BAB I PENDAHULUAN
Subarachnoid Spinal Block, sebuah prosedur anestesi yang efektif dan bisa digunakan sebagai alternatif dari anestesi umum. Umumnya digunakan pada operasi [1]
bagian bawah tubuh seperti ekstremitas bawah, perineum, atau abdomen bawah.
Prinsip yang digunakan adalah menggunakan obat analgetik local untuk menghambat hantaran saraf sensorik untuk sementara (reversible). Fungsi motoric [2]
juga terhambat sebagian. Dan pada teknik anestesi ini, pasien tetap sadar.
Sejak anestesi spinal/ Sub-arachnoid block (SAB) diperkenalkan oleh August Bier (1898) pada praktis klinis, teknik ini telah digunakan dengan luas untuk menyediakan anestesi, terutama untuk operasi pada daerah papila mamae kebawah. Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal ke dalam ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5. Kelebihan utama tehnik ini adalah kemudahan dalam tindakan,peralatan yang minimal, memiliki efek minimal pada biokimia darah, menjaga level optimal dari analisa gas darah, pasien tetap sadar selama operasi dan menjaga jalan nafas, serta membutuhkan penanganan post operatif [1]
dan analgesia yang minimal.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. 1. DEFINISI
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan anestesi dengan memasukan obat analgetik ke dalam ruang subaraknoid di daerah vertebra lumbalis yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari [1][3]
vertebra thorakal 4. II. 2. INDIKASI
Untuk pembedahan,daerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah papila mamae kebawah kebawah ). Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama, maksimal 2-3 jam. [1][3]
II.3. KONTRA INDIKASI
Kontra indikasi pada teknik anestesi subaraknoid blok terbagi menjadi dua yaitu kontra indikasi absolut dan relatif. Kontra indikasi absolut :
Infeksi pada tempat suntikan. : Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural.
Hipovolemia berat karena dehidrasi, perdarahan, muntah ataupun diare. : Karena pada anestesi anestesi spinal spinal bisa memicu memicu terjadinya terjadinya hipovolem hipovolemia. ia.
Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan.
Tekanan intrakranial meningkat. : dengan memasukkan obat kedalam rongga subaraknoid, maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial, dan bisa menimbulkan komplikasi neurologis
Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim : pada anestesi spinal bisa terjadi komplikasi seperti blok total, reaksi alergi dan lain-lain, maka harus dipersiapkan fasilitas dan obat emergensi lainnya
2
Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi. : Hal ini dapat menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis, keterampilan dokter anestesi sangat penting.
Pasien menolak.
Kontra indikasi relatif :
Infeksi sistemik : jika terjadi infeksi sistemik, perlu diperhatikan apakah diperlukan pemberian antibiotic. Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran infeksi.
Infeksi sekitar tempat suntikan : bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal.
Kelainan neurologis : perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada pasien sebelumnya.
Kelainan psikis
Bedah lama : Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit, bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150 menit.
Penyakit jantung : perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung akibat efek obat anestesi local.
Hipovolemia ringan : sesuai prinsip obat anestesi, memantau terjadinya hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
Nyeri punggung kronik : kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan. Hal ini berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang, dapat membuat pasien tidak nyaman
[1][3]
3
II. 4. STRUKTUR ANATOMI VERTEBRA Gambar 1 : Kolumna Vertebralis
[4]
Tulang vertebra terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sakral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sakral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakum dan koksigeus. Kolumna vertebralis mempunyai lima fungsi utama, yaitu: (1) menyangga berat kepala dan dan batang tubuh, (2) melindungi medula spinalis, (3)
4
memungkinkan keluarnya nervi spinalis dari kanalis spinalis, (4) tempat untuk perlekatan otot-otot, (5) memungkinkan gerakan kepala dan batang tubuh Tulang vertebra secara gradual dari cranial ke caudal akan membesar sampai mencapai maksimal pada tulang sakrum kemudian mengecil sampai apex dari tulang koksigeus. Struktur demikian dikarenakan beban yang harus ditanggung semakin membesar
dari cranial hingga caudal sampai kemudian beban tersebut
ditransmisikan menuju tulang pelvis melalui articulatio sacroilliaca. Korpus vertebra selain dihubungkan oleh diskus intervertebralis juga oleh suatu persendian sinovialis yang memungkinkan fleksibilitas tulang punggung, kendati hanya memungkinkan pergerakan yang sedikit untuk mempertahankan stabilitas kolumna vertebralis guna melindungi struktur medula spinalis yang berjalan di dalamnya. Stabilitas kolumna vertebralis ditentukan oleh bentuk dan kekuatan [4]
masing-masing vertebra, diskus intervertebralis, ligamen dan otot-otot.
Hal penting yang perlu diperhatikan dalam melakukan anestesi subaraknoid adalah lokasi medulla spinalis didalam kolumna vertebralis. Medulla spinalis berjalan mulai dari foramen magnum kebawah hingga menuju ke konus medularis (segmen akhir medulla spinalis sebelum terpecah menjadi kauda equina). Penting diperhatikan bahwa lokasi konus medularis bervariasi antara vertebra T12 hingga L1.
[1][4]
Memperhatikan susunan anatomis dari vertebra, ada beberapa landmark yang lazim digunakan untuk memperkirakan lokasi penting pada vertebra, diantaranya adalah : 1. Vertebra C7 : Merupakan vertebra servikal dengan penonjolan yang paling terlihat di daerah leher. 2. Papila Mamae : Lokasi ini kurang lebih berada di sekitar vertebra torakal 3-4 3. Epigastrium : Lokasi ini kurang lebih berada di sek itar vertebra torakal 5-6 4. Umbilikus : Lokasi ini berada setinggi vertebra torakal 10 5. Krista Iliaka : Lokasi ini berada setinggi kurang lebih vertebra lumbalis 4[1][3][6]
5
5
Gambar 2 : Perjalanan Medulla Spinalis pada Kolumna Vertebralis
[5]
Berikut adalah susunan anatomis pada bagian yang akan dilakukan anestesi spinal.
Kutis
Subkutis : Ketebalannya berbeda-beda, akan lebih mudah mereba ruang intervertebralis pada pasien yang memiliki lapisan subkutis yang tipis.
Ligamentum Supraspinosum: Ligamen yang menghubungkan ujung procesus spinosus.
Ligamentum interspinosum
Ligamentum flavum : Ligamentum flavum cukup tebal, sampai sekitar 1 cm. Sebagian besar terdiri dari jaringan elastis. Ligamen ini berjalan vertikal dari lamina ke lamina. Ketika jarum berada dalam ligamen ini, akan terasa sensasi
6
mencengkeram dan berbeda. Sering kali bisa kita rasakan saat melewati ligamentum dan masuk keruang epidural.
Epidural : Ruang epidural berisi pembuluh darah dan lemak. Jika darah yang keluardari jarum spinal bukan CSF, kemungkinan vena epidural telah tertusuk. Jarum spinal harus maju sedikit lebih jauh.
Duramater : Sensasi yang sama mungkin akan kita rasakan saat menembus duramater seperti saat menembus epidural.
Subarachnoid : merupakan tempat kita akan menyuntikkan obat anestesi spinal. Pada ruangan ini akan dijumpai likuor sereberospinalis (LCS) pada [1][4]
penusukan.
Gambar 4 : Susunan Anatomi ligament vertebra
[6]
Pembuluh darah pada daerah tusukan juga perlu diperhatikan, terdapat arteri dan vena yang lokasinya berada di sekitar tempat tusukan. Terdapat arteri Spinalis posterior yang memperdarahi 1/3 bagian posterior medulla. Arteri spinalis anterior
7
memperdarahi 2/3 bagian anterior medulla. Terdapat juga adreti radikularis yang memperdarahi medulla, berjalan di foramen intervertebralis memperdarahi radiks. Sistem vena yang terdapat di medulla ada 2 yaitu vena medularis anterior dan posterior. Gambar 5 : Sistem Vaskular Medula Spinalis
[7]
II. 5. PERSIAPAN ANESTESI SPINAL
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana dibanding melakukan anestesi umum, namun selama operasi wajib diperhatikan
8
karena terkadang jika operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama, maka sewaktu-waktu prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum. Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah ;
Informed consent : Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini
(informed consent) meliputi tindakan anestesi, kemungkinan yang akan terjadi selama operasi tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosis,atau pasien terlalu gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba.
Pemeriksaan laboratorium anjuran : Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit, Hb , masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan [1][3][6][7]
pembekuan darah.
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-obatan. Peralatan dan obat yang digunakan adalah : 1. Satu set monitor untuk memantau tekanan darah, Pulse oximetri, EKG. 2. Peralatan resusitasi / anestesia umum. 3. Jarum spinal. Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing, quincke bacock ) atau jarum spinal dengan ujung pinsil ( pencil point whitecare), dipersiapkan dua ukuran. Dewasa 26G atau 27G 4. Betadine, alkohol untuk antiseptic. 5. Kapas/ kasa steril dan plester. 6. Obat-obatan anestetik lokal. 7. Spuit 3 ml dan 5 ml. 8. Infus set.
[1][3][6]
9
Gambar 6 : Jenis Jarum Spinal
[7]
II.6. OBAT-OBATAN PADA ANESTESI SPINAL
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local. Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan saraf dengan kadar cukup. Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible. Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan saraf. Batas keamanan harus lebar, dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa kerja harus cukup lama. Zat anestesi local ini juga harus larut dalam air. Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan golongan ester. Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada struktur ikatan kimianya. Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat pembentukan atau penghantaran impuls saraf. Tempat utama kerja obat anestesi local adalah di membrane sel. Kerjanya adalah mengubah permeabilitas +
membrane pada kanal Na
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya [8]
akan dihantarkan ke pusat nyeri.
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric. Anastetik local
10
dengan berat jenis lebih besar dari LCS disebut hiperbarik. Anastetik local dengan berat jenis lebih kecil dari LCS disebut hipobarik. Anastetik local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh [8]
dengan mencampur dengan air injeksi.
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan.
Lidokaine 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003, sifat hyperbaric, dosis 20-50mg(1-2ml).
Bupivakaine 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 5-20mg.
Bupivakaine
0.5%
dlm
dextrose
8.25%:
berat
jenis
1.027,
sifat
hiperbarik,dosis 5-15mg(1-3ml).
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusia. Berikut adalah beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan anesthesia spinal. 1. Sistem Saraf : Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local, menghambat terjadinya potensial aksi. Maka pada system saraf akan terjadi paresis sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme. 2. Sistem Respirasi : Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus, maka bisa menyebabkan gangguan nafas karena kelumpuhan otot nafas. 3. Sistem Kardiovaskular : Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf. Jika impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu, maka bisa terjadi henti jantung. Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia. Jika dosis yang masuk pembuluh darah cukup banyak, dapat terjadi aritmia, hipotensi, hingga henti jantung. Maka sangat penting diperhatikan untuk
11
melakukan aspirasi saat menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah. 4. Sistem Imun : Karena anestesi local memiliki gugus amin, maka memungkinkan terjadi reaksi alergi. Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien. Pada reaksi local dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal, edema, eritema. Apabila tidak sengaja masuk ke pembuluh darah, dapat menyebabkan reaksi anafilaktik. 5. Sistem Muskular : obat anestetik local bersifat miotoksik. Apabila disuntikkan langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur, bisa menyebabkan nekrosis otot. 6. Sistem Hematologi : obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah. Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat menggunakan obat anestesi local.
[2][8][11]
Dalam penggunaan obat anestesi local, dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant . Zat tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal. Tambahan yang sering dipakai adalah : 1. Vasokonstriktor : Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat berfungsi sebagai penambah durasi. Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat anestesi local di ruang subaraknoid. Obat anestesi local dimetabolisme lambat di dalam rongga subaraknoid. Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada pengeluaran oleh vena dan saluran limfe. Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan memperlambat clearance obat dari rongga [6][7][8]
subaraknoid sehingga masa kerja obat menjadi lebih lama.
2. Obat Analgesik Opioid : digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal. Analgesic opioid misalnya fentanyl adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak. Hal ini sejalan dengan struktur pembentuk saraf adalah lemak. Sehingga penyerapan obat
12
anestesi local menjadi semakin cepat. Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada anestesi spinal menambah efek anestesi [9][10]
post-operasi.
3. Klonidin : Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah durasi pada anestesi. Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan Alfa 2 Agonis, maka harus diwaspadai terjadinya [10]
hipotensi akibat vasodilatasi dan penurunan heart rate.
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat pada table dibawah ini. Tabel 1 : Dosis Obat Untuk Anestesi Spinal
[11]
II. 7. TEKNIK ANESTESI SPINAL
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.
1. Pasang IV line. Berikan Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 - 1500 ml (pre-loading).
13
2. Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 L/Menit 3. Setelah dipasang alat monitor, pasien diposisikan dengan baik. Dapat menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral. 4. Raba krista. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5. 5. Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen interspinous. 6. Cari ruang interspinous cocok. Pada pasien obesitas anda mungkin harus menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus. 7. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol. 8. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 12% 2-3ml 9. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc.
Jarum
akan
menembus
kutis,
subkutis,
ligamentum
supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, epidural, duramater, subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal dicabut, cairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya [2][6][7]
disuntikkan obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut.
Gambar 7 : Posisi Lateral pada Spinal Anestesi
[7]
14
Gambar 8 : Posisi Duduk pada Spinal Anestesi
[7]
Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan paramedian. Pada teknik medial, penusukan dilakukan tepat di garis tengah dari
15
sumbu tulang belakang. Pada tusukan paramedial, tusukan dilakukan 1,5cm lateral [7]
dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke kaudal. Gambar 9 : Tusukan Medial dan Paramedial
[7]
Setelah melakukan penusukan, tindakan berikutnya adalah melakukan monitoring. Tinggi anestesi dapat dinilai dengan memberikan rangsang pada dermatom di kulit. Penilaian berikutnya yang sangat bermakna adalah fungsi motoric pasien dimana pasien merasa kakinya tidak bisa digerakkan, kaki terasa hangat, kesemutan, dan tidak terasa saat diberikan rangsang.
Hal yang perlu diperhatikan lagi adalah
pernapasan, tekanan darah dan denyut nadi. Tekanan darah bisa turun drastis akibat spinal anestesi, terutama terjadi pada orang tua yang belum diberikan loading cairan. Hal itu dapat kita sadari dengan melihat monitor dan keadaan umum pasien. Tekanan [7]
darah pasien akan turun, kulit menjadi pucat, pusing, mual, berkeringat.
Gambar 10 : Lokasi Dermatom Sensoris
[7]
16
II.8. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ANESTESI SPINAL
Anestesia spinal dipengaruhi oleh beberapa factor. Diantaranya adalah :
Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia
Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia
Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik.
Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.
17
Maneuver
valsava:
mengejan
meninggikan
tekanan
liquor
serebrospinal dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi.
Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke kaudal (saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial.
Berat jenis larutan: hiperbarik, isobarik atau hipobarik
Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia yang lebih tinggi.
Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis yang diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat)
Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan, umumnya larutan analgetik sudah menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi [3]
diubah dengan posisi pasien.
II. 9. MASALAH KLINIS PADA ANESTESI SPINAL
Pada praktik sehari-hari dapat ditemukan masalah saat melakukan anestesi spinal, berikut adalah pendekatan dari beberapa masalah yang lazim ditemukan saat melakukan anestesi spinal : 1. Jarum terasa sudah menembus bagian yang seharusnya tetapi belum ada cairan yang keluar : Saat menemukan situasi seperti ini, tunggu kurang lebih 30 detik, kemudian coba putar 90 derajat jarum tersebut. Jika masih belum didapatkan LCS, dapat dilakukan injeksi udara 1cc untuk mendorong jika ada sumbatan pada jarum. 2. Terdapat darah yang keluar melalui jarum : tunggu sesaat, jika perdarahan berhenti, lanjutkan prosedur. Jika darah terus menetes, kemungkinan saat
18
penusukan mengenai vena epidural. Jarum harus digerakkan lebih kedalam, atau diarahkan sedikit lebih medial. 3. Pasien merasa nyeri tajam di kaki : kemungkinan jarum mengenai radiks saraf. Segera cabut jarum dan ulang tusukan dengan arah lebih ke medial dari tempat tusukan awal. 4. Jarum terasa menusuk tulang : perhatikan kembali posisi pasien apakah saat dilakukan penusukan, pasien kurang melakukan fleksi tubuh sehingga celah menjadi sempit. Perlu juga menenangkan pasien karena umumnya pasien melakukan ekstensi saat menahan nyeri tusukan saat awal jarum mengenai [7]
kulit.
II. 10. KOMPLIKASI TINDAKAN ANESTESI SPINAL
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus diperhatikan. Sesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti. Beberapa komplikasi tersebut diantaranya adalah : 1. Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40%. Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan arteriola sistemik dan vena, makin tinggi blok makin berat hipotensi. Cardiac output akan berkurang akibat dari penurunan venous return. Hipotensi yang signifikan harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrin. Cardiac arrest pernah dilaporkan pada pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinal. Henti jantung bisa terjadi tiba-tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien dalam keadaan yang stabil. Pada kasus seperti ini,hipotensi atau hipoksia bukanlah penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
19
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch. Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl, Ringerlaktat) secara cepat sebanyak 10-15ml/kgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki. Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8 [2][6][7]
1/4mg IV.
2. Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis yang diperlukan untuk satu suntikan. Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah hipotensi, henti nafas, penurunan kesadaran, paralisis motor, dan jika tidak diobati bisa men yebabkan henti jantung. Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi arterial dan kapasitas pembuluh darah vena, hipotensi adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada anestesi spinal. Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi darah ke organ vital terutama otak dan jantung, yang cenderung menimbulkan sequel lain. Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan terjadi henti nafas pada anestesi spinal total. Walau bagaimanapun, terdapat kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic interkostal. Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankan. Berkurangnya aliran darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran. Jika hipotensi ini tidak di atasi, sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan henti jantung. Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang lebih serius, termasuk pemberian cairan, vasopressor, dan pemberian oksigen bertekanan positif. 20
Setelah tingkat anestesi spinal berkurang, pasien akan kembali ke kedaaan normal seperti sebelum operasi. Namun, tidak ada sequel yang permanen yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat. [2][6][7]
3. Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi spinal adalah :
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi, bila fungsi paru-paru normal.
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi.
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena hipotensi berat dan iskemia medulla.
Kesulitan bicara, batuk kering yang persisten, sesak nafas, merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu [2]
segera ditangani dengan pernafasan buatan.
4. Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensi, hipoksia, tonus parasimpatis berlebihan, pemakaian obat narkotik, reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta komplikasi delayed, pusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak. Mulai terasa pada 24 - 48 jam pasca pungsi lumbal, dengan kekerapan yang bervariasi. Pada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkat. Untuk menangani komplikasi ini dapat diberikan [2][6][7]
obat tambahan yaitu ondansetron atau diberikan ranitidine.
21
5. Nyeri Kepala (Pun ctur e H eadache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri kepala. Nyeri kepala ini bisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural pada anestesi epidural. Insiden terjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti ukuran jarum yang digunakan.Semakin besar ukuran jarum semakin besar resiko untuk terjadi nyeri kepala. Selain itu, insidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi pada wanita muda dan pasien yang dehidrasi. Nyeri kepala post suntikan biasanya muncul dalam 6 – 48 jam selepas suntikan anestesi spinal. Nyeri kepala yang berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital, dan sering disertai dengan tanda diplopia, mual, dan muntah. Tanda yang paling signifikan nyeri kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah posisi dari tiduran/supinasi ke posisi duduk, dan akan berkurang atau hilang total bila pasien tiduran. Terapi konservatif dalam waktu 24 – 48 jam harus dicoba terlebih dahulu seperti tirah baring, rehidrasi (secara cairan oral atau intravena), analgesic, dan suport yang kencang pada abdomen. Tekanan pada vena cava akan menyebabkan terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural, seterusnya menghentikan kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extradural. Jika terapi konservatif tidak efektif, terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam epidural untuk [2][6][7]
menghentikan kebocoran.
6. Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous. Nyeri punggung akibat dari trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik [2][6][7]
dan akan menghilang dalam beberapa waktu yang singkat saja.
22
7. Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendah. Komplikasi neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik. Sindrom ini muncul dalam waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam, rigiditas nuchal dan fotofobia. Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan biasanya akan menghilang dalam beberapa hari. Sindrom cauda equina muncul setelah regresi dari blok neuraxial. Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulan. Ia ditandai dengan defisit sensoris pada area perineal, inkontinensia urin dan fekal, dan derajat yang bervariasi pada defisit motorik pada ekstremitas bawah. Komplikasi neurologic yang paling serius adalah arachnoiditis adesif. Reaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau bulan setelah anestesi spinal dilakukan. Sindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan kelemahan motorik pada tungkai yang progresif. Pada penyakit ini terdapat reaksi proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinal. Iskemia dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang lama. Penggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke korda spinal. Kerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum pada spinal maupun epidural, kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal intraneural sangat jarang, tapi tetap mungkin terjadi. Perdarahan subaraknoid yang terjadi akibat anestesi regional sangat jarang berlaku karena ukuran yang kecil dari struktur vaskular mayor didalam ruang subaraknoid. Hanya pembuluh darah radikular lateral merupakan pembuluh darah besar di area lumbar yang menyebar keruang subaraknoid dari akar saraf. Sindrom spinal-arteri anterior akibat dari anesthesia adalah jarang. Tanda utamanya adalah kelemahan motorik pada tungkai bawah karena iskemia pada 2/3 anterior bawah korda spinal. Kehilangan fungsi sensoris tidak merata adalah efek sekunder dari nekrosis iskemia pada akar 23
posterior saraf dan bukan akibat dari kerusakan didalam korda itu sendiri. Terdapat tiga penyebab terjadinya sindrom spinal-arteri: kekurangan suplai darah ke arteri spinal anterior karena terjadi gangguan suplai darah dari arteriarteri yang terganggu oleh operasi, kekurangan aliran darah dari arteri karena hipotensi yang berlebihan, dan gangguan aliran darah sama ada dari kongesti vena mahu pun obstruksi aliran. Anestesi regional merupakan penyebab yang mungkin yang menyebabkan terjadinya sindrom spinal-arteri anterior oleh beberapa faktor. Contohnya anestesi spinal menggunakan obat anestesi lokal yang dicampurkan dengan epinefrin. Jadi kemungkinan epinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi pada arteri spinal anterior atau pembuluh darah yang memberikan bekalan darah. Hipotensi yang kadang timbul setelah anestesi regional dapat menyebabkan kekurangan aliran darah. Infeksi spinal sangat jarang kecuali dari penyebaran bakteri secara hematogen yang berasal dari fokal infeksi di tempat lain. Jika anestesi spinal diberikan kepada pasien yang mengalami bakteriemia, terdapat kemungkinan terjadi penyebaran bakteri ke medulla spinalis. Maka penggunaan anestesi spinal padapasien dengan bakteremia merupakan kontra indikasi relatif. Jika infeksi terjadi di dalam ruang subaraknoid, akan menyebabkan araknoiditis. Tanda yang paling menonjol pada komplikasi ini adalah nyeri punggung yang berat, nyeri lokal, demam, leukositosis, dan rigiditas nuchal. Oleh karena itu, tidak diperbolehkan jika menggunakan anestesi regional pada pasien yang mengalami infeksi kulit lokal pada area lumbal atau yang menderita selulitis. Pengobatan bagi komplikasi ini adalah dengan pemberian [2][6][7]
antibiotik dan drainase jika perlu.
8. Komplikasi Traktus Urinarius
Disfungsi kandung kemih dapat terjadi selepas anestesi umum maupun regional. Fungsi kandung kencing merupakan bagian yang fungsinya kembali 24
paling akhir pada analgesia spinal, umumnya berlangsung selama 24 jam. Kerusakan saraf pemanen merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi. Pencegahan
Pakailah jarum lumbal yang lebih halus (no. 23 atau no. 25).
Posisi jarum lumbal dengan bevel sejajar serat duramater.
Hidrasi adekuat, minum/infuse 3L selama 3 hari.
Pengobatan
Posisi berbaring terlentang minimal 24 jam
Hidrasi adekuat.
Hindari mengejan.
Bila cara diatas tidak berhasil pertimbangkan pemberian epidural blood patch yakni penyuntikan darah pasien sendiri 5-10 ml ke d alam ruang epidural. Cara ini umumnya memberikan hasil yang [2]
nyata/segera (dalam waktu beberapa jam) pada lebih dari 90% kasus.
25
BAB III KESIMPULAN
Subarachnoid Spinal Block, sebuah prosedur anestesi yang efektif dan bisa digunakan sebagai alternatif dari anestesi umum. Anestesi ini bekerja setinggi papilla mamae atau setinggi kurang lebih vertebra torakal 4. Prinsip yang digunakan adalah menggunakan obat analgetik local untuk menghambat hantaran saraf sensorik untuk sementara (reversible). Fungsi motoric juga terhambat sebagian. Dan pada teknik anestesi ini, pasien tetap sadar. Terdapat indikasi dan kontra indikasi yang terbagi dua yaitu kontraindikasi absolut dan relative. Pada kontraindikasi relative anestesi tetap bisa dilakukan dengan memperhatikan hal-hal tertentu seperti kemungkinan komplikasi dan alternative lain jika tidak bisa dilakukan anestesi spinal. Seluruh persiapan wajib dicermati mulai dari persiapan pasien, alat, obat anestesi local, obat emergensi yang harus disediakan jika terjadi komplikasi, hingga kemungkinan untuk mengganti prosedur menjadi anestesi umum seketika prosedur anestesi spinal tidak berjalan dengan baik. Saat penusukan diperlukan ketelitian untuk menentukan lokasi suntikan, kemudian memperhatikan pendekatan
untuk
melakukan
penusukan
serta
memperhatikan
factor
yang
mempengaruhi anestesi. Prosedur ini merupakan sebuah alternative pada operaasi dengan durasi singkat. Pilihan ini menyediakan opsi yang memiliki komplikasi yang lebih sedikit ketimbang melakukan prosedur anestesi umum diantaranya adalah waktu pemulihan pasca-dilakukan posedur anestesi.
26
DAFTAR PUSATAKA
1. Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug, 5,
2013]
Available
at
http://emedicine.medscape.com/article/2000841-
overview. Accessed on 2013 Oct 15 2. S, Kristanto, Anestesia Regional; Anestesiologi.- Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Jakarta : CV. Infomedika, 2004; 123 3. S, Kristanto, Anestesia Regional; Anestesiologi.- Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Jakarta : CV. Infomedika, 2004; 125-8 4. Netter, H Franks, Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book], Vertebral Column, Section. Icon Learning System, Rochester : Section #146. 5. Netter, H Franks, Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book], Vertebral Column, Section. Icon Learning System, Rochester : Section #154A 6. NYSORA – New York School of Regional Anesthesia, [Internet] Subarachnoidal
Block
[Last
Update
Oct
4
2013],
Available
at
http://www.nysora.com/techniques/neuraxial-and-perineuraxialtechniques/landmark-based/spinal-epidural-cse/3423-spinal-anesthesia.html, Accessed on 2013, Oct 15 7. University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia.
[Last
Update
Jan
2013].
Available
at
http://www.pitt.edu/~regional/Spinal/Spinal.htm. Accessed on 2013, Oct, 15 8. Gan Gunawan, Sulistya et al. Farmakologi da n Terapi Edisi 5. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta; Balai Penerbit FKUI, 259-72. 9. Khangure, Nicole in TOTW Anesthesia.- World Federation of Societies of Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last
27
Update on July 4 2011] Available at .http://totw.anaesthesiologists.org/wpcontent/uploads/2011/07/230-Neuraxial-adjuvants.pdf 10. Christiansson, Lennart in Periodicum Biologorum; Update on Adjuvant in Regional Anesthesi; UDC 57:61, CODEN PDBIAD, 2009, VOL. 111, No 2, 161 – 70. 11. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray. Clinical th
Anesthesiology 4 Edition [Digital E-Book] Section Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia; Appleton and Lange, 2005. California: McGraw-Hill Publishing.
28
