SIRKUMSISI
I.
PENDAHULUAN Sirkumsisi adalah membuang sebagian kulit preputium yang menutupi glans penis.
Meskipun tidak ada penelitian tentang asal dari sirkumsisi, beberapa beranggapan bahwa prosedur ini berasal dari Mesir sekitar 15.000 tahun yang lalu dan praktek ini menyebar ke seluruh dunia mengikuti migrasi penduduk. Mumi mesir dan ukiran di dinding yang ditemukan pada abad 19 memberikan beberapa petunjuk bahwa prosedur sirkumsisi sudah ada kurang lebih 6000 tahun SM. Bagaimanapun, sirkumsisi dipercaya berkembang berdasarkan budaya masing-masing.(1, 2) Banyak budaya memiliki sejarah penggunaan sirkumsisi untuk alasan kebersihan, upacara kedewasaan, tanda identitas cultural (seperti tato), atau upacara persembahan terhadap dewa. Ritual sirkumsisi di Negara Timur Tengah telah dipraktekkan selama 3000 tahun. Terakhir pada abad 19, ritual kuno ini dikembangkan menjadi praktek medis rutin.(1) Sirkumsisi rutin pada neonatus menjadi isu yang kontroversial selama 2 dekade terakhir karena banyak diterima sebagai indikasi medis yang berasal dari penelitian yang serius. Karena sirkumsisi neonatus memiliki keuntungan dan risiko dan karena prosedur ini tidak terlalu penting bagi bayi, American Academy of Pediatric (AAP) tahun 1999 mengaggap bahwa sirkumsisi memiliki potensi yang bermanfaat bagi neonatus namun tidak memberikan rekomendasi dilakukannya sirkumsisi rutin bagi neonatus. Sehingga orang tua sebaiknya berkonsultasi supaya mereka memproleh informasi pilihan dan mampu menentukan apakah sirkumsisi adalah yang terbaik untuk anak mereka.(1)
II.
EPIDEMIOLOGI Sekitar seperlima laki-laki di seluruh dunia telah disirkum, kebanyakan karena alasan
agama dan budaya dimana prosedur ini dilakukan setelah bayi lahir atau menjelang pubertas. Sirkumsisi, di Amerika Serikat, mungkin merupakan suatu prosedur operasi yang paling sering dilakukan pada laki-laki. Pada tahun 1954, sekitar 64% dari seluruh neonatus di Amerika Serikat telah disirkum. Insiden di Negara lain lebih rendah misalnya di Canada yang hanya mencapai 48% dan lebih rendah lagi di Eropa, Asia dan Amerika Selatan.(2, 3)
1
Frekuensi sirkumsisi di Amerika Serikat bervariasi tergantung lokasi geografis, agama, dan klasifikasi sosioekonomi penduduk. Salah satu penelitian menunjukkan perbedaan rasio sirkumsisi pada neonatus berdasarkan ras dan etnik: 81% pada kulit putih, 65% Afrika-Amerika, dan 54% pada Hispanis.(1) Berdasarkan data dari National Hospital Discharge Survey, 1,2 juta (65,3%) bayi disirkum di Amerika Serikat pada tahun 1999, menjadikan angka ini tertinggi untuk untuk sirkumsisi neonatus rutin diantara Negara-negara berkembang. Sekarang hampir 70% ahli obstetric, 60% dokter keluarga, dan 35% ahli anak mempraktekkan sirkumsisi pada neonatus.(1) Di negara berkembang, insiden sirkumsisi sangat bervariasi, di Negara Eropa barat insiden sirkumsisi rendah dibandingkan dengan Amerika Serikat dan Australia. Di Amerika, sirkumsisi masih sangat umum karena berhubungan dengan dua komunitas fundamentalis yaitu Kristen dan Yahudi. Kepercayaan di Amerika Serikat masih luas bahwa sirkumsisi diperlukan untuk menjaga kebersihan. Di Australia sebaliknya insiden sirkumsisi menurun secara progresif sejak 1970 karena tingginya insiden komplikasi dari prosedur ini pada tahun 1960 an dan 1970 an.(4)
III.
ANATOMI PENIS
MORFOLOGI dan STRUKTUR Penis dibentuk oleh jaringan erectil, yang dapat mengeras (ereksi) dan dipakai untuk melakukan copulasi. Ereksi terjadi oleh karena rongga-rongga di dalam jaringan erectil terisi darah. Terdiri atas dua bagian utama, yaitu bagian yang difiksasi, disebut radix penis, dan bagian yang mobil dan dinamakan corpus penis.(5) Radix penis terletak pada trigonum urogenitale. Terdiri atas tiga buah batang jaringan erectil. Bagian yang berada pada linea mediana disebut corpus spongiosum penis, meluas ke dorsal menjadi bulbus penis. Bagian ini dibungkus oleh m.bulbospongiosus. ujung posterior bulbus penis membesar dan ditembusi oleh urethra, yang selanjutnya berjalan didalam corpus spongiosum penis. Corpus cavernosum penis ada dua buah, masing-masing dibagian dorsal membentuk crus penis. Crus penis difiksasi pada ramus pubo-ischiadicus dan pada membrana perinealis, dibungkus oleh m.ischiocavernosus, berada di sebelah lateral dari bulbus penis. (5)
2
Corpus penis terletak bebas dan mudah bergarak, dibungkus oleh kulit. Dorsum penis adalah bagian dari penis yang menghadap ke arah ventral pada saat penis berada dalam keadaan flaccid (lemas), dan menghadap ke arah cranial pada penis yang ereksi. Urethra menghadap ke arah caudal pada penis yang ereksi. Pada permukaan ini terdapat raphe penis, yang melanjutkan diri pada raphe scroti. Corpus penis mengandung kedua buah corpus cavernosum penis dan corpus spongiosum penis. Corpora cavernosa penis merupakan bagian yang utama dari corpus penis, membentuk dorsum penis dan bagian lateral penis. Kedua corpora tersebut bersatu pada facies urethralis, pada linea mediana, membentuk sebuah cekungan yang ditempati oleh corpus spongiosum penis. Ujung anterior buntu dan dibungkus oleh glans penis. (5)
Gambar 1. Anatomi Penis(6) Corpus spongiosum penis mempunyai bentuk yang lebih kecil daripada corpus cavernosum penis, terletak di sepanjang corpus penis, dan ujung anterior membesar membentuk glans penis. Antara glans penis dan corpus penis terdapat suatu cekungan, disebut collum glandis. Tepi dari glans penis yang agak menonjol, berada dekat pada collum glandis, disebut corona glandis.dekat ujung glans penis, pada linea mediana, terdapat ostium urethrae externum. Kulit yang membungkus glans pemnis disebut preputium penis, yang
3
meluas dari collum glandis. Frenulum preputi adalah lipatan kulit yang menonjol pada linea mediana, meluas dari permukaan interna preputium menuju ke ostium urethrae externum. (5) Kulit penis licin, halus, elastis, berwarna gelap. Dekat pada radix penis kulit ditumbuhi rambut. Pada corpus penis kulit melekat longgar pada jaringan subcutaneus, kecuali pada glans penis. Di daerah collum glandis dan corona glandis terdapat sejumlah glandulae preputiales yang memproduksi smegma, yang berbau amis. (5) Penis dibungkus oleh fascia penis superficialis, yang merupakan jaringan subcutaneus, mengandung beberapa myofibril, dan tidak mengandung jaringan lemak. Fascia ini melanjutkan diri pada tunica dertos (scrotum) dan fascia perinei superficialis. (5) Fascia penis profunda merupakan lanjutan dari fascia perinealis profunda, kuat, membungkus kedua corpora cavernosa dan corpus spongiosum penis secara keseluruhan. Fascia ini hanya mencapai collum glandis dan tidak sampai pada glans penis. (5) Di sebelah profunda dari fascia penis profunda terdapat tunica albuginea. Tunica albuginea corporum cavernosum terdiridari serabut jaringan ikat longitudinal di sebelah superficial yang membungkus kedua corpora cavernosa penis, dan jaringan ikat yang circular berada di bagian profunda membungkus setiap corpus cavernosum penis. Jaringan ikat yang arahnya circular ini bertemu pada bidang mediana membentuk septum penis, yang bentuknya tebal dan utuh dekat pada radix penis, sedangkan makin ke arah terminal menjadi tipis sehingga terjadi hubungan antara corpus cavernosum penis kiri dan kanan. (5) Tunica albuginea corporis spongiosi membungkus corpus spongiosum penis, berbentuk tipis dan bersifat elastis.Di dalam corpus cavernosum penis terdapat trabeculae corporum cavernosum dan di dalam corpus spongiosum penis terdapat juga trabeculae corporis spongiosi. Trabeculae ini meluas mulai dari permukaan tunica albuginea ke arah medial, membatasi rongga-rongga caverve yang dapat berisi darah. Trabecula ini dibentuk oleh jaringan ikat collagen, elastin dan serabut otot polos, dilalui oleh pembuluh arteri dan serabut-serabut saraf. (5) Ligamentum fundiforme penis memfiksir penis pada batas antara radix dan corpus, dibentuk oleh serabut-serabut jaringan ikat dari linea alba dan jaringan subcutaneus, yang terpisah menjadi pars sinistra dan pars dextra, melekat pada sisi-sisi penis. Kedua bagian ligamentum tersebut bersatu pada facies urethralis, dan meluas sampai pada septum scroti. (5)
4
Di
sebelah
profunda
ligamnetum
fundiforme
penis
terdapat
ligamentum
suspensorium penis, yang pada satu sisi melekat di bagian ventral symphysisosseum pubis dan pada sisi lain melekat pada fascia penis profunda, di sisi lateral penis. (5)
Gambar 2. Penis potongan sagital (7) VASCULARISASI dan ALIRAN LYMPHE 1. Arteria bulbi penis, berjalan di dalam bulbus penis, lalu melanjutkan diri kedalam corpus spongiosum penis. 2. Arteria urethralis, berada di sebelah anterior a.bulbi penis, masuk kedalam corpus spongiosum penis, melanjutkan diri sampai pada glans penis. 3. Arteria profunda penis, setelah masuk kedalam crus penis, selanjutnya berjalan di dalam corpus cavernosum penis. 4. Arteria dorsalis penis, berjalan di sebelah profunda fascia penis profunda, berada pada dorsum penis, terletak di sebelah medial dari nervus dorsalis penis dan di sebelah lateral dari vena dorsalis penis. Percabangan dari arteri ini memberi suplai darah kepada corpus cavernosum penis dan corpus spongiosum penis, mengadakan anastomose dengan percabangan dari arteria profunda penis dan arteria bulbi penis. Glans penis terutama mendapat vascularisasi dari arteria dorsalis penis. (5) Keempat buah arteri tersebut tadi dipercabangkan oleh arteria pudenda interna.Vena dorsalis penis ada sebuah, menerima darah venous dari glans penis, preputium, corpus spongiosum dan corpora cavernosa, lalu membentuk bifurcatio sebuah vena ke kanan dan sebuah ke kiri, bermuara kedalam plexus venosus prostaticus. (5)
5
Vena dorsalis penis cutanea (superficialis) membawa darah venous dari kulit dan jaringan subcutaneus, bermuara kedalam vena saphena magna.Pembuluh-pembuluh lymphe dari kulit dan preputium berjalan menuju ke lymphonodus inguinalis superficialis, sedangkan yang berasal dari glans penis berjalan menuju ke lymphonodus inguinalis profundus dan lymphonodus iliacus externus. (5)
Gambar 3. Arteri dan Vena pada Penis(6) INNERVASI Penis dipersarafi oleh : 1. Nervus dorsalis penis, dipercabangkan oleh nervus pudendus, mempersarafi kulit, terutama glans penis. 2. Ramus profundus nervi perinealis, berjalan masuk kedalam bulbus penis, lalu masuk kedalam corpus spongiosum penis, terutama mempersarafi urethra. 3. Nervus ilioinguinalis, memberikan cabang-cabang yang mempersarafi kulit pada radix penis. 4. Nervus cavernosus penis ( major et minor ) mempersarafi jaringan erectil pada bulbus, crus, corpus spongiosum penis dan corpus cavernosum penis. Berasal dari truncus sympathicus dan nervus sacralis 2 – 4 (parasympathis) melalui
6
plexus nervosus pelvicus. Beberapa cabang berjalan bersama-sama dengan nervus dorsalis penis. (5) Saraf-saraf tersebut di atas berfungsi membawa stimulus sensibel, termasuk rasa nyeri dari kulit dan urethra, dan mengontrol circulasi darah penis. (5)
Gambar 4. Pembuluh darah dan nervus pada penis(7)
IV.
PATOFISIOLOGI Preputium merupakan lipatan kulit yang menutupi glans penis, yang terdiri dari
bagian luar berupa lapisan yang berkeratin dan lapisan dalam yang terdiri dari mukosa. Kantong preputium dapat berisi kumpulan deskuamasi epitel membentuk mutiara keratin pada bayi dan anak kecil. Pada remaja, debris seluler dan sekresi lokal dapat berkumpul membentuk smegma jika penis tidak dibersihkan secara teratur. (1) Tidak diperbolehkan bagi orang tua dan seorang dokter menarik preputium dengan paksa untuk mengeluarkan smegma karena dapat menyebabkan nyeri pada anak dan terbentuk parafimosis,yang megharuskan penggunaan teknik dorsal slit. Smegma padat yang terbentuk pada akhirnya berubah menjadi cairan secara spontan dan keluar dari bawah preputium dan tidak perlu dikeluarkan. (3)
7
Kadang terjadi penumpukan dari smegma yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi dan terjadi balanophostitis, yang akan menyebabkan keluarnya sekret yang purulen dari kantong preputium. Terjadinya penyakit ini belum mengharuskan dilakukan sirkumsisi selama preputium masih berpisah dengan glans penis dan tidak terjadi balonopostitis yang berulang. (3) Alternatif terapi termasuk dengan penggunaan obat-obatan dan teknik dorsal slit. Salah satu masalah yang biasanya selalu membutuhkan prosedur sirkumsisi adalah parafimosis. Hal ini terjadi ketika preputium tertarik ke belakang glans penis dan karena lubang preputium kecil, terjadi jebakan pada posisi ini. Kemudian akan terjadi pembengkakan dari glans penis dan tidak dapat mengecil. Jika tidak diobati, dapat menyebabkan terjadinya infeksi dan kehilangan jaringan. Udem biasanya dapat diturunkan dengan injeksi hyaluronidase pada jaringan yang udem, dengan demikian lebih mudah mengatasi parafimosis. Jalan lain untuk mengurangi udem adalah dengan membubuhi gula di atas jaringan yang udem sehingga gradien osmotic menarik cairan keluar. (3)
V.
DIAGNOSIS Tidak dibutuhkan diagnosis preoperative. Riwayat yang perlu digali adalah riwayat
penyakit atau riwayat perdarahan. Pada pemeriksaan fisis, harus disingkirkan adanya kelainan kongenital dari penis yang merupakan kontraindikasi dilakukannya sirkumsisi. (3)
VI.
INDIKASI SIRKUMSISI Sirkumsisi juga dapat dilakukan setelah periode neonatus misalnya jika muncul
penyakit seperti fimosis, parafimosis, dan balanopostitis. Sirkumsisi dapat dilakukan pada periode neonatal, bayi, atau masih kanak-kanak untuk alasan budaya atau agama.(3)
Fimosis Fimosis adalah kondisi dimana distal preputium sempit dan tidak dapat tertarik melewati glans penis. Pada bayi, balita, dan anak pra sekolah, kulit tampak tebal dan tidak dapat tertarik disertai perlengketan ke glans. Hal ini bertahan sampai terjadinya proses keratinisasi lapisan epitel antara glans dan lapisan dalam preputium yang memisahkan antara kulit preputium dari glans. Hal ini disebut fimosis fisiologis, yang tidak berhubungan dengan kondisi patologis.(1, 8)
8
Gambar 5. Fimosis(8) Fimosis berat pada grup usia muda jarang dan memberikan gambaran penonjolan kulit bagian depan pada saat miksi. Pada usia 3 tahun hanya 10% dari anak laki-laki yang tidak dapat menarik secara penuh kulit preputiumnya. Pada saat remaja, 98-99% kulit preputium dapat tertarik sampai glans. Fimosis yang didapat merupakan akibat dari kurang menjaga kebersihan, balanitis kronis, menarik dengan kuat preputium secara berulang-ulang yang dapat membentuk cicin fibrosis yang menutup orificum dari preputium dan menyebabkan terjadinya fimosis. Fimosis tidak menyebabkan obstruksi pada traktus urinarius, namun tanpa hieginitas, akan berisiko terjadinya iritasi kulit, infeksi jamur, balanitis, postitis, dan jika preputium ditarik dengan paksa dapat mengakibatkan parafimosis. Seseorang dengan fimosis dapat mengalami nyeri saat melakukan aktivitas seksual.(1) Selama preputium normal dan ketidak mampuan tertarik tidak menyebabkan infeksi yang rekuren serta tidak mengganggu saat berhubungan, tidak perlu dilakukan tindakan apa-apa.(2)
Parafimosis Parafimosis adalah ketidakmampuan untuk mengembalikan kulit preputium yang tertarik kebelakang glans ke posisi yang seharusnya. Hal ini merupakan suatu yang emergensi dalam bidang urologi. Jika tidak ditangani dengan cepat, dapat menyebabkan vena tersumbat dan edema dari glans dan preputium. Selanjutnya akan menyebabkan sumbatan terhadap arteri sehingga terjadi iskemi dan kehilangan bagian atau seluruh glans penis. Parafimosis merupakan akibat dari jika orang tua
9
atau perawat menarik preputium dengan keras untuk membersihkan penis atau pada percobaan kateterisasi dan preputium tidak kembali pada posisi semula. Edema, nyeri tekan, dan kemerahan tampak pada glans, edema terjadi di daerah distal dan batang bagian proximal dari parafimosis tetap flaxid. (1, 2, 8)
Gambar 6. Parafimosis(8) Parafimosis merupakan suatu kegawatdaruratan dalam bidang urologi yang mesti ditangani secepat mungkin. Mengembalikan secara manual bisanya berhasil. Parafimosis dapat diatasi dengan menggenggam penis diantara jari kedua dan ketiga dari kedua tangan dan menarik kulit yang terjebak kearah distal secara simultan dengan bantuan tekanan ibu jari pada daerah glans. Jika maneuver ini tidak berhasil, penggunaan teknik dorsal slit (insisi) penting untuk melepaskan jeratan parafimosis. Jika inflamasi dan udem telah redah, sirkumsisi dapat dilakukan sebagai prosedur sekunder. Tidak disarakan melakukan sirkumsisi pada saat edema parafimosis karena hasilnya dapat tidak memuaskan. (3)
10
Gambar 7. A. Mengatasi parafimosis dengan cara maual, B. Teknik dorsal slit(3)
Balanitis atau Postitis Postitis adalah infeksi dari preputium, sedangkan balanitis adalah infeksi dar glans penis. Kedua jenis infeksi ini respon terhadap antibiotic oral dan topical serta kompres dengan air hangat. Pada postitis, tanda dan gejala yang dapat ditemukan adalah eritema, pembengkakan, panas, nyeri tekan pada kulit preputium. Pada balanitis, eritema, pembengkakan, panas, nyeri tekan pada daerah glans penis. Bau yang tidak enak, eksudat yang sedikit, dan seropurulen merupakan tanda yang jelas. Balanitis, postitis atau keduanya merupakan akibat dari kurang menjaga kebersihan.(1, 2, 9) Pada anak-anak, beberapa mikroba merupakan penyebab infeksi ini, yaitu trichomonas balanitis dan infeksi candida yang mungkin ditemukan pada remaja dengan sex yang aktif. Smegma dengan warna putih atau seperti keju normal didapatkan dan bukan merupakan tanda infeksi. Smegma dibentuk dari deskuamasi epitel yang terjebak antara glans dan preputium selama proses alami membantu pemisahan glans dan preputium.(1) Balanitis, postitis atau keduanya (balanopostitis) diobati dengan kombinasi antibiotik oral dan zalf antibiotic untuk membunuh mikroba kulit. Merendam atau
11
menyiram dengan air hangat dianjurkan untuk mengurangi rasa tidak enak dan menjaga kebersihannya. Control nyeri dengan asetaminofen atau ibuprofen oral biasanya cukup. (1, 9) Meskipun ada beberapa keuntungan dilakukannya sirkumsisi yaitu menurunkan insiden infeksi saluran kemih, menurunkan insiden terjadinya kanker penis, keuntungan juga memiliki risiko dari prosedur ini yaitu perdarahan, infeksi, dan hasil yang jelek. (3) Beberapa keuntungan dilakukannya sirkumsisi:
Mencegah infeksi saluran kemih Infeksi Saluran Kemih (ISK) umumnya lebih sering mengenai bayi laki-laki dari pada bayi perempuan. Dari hasil penelitian tentang hubungan antara sirkumsisi dan ISK menunjukkan peningkatan rasio ISK pada bayi yang tidak disirkumsisi, khususnya bayi yang berumu dibawah 1 tahun. (1) Wiswell dan Hachey (1993) meneliti 209.399 bayi baru lahir di RS US Army pada tahun 1985-1990. Selama tahun pertama, 1046 bayi (0,5%, 550 perempuan dan 496 laki-laki) dirawat di rumah sakit karena ISK. Bayi laki-laki yang tidak disirkum insidennya meningkat 10 kali dibandingkan dengan bayi laki-laki yang tidak disirkum. (1, 2) Pada meta-analisis data dari 9 penltian tahun 1993 menunjukkan peningkatan 12 kali lipat risiko infeksi saluran kemih pada bayi laki-laki yang tidak disirkum. Penelitian terhadap bayi dengan ISK menunjukkan 75% yang berumur kurang dari 3 bulan dan 95% diantarnya tidak disirkum. (1) Meskipun risiko relative bayi laki-laki yang tidak disirkum berkembang menjadi ISK sekitar 4-20 kali lebih besar daripada bayi yang disirkum, risiko absolute untuk ISK pada bayi yang tidak disirkum masih rendah yaitu beskisar 1%. Karena risiko absolut masih rendah, rekomendasi sirkumsisi rutin pada semua bayi laki-laki masih kontoversial secara medis dan etik. Beberapa anak-anak memiliki peningkatan risiko ISK, seperti anak-anak dengan neurogenic bladder yang perlu dilakukan kateterisasi intermitten atau pada anak-anak yang kurang dapat mengosongkan kandung kemihnya. (1)
12
Mencegah penyakit menular seksual (PMS) Mekanisme yang menjelaskan peningkatan risiko PMS pada laki-laki yang tidak disirkum adalah lapisan bagian dalam preputium tidak memiliki keratin sehingga mudah untuk mengalami trauma kecil pada saat berhubungan dan mempermudah pathogen masuk kedalam abrasi mikroskpis. Lingkungan yang hangat oleh karena kantong preputium membuat mikroorganisme tumbuh subur dalam smegma yang terkumpul di tempat ini. (1) Bukti kuat yang mendukung hubungan antara sirkumsisi dengan penurunan risiko PMS yaitu transmisi penyakit ulkus genital dan HIV. Delapan penelitian (dengan disain yang berbeda) melaporkan peningkatan signifikan risiko penyakit ulkus genitalia (sifilis dan cancroids) yaitu
2-7 kali pada laki-laki yang tidak
disirkum. Efek proteksi parsial dari sirkumsisi adalah sekitar 60% menurunkan risiko terinfeksi HIV pada laki-laki heteroseksual.
(1, 2, 10)
Pada studi meta-analisis, Weiss pada review data dari 27 penelitian menyimpulkan sirkumsisi secara subtansial menurunkan risiko terjadinya infeksi HIV terhadap semua populasi yang dievaluasi. (1)
Mencegah infeksi virus HPV dan Kanker Serviks Human Papilloma Virus (HPV) dapat menjadi onkogen atau non-onkogen. HPV non-onkogen (genotip 6 dan 11) menyebabkan kutil pada genitalia wanita dan pria. HPV onkogen (genotip 16,18,31,33) bertanggung jawab terhadap kebanyakan kanker serviks, vulva, vagina, anus, dan penis. Sirkumsisi menurunkan secara signifikan infeksi HPV terhadap pria dan kanker serviks pada wanita pasangannya yang memiliki risiko tinggi seperti yang sering berganti-ganti pasangan. (1)
Mencegah Kanker Penis Faktor yang paling penting yang berhubungan dengan perkembangan kanker penis adalah preputium yang tidak intak. Wolbars, yang pertama kali menunjukkan bahwa laki-laki yahudi (mayoritas telah disirkumsisi) jarang mengalami kanker penis, yang kemudian membawa hubungan ini ke komunitas ilmiah sekitar 70 tahun yang lalu. Akhirnya,penelitian pada populasi yang lebih luas, Schoen dkk menyebutkan efek proteksi sirkumsisi terhadap kejadian kanker penis. Yang menarik perhatian, hal lain yang diketahui bahwa faktor risiko mayor yang berhubungan
13
dengan kanker penis adalah fimosis, yang mana dengan sirkumsisi dapat dieliminasi. (1, 2)
VII. KONTRAINDIKASI Kontraindikasi untuk sirkumsisi adalah prematu, anomali pada penis (misalnya chorde, atau kelainan kelengkungan penis), hipospadia, epispadia, mikropenis, dan memliki 2 genital. Kelainan perdarahan bukan merupakan kontraindikasi absolut untuk sirkumsisi, tetapi sirkumsisi sebaiknya dihindari pada kasus seperti ini. Jika, setelah diberikan informed consent tentang risiko dan komplikasi, keluarga tetap meminta untuk sirkumsisi, evaluasi ketat, izin, persiapan pasien dan pengobatan sebelum dan setelah prosedur oleh ahli hematologi anak harus diptimalkan untuk memungkin hasil yang baik. (1)
VIII. TEKNIK ANESTESI Anestesi lokal lebih sering digunakan karena lebih simple. Anestesi umum memiliki risiko yang merugikan seperti neurotoksisitas yang dapat megganggu perkembangan struktur neuron. Secara umum, sirkumsisi paling bagus menggunakan anestesi lokal.(11) Blok nervus dorsal penis adalah teknik anestesi yang digunakan 85% di Amerika Serikat dan ini efektif meskipun pada bayi berat badan rendah. Blok ini dilakukan dengan cara identifikasi radiks penis, kemudian dengan jarum no 26 diinsersikan 0,5 cm dari distal kearah radiks pada arah jam 10 dan jam 2 dari posisi penis. Jarum kemudian diarahkan ke postero medial lebih dalam sekitar 0,25-0,5 cm dan lidokain 1% tanpa epinefrin diinjeksikan sebanyak 0,2-0,4 ml blateral pada jaringan subkutaneus. Metode ini sangat berguna dengan angka kegagalan hanya 4-7%, dan dengan komplikasi yang sangat rendah. Ultrasound portable scanner dapat digunakan sebagai petunjuk untuk blok nervus dorsal penis. Scanning dapat memberikan konfirmasi lokasi yang tepat untuk injeksi anestesi lokal dan penyebaranya pada facia profunda dan sekitarnya. Juga kesalahan injeksi ke dalam korpus kavernosa, uretra, dan berkas neurovaskuler dapat dicegah. (11, 12) Ring blok juga telah lama digunakan untuk antinyeri post sirkumsisi. Prosedur yang digunakan yaitu injeksi anestesi lokal melingkari penis pada bagian tengah penis. Kombinasi blok nervus dorsal penis dan ring blok jauh lebih efektif dibandingkan satu jenis teknik
14
anestesi untuk mengurangi nyeri post sirkumsisi pada anak-anak umur 1 bulan sampai 5 tahun. (11)
Gambar 8. Lokasi insersi jarum Blok Nervus Dorsal Penis(12)
IX.
TEKNIK SIRKUMSISI Sirkumsisi, pada bayi maupun dewasa, memiliki prinsip dan tujuan. Tujuan dari
operasi ini adalah untuk menghilangkan preputium sehingga glans akan terbuka sehingga dapat mencegah terjadinya balanopostitis, fimosis, dan parafimosis. Kulit yang diambil tidak boleh terlalu banyak ataupun terlalu sedikit. Selama prosedur ini harus tetap melakukan asepsis, mempertahankan hemostasis, dan proteksi terhadap glans.(3) Setalah penis dibersihkan dan ditutup dengan duk, akan membantu jika diberikan tanda insisi pada area koronal dengan tinta untuk identifikasi daerah insisi pada kulit yang melingkar. Preputium ditarik dan semua perlengketan antara glans dan mukosa preputium harus dibebaskan. Jika terjadi fimosis yang menyebabkan preputium tidak dapat tertarik dorsal slit (dorsal insisi) harus dilakukan sebagai manuver awal. Untuk melakukan dorsal slit dapat dibantu dengan menjepit preputium dengan klem lurus dengan sisi pertama menjepit preputium dalam di midline dorsal sedangkan sisi yang lain pada daerah kulit. Klemp ditutup
15
dan ditinggalkan beberapa menit untuk merusak jaringan dan untuk hemostasis, setelah itu dibuka dan jaringan yang telah ditandai dengan klemp digunting. Pada orang dewasa atau remaja akan membantu jika bagian yang akan di potong pada daerah mukosa preputium diberi tanda dengan tinta. Yaitu sekitar 3-4 mm dibawah sulcus coronal. (3) Metode yang umum dipake untuk eksisi preputium adalah dengan melakukan insisi 2 garis yang sebelumnya telah ditandai kemudian mengangkat jaringan diantar dua lapisan preputium. Hemostasis dilakukan dengan menggunakan kauter meskipun perdarahan dapat berhenti sendiri. Sebelumnya disebutkan bahwa penggunaan elektrokauter pada penis sangat berbahaya namun pengalaman dengan alat bedah elektro memberikan kesimpulan bahwa hal ini tidak benar. Kulit dan mukosa preputium kemudian disatukan dengan menggunakan benang yang absorbable. (3)
Gambar 9. A. Insisi pada kulit luar preputium, B. Insisi pada mukosa dalam preputium dibawah sulcus coronal, C. Jaringan diantaranya diangkat, D. Mukosa dan kulit dijahit.(3) Metode alternatif
yaitu dengan merentangkan preputium dengan menggunakan
hemostat yang dipasang di bagian ventral dan dorsal dari orificium preputii. Area kulit kemudian ditandai dibagian atas dari sudut coronal kemudian preputium ditarik melewati ujung glans dan klemp lurus dipasang, hati-hati jangan sampai glans terjepit oleh klamp. Preputium bagian distal dari klamp dipotong dengan pisau dan dilakukan control perdarahan, kemudian tepi kulit dijahit.(3)
16
Beberapa metode lain yaitu : Tara Klamp: Alat ini berasal dari Malaysia yang bekerja hampir sama dengan Plastibell kecuali pada alat ini terdapat bahan jahitan secara melingkar sesuai dengan alur pada bell. Lengan yang terbuat dari plastik mengunci dua bagian permukaan supaya preputium yang telah dipotong melekat satu sama lain.
Alat ini lebih besar dari plastibell
dan tinggal pada penis sekitar 7-10 hari sampai jaringannya jatuh sendiri. (13)
Gambar 10. Tara Klamp(14) Smart Klamp : Alat ini bekerja dengan cara yang sama dengan Tara Klamp yaitu dengan menjepit antara dari luar preputium dengan tabung bagian dalam, sehingga memotong suplai darah ke preputium distal. Kalau Tara Klamp merupakan alat dengan disain all-in one dengan lengan pengunci di atas, smart klamp memiliki tabung dalam dan klemp luar/ bagian pengunci. Klamp dipasang kemudian preputium dipotong dengan dasar tabung dalam sebagai pemandu. Glans dan frenulum terlindungi. (13)
17
Gambar 11. Smart Clamp(15) Zhenxi Rings: Tabung yang berarlur dipasang diatas glans sampai dibelakang korona. Preputium ditempatkan di atas tabung. Cincin klamp plastik dipasang di atas lengan, dengan posisi preputium biasa dan mur dieratkan untuk menjaga preputium tetap pada tempatnya. Tali elastic kemudian mngikat dengan ketat di sekeliling penis, menekan preputium pada alur tabung dibawahnya. Hal ini memotong suplai darah dan preputium distal akan mati dan jatuh sendiri.(13)
Gambar 12 . Zhenxi Rings(16)
18
Laser: Penggunaan laser pertama kali dilaporkan digunakan di Israel untuk menyirkum seorang anak dengan hemophilia yang tidak dapat disirkum dengan cara yang lain. Laser menutup pembuluh darah saat terpotong sehingga tidak terjadi perdarahan dengan minimal trauma pada penis, tidak perlu dijahit. Glans dan frenulum tidak terlindung. (13)
Gambar13 . Sirkumsisi dengan metode Laser CO2(17) SIRKUMSISI PADA NEONATUS Pada bayi yang baru lahir, dahulu dilakukan sirkumsisi tanpa anestesi. Namun penelitian terbaru menunjukkan bahwa bayi juga merasakan nyeri dan teknik sekarang telah dapat menyediakan anestesi yang aman bagi bayi baru lahir seperti halnya anak yang lebih tua dan dewasa. Anestesi umum menunjukkan adanya efek yang kurang baik, termasuk neurotoksik. Dianjurkan untuk melakukan sirkumsisi dengan menggunakan anestesi lokal untuk bayi baru lahir jika bayi tidak terlalu banyak bergerak. Anestesi lokal merupakan pilihan terbaik seperti lidokain atau bupivacain dengan metode blok dorsal penis atau ring blok pada pangkal penis. Dosis anestesi tergantung dari berat badan pasien. (3, 11) Pada bayi baru lahir, sirkumsisi menggunakan beberapa tipe alat. Tujuan dan prinsipnya sama dengan metode yang telah dijelaskan diatas. Umumnya alat yang digunakan di Amerika adalah Gomco Clamp, Plastibell, dan Mogen Clamp. (3) Metode untuk Gomco dan Plastibell hampir sama. Setelah anestesi lokal, kulit dibersihkan dan daerah sudut coronal ditandai seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Kemudian dilakukan teknik dorsal slit. (3) Metode Gomco Clamp: Alat Gomco memiliki 3 bagian yaitu bell (dalam berbagai ukuran) yang dicocokkan dengan glans, pelat, dan sekrup untuk mengencangkan. Setelah melakukan dorsal slit, bel dipasang di atas glans, akan membantu jika pin dipasang pada daerah sudut distal prepusium untuk menjaga agar tetap lurus. Pelat sekarang dipasang diatas
19
glans dan kulit ditarik sampai tanda terlihat diatas lubang pelat. Sekrup kemudian dieratkan. Alat tersebut dibiarkan beberapa menit dan preputium pada daerah distal pelat dieksisi dengan pisau. Tidak dibutuhkan elektrokauter jika menggunakan Gomco Clamp karena menyebabkan terjadinya nekrosis total pada daerah penis. Alat ini kemudian dilepaskan secara berkebalikan pada saat dipasang. Sekrup di longgarkan, pelat dilepaskan dari bell dan dikeluarkan. Tepi kulit yang dipotong secara hati-hati dilepaskan dari bell sehingga bell dapat dikeluarkan. Secara umum, tidak dibutuhkan jahitan, hemostasis komplit, dan tepi luka sudah melekat. (3, 13)
Gambar 14. Sirkumsisi dengan Gomco Clamp(3) Metode Plastibell : Plastibell memiliki prinsip yang sama dengan Gomco. Sebuah plastik bell dipasang antara glans dan preputium (dorsal slit mungkin dibutuhkan untuk memasang bell). Setelah bell dipasang, preputium ditarik ringan ke depan dan benang yang tebal diikatkan dengan dasar bell pada alur yang telah dibuat sebelumnya pada daerah kulit. Distal preputium selanjutnya dieksisi. Bagian distal dari bell dilepaskan, dan menyisakan cincin plastic pada daerah bagian dalam preputium. Dalam waktu 7-10 hari kulit bagian distal dan cincin tersebut akan lepas sendiri. (3, 13, 18) Metode ini menurunkan jumlah preputium mati yang akan lepas sehingga orangtua tidak terlalu cemas. Glans dan frenulum terlindungi oleh bell. Perdarahan sangat sedikit alat ini menutup pembuluh darah sebelum preputium di potong.(13) Bell tidak boleh terlalu ketat karena akan tersimpan sampai 1 minggu atau lebih, preputium tidak boleh ditarik terlalu kuat karena dapat menyebabkan luka pada glans dan
20
obstruksi pada uretra. Alur yang dibuat selalu harus berada di depan corona glans dan mukosa dalam preputium harus ada yang ditinggalkan. Hanya ukuran kecil Plastibell yang beredar umum dipasaran sehingga metode ini hanya untuk anak prapubertas (ukuran hanya untuk anak sampai 12 tahun). Tidak membutuhkan keahlian bedah untuk menggunakan alat ini. Plastibell dapat digunakan oleh bidan dan perawat jika tidak ada dokter.(13)
Gambar 15. Alat Plastibell(18) Metode Mogen Clamp: Mogen Clamp adalah alat yang mirip dengan jepitan baju dan metode serta aplikasinya sama dengan metode operasi terbuka yang telah dijelaskan di atas. Setelah kulit diasepsis dan area sudut coronal ditandai, perlengketan antara glans dan mukosa dalam preputium dibebaskan secara tumpul. Tidak dibutuhkan dorsal slit jika menggunakan Mogen Clamp. Preputium kemudian ditarik kearah distal dan klemp dipasang, pastikan bahwa glans tidak terjepit diantara klemp.Klemp ditutup dan dibiarkan beberapa lama, Preputium distal kemudian dieksisi dan klemp dilepaskan.(3) Jenis Gomco Clamp dan Mogen Clamp merupakan alat yang sangat bagus untuk neonatus tetapi sebaiknya tidak digunakan untuk anak-anak dengan BB lebih dari 5 kg karena meningkatkan risiko perdarahan. Hasil kosmetik sangat baik selama alat digunakan dengan baik.(1)
21
Gambar16 . Mogen Clamp(14)
X.
KOMPLIKASI Seperti halnya operasi yang lain, prosedur sirkumsisi memiliki komplikasi yang
menyertainya. Perdarahan adalah yang paling sering dan terjadi pada sekitar 0,1% kasus. Kebanyakan berasal dari arteri frenular pada permukaan bagian ventral dari penis. Kebanyakan episode perdarahan adalah kecil dan berespon pada tekanan. Beberapa bersifat persisten dan membutuhkan kauter atau jahitan untuk mengontrolnya. Hati-hati jangan sampai jahitan mengenai uretra. (3, 19)
Gambar 17. Perdarahan akibat terpotongnya glans penis(8) Infeksi merupakan komplikasi selanjutnya yang sering terjadi. Kebanyakan infeksi umumnya ringan dan superficial, biasanya bermanifestasi kemerahan dan sekret purulen pada daerah sirkumsisi dan umumnya berespon dengan perawatan terhadap luka. Komplikasi yang serius, untungnya jarang terjadi, termasuk fimosis rekuren, luka terbuka, banyak kehilangan jaringan,concealed penis, jembatan jaringan antara kulit dan glans, kista inklusi, fistel uretrokutaneus, kosmetik yang kurang memuaskan, meatitis, retensi urin, korde pada kulit, dan glans yang terpotong atau yang paling ekstrim terpotongnya semua bagian penis. (1, 3, 9)
22
DAFTAR PUSTAKA
1.
Angel CA. Circumcision. 2010 [cited 23rd November 2010]; Available from: http://emedicine.medscape.com/.
2.
Dean J. Circumcision 2005 [cited 22nd November 2010]; Available from: http://www.netdoctor.co.uk/.
3.
McAleer IM, Kaplan GW. Circumcision. In: Graham SD, Keane TE, Glenn JF, editors. Glenn's Urologic Surgery. 6th ed. Virginia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 852-6.
4.
Hutson JM. Circumcision : a surgeon's perspective. J Med Ethics. 2004;30:238-40.
5.
Datu AR. Diktat Anatomi Urogenitalia. Makassar: Bagian Anatomi FK.Unhas; 2004.
6.
Richard L D, et al. The Penis. 2007 [cited 2010 21st December]; Available from: http://www.theodora.com/anatomy/the_penis.html
7.
Tank PW. Grant's Dissector. 13th ed. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2005.
8.
Cook A, Koury AE. Urologic Emergencies in Children : Special Consideration. In: Hohenfellner M, Santucci RA, editors. Emergencies in Urology. Berlin: Springer; 2007. p. 89-91.
9.
Potts JM. Essential Urology A Guide To Clinical Practice. New Jersey: HumanaPress; 2004.
10.
UNAIDS. Male circumcision. 2007 [cited 22nd November 2010]; Available from: http://www.unaids.org/.
11.
Morris BJ. Circumcision and Anelgesia. 2010 [cited 22nd November 2010]; Available from: http://www.circinfo.net/.
23
12.
Anthony L M, MD. Anesthesi for Neonatal Circumcision: Local Anesthesia is Better Than Dorsal Penile Nerve Block. Obstetrics & Gynecology. 1990;75:834-8.
13.
Thornhill. Principal Methods 2009 [cited 22nd November 2010]; Available from: http://www.circumcisioncentre.co.uk/.
14.
Chase S. Notes on Circumcision Clamps. 2004 [cited 2010 21st December]; Available from: http://www.chaseunion.com/.
15.
Circinfo. Principal Methods Of Male Circumcision.
2004 [cited 2010
21stDecember]; Available from: http://www.circinfo.com. 16.
Cong W. Zhenxi Circumcision Ring.
2004 [cited 2010 21st December];
Available from: http://www.circlist.org/chome.html. 17.
Subramaniam R. Sutureless circumcision: a prospective randomised controlled study. Pediatr Surg Int. 2004;20:783–5.
18.
Morris BJ. Circumcision - The Procedure Itself. 2010 [cited 22nd November 2010]; Available from: http://www.circinfo.net.
19.
Hashim H, Reynad J. Postoperative Emergencies After Urological Surgery. In: Hashim H, Reynard J, Cowan NC, editors. Urological Emergencies in Clinical Practice. London: Springer; 2005. p. 146.
24
