DORSUMSISI dalam PRAKTEK Teknik dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong preputium pada bagian dorsal pada jam 12 sejajar sumbu panjang penis ke arah proksimal, kemudian dilakukan pemotongan sirkuler ke kiri dan ke kanan sejajar sulcus sulcus coronarius . Keuntungan •
Kelebihan kulit mukosa bisa diatur
•
Resiko menyayat/memotong penis lebih kecil
•
Mudah mengatur panjang pendek pemotongan mukosa
•
Tidak melukai glans dan frenulum
•
Pendarahan bisa cepat diatasi
•
Baik untuk penderita fimosis/paraphimosis
Baik untuk pemula (teknik yang paling aman) Kerugian •
•
Pendarahan relatif lebih banyak
•
Teknik sulit dan lebih rumit
•
Insisi sering tidak rata, tidak simetris
•
Waktu lebih lama
Persiapan dan perlengkapan Perlengkapan sebelum mulai menerima pasien untuk dikhitan, terlebih dahulu kita harus melakukan persiapan. 1. Minor Minor set/si set/sirku rkum m set set terd terdiri iri dari: dari: a. Gunting dengan ujung tajam da dan tumpul
b.
Pinset anatomis
c.
Klem lurus 3 buah
d.
Klem bengkok (mosquito) 1 buah
e.
Needle holder 1 buah 2. Wadah stainless stainless untuk untuk minor minor setset- semuanya semuanya ini dalam dalam kondisi kondisi steril. 3. Jarum cutting cutting ukuran ukuran kecil-sed kecil-sedang ang dan dan benang benang cat-gut-plai cat-gut-plain n 4. Spuit Spuit 3 cc cc dan dan lidoc lidocain ain 2% 2% atau atau Pehacai Pehacain n 5. Kass Kassaa ste steri rill yan yang g cuk cukup up 6. Plester 7. Trifam Trifamycet ycetin in zalf zalf atau atau sofr sofratu atule le bila bila ada ada 8. Duk steril steril bolon bolong, g, handsk handskun un steril steril ukuran ukuran sesuai tangan
9. Meja untuk untuk pasien pasien berbaring berbaring beserta beserta perlakny perlaknyaa dan kipas kipas air, serta serta pencahayaan pencahayaan yang yang baik atau headlamp. 10. Adrenalin yang sudah sudah dimasukkan dalam spuit untuk jaga-jaga saja 11. Alcohol Alcohol 70% dan betadin betadinee 12. Tempat Tempat sampah sampah
Setelah persiapan lengkap lidocain sudah masuk dalam spuit sebanyak 2,5cc, jarum sudah dipegang oleh needle holder serta benang catgut sudah terpasang (“klik” 2kali) di pantat jarum, barulah kita panggil pasien. Asepsis Desinf Desinfeks eksii lapang lapangan an operas operasii dengan dengan Povid Povidone one iodine iodine atau betadi betadine ne secara secara meling melingkar kar sentrifugal di area genitalia. Pada beberapa kasus didapatkan reaksi alergi oleh povidone iodine. Setelah 3-5 menit bilas dengan alcohol 70% (perhatian: bila didapatkan laserasi atau reaksi reaksi hipers hipersens ensiti itivit vitas as berleb berlebiha ihan n dianju dianjurka rkan n tidak tidak menggu menggunak nakan an alcohol alcohol). ). Persem Persempit pit lapangan operasi dengan doek steril berlubang. Anestesi Sirkum Sirkumsis sisii pada pada umumny umumnyaa mengg mengguna unakan kan anaste anastesi si local, local, teknik teknik anaste anastesi si yang yang dipaka dipakaii biasanya blok, infiltrasi atau gabungan keduanya.
Berg Bergan antu tung ng pada pada kond kondis isii atau atau kebi kebias asaan aan deng dengan an memp mempert ertim imba bang ngka kan n keleb kelebih ihan an dan dan kekurangan masing-masing teknik yang akan dipakai. a. Anaste Anastesi si Infi Infiltra ltrasi si Daerah penyuntikan disesuaikan dengan lokasi persarafan.
Secara anatomis, cabang-cabang saraf yang mempersarafi penis berada pada sekitar jam 11 dan jam 1, cabang-cabangnya sekitar di jam 5, jam 7 serta daerah frenulum. Lokasi penyuntikan adalah sekitar ½ - 2/3 proksimal batang penis secara subkutis agak ke dalam sedikit agar obat masuk ke tunika albuginea. Jarum disuntikkan di daerah dorsum penis proksimal secara sub kutan, gerakkan ke kanan, aspirasi, tarik jarum sambil menginjeksikan cairan anastesi, jarum jangan sampai keluar kemudian arahkan jarum ke lateral kiri, ulangi seperti lateral kanan. Kemudian jarum diinjeksikan di daerah ventral dan lakukan infiltrasi seperti diatas sehingga pada akhirnya terbentuk terbentuk Ring Block Massage penis, karena obat anastesi membutuhkan waktu untuk bekerja. Tunggu 3-5 menit kemudian dilakukan test dengan menjepit ujung preputium dengan dengan klem. Apabila belum teranastesi teranastesi penuh penuh ditunggu ditunggu sampai dengan dengan anastesi anastesi bekerja bekerja kira-kira 3-5 menit berikutnya. Pada batas tertentu apabila dipandang perlu dapat dilakukan tambahan anastesi. b. b. Anat Anates esii Blok Blok
Bertujuan memblok semua impuls sensorik dari batang penis melalui pemblokiran nervus pudendus yang terletak di bawah fasia Buch dan ligamentum suspensorium dengan cara
memasukkan cairan anastesi dengan jarum tegak lurus sedikit di atas pangkal penis, di atas simfisis osis pubis sampai menembus fasia Buch. c. Obat Obat anas anaste tesi si Yang Yang bany banyak ak digu diguna naka kan n adal adalah ah Lido Lidoka kain in HCL HCL 2%, 2%, baik baik yang yang dita ditamb mbah ah adre adrena nali lin n (Pehacain) ataupun tidak. Untuk anastesi infiltrasi dapat diencerkan sampai 0.5% dengan aquabides, dimaksudkan untuk mengurangi resiko intoksikasi obat. Dapat pula lidokain dioplos dengan markain dengan perbandingan 50-70 : 30-50, untuk mendapatkan onset cepat dan durasi yang lama. Reaksi Reaksi toksik toksik dapat dapat terjad terjadii karena karena kesalah kesalahan an penyun penyuntik tikan an sehing sehingga ga obat obat masuk masuk ke pembuluh darah atau karena dosis yang terlampau tinggi. Mengatasi perlengketan dan membersihkan smegma 1. Membebaskan Membebaskan perlengketan perlengketan Perlengketan yang dimaksud disini adalah antara preputium dan gland penis, khususnya di daera daerah h koro korona na glan glandi dis. s. Hal Hal ini ini diak diakib ibatk atkan an adan adanya ya smeg smegma ma yang yang menu menump mpuk uk dan dan mengeras, akibat hygiene yang kurang baik atau karena kelainan phimosis.
Smegma yang terlanjur menumpuk dan mengeras sulit dibersihkan dengan tangan tanpa alat bantu. Namun hal itu tidak akan dapat dilakukan sebelum membebaskan perlengketan glan gland d peni peniss dan dan muko mukosa sa prep preput utiu ium. m. Ada Ada bebe beberap rapaa cara cara untu untuk k mela melaku kuka kan n hal hal ini ini diantaranya: Teknik klem Caranya, tarik preputium ke proksimal kemudian klem dibuka sambil didorong ke arah perlengketan. Cara ini dilakukan berulang-ulang ke arah proksimal dan lateral dampai terlihat sulkus korona glandis dan pangkal mukosa preputium di sekeliling sulkus korona gland penis. Keuntungan teknik ini adalah dapat membebaskan perlengketan dengan cepat sedangkan kekurangannya adalah dapat menyebabkan lecet di daerah gland dan mukosa. Yang harus diperhatikan dalam teknik ini bahwa ujung klem harus benar-benar tumpul. Teknik kasa Caranya Caranya sama, preputium preputium ditarik ditarik dengan dengan tangan kiri ke arah proksimal proksimal sampai meregang sehingga terlihat perlengketan. Kemudian daerah perlengketan didorong dengan kasa dan dido didoro rong ng ke arah arah prok proksi sima mall sehi sehing ngga ga perl perlen engk gket etan an terl terlep epas as sedi sediki kitt demi demi sedi sediki kit. t.
Keuntungan teknik ini adalah minimnya resiko lecet atau trauma pada gland penis, namun kerugiannya adalah prosesnya memakan waktu relatif lama. Ciri perlengketan yang sudah lepas Yang Yang harus harus diperh diperhati atikan kan dari dari bebera beberapa pa teknik teknik di atas atas adalah adalah perlen perlengke gketan tan sekeli sekelilin ling g perba perbatas tasan an mukosa mukosa dan gland gland penis penis harus harus benar-b benar-bena enarr bebas/ bebas/lep lepas as seluru seluruhny hnya. a. Ciri Ciri perlengketan sudah lepas adalah sudah terlihat batas mukosa-batang penis dan sulkus korona korona glandi glandiss secara secara utuh, utuh, terliha terlihatt sebaga sebagaii sudut sudut tumpul tumpul yang yang meling melingkar kar sepanj sepanjang ang lingkaran penis. 2. Member Membersih sihkan kan smegma smegma
Smegma yaitu sekret dari kelenjar yang dapat mengeras, berupa butiran-butiran putih seperti kapur yang berkumpul antara mukosa dan gland penis, utamanya di daerah korona glandis. glandis. Membersihk Membersihkannya annya dengan didorong kasa steril sedikit demi sedikit. sedikit. Namun Namun jika smegma sulit dilepaskan basahilah kasa dengan iodine povidon kemudian lakukan cara yang sama dengan diatas. Jika dengan cara ini smegma smegma masih sulit terlepas, terlepas, dapat diatasi diatasi dengan klem mosquito dengan cara menjepit gumpalan smegma satu persatu, kemudian bersihkan dengan kasa yang telah dicelup iodine povidon 10%.
Urutan/tahapan Urutan/tahapan teknik
1. Tandai batas insisi dengan dengan menjepit kulit preputium dengan klem/pinset klem/pinset
2. Preputium Preputium dijepit dijepit klem pada jam 11, 1 dan jam 6 ditarik ditarik ke distal
3. Preputium dijepit dengan dengan klem bengkok bengkok dan frenulum dijepit dengan dengan kocher 4. Preputi Preputium um diinsi diinsisi si pada pada jam 12 dianta diantara ra jepita jepitan n klem klem dengan dengan mengguna menggunakan kan gunting gunting ke arah sulcus coronarius, sisakan mukosa kulit secukupnya dari bagian distal sulcus pasang tali kendali
5. Pindahkan klem (dari jam 1 dan 11) ke ujung distal sayatan (jam 12 dan 12’) Insisi melingkar ke kiri dan ke kanan dengan arah serong menuju frenulum di distal (pada frenulum insisi dibuat agak meruncing (huruf V), buat tali kendali)
6. Buat tali tali kendali kendali pada pada jam 3 dan dan 9
7. Gunting Gunting dan rapikan rapikan kelebihan kelebihan mukosa mukosa
8. Rawat perdarah perdarahan an yang yang terjadi terjadi
Hemostasis
Perawatan perdarahan di lakukan dengan mencari sumber perdarahan dengan menghapus daerah luka dengan menggunakan kasa, bila di dapatkan sumber perdarahan segera di jepit deng dengan an klem klem/p /pea ean n arte arteri ri keci kecil. l. Tari Tarik k klem klem,, liga ligasi si deng dengan an meng mengik ikat at jarin jaringa gan n sumb sumber er perdarahan dengan catgut. Potong ikatan sependek mungkin. Cari seluruh sumber perdarahan lain dan lakukan hal yang serupa. Wound suture Jahitan frenulum Frenulum biasanya dijahit dengan matras horizontal atau boleh dengan matras 8 (cross). Setelah dijahit sisakan benang untuk digunakan sebagai kendali.
Jahitan dorsal Jahitan pada dorsal penis menggunakan jahitan simpul. Sisakan benang untuk dibuat tali kendali. Jahitan bagian kulit mukosa yang lain
Dengan menggunakan kendali untuk mengarahkan posisi penis jahit sekeliling luka dengan jahitan simpul (jam 12). Jahitan simpul bisa dilakukan pada jam 3 dan 9 atau jam 2, 4, 8, dan 10. Tidak dianjurkan mengikatnya terlalu erat. Tidak dianjurkan menggunakan jahitan jelujur (continuous suture). suture ). Bila telah dijahit semua maka lihat apakah ada bagian yang renggang yang memerlukan jahitan. Wound care Setelah selesai dijahit olesi tepi luka dengan betadine, bila perlu beri dan olesi dengan salep antibiotic. Perawatan luka bisa dilakukan dengan metode tertutup atau terbuka.
Metode terbuka (open (open care) care) Perawatan ini bisa dilakukan bila ada jaminan penderita mampu menjaga kebersihan luka. Setelah diolesi betadine dan salep antibiotika biarkan secara terbuka (dianjurkan urologi). Metode tertutup (close (close care) care) Setela Setelah h diberi diberi betadi betadine ne dan salep salep antibi antibioti otika, ka, berika berikan n sufratu sufratule le secara secara meling melingkar kar.. Tutup Tutup dengan dengan kasa kasa steril steril,, ujung ujung kain kain kasa kasa dipili dipilin n sebaga sebagaii tempat tempat fiksas fiksasii supra supra pubic pubic dengan dengan menggunakan plester (balutan suspensorium) atau biarkan berbentuk cincin (balutan ring). Post operation care Medikamentosa Analgetika : Antalgin 500mg PO 3dd1, atau Asam Mefenamat 500mg PO 3dd1
Antibiotika : Amoksisilin 500mg PO 3dd1, atau Eritromisin 500mg PO 3dd1 Roboransia : Vitamin B Complex, Vitamin C Edukasi - Luka dalam 3 hari jangan kena air
- Hati-hati dengan perdarahan post circumsisi, bila ada segera kontrol - Perbanyak istirahat - Bila selesai kecing hapus sisa air kencing dengan tissue atau kasa - Perbanyak dengan makan dan minum yang bergizi terutama yang banyak mengandung protein, tidak ada larangan makan
- Setelah 3-5 hari post circumsisi buka perban di rumah segera kontrol
