda. Ini meliputi dengan cara melihat punggung dan mendorong pada daerah yang berbeda untuk melihat apakah itu menimbulkan rasa yang menyakitkan. Dokter bisa meminta penderita membungkuk ke depan, ke belakang, dan sisi ke sisi untuk mencari keterbatasan atau rasa sakit. Pemeriksaan fisik ini dapat membantu dengan menentukan keparahan kondisi dan apakah atau tidak adanya kelemahan dan / atau mati rasa. Dapat pula dengan tes pencitraan seperti x-ray, magnetic resonance imaging (MRI), atau computerized tomography (CT) scan untuk memastikan diagnosa. 1.
X-ray. Meskipun mereka hanya memvisualisasikan tulang, sinar-X dapat membantu menentukan apakah Anda memiliki stenosis spinal. X-ray akan menunjukkan perubahan proses penuaan, seperti kehilangan ketinggian disk atau tulang taji. X-ray diambil sambil bersandar ke depan dan ke belakang dapat menunjukkan "ketidakstabilan" pada sendi Anda. Sinar-X juga dapat menunjukkan
terlalu
banyaknya
mobilitas.
Ini
sering
disebut
spondylolisthesis. 2.
Magnetic resonance imaging (MRI). Pemeriksaan ini dapat membuat gambar yang lebih baik dari jaringan lunak, seperti otot, cakram, saraf, dan sumsum tulang belakang.
3.
Tes tambahan. Computed tomography (CT) scan dapat membuat penampang gambar tulang belakang. juga dapat dilakukan myelogram. Dalam prosedur ini, zat warna disuntikkan ke tulang belakang untuk membuat saraf muncul lebih jelas. Hal ini dapat membantu dokter menentukan apakah pada saraf sedang terjadi dikompresi
L. Tatalaksana
Pengobatan non operatif 1.
Pilihan pengobatan non operatif difokuskan untuk mengembalikan fungsi dan menghilangkan rasa sakit. Meskipun metode non-bedah tidak
10
meningkatkan penyempitan kanal tulang belakang, banyak orang melaporkan bahwa perawatan ini membantu meringankan gejala. Terapi fisik. Latihan peregangan, pijat, penguatan lumbal dan perut sering membantu mengatasi gejala. Traksi lumbal. Walaupun mungkin membantu dalam beberapa pasien, traksi memiliki hasil yang sangat terbatas. Tidak ada bukti ilmiah keefektifannya. 2.
Obat anti-inflamasi. Karena rasa nyeri stenosis disebabkan oleh tekanan pada saraf tulang belakang, mengurangi inflamasi (pembengkakan) di sekitar saraf dapat meredakan nyeri. Nonsteroid antiinflammatory drugs (NSAID) awalnya memberikan penghilang rasa sakit. Ketika digunakan selama 5-10 hari, mereka juga dapat memiliki efek anti inflamasi. Kebanyakan orang terbiasa dengan NSAID tanpa resep dokter, seperti aspirin dan ibuprofen. Baik terlaludijual bebas atau kekuatan resep, obatobat ini harus digunakan dengan hati-hati. Mereka dapat menyebabkan gastritis atau ulkus lambung. Jika timbul refluks asam atau sakit perut saat menggunakan anti-inflamasi, dapat konsultasi pada dokter.
3.
Injeksi steroid. Kortison adalah anti inflamasi kuat. Suntikan kortison pada
sekitar
saraf
atau
di
"ruang
epidural"
bisa
mengurangi
pembengkakan dan rasa sakit. Tetapi sebetulnya tidak dianjurkan untuk menerima ini, karena pemberian yang lebih dari 3 kali per tahun. Suntikan ini lebih cenderung untuk mengurangi rasa sakit dan mati rasa namun bukan mengurangi kelemahan pada kaki. 4.
Akupuntur. Akupuntur dapat membantu dalam mengobati rasa sakit untuk kasus-kasus yang kurang parah. Meskipun sangat aman, namun kesuksesan pengobatan ini secara jangka panjang belum terbukti secara ilmiah.
Pengobatan operatif 1.
Pembedahan untuk lumbal spinal stenosis umumnya ditunda pada pasien yang memiliki kualitas hidup yang buruk karena rasa sakit dan kelemahan.
Pasien
mungkin
mengeluhkan
ketidakmampuan
untuk
11
berjalan untuk jangka waktu yang panjang tanpa duduk. Ini sering menjadi alasan bahwa pasien mempertimbangkan operasi. Ada dua pilihan operasi utama untuk mengobati stenosis tulang belakang lumbal: laminektomi dan fusi spina. Kedua opsi dapat menghilangkan rasa sakit yang sangat baik. Dan perlu mengetahui keuntungan serta kerugiannya. a) Laminektomi. Prosedur ini melibatkan mengeluarkan tulang, taji
tulang, dan ligamen yang menekan saraf. Prosedur ini juga dapat disebut "dekompresi." Laminektomi dapat dilakukan dengan operasi terbuka, di mana dokter melakukan sebuah sayatan yang besar untuk mengakses tulang belakang. Prosedur ini juga dapat dilakukan dengan menggunakan metode minimal invasif, di mana dibuat beberapa sayatan kecil. b) Spinal fusion. Jika arthritis telah berlanjut terhadap ketidakstabilan
tulang belakang, kombinasi dekompresi dan stabilisasi atau spinal fusion dapat dianjurkan. Pada spinal fusion, dua atau lebih vertebra disembuhkan secara permanen atau menyatu bersama-sama. Cangkok tulang diambil dari tulang panggul atau tulang pinggul yang digunakan untuk memadukan tulang belakang. Fusion menghilangkan gerakan antara tulang dan mencegah terjadinya selip yang akan memperburuk setelah operasi. Dokter bedah juga dapat menggunakan batang dan baut untuk menahan tulang belakang di tempat agar tulang menyatu. Penggunaan batang dan baut membuat fusi tulang terjadi lebih cepat dan kecepatan pemulihan. M.
Komplikasi 1. stenosis tulang belakang yang memberat dapat menyebabkan disfungsi
usus dan / atau disfungsi kandung kemih. 2. Bedah komplikasi termasuk infeksi, cedera neurologis, pseudarthrosis,
sakit kronis, dan cacat.
12
N. Prognosis
Prognosis baik bila dekompresi adekuat, stabilitas sendi facet terjaga, pembedahan lebih awal, pemakaian korset post-op, latihan pasca operasi. Prognosis buruk bila terjadi dominan back pain, segmen yang terkena multilevel, penundaan lama pembedahan, terdapt tanda defisist neurologis, wanita, operasi sebelumnya gagal, pasien dengan penyakit sistemik kronis.
13
BAB III KESIMPULAN
A. Kesimpulan
Spinal canal stenosis merupakan penyakit degeneratif yang paling sering ditemukan pada orang lanjut usia. Gejala yang sering ditimbulkan adalah nyeri pinggang bawah. Penanganannya tergantung berat ringannya gejala, dapat konservatif maupun operatif. Komplikasi dan hasil terapinya bergantung pada kondisi penderita dan pemulihannya yang lama juga harus dipertimbangkan mengingat pasien yang umumnya usia tua.
14
DAFTAR PUSTAKA
Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw Hill co. New York. 2005: 194-212. Amundsen T, Weber H, Lilleås F, Nordal HJ, Abdelnoor M, Magnaes B. Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiologic features. Spine (Phila Pa 1976). May 15 1995;20(10):1178-86. Bernhardt M, Hynes RA, Blume HW, White AA 3rd. Cervical spondylotic myelopathy. J Bone Joint Surg Am. Jan 1993;75(1):119-28.Caputy AJ, Luessenhop AJ. Long-term evaluation of decompressive surgery for degenerative lumbar stenosis. J Neurosurg . Nov 1992;77(5):669-76. Frohna WJ, Della-Giustina D. Chapter 276. Neck and Back Pain. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New
York:
McGraw-Hill;
2011.
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=6392280.diakses
25
Desember 2013. Greenberg MS. Spinal stenosis. In: Handbook of Neurosurgery. Vol 1. Lakeland, Fla: Greenburg Graphics, Inc; 1997:207-217. Harkey HL, al-Mefty O, Marawi I, Peeler DF, Haines DE, Alexander LF. Experimental
chronic
compressive
cervical
myelopathy:
effects
of
decompression. J Neurosurg . Aug 1995;83(2):336-41. Heller JG. The syndromes of degenerative cervical disease. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. Kalichman L, Cole R, Kim DH, Li L, Suri P, Guermazi A, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J . Jul 2009;9(7):545-50.
15
Keith
L.
Moore,
Anne
M
R.
Agur.
Anatomi
Klinis
Dasar.
2002.
Jakarta:Hipokrates. Luke A, Ma C. Chapter 41. Sports Medicine & Outpatient Orthopedics. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW, eds. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2013. New York: McGraw-Hill; McRae, Ronald. Clinical Orthopaedic examination. 2004. Fifth Edition: 151-152. Steven R. Garfin, Harry N. Herkowitz and Srdjan Mirkovic. Spinal Stenosis. Journal Bone Joint Surg Am. 1999; 81:572-86. White AA III, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1990:342-378.
16
