CLINICAL SCIENCE SESSION
SIRKUMSISI Disusun untuk memenuhi tugas P3D SMF Ilmu Bedah
Disusun oleh : KELOMPOK 7
Abdullah Nurul Romadhona Romadhona Siti Rif’ati Raden anang Ibnusantosa
Risma Amalia Rahman Nadila A! A!u "arisa #anti $iri!anti
Preceptor : : dr. Catur Setyo D., SPB., FINACS SMF ILMU BEDA PRO!RAM PENDIDIKAN PROFESI DOK"ER FAKUL" FAKUL"AS AS KEDOK"ERAN UNI#ERSI"AS ISLAM BANDUN! RSUD AL ISLAM BANDUN! $%&%
SIRKUMSISI
Sirkumsisi adalah membuang %re%utium %enis& sehingga glans %enis selalu terbuka dan tidak ditutu%i oleh %re%utium lagi' Indikasi: Phimosis atau %ara%himosis • Infeksi glans %enis (balanitis) rekurens • Adan!a smegma • "ondiloma akuminata • indikasi lainn!a !aitu untuk agama& sosial dan kebersihan' • "ontra indikasi: $i%os%adia • *%is%adia • "elainan darah • $emofilia • Infeksi •
A'ato()
"e*')* +)r*u(+)+) 1. +eknik guoletine& memotong %re%utium setelah di,e%it dengan klem' Baha!an!a
da%at memotong glans %enis karena %emotongan tan%a membuka glans 2. Diseksi %re%utium - sleeve 3. Melalui dorsumsisi atau dorsal slit
4. Memakai alat se%erti .in.in& %lastibel atau gom.o
Metode S)r*u(+)+) &. ME"ODE KLASIK DORSUMSISI Metode *-a+)* sudah ban!ak ditinggalkan teta%i masih bisa kita temui di
daerah %edalaman' Alat !ang digunakan adalah sebilah bambu ta,am-%isau-silet' Para bong su%it alias mantri sunat langsung memotong kulu% dengan bambu ta,am tersebut tan%a %embiusan' Bekas luka tidak di,ahit dan langsung dibungkus dengan kassa-/erban sehingga metode ini %aling .e%at dibandingkan metode !ang lain' 0ara ini mengandung risiko ter,adin!a %erdarahan dan infeksi& bila tidak dilakukan dengan benar dan steril' Metode "lasik kemudian disem%urnakan dengan metode Dorsumsisi' Metode Dor+u(+)+) & sudah menggunakan %eralatan medis standar dan meru%akan khitan klasik !ang masih ban!ak di%akai sam%ai saat ini' 1mumn!a bekas luka tidak di,ahit 2alau%un bebera%a ahli sunat sudah memodifikasi dengan melakukan %embiusan lokal dan ,ahitan minimal untuk mengurangi risiko %erdarahan' Ke-e)/a': 0 %eralatan !ang digunakan lebih murah dan sederhana 0 %roses memakan 2aktu .uku% singkat 0 bia!a relatif lebih murah 0 da%at digunakan untuk ba!i-anak diba2ah 3 tahun dimana %embuluh darahn!a masih ke.il' Ke*ura'1a': risiko ke%ala (glan) ter%otong - tersa!at sangat tinggi& terutama ,ika 0
0 0 0
sa!atan diba2ah klem koher mukosa kadang lebih %an,ang sehingga membutuhkan %emotongan ulang bisa ter,adi nekrosis ,ika ,e%itan koher terlalu lama risiko %erdarahan tinggi a%abila tan%a dilakukan %en,ahitan'
$. ME"ODE S"ANDAR SIRKUMSISI KON#ENSIONAL Meru%akan metode !ang %aling ban!ak digunakan hingga saat ini& .ara
ini meru%akan %en!em%urnaan dari metode dorsumsisi dan meru%akan metode standar !ang digunakan oleh ban!ak tenaga dokter mau%un mantra (%era2at)' Alat !ang digunakan semuan!a sesuai dengan standar medis dan membutuhkan keahlian khusus untuk melakukan metode ini'
Ke-e)/a' 0 %eralatann!a sudah sesuai standar medis& 0 menggunakan %embiusan lo.al dan benang !ang ,adi daging& 0 risiko infeksi ke.il dan risiko %erdarahan tidak ada' 0 Metode ini .o.ok untuk semua kelom%ok umur& 0 bia!an!a .uku% ter,angkau serta %ilihan utama untuk %asien dengan
kelainan fimosis' Ke*ura'1a' Membutuhkan keahlian khusus dari %engkhitan dan %roses 2aktun!a
antara 4567 menit' Resiko glan ter%otong - tersa!at sangat tinggi& terutama ,ika sa!atan
diba2ah koher' Proses memakan 2aktu .uku% lama& kurang .o.ok untuk a.ara khitan
masal !ang lagi marak terahir ini' Mukosa kadang lebih %an,ang sehingga membutuhkan %emotongan ulang Bisa ter,adi nekrosis ,ika ,e%itan koher terlalu lama Resiko %endarahan o%erasi relati/e sangat tinggi&demikian haln!a %aska o%erasi'
"e*')* */)ta' +ta'dar 2 *o'3e'+)o'a- 4 4' +andai batas insisi 7'5 .m diatas .orona' 6' Pasang klem %ada ,am 44& 4 dan 8 ditarik ke distal sam%ai teregang'
3' 1rutlah glans se%roksimal mungkin dan fiksasi glans dengan tangan kiri' 9' e%it koher %ada batas !ang telah kita tandai dengan arah melintang miring
5' 8' ;' ='
(sekitar 97 dera,at) antara ,am 46 dan 8 ( ,am 8 lebih distal) #akinkan bah2a glans tidak ter,e%it' unting - sa!at dengan bisturi dibagian atas atau ba2ah koher'
sirkumsisi taknik standar& kon/ensional' Catata' : ika insisi diba2ah koher& arah sisi ta,am bisturi selalu men,auh dari glans %enis'
5. ME"ODE LONCEN! Metode ini tidak dilakukan %emotongan kulu%' 1,ung %enis han!a diikat
erat sehingga bentukn!a miri% lon.eng& akibatn!a %eredaran darahn!a tersumbat !ang mengakibatkan u,ung kulit ini tidak menda%atkan su%lai darah& lalu men,adi nekrotik& mati dan nantin!a terle%as sendiri' Metode ini memerlukan 2aktu !ang .uku% lama& sekitar dua minggu' Alatn!a di%roduksi di bebera%a negara *ro%a& Amerika& dan Asia dengan nama 0ir.um.ision 0ord De/i.e' 6. ME"ODE KLAMP Metode "lam%& ini memilik ban!ak /ariasi alat dan nama 2alau%un
%erinsi%n!a sama& !akni kulu% (%re%utium) di,e%it dengan suatu alat (umumn!a
sekali %akai) kemudian di%otong dengan %isau bedah tan%a harus dilakukan %en,ahitan' Diantaran!a adalah: om.o& Ismail 0lam%& >+an& Sunathrone 0lam%& Ali’s 0lam%& +ara 0lam% dan Smart 0lam%' Di Indonesia sendiri !ang %aling ban!ak berkembang adalah Metode .in.in (+ara 0lam%) dan Smart 0lam%' Pada metode ini& u,ung kulu% dilebarkan& lalu ditahan agar teta% meregang dengan .ara memasang sema.am .in.in dari karet' Biasan!a& u,ung kulu% akan menghitam dan terle%as dengan sendirin!a' Prosesn!a .uku% singkat sekitar 35 menit' "elebihan metoda ini adalah mudah dan aman dalam %enggunaan& tidak memerlukan %en,ahitan dan %erban& tidak mengganggu akti/itas seharihari %asien& %erdarahan minimal bahkan bisa tidak berdarah&tidak sakit setelah khitan& tan%a %era2atan %as.a khitan dan langsung %akai .elana dalam dan .elana %an,ang' A. Metode S(art C-a(p
Smart
klam%
meru%akan
metode
dan
teknik
sunatan
!ang
di%erkenalkan se,ak tahun 6774 di erman dan %enemun!a adalah dr' $arrie /an Baars' Alat smart klam% terdiri atas bebera%a ukuran& mulai dari nomor 47& 43& 48& dan 64' 1ntuk ba!i& alat !ang di%akai nomor 47& sedangkan orang de2asa nomor 64' Alat ini terbuat dari dua ,enis bahan kun.i klam%& !akni nilon dan %olikarbonat !ang dikemas steril dan sekali %akai' +entu sa,a lebih aman dan bebas
dari
%enularan
%en!akit
dan
infeksi' Smart
klam%
memberikan
%erlindungan luka dengan sistem tertutu%'
Setelah diberi anestesi lokal& se.ara hatihati %re%utium dibersihkan dan dibebaskan dari %erlengketan dengan gland %enis' Batas kulit %re%utium !ang akan dibuang ditandai dengan s%idol' +abung smart klam% dimasukkan ke dalam %re%utium hingga batas .orona gland %enis'
B' !o(co : "lam% ini dibuat %ertama kali %ada tahun 4?39 oleh $iram S' #ellen& M'D' dan Aaron oldstein' Alat ini terdiri dari bel logam dan %lat datar dengan lubang di dalamn!a untuk menem%atkan keduan!a dalam %osisi !ang sesuai' +erda%at sebuah sekru% berbentuk lingkaran !ang berfungsi memberikan tekanan'
0' I+(a)- C-a(p : Ismail "lam% ditemukan oleh Dr Ismail Md Salleh' Alat ini sebenarn!a ham%ir men!eru%ai alat klam% lainn!a& han!a sa,a alat ini memiliki mekanisme %engun.ian dengan sistem sekru%& sehingga %emasangan dam %ele%asan alat ini sangat mudah tan%a harus merusak alat ini' Saat ini baru tersedia 6 ukuran untuk anakanak >+an : Alat ini men!eru%ai Ismail 0lam% han!a sa,a sistem sekru%n!a
terkun.i mati (irre/ersible lo.king s!stem) sehingga alat ini tidak mungkin di daur ulang kembali karena %embukaan alat ini harus dengan di%otong' Alat ini belum di%roduksi se.ara massal dan masih meru%akan %rotot!%e' Saat ini masih diadakan riset !ang mendalam sehingga alat ini la!ak untuk digunakan se.ara luas' D' Su'at/ro'e C-a(p : Sunathrone adalah metode sunat dengan kaedah terkini !ang ditemukan oleh Dr Mohammad +asron Surat& dokter kelahiran Mala!sia' "eistime2aan Sunathrone ini adalah kerana %raktis dan %roses %en!embuhann!a lebih .e%at' Alat khitan sekali %akai ini akan tertanggal sendiri& serta tidak memerlukan %era2atan khusus' Setelah khitan da%at langsung memakai .elana dan berakti/itas tan%a rasa sakit' E. A-)+ C-a(p : Alat ini miri% dengan Smart "lam%& han!a sa,a tabung klemn!a
didesain miring dengan %ertimbangan agar mengikuti kontur glans %enis' 8. ME"ODE 9LASER ELEK"ROKAU"ER; Metode ini sedang booming dan marak di mas!arakat dan lebih
dikenal dengan sebutan @"hitan
menghentikan %erdarahan !ang ringan serta .o.ok untuk anak diba2ah usia 3 tahun dimana %embuluh darahn!a ke.il' "ekurangann!a adalah menimbulkan bau !ang men!engat se%erti @sate serta da%at men!ebabkan luka bakar& metode ini membutuhkan energi listrik sebagai sumber da!a dimana ,ika ada kebo.oran (kerusakan) alat& da%at ter,adi sengatan listrik !ang berisiko bagi %asien mau%un o%erator' 1ntuk %roses %en!embuhan& dibandingkan dengan .ara kon/ensional itu sifatn!a relatif karena tergantung dari sterilisasi alat !ang di%akai& %roses %enger,aan!a dan kebersihan indi/idu !ang disunat' <. ME"ODE FLASCU""ER Metode ini meru%akan %engembangan dari metode elektrokauter!'
Bedan!a terletak %ada %isaun!a !ang terbuat dari logam !ang lurus (ken.ang) dan ta,am' Flash.utter langsung da%at hidu% (tan%a P
Keu'tu'1a'. Memotong sangat .e%at sehingga terhindar risiko luka bakar • Proses lebih .e%at& luka telah terobstruksi sehingga da%at meminimalisir resiko •
•
• •
%endarahan ( %ada umumn!a tiada %endarahan)' Meniadakan %roses ligasi atau ikatan benang %ada %endarahan& karena Flash.utter telah dilengka%i %robe bi%olar %enghenti %endarahan' Pisau Flash.utter tidak %erlu disterilisasi' "e.il kemungkinan risiko glans ter%otong'
Keru1)a' atau re+)*o : Flash.utter meru%akan %erangkat ideal untuk khitan& ham%ir tan%a resiko atau •
kerugian' Namun untuk %emula sebaikn!a berlatih memotong kulit a!am lebih dahulu sebelum mem%ergunakann!a' Pemula kadangkala memutuskan mata %isau& maka harus mem%ersia%kan mata %isau .adangan ( untuk tenaga !ang
•
ber%engalaman& 4 mata %isau da%at di%akai sam%ai lebih 377 insisi) Risiko luka bakar (meski%un ke.il kemungkinan) da%at %ula ter,adi ,ika o%eratorn!a .eroboh atau tidak mangetahui tata.ara o%erasi dengan Flash.utter' ( Ba.a buku %etun,uk %emakaian dan /isualisasi C0D )
Peredaa' F-a+/cutter da' e-e*tro*auter F-a+/cutter E-e*tro*auter 4' Pisau halus dan ta,am' 4' Pisau tum%ul 6' Pisau memotong .e%at (tidak membakar) 6' Pisau memotong lambat (membakar) 3'Bertenaga baterai (tidak berbaha!a) 3'Bertenaga listrik (berbaha!a) 9' Da%at di%akai se2aktu2aktu tan%a harus 9' Mutlak membutuhkan dan harus
men!ia%kan kabel listrik (P
men!ia%kan kabel listrik (P
alat diba2a keliling& .uku% untuk 477 orang'
alat& karena tertambat kabel listrik'
7.
ME"ODE LASER CO$ Istilah !ang lebih te%at untuk @"hitan
metode ini' Fasilitas
keluar' Ealau%un demikian kulit harus teta% di,ahit su%a!a %en!embuhan sem%urna' Dalam 2aktu 4745 menit& sunat selesai' 0ara sirkumsisi se%erti ini .o.ok untuk anak %ra%ubertal& kelebihann!a o%erasi .e%at& %erdarahan tidak ada- sangat sedikit& %en!embuhan .e%at& rasa sakit setelah tera%i minimal& aman dan hasil se.ara estetik lebih baik'' dan %rosedur ini .o.ok untuk sunat !ang dilakukan %ada umur agak de2asa karena rasa sakit& !ang ditimbulkan oleh sunat .ara o%erasi untuk orang sudah .uku% berumur lebih %arah dari%ada ,ika dilakukan %ada usia muda dan lukan!a %un agak lama sembuhn!a' "elemahan dari .ara laser adalah masalah harga !ang relatif mahal dan han!a ada di Rumah Sakit besar'
Pro+edur S)+*u(+)+) Per+)apa' Setelah fisik dan mental di%ersia%kan& informed .onsent dida%at dari %enderita
atau keluargan!a& disia%kan alatalat : 1. Sarung tangan steril 6 %asang 2. "asa steril 3. Disinfektan& se%erti %o/idone iodine 4. "lem untuk disinfeksi 5. Doek lubang steril 6. S%uit 6'5 atau 5 .. steril 7.
Pro+edur 4' Disinfeksi %enis dan sekitarn!a dengan .airan disinfeksi 6' Persem%it la%angan tindakan dengan doek lubang steril 3'
%erlu tambahkan ,uga %ada daerah %re%utium !ang akan di%otong dan daerah /entral'
9' +unggu 3 G 5 menit dan !akinkan anestesi lokal sudah beker,a dengan men.ubitkan %inset 5' Bila dida%ati %himosis& lakukan dilatasi dengan klem %ada lubang %re%utium& le%askan %erlengketann!a dengan glans memakai sonde atau klem sam%ai seluruh glans bebas' Bila ada smegma& dibersihkan'
8' e%it kulit %re%utium sebelah kanan dan kiri garis median bagian dorsal dengan 6 klem lurus' "lem ketiga di%asang %ada garis tengah /entral' "etiga klem ini di%ergunakan sebagai %atokan'
;' unting %re%utium dorsal te%at digaris tengah (diantara dua klem) kirakira sam%ai 4 sentimeter dari sulks koronarius (dorsumsisi)' e%it kulit dan mukosa !ang telah di%otong dengan klem'
='
47' Setelah di!akini tidak ada %erdarahan (biasan!a %erdarahan !ang ban!ak ada di frenulum) sia% untuk di,ahit' 44' Pen,ahitan dimulai dari dorsal (,am 46)& dengan %atokan klem !ang ter%asang dan ,ahitan kedua %ada bagian /entral (,am 8)' +ergantung ban!akn!a ,ahitan !ang di%erlukan& selan,utn!a ,ahitan dibuat melingkar %ada ,am 3& ? dan seterusn!a
46'
Ko(p-)*a+) 4' Penderita alergi terhada% obat anestesi lokal'
,arang dida%ati %ada lidokain' Seharusn!a disia%kan %ula obat untuk mengatasi
sho.k ana%hilaktik 6' Perdarahan' +erutama %ada frenulum& karenan!a untuk men.egah %erdarahan& ,ahitan %ada frenulum di!akinkan .uku% adek2at' Perdarahan ,uga da%at ter,adi %ada %ada %enderita dengan kelainan %embekuan darah' 3' Infeksi' Bila ase%sisantise%sis kurang di%erhatikan& atau terkena urin' 9' Pengangkatan kulit %re%utium kurang adek2at& sehingga glans masih tertutu%
5.
kulit' Pengangkatan kulit terlalu ban!ak& !ang da%at men!ebabkan kesulitan dalam men,ahit& tegang dan mem%engaruhi %enis se2aktu ereksi nantin!a' lans ikut ter%otong atau am%utasi glans' Dengan dorsumsisi lebih dahulu& ham%ir tidak %ernah ter,adi' lans ter%otong %aling ban!ak dida%ati %ada teknik guoletin& karena tan%a membuka %re%utium terlebih dahulu'
Beberapa hal yang diperhatikan paska sirkumsisi : 4' Perdarahan seharusn!a segera berhenti' Bila %erdarahan masih terus
berlangsung& %astikan ke dokter bah2a han!a %roses alamiah dari %embekuan (%embentukan trombinnet) darah' "adang keluar .airan ta%i relatif bening& bukan lagi merah' 6' Bila ter,adi %embengkakan berlebihan' "adang terbentuk .airan ,aringan di bekas luka& namun se.ara alamiah ini akan disera% tubuh' Bila ter,adi bendungan .airan besar& konsultasikan ke dokter' 3' Bila anak mengeluh n!eri sangat !ang tidak bisa diatasi dengan %emberian analgetik& konsultasikan ke dokter' Mungkin ter,adi masih ada %embuluh darah !ang belum terligasi dengan sem%urna& sehingga ter,adi %erdarahan di dalam dan menimbulkan n!eri' 9' Pada harihari %ertama setelah sirkumsisi& usahakan anak tidak bergerak terlalu aktif'
5' 1sahakan .elana !ang digunakan anak lebih longgar untuk menghindari gesekan' 8' agalah daerah alat kelamin teta% bersih dan kering' ;' unakan air bersih hangat untuk membersihkan daerah sekitar luka sunat' +idak dian,urkan untuk menggunakan sabun'
