Clinical Science Session
TEMUAN AUTOPSI PADA PADA KERACUNAN SIANIDA SI ANIDA DAN ASPEK MEDIKOLEGAL
Oleh : Novita Elvistia
1210311002
Roi s!ah"i#e$
1210312123
A"" ""is isa a Ala%s la%s!a !ah h
1210 121031 3130 301& 1&
E"#ah Set!a"i"'sih 12103130(( Dit!a )iti *ah!+"i 121031310,
Pes Pese$ e$to to :
DD- # #- Ri. Ri.a a S+sa S+sa"t "ti/ i/ S$) S$)
AGIAN ILMU KEDOKTERAN )ORENSIK RSUP DR- M- DAMIL PADANG )AKULT )AKULTAS AS KEDOKTERAN KEDOKT ERAN UNIERSITAS ANDALAS 201(
KATA KAT A PENGANTAR PENG ANTAR
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmatNya penulis dapat menyelesaika menyelesaikan n makalah Clinical Science Section Section yang berjudul “Temuan Autopsi pada Keracunan Sianida dan Aspek Medikolegal” dan tidak lupa penulis juga menghaturkan shala!at dan salam kepada "asulullah SAW SAW# Penyusunan Penyusunan makalah makalah Clinical Science Section Section ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik senior di bagian $lmu Kedokteran %orensik %akultas Kedokteran &ni'ersitas Andalas Padang# Terima kasih penulis ucapkan kepada (r# dr# "ika Susanti Sp% selaku preseptor dalam kepaniteraan klinik klinik senior senior ini dan beserta seluruh seluruh jajaran jajaranny nyaa dan semua semua pihak pihak yang yang telah telah membantu dalam penyusunan makalah Clinical Science Section ini# Section ini# Penulis menyadari bah!a makalah ini jauh dari sempurna maka dari itu sangat diperlukan diperlukan saran dan kritik untuk kesempurnaan kesempurnaan makalah makalah ini# Akhir Akhir kata semoga makalah ini berman)aat bagi kita semua#
Padang Agustus *+,-
Penulis
DA)TAR ISI
KATA P.N/ANTA" .................................................................................... i (A%TA" $S$.............................................................................................. ii 0A0 , P.N(A1&2&AN.............................................................................1 ,#,
2atar 0elakang............................................................................... 1
1.2
0atasan Masalah########################################################################################*
,#3
Tujuan Penulisan............................................................................ 2
,#4
Metode Penulisan............................................................................ 2
0A0 * T$N5A&AN P&STAKA...................................................................... 3 *#, .pidemiologi ...................................................................................... 3 *#* Mekanisme........................................................................................ 3 *#3 Toksisitas.......................................................................................... 6 *#4 /ejala Keracunan Sianida ...................................................................... 7 *#6 Sumber7sumber Sianida ......................................................................... 8 *#- Aspek Medikolegal Keracunan Sianida ....................................................10 *#8 Pemeriksaan 2uar .............................................................................. 11 *#9 Pemeriksaan (alam
,*
0A0 3 P.N&T&P.................................................................................... 17 3#,
Kesimpulan................................................................................. 17
(A%TA" P&STAKA................................................................................. 18
A 1 PENDAULUAN 1-1 Lata ela.a"'
Sianida merupakan agen toksik yang sangat kuat# :at ini bekerja umumnya sebagai ;at as)iksian dengan cara melekat pada en;im sitokrom < oksidase sebuah en;im yang bertanggungja!ab dalam tahap terakhir dalam respirasi sel dan pada haemoglobin pemba!a oksigen darah#,* Sianida bisa ditelan secara sengaja pada kasus bunuh diri biasanya dalam bentuk garam sianida =K
namun baru7 baru ini kasus bunuh diri menggunakan inhalasi 1
1
Pada kasus intoksikasi yang diakibatkan oleh sianida kematian akibat sianida dibuktikan dengan kon)irmasi adanya sianida dalam specimen otopsi dan uji kuantikasinya# Kasus keracunan sianida di $ndonesia pernah terjadi di 0ali pada tahun *++dengan moti) pembunuhan menggunakan kopi yang telah dicampurkan dengan sianida sebanyak *++ gr dan mene!askan 4 orang dalam satu keluarga# Kemudian baru7baru ini kasus yang marak dibicarakan yaitu keracunan sianida yang mene!askan !anita muda 3, tahun pada - 5anuari *+,-# Moti) pembunuhan juga menggunakan kopi yang dicampurkan dengan ;at sianida# Kejadian seperti ini juga melibatkan aspek hukum yang nantinya menjadi tuntutan pada tersangka pelaku#
1-2 atasa" Masalah
"e)erat ini membahas tentang aspek )armakologi toksikologi klinis dan aspek hukum terkait dengan kasus keracunan sianida# 1-3 T+4+a" Pe"+lisa"
Penulisan re)erat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan mengenai aspek )armakologi toksikologi klinis dan hukum terkait dengan kasus keracunan sianida# 1-5 Meto#e Pe"+lisa"
Penulisan re)erat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literature#
2
A II TINAUAN PUSTAKA
2-1 E$i#e%iolo'i
Sianida menjadi kontributor besar dalam mortalitas dan morbiditas pada 6+++7,+#+++ kasus kematian akibat kasus inhalasi asap yang terjadi setiap tahun di Amerika Serikat# Kasus paparan sianida pada percobaan bunuh diri jarang dilaporkan pada pusat kejadian keracunan paparan pada kasus bunuh diri secara internasional hanya dilaporkan sebanyak ,@ dari ,98 kasus paparan sianida yang dilaporkan pada asosiasi pusat pengendalian keracunan di Amerika Serikat pada tahun *+,4#,+ Kasus bunuh diri akibat keracunan sianida terjadi secara dominan pada laki7 laki begitu juga dengan paparan dari lingkungan industrial# Kejadian menelan sianida dengan sengaja terjadi paling banyak pada usia de!asa# $nhalasi asap dari kasus keracunan sianida secara kronis dapat mengenai semua usia#,, 2-2 Me.a"is%e
Sianida masuk ke dalam tubuh dapat melalui oral inhalasi dan kulit# a# $nhalasi 1idrogen sianida sangat mudah diabsorbsi oleh paru gejala keracunan dapat timbul dalam hitungan detik sampai menit# Ambang batas minimal hydrogen sianida di udara adalah *7,+ ppm tetapi angka ini belum dapat
3
memastikan konsentrasi sianida yang berbahaya bagi orang disekitarnya# Selain itu gangguan dari sara)7sara) sensoris perna)asan juga sangat terganggu dimana terjadi re)leks yang merangsang perna)asan dengan kerjanya dibagian ujung sara) sensorik di catoric body =chemoreseptor> sehingga perna)asan bertambah cepat dan akan menyebabkan semakin banyak ;at racun yang akan terhirup,* b# Bral Tertelan dari hidrogen sianida sangat )atal# Karena sianida sangat mudah masuk ke dalam saluran pencernaan# Tidak perlu melakukan atau merangsang korban untuk muntah karena sianida sangat cepat berdi)usi dengan jaringan dalam saluran pencernaan#,* c# Paparan hidrogen sianida dapat menimbulkan iritasi pada mata dan kulit# Muncul segera setelah paparan atau paling lambat 3+ sampai -+ menit# Kebanyakan kasus disebabkan kecelakaan pada saat bekerja sehingga cairan sianida kontak dengan kulit dan meninggalkan luka bakar#,* Sianida setelah masuk ke dalam tubuh sianida akan di absorbsi ke dalam darah sebagai
Apabila methemoglobin tidak dapat mengangkut cukup oksigen maka molekul
hemoglobin
menjadi
tidak
ber)ungsi#
Sianida
bergabung
dengan
methemoglobin membentuk sianmethemoglobin# Sianida merupakan inhibitor nonspesi)ik en;im yang akan menginakti)kan beberapa en;im oksidati) seluruh 4
jaringan secara radikal meliputi asam suksinat dehidrogenase superoksida dismutase karbonat anhidrase sitokrom oksidase dan lain sebagainya# Bksidase merupakan en;im yang berperan mengkatalisis 1idrogen yang ada dalam substrat dengan hasil berupa 1*B dan 1*B*# .n;im ini ber)ungsi sebagai akseptor ion 1idrogen banyak terdapat dalam mioglobin hemoglobin dan sitokrom lain. :at ini menghambat proses akhir dari )os)olirasi oksidati) dan mencegah pembentukan ATP dan penggunaannya sebagai sumber energi# Sianida bekerja dengan cara mengurangi mengangkutan oksigen pada respirasi sel#,3 Proses oksidasi dan reduksi terjadi sebagai berikut %eCC sitokrom7oksidase
%eCCC sitokrom oksidase
C #4 Sianida dalam dosis kecil akan dioksidasi dalam tubuh menjadi sianat dan sul)osianat dan dikeluarkan dari tubuh melalui urin# Selain itu sianida akan berikatan dengan 'itamin 0,*# Tetapi bila jumlah sianida yang masuk ke dalam tubuh dalam dosis yang besar tubuh tidak akan mampu untuk mengubah sianida menjadi tiosianat maupun mengikatnya dengan 'itamin 0,*#,*
5
2-3 To.sisitas
Tingkat toksisitas dari sianida bermacam7macam# (osis letal dari sianida adalah,4 1
/ejala ringan timbul setelah beberapa jam Sangat berbahaya dalam , jam Meninggal dalam 3+ menit Meninggal seketika
Kadang7kadang korban keracunan # Penyebab lain adalah penyimpanan sianida sudah berubah menjadi garam karbonat contoh Na
Na*
2-5 Ge4ala Kea6+"a" Sia"i#a
.)ek utama dari racun sianida adalah timbulnya hipoksia jaringan yang timbul secara progresi)# /ejala dan tanda )isik yang ditemukan sangat tergantung dari dosis
6
sianida banyaknya paparan dan jenis paparan#,6 Sianida dapat menimbulkan banyak gejala pada tubuh termasuk pada tekanan darah penglihatan paru sara) pusat jantung sistem endokrin sistem otonom dan sistem metabolisme# 0iasanya penderita akan mengeluh timbul rasa pedih dimata karena iritasi dan kesulitan berna)as karena mengiritasi mukosa saluran perna)asan# /as sianida sangat berbahaya apabila terpapar dalam konsentrasi tinggi# 1anya dalam jangka !aktu ,6 detik tubuh akan merespon dengan hiperpnea ,6 detik setelah itu sesorang akan kehilangan kesadarannya 3 menit kemudian akan mengalami apnea yang dalam jangka !aktu 67 9 menit akan mengakibatkan akti)itas otot jantung terhambat karena hipoksia dan berakhir dengan kematian#,6,- (alam konsentrasi rendah e)ek dari sianida baru muncul sekitar ,673+ menit kemudian sehingga masih bisa diselamatkan dengan pemberian antidotum# /ejala yang di timbulkan oleh sianida dapat juga di bagi menjadi gejala akut dan kronik# Pada keracunan akut racun sianida yang ditelan cepat menyebabkan kegagalan perna)asan dan kematiaan dapat timbul dalam beberapa menit# (alam inter'al yang pendek antara menelan racun sampai kematian dapat ditemukan gejala 7gejala dramatis pasien mengeluh terasa terbakar pada kerongkongan dan lidah sesak na)as hipersali'asi nausea dan muntah sakit kepala 'ertigo )oto)obia tinitus di;;iness dan kelelahan#4,6 (apat pula ditemukan sianosis pada muka keluar busa dari mulut nadi yang cepat dan lemah perna)asan yang cepat dan kadang7kadang irregular pupil dilatasi dan bere)ek lambat ha!a perna)asan dapat tercium bau amandel juga dari muntahan
7
tercium bau amandel# Menjelang kematian sianosis lebih nyata dan timbul t!itching otot7otot kemudian kejang7kejang dengan inkontinensia urin dan al'i#,* "acun yang di inhalasi menimbulkan palpitasi kesukaran berna)as nausea muntah sakit kepala lakrimasi iritasi pada mulut dan kerongkongan dan pusing# Kelemahan ekstremitas dapat timbul dan kemudian pasien kolaps kadang7kadang koma dan mati#4 Pada keracunan kronik pasien tampak pucat keluar keringat dingin pusing tidak enak dalam perut mual dan kolik dada rasa tertekan perna)asan dirasakan sesak# Keracunan kronik sianida dapat menyebabkan goiter dan hipotiroidisme akibat terbentuknya sul)ocynate#
2-& S+%7e8s+%7e Sia"i#a
Asam sianida =1 merupakan cairan jernih yang bersi)at asam larut daam air alkohol dan eter mempunyai titik didih *-6o< sehingga mudah menguap dalam suhu ruangan dan titik beku ,4o<# 1# 1
8
a>
(ari mineral Na
Ag
K)eCC
Acrylonitrile untuk sintesis karet
di pakai dalam sintesis kimia!i
b> (ari 0iji Tumbuh7tumbuhan 0erasal dari tumbuh7tumbuhan yang mengandung cyanogenetik glycoside atau amigdalaine yang dalam saluran pencernaan akan terlepas
2-( As$e. Me#i.ole'al Kea6+"a" Sia"i#a
9
Keracunan sianida biasanya dihubungkan dengan sebab mati pada kasus bunuh diri kecelakaan dimana korban terpapar terhadap sianida =# 0entuk paparan tersebut dapat berupa ,# $nhalasi Pada kasus inhalasi gas sianida gejala bisa muncul dalam hitungan detik dan kematian bisa terjadi dalam hitungan menit#,8 Sisa pembakaran produk sintesis yang mengandung karbon dan nitrogen seperti plastik akan melepaskan sianida# "okok juga mengandung sianida pada perokok pasi) dapat ditemukan sekitar +#+-Fg?m2 sianida dalam darahnya sementara pada perokok akti) ditemukan sekitar +#,8 Fg?m2 sianida dalam darahnya# 1idrogen sianida sangat mudah diabsorbsi oleh paru gejala keracunan dapat timbul dalam hitungan detik sampai menit# Ambang batas minimal hydrogen sianida di udara adalah *7,+ ppm tetapi angka ini belum dapat memastikan konsentrasi sianida yang berbahaya bagi orang disekitarnya# Selain itu gangguan dari sara)7sara) sensoris perna)asan juga sangat terganggu# 0erat jenis hidrogen sianida lebih ringan dari udara sehingga lebih cepat terbang ke angkasa# Anak7anak yang terpapar hidrogen sianida dengan tingkat yang sama pada orang de!asa akan terpapar hidrogen sianida yang jauh lebih tinggi#,6,9
*# Kulit
10
Paparan hidrogen sianida dapat menimbulkan iritasi pada mata dan kulit# Muncul segera setelah paparan atau paling lambat 3+ sampai -+ menit# Kebanyakan kasus disebabkan kecelakaan pada saat bekerja sehingga cairan sianida kontak dengan kulit dan meninggalkan luka bakar# 3# Saluran pencernaan Tertelan hidrogen sianida sangat )atal# Karena sianida sangat mudah masuk ke dalam saluran pencernaan# Pada kasus de!asa tertelan garam sianida *++73++ mg dapat berakibat )atal tanpa pengobatan# Tidak perlu melakukan atau merangsang korban untuk muntah karena sianida sangat cepat berdi)usi dengan jaringan dalam saluran pencernaan#,9 2-9 Pe%ei.saa" L+a
.)ek utama dari racun sianida adalah timbulnya hipoksia jaringan yang timbul secara progresi)# Akan tetapi gejala dan tanda )isik yang ditemukan sangat tergantung dari dosis sianida banyaknya paparan jenis paparan dan bentuk dari sianida# Sianida bere)ek pada banyak sistem organ seperti pada tekanan darah penglihatan paru sara) pusat jantung sistem endokrin sistem otonom dan sistem metabolisme#,@ Patognomonik keracunan sianida ialah bila tercium bau khas bau amandel dapat tercium dengan menekan dada pada mayat sehingga akan keluar gas dari mulut dan hidung# 0au harus cepat dicium karena indra pencium kita cepat beradaptasi# Tidak semua orang dapat mencium bau teesebut karena kemampuan untuk mencium tersebut bersi)at genetik seG7linked trait# 4
11
Sianosis pada !ajah dan bibir busa keluar dari mulut dan lebam mayat ber!arna merah terang# Warna lebam yang merah terang tidak selalu ditemukan pada kasus kematian akibat sianida karena ditemukan juga kematian akibat sianida dengan !arna lebam mayat yang ber!arna biru H kemerahan li'id# 1al ini tergatung dengan keadaan dan derajat keracunan#Tampilan lebam mayat merah terang pada kulit dan organ disebabkan oleh ketidakmampuan jaringan untuk mengambil oksigen#4 Terdapat pula kemungkinan muntahan hitam disekitar bibir# 1al lain dapat dilihat adanya tanda7tanda sianosis seperti kebiruan pada bibir dan ujung jari7jari# Akan tetapi jika lebih dari *4 jam maka tanda ini akan dikacaukan oleh perubahan postmortal# Tanda lain adalah adanya perdarahan berbintik pada selaput biji mata dan kelopak mata#*+ 2- Pe%ei.saa" Dala%
Temuan autopsi pada keracunan sianida secara umum tidak spesi)ik# Tidak ditemukan hasil makroskopik maupun mikroskopik yang unik untuk kasus ini# Sering ditemukan adanya kongesti dan edema 'isceral dan ptechial hemorrhages di otak pleura paru dan miokardium# Meskipun hipoksia pada keracunan sianida menyebabkan darah ber!arna merah terang namun perubahan ini tidak selalu ditemukan# Temuan yang paling dapat membantu pathologist dalam mencurigai adanya keracunan sianida adalah bau khas amandel yang patognomonik#*, 0au ini dapat tercium ketika membuka rongga dada perut otak serta lambung =peroral># ,*
12
Tetapi tidak semua indi'idu dapat mencium bau sianida ini hanya kira7kira -+I dari populasi#** Sianida merupakan substansi korosi) yang ketika masuk melalui saluran cerna akan terjadi perubahan mor)ologi epitel yang ber'ariasi pada esophagus dan perdarahan mukosa lambung#,4 Temuan ini tidak ditemukan pada kasus keracunan yang masuk dengan cara injeksi ataupun inhalasi# (an tidak semua sianida yang masuk melalui saluran cerna ditemukan perdarahan mukosa lambung hal ini tergantung pada jumlah sianida yang masuk !aktu autopsi setelah kematian dan isi lambung =makanan> ketika sianida tersebut masuk#,9 Perabaan pada mukosa lambung yaitu licin seperti sabun# Si)at korosi) ini dapat mengakibatkan per)orasi lambung yang dapat terjadi antemortal atau postmortal#,* 5ika sianida masuk dengan cara inhalasi paru akan mengandung kadar sianida yang tinggi sedangkan pada lambung sedikit# Temuan pada paru yaitu berat basah dan ber!arna lebih cerah# 1al ini disebabkan oleh adanya non-cardiogenic pulmonary edema# Sedangkan pada jantung berdasarkan laporan kasus keracunan sianida akut di Nigeria terlihat jantung dengan !arna merah bata pucat dan ketika dilakukan pemotongan pada permukaannya ber!arna pucat yang mengindikasikan adanya in)ark miokard yang baru#*3 Perubahan mor)ologi yang ditemukan pada otak hampir sama dengan kasus keracunan
13
palidus nekrosis pseudolaminar korteks serebri dan degenerasi sel purkinje pada serebelum# Penelitian lain pada korban yang meninggal setelah 4 hari pasca percobaan bunuh diri dengan sianida menunjukka adanya nekrosis pseudolaminar korteks serebri nekrosis yang luas pada ganglia basal hipokampus dan serebelum# Penelitian pada binatang mengindikasikan bah!a lesi neuropatologis pada keracunan sianida lebih disebabkan oleh kondisi hipoksia7iskemi daripada histotoksisitas langsung dari sianida#*4 Penentuan "acun Sianida ,# Tes dengan kertas saring a# Kertas saring dicelup ke dalam larutan asam pikrat jenuh keringkan setengah basah# Teteskan satu tetes isi lambung atau darah korban diamkan sampai agak kering lalu teteskan Na, a# Masukkan 6+ mg isi lambung?jaringan ke dalam botol .rlenmeyer# Kertas saring =panjang 374 cm lebar ,7* cm> dicelupkan ke dalam larutan guajacol ,+I dalam alcohol keringkan# 2alu celupkan dalam larutan +,I
14
terbentuk !arna biru7hijau pada kertas saring# "eaksi tidak spesi)ik )alse positi) akan terjadi dengan hydrogen ammonia khlorin nitrogen oksida dan o;on# 5adi reaksi ini merupakan screening test# 3# "eaksi Prusian 0lue =0iru 0erlin> $si lambung?jaringan didestilasi dengan destilator 6 cc destilat C , cc NaB1 6+I C 3 tetes %eSB4 ,+I rp C 3 tetes %e3 teteskan terus sampai endapan larutan kembali dan !arna biru berlin# 4#
15
0agian tengah otak dan limpa bukanlah tempat penimbungan racun terbanyak tetapi lebih tahan terhadap penambahan racun sianida akibat proses pembusukan# Pada jaringan yang busuk dapat ditemukan ++3 mg? ,++ gr jaringan# 1al lain yang perlu diingat bah!a mayat akibat keracunan sianida yang dia!etkan dengan )ormalin akan merusak sianida sehingga tidak dapat ditentukan lagi#,*
DA)TAR PUSTAKA
,#
16
4# 0udiyanto A Widiatmaka W Sudiono S MunLim TWA Sidhi 1ertian S et al. $lmu Kedokteran %orensik# 0agian Kedokteran %orensik %akultas Kedokteran &ni'ersitas $ndonesia# ,@@8 6# 2indsay A#.# /reenbaum A#"# and BL1are (# Analytical techniDues )or cyanide in blood and published blood cyanide concentrations )rom healthy subjects and )ire 'ictims# Anal# 4-8H489# M# 2ee75ones M#A# 0ennett 5#M# Sher!ell 89+H89, @# 5#S# "hee 5#S# 2ee T## Kang 5#M# 5ung S#5# 5ung S#K# 2ee 1#S# 2ee K#S# Koo M#A# 2im 1#S# 348 ,+# Mo!ry 50 Spyker (A 0rooks (. McMillan N Schauben 52# *+,4 Annual "eport o) the American Association o) Poison
17
(ata System =NP(S> 3*nd Annual "eport# # *+,6 (ec# 63 =,+>@-*7,,48 ,,# 2eybell $ "oldan <5 "i'ers
Maryland#
&SA#
A'ailable
)rom
!!!#bordeninstitute#army#mil?c!b!?
1arry Wahyudhy *++- Keracunan Sianidahttp??klikharry#!ordpress#com?about? diakses pada *9 Agustus *+,-
18
*+# $dries 5akarta#
AM# ,@@8# Pedoman $lmu Kedokteran %orensik# 0inarupa Aksara
*,# 2e'ine 0arry Principles o) %oremsic ToGicology *nd ed# &SA American Association )or *3# Nnoli MA 2egbosi N2 N!a)or PA pg 93,736# *4# Troncoso 5< "ubio A %o!ler ("# .ssential %orensic Neuropathology# &SA# 2ippincott Williams Wilkins# *+,+
19
