MEATAL STENOSIS A. Defi Defini nissi
Stenosis Stenosis meatus meatus adalah penyempitan penyempitan pembukaan uretra pada glans penis. Ini biasanya merupakan kelainan kongenital dan dapat menyebabkan resistensi urin signifikan pada bayi baru lahir. Penyakit ini juga ditemukan pada laki-laki dewasa akibat inflamasi. (1,2
B. Anat Anatom omii Peni Peniss
Penis terdiri dari dua !orpus !a"ernosa dan satu !orpus spongiosa yang berisi urethra, yang memiliki diameter #-$ mm. %orpus tersebut dilindungi oleh glans penis pada daerah distal. Setiap !orpus dibungkus oleh lapisan fasia (tunika albuginea dan dikelilingi oleh jaringan fibrosa tebal yang disebut &as!ia 'u!k. Selanjutnya ditutup oleh jaringan lemak dan kulit. Prepusium menutupi glans penis di bagian distal.(2 &as!ia %olles terletak di bawah kulit penis dan skrotum yang memanjang dari dasar glans hingga ke diafragma urogenital, yang kemudian berlanjut menjadi &as!ia S!arpa pada dinding abdomen bawah. jung proksimal proksimal !orpus !a"ernosa !a"ernosa tertanam pada tulang pel"is pada bagian anterior tuberositas is!hia. Pada bagian permukaan midline "etral terdapat !orpus spongiosa yang terhubung ke arah proksimal dengan diafragma urogenital dan menjadi urethra pars membranosa. 'agian 'agian !orpus !orpus spongi spongiosa osa ini dikeli dikelilin lingi gi oleh oleh otot otot bulbos bulbospon pongio giosa. sa. )i ujung ujung distalnya melebar menjadi glans penis. (2
1
*igamentum suspensorium penis berada pada line alba dan simpisis pubis dan masuk ke dalam fasia yang menutupi !orpus !a"ernosa. %orpus !a"ernosum, !orpus spongiosum dan glans penis terdiri dari septum otot polos dan jaringan erektil yang menutup !a"itas "askular. +ukosa urethra yang terletak di glans penis dibentuk oleh epitel suamosa. Pada bagian proksimal, mukosa berubah menjadi epitel transisional. )i bawah mukosa terdapat submukosa yang terdiri atas jaringan penyambung dan jaringan elastis dan otot polos. Pada submukosa terdapat banyak kelenjar *ittre dimana salurannya terhubung ke lumen urethra. rehtra dikelilingi oleh "askularisasi !orpus spongiosa dan glans penis. (2 Penis dan urehtra mendapatkan suplai darah dari arteri pudendi. Setiap arteri dibagi ke dalam arteri yang lebih dalam dan mensuplai darah ke !orpus spongiosa, arteri dorsalis penis dan arteri bulbourethra. ena dorsal superfisial terletak eksternal pada fasia bu!k. ena dorsalis penis terletak di bawah fas!ia 'u!k antara arteri dorsalis. ena tersebut terhubung dengan pleksus pudendi yang keluar ke dalam "ena pudendi internal. (2
2
ambar 1. /natomi Penis(2,0
3
C. Epidemiologi Stenosis meatus lebih sering terjadi pada anak-anak daripada pada orang
dewasa dan hampir sebagian besar akibat dari sirkumsisi. al ini terlihat dalam 3 dari anak-anak yang telah disunat, meskipun etiologi yang tepat tidak diketahui. al ini mungkin karena trauma dan dermatitis amonia dari popok atau !elana terpajan. Stenosis meatus setelah sirkumsisi ini lebih sering terjadi jika anak tidak dilatih menggunakan toilet. /tau kerusakan pada arteri frenular selama sirkumsisi dapat menyebabkan iskemia dan stenosis berikutnya. Pada orang dewasa stenosis meatus dapat terjadi setelah trauma, kateterisasi sebelumnya, *iken sklerosis atau gagal perbaikan hipospadia. Stenosis meatus diobati dengan dilatasi sederhana, belahan "entral, meatotomy "entral dan dorsal atau dalam kasus ekstensif ke proksimal dilakukan meatoplasty fossa na"i!ular.(0 Stenosis +eatus terjadi pada kasus *i!hen S!lerosis. *aporan pertama kemungkinan penyakit *i!hen S!lerosis diterbitkan oleh 4eir pada tahun 1#5. )ia menjelaskan kasus 6i!hthyosis6 "ul"a dan mulut (4eir, 1#5. Istilah 'alanitis 7eroti!a 8bliterans pertama kali diterapkan oleh St9hmer pada tahun 1$2#. &reeman dan *aymon menunjukkan bahwa balanitis :eroti!a obliterans dan *i!hen S!lerosis itu mungkin proses yang sama (&reeman dan *aymon, 1$;1< *aymon dan &reeman, 1$;;. Pada tahun 1$=, International So!iety untuk Studi Penyakit ul"a meran!ang sistem klasifikasi baru menyatukan nomenklatur dan mengajukan istilah *i!hen Sklerosus (&riedri!h, 1$=. (; *iken sklerosus (*i!hen S!lerosis sebelumnya dikenal sebagai obliterans balanitis :eroti!a. *i!hen S!lerosis adalah inflamasi kronis hipomelanotik,
4
gangguan kulit akibat limfosit yang pada pria melibatkan preputium dan glans dan sering mengarah ke meatus stenosis dan keterlibatan uretra. (; D. Etiologi Stenosis meatus terjadi pada orang dewasa setelah peradangan, infeksi
uretra yang spesifik atau non spesifik, dan trauma (terutama dalam hubungan dengan kateter, instrumentasi uretra, atau prostatektomi radikal dalam beberapa kasus. al ini juga mungkin akibat dari kegagalan perbaikan hipospadia sebelumnya. (; *i!hen S!lerosis adalah penyebab paling umum dari stenosis meatus dan mun!ul sebagai plak keputihan yang mungkin melibatkan prepusium, glans penis, meatus uretra, dan fossa na"i!ularis. >ika hanya prepusium terlibat, sirkumsisi dapat menjadi kuratif (/kporiaye et al, 1$$. *i!hen S!lerosis biasanya mulai di meatus dan perimeatus pada pasien yang disirkumsisi, tetapi dapat melibatkan daerah lain ruang prepusium pada pasien yang tidak disirkumsisi. Pada pria yang tidak disirkumsisi, prepusium menjadi edema dan menebal dan sering dapat melekat pada glans ('ainbridge et al, 1$1. (; Insiden *i!hen S!lerosis yang dilaporkan pada populasi 'arat adalah 1 per 0?? orang< @amun, pre"alensi di seluruh dunia mungkin jauh berbeda (4alla!e, 1$1< )ogliotti et al, 1$;< >a!k dan Isaa!, 1$$< )atta et al, 1$$0. sia pun!ak diagnosis *I%A@ S%*AB8SIS pada wanita adalah bimodal, dengan banyak kasus di!atat sebelum pubertas dan dengan pun!ak lain yang terjadi pada wanita pas!amenopause (Casker dan 4ojnarowska, 2??0. Pada pria, *i!hen S!lerosis meningkat antara usia 0? dan 5?< @amun, *i!hen S!lerosis telah didapatkan pada segala usia, dari bayi hingga orang dewasa lanjut usia (Casker dan 4ojnarowska, 2??0. *i!hen S!lerosis umumnya ditemukan pada saat sirkumsisi bila dilakukan
5
setelah masa neonatal (+!Day et al, 1$5< Bi!kwood et al, 1$#?< arat et al, 1$#=< *edwig dan 4eigand, 1$#$< +euli et al, 1$$;. (; 'alanitis 7eroti!a 8bliterans ('78 adalah penyakit kulit kronis, idiopatik, yang sering terjadi tanpa disadari karena pemeriksaan medis yang tidak lengkap. Penyakit ini tidak berkembang pada pria yang disirkumsisi. penyakit ini terkait dengan trauma, penggunaan kateter, tindik kelamin, kelainan genital (misalnya hipospadia, dan mungkin terkait dengan pengembangan karsinoma sel skuamosa. '78
juga dapat terjadi
pada anak-anak. Che
mempengaruhi uretra pada 0?3 kasus, menyebabkan
stenosis
'78 dapat meatus uretra
hingga striktur uretra yang luas yang melibatkan seluruh fossa na"i!ularis. ejala utama penyakit ini adalah nyeri, rasa tidak nyaman pada penis, gatal, nyeri saat ereksi, dan retensi urin. penatalaksanaan bedah pada penyakit ini memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. beberapa pasien dilaporkan mengalami penurunan kualitas hidup akibat mengalami banyak operasi kembali akibat kekambuhan. (5 Stenosis meatus dapat juga terjadi sebagai akibat dari disproporsi antara ukuran instrumen alat operasi yang dimasukkan ke meatus dan diameter meatus uretra. Striktur bulbar terjadi karena isolasi tidak !ukup dengan pelumas, menyebabkan arus monopolar bo!or. ntuk men!egah striktur, pelumas gel harus diterapkan dengan hati-hati di uretra. Pelumas harus diterapkan kembali ketika waktu reseksi berkepanjangan. rethrotomy internal harus dilakukan sebelum CBP jika terdapat riwayat sebelumnya striktur meatus uretra. (1? E. Patofisiologi Penyebab +eatus akibat *i!hen S!lerosis belum diketahui. 'anyak
mekanisme teori yang telah dikemukakan. &enomena Doebner berhubungan dengan berkembangnya *i!hen S!lerosis terhadap trauma ke daerah yang terkena
6
(*ee dan Phillips, 1$$;. +ekanisme yang dikemukakan adalah peristiwa autoimun dimana autoantibodi terhadap protein matriks ekstraselular 1 (A%+1 terdeteksi dalam serum =3 dari pasien dengan *i!hen S!lerosis dan hanya 3 dari subjek kontrol, yang menunjukkan proses autoimun (8yama et al, 2??0. *aporan tentang *i!hen S!lerosis terkait dengan "itiligo, alope!ia areata, penyakit tiroid, dan diabetes mellitus juga menunjukkan penyebabnya dapat se!ara autoimun. terdapat laporan adanya kerusakan oksidatif lipid, )@/, dan protein pada pasien dengan *i!hen S!lerosis dapat menjelaskan mekanisme s!lerosus, autoimunitas dan karsinogenesis dari *i!hen S!lerosis (Sander et al, 2??;. (; F. Manifestasi Klinis
ejalanya antara lain urin mengu!ur deras saat berkemih, nyeri, sering buang air ke!il pada siang hari dan malam, piuria, dan demam (pielonefritis sering ditemukan, dan kandung kemih penuh. (2 Selain itu dapat terjadi pembentukan jembatan meatus, yaitu lesi yang mun!ul akibat stenosis meatus dimana terjadi rekanalisasi aspek "entral dari meatus, meninggalkan jembatan kulit di meatus yang dapat menyebabkan disuria, pembelokan dan penyemprotan aliran ken!ing.
(=
7
Pan!aran deras urin saat berkemih pada penderita stenosis meatus (=
G. Langa!"Langa! Diagnosti 8bstruksi saluran kemih bawah (misalnya, katup uretra posterior, stenosis
meatus menyebabkan meatus menyempit. Cerdapat nyeri, sering buang air ke!il pada siang hari dan malam, piuria, dan demam (misalnya pielonefritis sering ditemukan,
dan
kandung
kemih
dapat
distensi.
rinalisis
biasanya
memperlihatkan adanya infeksi. /nemia dan gangguan fungsi ginjal dapat terjadi. rograms ekskretori dapat menunjukkan dilatasi kandung kemih dan saluran kemih atas. Pengosongan "esika yang tidak lengkap dapat dilihat pada post "oiding film. %ystography dapat menunjukan stenosis uretra distal atau refluks. rethro!ystos!opy menunjukkan penyebab organik. 8bstruksi berat dari spasme hebat seluruh otot panggul se!ara psikosomatik dapat menyebabkan kerusakan pada kandung kemih dan ginjal< Infeksi merupakan penyebabnya.
(2
8
*iken sklerosus dan balanitis :eroti!a obliterans ('78 adalah inflamasi kronis, progresif, s!lerosing dermatosis dengan etiologi yang tidak diketahui (0
preputium dan glans tampak memutih atau hipopigmentasi dan fibrosis dapat menyebabkan fimosis dan fisura pada prepusium. )alam kasus yang lebih berat preputium dapat melekat ke glans penis dan meatus uretra dan dapat tumbuh skar dan striktur pada uretra proksimal(0
9
)iagnosis dibuat dengan biopsi. 'eberapa laporan telah menunjukkan hubungan dengan infeksi kronis oleh bakteri spiro!hete, 'orrelia burgdorferi (Cuffanelli, 1$#< )illon dan hassan, 1$$5< Shelley et al, 1$$$. (; #. Penatalasanaan Dombinasi steroid topikal dan antibiotik dapat membantu menstabilkan
proses inflamasi. Cerapi konser"atif dapat dibenarkan pada pasien dengan meatus dapat dengan mudah dipertahankan sebesar 1; sampai 1= &ren!h (Staff, 1$?. )alam kasus ini, kateterisasi intermiten dengan pelumasan kateter dan dilator meatus dengan ?,?53 !lobetasol (Cemo"ate dapat menjadi pengobatan yang adekuat. Cerapi antibiotik jangka panjang juga dapat membantu untuk menurunkan peradangan karena infeksi sekunder pada jaringan yang meradang dapat terjadi. Cetrasiklin sering digunakan, tetapi per!obaan penisilin jangka panjang atau terapi eritromisin generasi terbaru dapat dibenarkan (Shelley et al, 1$$$. Pendekatan nonsurgikal pengobatan ini digunakan pada pasien yang tidak dapat dilakukan pembedahan karena alasan medis atau pada pasien yang lebih tua dan pada pasien yang lebih muda yang menunjukkan penyakit yang stabil. Se!rest dan koleganya (2??# mengusulkan hubungan antara hipogonadisme dan *i!hen S!lerosis pada pasien laki-laki. Para peneliti ini konsisten menunjukkan kadar testosteron berkurang pada pasien dengan *i!hen S!lerosis dan dianalisis apakah terapi penggantian androgen akan sangat membantu. (; Pembedahan diindikasikan pada pasien muda dengan stenosis meatus berat. Darena pasien dengan stenosis meatus yang lama sering menderita penyakit striktur uretra proksimal berat, urethrography retrograde perlu dilakukan sebelum terapi dimulai. Sebuah meatotomy sederhana umumnya tidak efektif pada pasien 10
dengan *i!hen S!lerosis. +orey dan rekan (2?? menunjukkan bahwa meatotomy ekstensif pada pasien dengan stenosis refraktori berhasil pada 1; dari 1= pasien (#3. +alone (2??; pernah mendeskripsikan "entralEdorsal meatotomy dengan sayatan berbentuk terbalik dengan pun!ak dari dekat dengan batas proksimal meatotomy dorsal. (; Penatalaksanaan stenosis meatus terkait dengan *iken sklerosus se!ara tradisional diobati baik dengan !ara dilatasi meatus atau meatotomy "entral. 8perasi ini memiliki tingkat kekambuhan tinggi atau membuat meatus hypospadia!. teknik terbaru yang digunakan adalah dengan penggunaan pendekatan teknik dorsal. (
)alam kasus *i!hen S!lerosis awal dengan hanya keterlibatan meatus mengakibatkan stenosis
dari fossa na"i!ularis,
rekonstruksi yang !epat
menunjukkan keberhasilan dalam jangka panjang dan tampaknya menghindari gejala sisa penyakit striktur panurethral. Debanyakan ahli bedah per!aya bahwa karena *i!hen S!lerosis adalah penyakit kulit kelamin, jaringan yang lebih baik untuk rekonstruksi adalah mukosa mulut< teknik dibahas kemudian (+undy, 1$$;< 'ra!ka, 1$$$. Dasus lama dengan panjang lama striktur uretra dirundingkan untuk teknik rekonstruksi tetapi sangat sulit. Campak bahwa selain dalam kasus penyakit striktur uretra hanya terbatas untuk meatus dan fossa na"i!ularis, bertahap rekonstruksi !angkok mulut, setidaknya dalam jangka pendek hingga jangka menengah, tampaknya memberikan hasil yang baik dan tahan lama. (;
11
ntuk melakukan meatotomy "entral di penis normal pada remaja dan orang dewasa, itu sering perlu untuk menempatkan jahitan untuk mendekati tepi mukosa uretra untuk mengontrol perdarahan. *angkah ini biasanya membutuhkan tiga jahitanF satu di pun!ak dan satu di kedua sisi. Dami telah menemukan dilator yang dibuat oleh %ook rologi!al (Spen!er, I@< Datalog @o. ?0;?=, dewasa =0; &ren!h @omor ?0;?0, anak =-1? &ren!h untuk membantu dalam menjaga meatus terbuka. )alam beberapa kasus, mungkin perlu untuk melakukan dorsal daripada meatotomy "entral. Prosedur ini dapat di!apai dengan !ara G-plasty setelah eksisi setiap punggungan skar dari neourethra. +eatotomy dorsal, meskipun efektif dalam membuka meatus, seringkali menimbulkan bentuk kurang optimal dari meatus se!ara kosmetik. (; Teknik +eatoplasty +alone merupakan alternatif yang baik untuk
penatalaksanaan stenosis meatus uretra. Ini adalah teknik yang mudah dan !epat dilakukan. *ebih dapat menghindari terbentuk meatus hypospadia dan men!apai hasil yang lebih baik pas!a operasi.
(5
12
menunjukkan kasus meatal stenosis menjalani meatoplasty yang telah dibagi se!ara "entral (0
ambar. menunjukkan buccal mucose onlay graft . Selanjutnya dapat ditutup dengan kateter sebagai bagian dari operasi primer atau setelah !angkok telah diambil di kemudian hari.(0
13
Ceknik koreksi meatal stenosis dengan Cailored sutureless meatoplasty ($
I. P$ognosis
)alam kasus yang terbatas pada meatus dan fossa na"i!ularis, analisis pasien direkonstruksi dengan teknik pulau kulit trans"ersal "entral menunjukkan tingkat kekambuhan 5?3< kelemahan analisis ini adalah bahwa data tidak menyertakan bukti biopsi bahwa semua pasien memiliki *i!hen S!lerosis (irasoro et al, 2??. (; Pada tahun 2?1;, penelitian yang dilakukan oleh departemen urologi dari ni"ersitas %alifornia )a"is, /merika Serikat, melakukan analisa retrospektif
14
terhadap lebih dari ;??? pasien dengan meatal stenosis dari tahun 2??$ hingga tahun 2?12. Penelitian tersebut membenarkan hipotesis bahwa penatalaksanaan dengan melakukan meatoplasty dibanding meatotomy menurunkan kejadian restenosis pada sebagian besar pasien dengan angka re-operatif (0,53. (#
15
Dafta$ P%staa
1. +a!farlane +C. rology 5th Ad. ouse 8ffi!er. *ippin!ott 4illiams H 4ilkins. 2?10. Philadelpia. p.1? 2. Smith et al, eneral rology 1th Adition. +!rawill. 2??#. p.5$ 0. 'ott. Images in rology. Springer *ondon )ordre!ht eidelberg @ew Gork. @ew Gork. 2?12. p.05#-=? ;. +!%ammon D/, u!kerman >+, >ordan , editorsF Surgery of Penis and rethra. Campbell’s urology 11th ed., Philadelphia, 2?15, 4' Saunders. p.$?;5 5. Creiyer /, et al. Pengobatan stenosis meatus uretra karena 'alanitis obliterans :erotikF asil jangka panjang menggunakan teknik meatoplasty. )epartemen urologi ni"ersidad del saarland >erman. +alone. 2?11. Alse"ier.p.1-5 =. 'ellinger +&. itelli and )a"isJ /tlas of Pediatri! Physi!al )iagnosis. 2?12. Pennsyl"ania. p. 50 . DranK j, et al. Che +alone +eatoplastyF a dorsal approa!h to meatal stenosis in patients with li!hen s!lerosus. >ournal of urology. 2?1;.p.1-2 #. DuKro!k A/, et al. +eatal StenosisF / retrospe!ti"e analysis of o"er ;??? patients. Alse"ier. )epartment of rology, ni"ersity of %alifornia )a"is. 2?1; $. %ubillos >, et al. >ournal of Pediatri! rology. Cailored sutureless meatoplastyF / new te!hniue for !orre!ting meatal stenosis. 2?1?. )i"ision of Pediatri! rology, %ohen %hildrenJs +edi!al %enter of @ew Gork, @orth Shore-*ong Island >ewish ealth System, *ong Island, @G, S/. Alse"ier. p.$2-= 1?. Summerton )>, et al. Auropean /sso!iation of rology. uidelines on Iatrogeni! Crauma. 2?12. Alse"ier '.. /ll rights reser"ed. p.1-12
16
