REFERAT STASE ILMU KESEHATAN ANAK PENDEKATAN DIAGNOSIS PUBERTAS PREKOKS PADA LAYANAN TINGKAT PRIMER
Disusun Oleh :
Theodora Sukarno - 07120120029
Pembimbing :
dr.Fransisca Handy, Sp. A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE – RUMAH RUMAH SAKIT UMUM SILOAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERIODE MEI - JULI 2017 TANGERANG
1
DAFTAR ISI BAB I Pendahuluan ................................................... ................................................................. .............. Error! Bookmark not defined. BAB II Tinjauan Pustaka .......................................... ........................................................ .............. Error! Bookmark not defined. 2.1 Definisi.................................................. ......................................................................... ......................... .. Error! Bookmark not defined. 2.2 Epidemiologi ............................................. .................................................................. ..................... Error! Bookmark not defined. 2.3 Fisiologi Pubertas............................................. Pubertas........................................................... .............. Error! Bookmark not defined. 2.4 Patofisiologi Pubertas Prekoks ........................................... ................................................................. ............................................ ........................ 8 2.4.1 Pubertas Prekoks Sentral........................... Sentral.................................................. ............................................. ......................................... ................... 9 2.4.2 Pubertas Prekoks Perifer Peri fer ........................... ......................................... .............. Error! Bookmark not defined. 2.4.3 Pubertas Prekoks Campuran ................................... ................................... Error! Bookmark not defined. 2.5 Diagnosis..................... Diagnosis............................................ ............................................. ............................ ...... Error! Bookmark not defined. 2.5.1 Anamnesis .............................................. ............................................................... ................. Error! Bookmark not defined. 2.5.2 Pemeriksaan fisik ......................................... ................................................... .......... Error! Bookmark not defined. 2.5.3 Pemeriksaan Penunjang ........................................ .......................................... .. Error! Bookmark not defined. 2.6 Diagnosis Banding .......................................... ........................................................ .............. Error! Bookmark not defined. 2.6.1 Lipomastia / ginekomastia ............................ ...................................... .......... Error! Bookmark not defined. 2.6.2 Prepubertal Vaginal Bleeding ................................. ................................. Error! Bookmark not defined. 2.6.3 Telarke Prematur ........................................... ..................................................... .......... Error! Bookmark not defined. 2.6.4 Pertumbuhan Rambut Daerah Genital .................... Error! Bookmark not defined. 2.7 Tatalaksana ........................................... .................................................................. ............................................. ............................................ ............................ ...... 19 BAB III Kesimpulan .................................... .......................................................... ............................ ...... Error! Bookmark not defined. BAB IV Daftar Pustaka ..................................................... ........................................................... ...... Error! Bookmark not defined.
2
BAB I Pendahuluan
Pubertas memegang peranan penting dalam kehidupan manusia karena pubertas adalah masa perubahan fisik, psikologis, dan sosial dari anak-anak ke dewasa disertai dengan masa percepatan tumbuh kembang .
(1)
Apabila terjadi gangguan pada pubertas, maka hal ini
akan berpotensi menjadi permasalahan yang berdampak jangka panjang. Masalah-masalah pada pubertas berkaitan dengan usia dimulainya pubertas, salah satunya adalah pubertas prekoks. Pubertas prekoks adalah gangguan endokrin multifaktorial ditandai tanda-tanda perkembangan seks sekunder pada usia kurang dari 8 tahun untuk anak perempuan dan usia kurang dari 9 tahun untuk anak laki-laki. (2) Insiden dari pubertas prekoks di negara-negara barat menurut WHO (World Health Organization) mencapai 1 diantara 5000 hingga 10,000 anak, dan perempuan 5-10 kali lebih sering menderita pubertas prekoks dibanding laki-laki. Sedangkan di Indonesia, berdasarkan Subbagian Endokrinologi Anak dan Remaja FKUI/RSCM, di Indonesia tercatat dari 682 kasus baru endokrin ditemukan 53 (7,8%) kasus telars prematur. (3) Berkaca dari sedikitnya data mengenai jumlah pasien dengan pubertas prekoks, maka dapat disimpulkan bahwa pubertas prekoks berpotensi menjadi masalah yang jarang mendapatkan perhatian sehingga sering terlewatkan. Tujuan dari penulisan ini adalah agar dokter-dokter umum yang menjadi lini pertama penanganan pasien dapat mengenali dan mendiagnosis pubertas prekoks dengan lebih baik dan mengarahkan pasien agar mendapatkan penanganan yang sesuai.
3
BAB II Tinjauan Pustaka 2.1 Definisi
Pubertas prekoks adalah timbulnya tanda-tanda perkembangan seks sekunder pada usia kurang dari 8 tahun untuk anak perempuan dan usia kurang dari 9 tahun untuk anak lakilaki.(2) Pada perempuan, perkembangan seks sekunder ditandai dengan pertumbuhan payudara dan rambut pubis sedangkan pada laki-laki ditandai dengan bertambahnya bert ambahnya volume testis lebih dari 3 mL dan rambut pubis. (4) Data statistik di negara-negara di Eropa dan Amerika menyatakan bahwa adanya tren penurunan pada usia mulainya pubertas pada perempuan, tetapi hal ini masih menjadi perdebatan diantara dokter spesialis anak dan endokrin anak untuk merevisi definisi dari pubertas prekoks, karena berpotensi untuk meningkatkan misdiagnosa kasus-kasus pubertas prekoks, sehingga, hingga saat ini, laki-laki l aki-laki dan perempuan yang mulai pubertas lebih muda dari yang seharusnya seharusnya diobservasi kelainan yang mungkin terjadi. (5,6)
2.2 Epidemiologi
Insiden dari pubertas prekoks di negara-negara barat menurut WHO (World Health Organization) mencapai 1 diantara diantara 5000 hingga 10,000 anak, dan perempuan 5-10 kali lebih sering menderita pubertas prekoks dibanding laki-laki. Negara-negara Eropa seperti di Denmark, prevalensi pubertas prekoks adalah 0,2% pada perempuan dan <0,005% pada lakilaki dengan insidens pertahun 15-29 per 100.000 perempuan. (6,7) Data dari IDAI, berdasarkan Subbagian Endokrinologi Anak dan Remaja FKUI/RSCM, di Indonesia tercatat dari 682 kasus baru endokrin ditemukan 53 (7,8%) kasus telars prematur.
(3)
2.3 Fisiologi Pubertas
Pengertian yang komprehensif mengenai patofisiologi pubertas prekoks harus di dahului dengan fisiologi terjadinya pubertas. Pubertas merupakan periode transisi secara fisis, hormonal dan psikologis dari anak-anak ke dewasa, disertai dengan akselerasi pertumbuhan dan berfungsinya organ reproduksi. Tanda penting dari pubertas adalah matangnya gametogenesis, sekresi hormon gonadal, dan pertumbuhan karakteristik sekunder seksual dan fungsi reproduksi. Pada anak perempuan ditandai dengan telarche atau pertumbuhan payudara, puberche, dan menarche pada usia 8-13 tahun. Sedangkan pada p ada laki-laki ditandai
4
dengan peningkatan volume testis, puberche, dan spermache atau adanya spermatozoa dalam cairan seminal pada usia 9-14 tahun.
(1,8,9)
Proses dimulainya pubertas hingga saat ini masih belum dapat dimengerti secara sempurna. Secara fisiologis, pubertas dimulai dengan sekresi pulsatil dari Gonadotropinreleasing Hormone (GnRH) oleh hipotalamus yang meningkat setelah fase dorman saat prepubertal.(9,10) Target dari hormon GnRH adalah pituitari anterior. Pituitari anterior akan menghasilkan FSH dan LH dengan cara pulsatil dikarenakan GnRH dihasilkan oleh hipotalamus dengan pola serupa. Luteinizing Hormone akan menginisiasi terbentuknya androgen melalui sel interstitial pada ovarium dan testis, serta membantu mengatur diproduksinya kedua jenis hormon seksual. Sekresi gonadotropin pada wanita berfungsi terutama
untuk
mempertahankan
corpus
luteum
dan
pembentukan
estrogen
dan
progresterone. Sedangkan pada pria fungsi utamanya adalah untuk spermatogenesis dan dihasilkannya testosterone. (11) Luteinizing Hormone (LH) mengatur sekresi ovarium pada perempuan, maka akan meregulasi dihasilkannya estrogen progesteron. Pada pria, LH akan mengatur dihasilkannya testosteron. Folicle Stimulating Hormone (FSH) akan merangsang folikel ovarium dan tubulus seminiferous untuk membentuk estrogen, inhibin, dan gamet (sel telur dan sel sperma). Testosterone akan berperan dalam pertumbuhan dan penambahan volume testis, rambut pada wajah dan pubis laki-laki, dan dihasilkannya sperma. Steroid seksual akan memberi efek negative feedback pada GnRH. Inhibin sendiri akan memberikan negative feedback pada sekresi FSH. (9)
5
gambar 1 HPG aksis
(4)
Faktor lain yang mempengaruhi pubertas antara lain ini dipengaruhi oleh faktor genetik, lingkungan, endokrin-metabolik, dan status gizi. (10) Peran genetik dalam onset pubertal dibuktikan dengan adanya mutasi
gen MKRN3 pada individu dnegan pubertas
prekoks. Gen MKRN3 berperan dalam enkoding makorin RING-finger Protein 3, sebuah protein yang berperan menginhibisi sekresi GnRH sebelum pubertas.(9) Lingkungan mempengaruhi pubertas melalui makanan yang dikonsumsi. Makanan yang mengandung sisa-sisa pestisida dan phytoestrogen dari tumbuhan atau makanan yang mengandung estrogen dengan kadar rendah akan mempercepat pubertas. (9) Gangguan dapat pula berasal dari kontaminasi makanan ternak oleh polybrominated biphenyls, sehingga, perempuan yang terpapar selama dalam masa intrauterine nantinya akan mengalami menarche lebih cepat dengan rata-rata 11,6 tahun dibanding rata-rata perempuan lain 12,2-12,6 tahun.Toksik lain yang dapat mempercepat pubertas adalah pthalates dan BPA pada plastik.
(12)
Faktor endokrin metabolik ditandai dengan adanya hormon lain yang berperan dalam pubertas yaitu Adrenal Corticotropic Hormone (ACTH) yang dihasilkan oleh pituitari bagian anterior. Salah satu fungsi dari kelenjar adrenal adalah menghasilkan androgen adrenal, yaitu DHEA (dehydroepiandrosterone) dan DHEAS (dehydroepiandrosterone sulfate). Pada perempuan mulai meningkat pada usia 6-7 tahun dan pada pria terjadi 1-2 tahun kemudian. Hal ini disebut juga dengan adrenarche ditandai dengan adanya rambut-rambut halus pada kemaluan, meskipun demikian adrenarche bukan merupakan faktor yang menentukan
6
dimulainya pubertas.(11) Hormon lain yang juga berperan adalah lactotropes yang akan menghasilkan PRL yang berperan dalam pertumbuhan payudara dan laktasi.
(8)
Dalam proses
pubertas, aktivitas dari Growth Hormone juga meningkat sebagai akibat dari peningkatan LH dan FSH.(13) Peningkatan GnRH dan CRH akan mempengaruhi TRH (thyroid releasing hormone) diikuti oleh peningkatan T3 dan T4. (14) Faktor lain adalah asupan nutrisi dan pada penelitian yang dilakukan Amerika, tanda-tanda dimulainya pubertas pada laki-laki lebih banyak di temukan pada anak dengan berat badan berlebih dibandingkan dengan berat badan normal.(15) Jaringan lemak di dalam tubuh akan menghasilkan hormon leptin. Leptin memiliki beberapa target jaringan dalam tubuh manusia, diantaranya adalah hipotalamus, kelenjar pituitary, dan kelenjar adrenal sehingga dapat merangsang sekresi dari GnRH, LH FSH, dan hormon seks adrenal.
(16,17)
Karakteristik perkembangan seks sekunder pada perempuan adalah pertambahan ukuran pada ovarium, vagina, labia, payudara dan rambut pada kemaluan. Pertama, nodul subareolar dapat ditemukan dan diikuti rambut pada daerah genital sekitar 6 bulan kemudian dan tidak lama setelahnya, rambut pada aksila akan mulai tumbuh. Mukosa vagina akan bertambah lembab, l embab, warna nya menjadi m enjadi lebih gelap dan merah muda. Kemudian di usia 12,5 hingga 13 tahun rata-rata perempuan akan mengalami menarche.
(18)
Pada laki-laki, pubertas diawali dengan pertambahan testis hingga lebih dari 3 ml dan sel interstitial (leydig) akan mulai menghasilkan testosterone. Warna pada skrotum juga akan berubah menjadi lebih gelap dan kemudian diikuti tumbuhnya tumbuhnya rambut pada kemaluan, rambut pada aksila, pertambahan ukuran penis, suara aunkan menjadi lebih rendah, dan kemudian akan terjadi spermache.(18) Pacu tumbuh ( growth spurt ) juga merupakan salah satu tanda dari pubertas, sehingga inidividu akan mengalami percepatan pertambahan tinggi badan. Pada anak perempuan pertambahan tinggi maksimal adalah 9 cm/tahun dengan total pertambahan tinggi badan sebanyak 20-25 cm. Pacu tumbuh pada anak perempuan terjadi bersamaan dengan pertumbuhan payudara. Pada anak laki-laki pertambahan tinggi maksimal maksimal adalah 10 cm/tahun dengan total 25-30 cm selama pubertas. Sehingga, laki-laki akan cenderung lebih tinggi daripada perempuan. (21)
7
gambar 2 Pacu tumbuh pada laki-laki dan perempuan
(21)
Perubahan psikologis akan terjadi pada masa pubertas berkaitan dengan fungsi hormonal dan neurodevelopment sehingga terjadi perubahan psikososial dan emosional, pertambahan fungsi kognitif dan kapasitas intelektual. Memasuki pubertas individu akan memiliki pemikiran yang lebih logis dan lebih mampu mampu untuk membuat keputusan yang yang rasional. (22) Perubahan psikologis dari remaja erat kaitannya dengan perkembangan otak yang terjadi selama pubertas. Selama pubertas, estrogen, progesterone, dan testosterone yang dihasilkan akan menstimulasi pembentukan myelin sheath, pelapis dari akson, sehingga membantu pembentukan neurotransmisi di otak.
(23)
2.4 Patofisiologi Pubertas Prekoks
Patofisiologi dari pubertas prekoks dibagi menjadi pubertas prekoks sentral dan perifer, serta gabungan dari keduanya:
2.4.1 Pubertas Prekoks Sentral
Pubertas prekoks sentral disebut juga dengan gonadotropin dependent atau true precocious puberty yaitu pubertas prekoks yang disebabkan oleh aktivasi aksis hipotalamus-pituitarigonadal yang terlalu cepat, etiologi sentral biasanya terjadi karena adanya kelainan pada sistem syaraf pusat secara struktural namun bisa juga terjadi secara idiopatik. Sekitar 90%
8
perempuan dengan pubertas prekoks mengalami hal ini
namun 75% pasien laki-laki
menderita kelainan pada sistem syaraf pusat. (1) Pubertas Prekoks Sentral yang dipengaruhi oleh faktor genetik, dimana terjadi delesi pada kromosom 15q11 – q13 sehingga gen MKRN3 tidak terekspresi. Fungsi pasti masih belum dapat dipastikan tetapi pada penelitian pada tikus, ditemukan bahwa ekspresi gen MKRN 3 memiliki efek inhibisi pada inisiasi pubertas, sehingga apabila MKRN 3 terdelesi, akan terjadi pubertas prekoks. Kondisi ini akan mengakibatkan pasien menderita Prader-Willi Syndrome dimana pasien akan mengalami obesitas, developmental delay, dan ambang rasa sakit yang tinggi. Koeksistensi pubertas prekoks dapat terjadi dalam satu keluarga karena etiologi genetiknya. Dari 139 keluarga, ditemukan 111 keluarga (80,4%) memiliki setidaknya 1 anggota keluarga derajat pertama yang memiliki gejala yang sama.(10,24,25) Penyebab-penyebab berupa neoplastik lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding dnegan perempuan. Neoplasma sistem syaraf pusat akan menimbulkan gejala-gejala neurologis seperti peningkatan tekanan intrakranial (dapat terjadi pula dalam kasus hidrosefalus), penurunan berat badan, makrosefal, pertumbuhan yang terhambat, dan gejala neurologis fokal tergantung pada lokasi massa. Efek adanya massa pada otak akan menekan hypothalamus dan meningkatkan produksi GnRH. Contoh-contoh tumor-tumor supratentorial adalah low grade glioma, glioma, ependymoma, ependymoma, tumor pineal, infratentorial antara lain
dan kraniofaringioma. kraniofaringioma. Tumor
medullo blastoma cerebellar, astrositoma, glioma batang otak,
ependymoma. Selain adanya neoplasma, tumor non neoplasma berupa hamartoma hipotalamus yang adalah lesi yang normal secara histologi dan terdapat pada dasar dari dari ventrikel ke tiga, dan terdiri dari grey matter, neuron, dan sel glial. Tumor ini dapat menyebabkan pubertas prekoks dikarenakan efek pulsatil endogen yang menghasilkan GnRH secara independen maupun bersamaan dengan hipotalamus. Pada pasien dengan hamartoma, terdapat trias klasik yaitu pubertas prekoks, pertumbuhan yang terhambat, dan kejang berupa kejang gelastik yaitu gerakan seperti tertawa. Pubertas prekoks ditemukan pada 33%-85% dari pasien hamartoma. Tumor non neoplastik ke dua adalah kista araknoid. Kista ini dapat terbentuk setelah infeksi, trauma, atau perdarahan. Massa yang juga menyebabkan pubertas prekoks adalah hCG-Producing Tumors yang biasa berada di otak, mediastinum, media stinum, atau ata u gonad biasanya terjadi pada laki-laki karena reaksi silang dnegan reseptor LH, sedangkan pada perempuan jarang terjadi pubertas prekoks karena membutuhkan LH LH dan FSH.
(20)
9
2.4.2 Pubertas Prekoks Perifer
Pubertas prekoks prekoks perifer disebut juga “pseudoprecocious “pseudoprecocious puberty” dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya kista ovarium, estrogen eksogen, hiperplasia adrenal kongenital, tumor adrenal, androgen eksogen, dan tumor sel leydig. Penyebab tersering dari pubertas prekoks adalah hiperplasia adrenal kongenital (81,8%) dan dan tumor adrenal (9,1%). (5) Penyebab lain yang harus dievaluasi juga adalah apakah ada paparan hormonal dari luar contohnya pada pil kontrasepsi atau terpaparnya anak pada krim estrogen atau gel testosterone yang masuk melalui transdermal.
(26)
Hormon adrenal akan meningkatkan produksi estrogen dan testosterone sehingga terjadi perkembangan organ seksual sekunder tanpa adanya peningkatan kadar hormon GnRH. (27)
2.4.3 Pubertas Prekoks Campuran
Pubertas Prekoks campuran banyak terjadi pada Sindroma McCune-Albright. Sindroma ini terjadi sporadik dimana terjadi mutasi GNAS1 di lokus 20q13.1-13.2. Sindroma ini akan menyebabkan kelainan pada tulang, kulit, dan jaringan endokrin yang memproduksi hormon. Pasien dengan MAS memiliki kelainan tulang polyostotic fibrous dysplasia yaitu ada jaringan ikat fibrosa pada tulang. Sehingga tulang menjadi lebih mudah patah, dan pertumbuhannya tidak merata dan asimetris. Selain abnormalitas pada tulang, pada kulit pasien juga terdapat cafe au lait. Perempuan dengan MAS akan mengalami pubertas prekoks bahkan menstruasi pada usia 2 tahun karena abnormalitas juga terjadi terjad i pada ovarium sehingga produksi estrogen meningkat. Sindroma ini juga menyebabkan kelainan pada pituitari sehingga hormon yang dihasilkan akan banyak. Terkadang, kelenjar adrenal juga menghasilkan kortisol berlebih, dikenal sebagai Sindroma Cushing.
(28)
2.5 Diagnosis
Dokter umum seringkali menjadi lini pertama untuk mendiagnosis dan tatalaksana untuk pubertas prekoks. Beberapa langkah dapat dilakukan untuk pendekatan diagnosis pubertas prekoks. Langkah yang pertama dapat dilakukan adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang.
(29)
10
2.5.1 Anamnesis
Pada anamnesis, ditanyakan usia dimulainya pubertas pada pasien. Pada pasien dengan pubertas prekoks, ditemukan bahwa pada perempuan per empuan usia dimulainya pubertas adalah kurang dari sebelum 8 tahun sedangkan pada laki-laki sebelum berusia 9 tahun. Dilanjutkan dengan pertanyaan mengenai progresifitas dari pubertas, kemudian ditanyakan juga tanda t anda dan gejala lain yang dikeluhkan pasien, contohnya adanya nyeri kepala, kejang, gangguan penglihatan, dan tanda-tanda gangguan pada sistem syaraf pusat lainnya. Pertumbuhan pasien dapat di catat dalam grafik dan di observasi setiap 3 sampai 6 bulan dari usia 6 hingga 7 tahun untuk mencatat progresifitas. (29) Keterangan lain yang harus digali adalah penyakit dahulu mengenai kemoterapi, radiasi, operasi, trauma, infeksi SSP dan konsumsi obat-obatan yang yang mengandung hormon steroid seks. Riwayat penyakit keluarga yang harus ditanyakan adalah apakah anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Hal ini dapat dikaji dari usia berapa ibu mengalami menarke dan ayah mengalami mengalami emisi nokturnal.
(2)
2.5.2 Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan fisis dapat dilakukan dengan komprehensif mulai dari kepala hingga kaki, termasuk tinggi badan dan berat badan.
(29)
NO
Sistem Organ
Penemuan Klinis
1
Kepala :
Pemeriksaan lapang pandang: pada bilateral hemianopia dapat
Mata
disebabkan karena tumor pituitari. Pemeriksaan endoskopik untuk observasi apakah ada papil edema indikasi dari peningkatan tekanan intrakranial.
2
Wajah
Rambut di sekitar wajah yaitu kumis dan jenggot.
Toraks :
Pemeriksaan payudara untuk menentukan staging thoraks.
Payudara
Pada perempuan muda dan obesitas, pemeriksaan harus dilakukan dengan lebih berhati-hati agar tidak melakukan kesalahan berupa “overestimating” pertumbuhan payudara karena jaringan adiposa.
3
Abdomen
Pemeriksaan abdomen inspeksi dan palpasi dilakukan untuk mengetahui apakah ada massa dan perkusi yang akan merubah suara timpani pada abdomen. Inspeksi pada rambut-rambut di sekitar umbilikus hingga simfisis
11
pubis untuk melihat pertumbuhan pertumbuhan dari rambut genital. 4.
Genital
Pertumbuhan rambut pubis : di sebabkan oleh hormon androgen yang dihasilkan testis atau ovarium (pubertas prekoks sentral) Laki-laki : Pada pubertas prekoks sentral, volume testis meningkat tetapi pada pubertas prekoks perifer akan diawali dengan pubarche prematur sedangkan volume testis tetap stabil. Pada pubertas prekoks perifer yang mengalami peningkatan volume testis, maka harus dicurigai adanya kelainan testis. Perempuan : pada perempuan ditemukan perubahan warna dari labia menjadi lebih gelap, dan lebih lembab.
5
Kulit
Dapat ditemukan cafe au lait pada kulit sebagai indikator adanya McCune Albright syndrome, dengan triase polycystic fibrous dyplasia, pigmentasi cafe au lait, dan peningkatan fungsi otonom dari hormon-hormon endokrin. Tabel 1 Pemeriksaan fisis pada pubertas prekoks (26)
Status pubertas dinilai sesuai dengan skala maturasi Tanner. Pada perempuan dinilai dengan A (rambut Aksila), M (Mammae), dan P (Rambut Pubis). Pada laki-laki dinilai dengan A (rambut Aksila), G (genital), dan P (Rambut Pubis).
Stage 1
(2)
Tahap pre pubertal, Daerah genital tidak ada bedanya dengan abdomen / belum ada rambut aksila
Stage 2
Terdapat
pertumbuhan
berupa
rambut-rambut
lurus
tersebar di sekitar penis atau labia/rambut aksila mulai tumbuh dan masih halus Stage 3
Pertumbuhan rambut semakin banyak, warna bertambah gelap dan lebih keriting/ rambut aksila semakin banyak, gelap, dan keriting.
Stage 4
Pertumbuhan rambut semakin banyak, mulai menyerupai dewasa tetapi lebih sedikit.
Stage 5
Pertumbuhan rambut bertambah volumenya, menyebar hingga ke bagian medial dari paha.
gambar 3 Tanner staging untuk rambut pubis dan aksila
(18,19)
12
gambar 4 Tanner staging untuk payudara
(18)
Stage 1
Payudara pre pubertas
Stage 2
Breast bud terbentuk dan papila serta areola terangkat dan diameter areola bertambah
Stage 3
Pertumbuhan breast bud bertambah, belum ada perbedaan antara areola dan papila pada payudara.
Stage 4
Areola dan papila berpisah
Stage 5
Matur: Papila payudara menjadi bertambah besar dan lebih menonjol.
gambar 5 tanner staging untuk penis
Stage 1
(20)
Testis, skrotum, dan penis berukuran sama seperti masa awal kanakkanak
Stage 2
Pembesaran pada skrotum dan testis dan perubahan pada tekstur kulit skrotum, skrotum akan terlihat lebih merah.
Stage 3
Pertambahan panjang dan diameter penis, testis dan skrotum.
Stage 4
Glans penis akan bertambah besar, kulit skrotum akan semakin gelap
Stage 5
Penis mencapai ukuran dewasa.
13
2.5.3 Pemeriksaan Penunjang
Kemudian, dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang. Beberapa jenis pemeriksaan dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis, yaitu pemeriksaan darah dan radiologi. Pemeriksaan kadar hormon dalam darah yang dapat dinilai adalah FSH dan LH, hormon seks steroid, kadar DHEA atau DHEAS, dan Tes stimulasi GnRH/GnRHA. Kadar LH basal >0,83 U/L dapat dijadikan acuan untuk mendiagnosa pubertas prekoks sentral, dan sebaliknya apabila LH tidak dapat dideteksi dan apabila dibandingkan dengan kadar FSH rasionya kurang dari 1 maka kesimpulannya adalah individu tersebut berada dalam stadium prepubertas. Pada rasio LH banding FSH lebih dari 1 maka individu tersebut masuk dalam stadium pubertas. Kadar estradiol pada anak perempuan dan testosterone pada anak laki-laki menunjukkan status pubertas. Adrenarche dapat di evaluasi melalui kadar DHEA atau DHEAS. Tes yang dapat dilakukan adalah Tes stimulasi GnRH dengan kadar puncak LH 5-8 U/L maka menunjukkan pubertas prekoks progresif. (2)
Perempuan No
Pemeriksaan
Keterangan
1
Serum estradiol
Jika
mengalami
peningkatan
mengindikasikan
peningkatan estrogen atau paparan estrogen, jika lebih dari >100 pg/mL mengindikasikan adanya tumor atau kista. 2
Serum LH (basal)
Kadar LH basal >0,3-0,4 mengindikasikan pubertas prekoks sentral. Jika nilai basal sangat meningkat maka tes stimulasi tidak dibutuhkan lagi.
3
Serum LH (peak)
Dinilai
setelah
diberikannya
GnRH
eksogen,
peningkatan kadar LH dan steroid seks berarti terdapat pubertas prekoks sentral, apabila peak LH menurun dengan
peningkatan
sex
steroid
mengindikasikan
pubertas prekoks periferal. 4
Serum testosterone
Diperiksakan
apabila
terdapat
tanda-tanda
hiperandrogenism dan bila meningkat mengindikasikan terlibatnya kelenjar adrenal. 5
FSH (peak)
Jarang diperiksakan. Peak LH/FSH meningkat saat pubertas
14
6
Serum DHEAS
Diproduksi
kelenjar
adrenal
dan
tumor
yang
memproduksi androgen 7
Serum
17- Diperiksakan apabila pertumbuhan rambut pubis sangat
hydroprogesterone
mendominasi. Peningkatanya mengindikasikan danya defek enzim adrenal (congenital adrenal hyperplasia)
Laki-laki 1
Serum testosterone
Jika meningkat, menunjukkan peningkatan aktivitas testis.
2
Serum beta hCG
Peningkatannya meninjukkan pubertas prekoks perifer contohnya karena tumor germ cell.
Tabel 2 Pemeriksaan penunjang kadar hormon dalam darah (29)
Pemeriksaan radiologi pemeriksaan usia tulang. Pemeriksaan dengan xray pada pergelangan tangan non dominant. Pada pubertas prekoks, usia tulang lebih tua dari usia kronologis anak. Pada tulang anak, daerah di sekitar pergelangan tangan dan jari jemari ditemukan zona pertumbuhan yang akan menutup apabila pertumbuhan sudah tidak terjadi. Usia tulang akan ditentukan berdasarkan atlas yang berisikan gambaran tulang dari usia tertentu dan kemudian di masukkan dalam kurva usia tulang dibandingkan usia kronologis. Jika lebih dari 2 standar deviasi, usia tulang dikatakan lebih tua dibandingkan usia kronologis.(30) Pemeriksaan radiologis wajib lainnya adalah USG pelvis pada anak perempuan. Jika ditemukan peningkatan volume ovarium dan rahim, dibandingkan dengan usia pasien merupakan salah satu cara mendiiagnosa mendiiagnosa pubertas prekoks sentral. USG testis pada anak laki-laki di anjurkan bila ada asimetri asimetr i pembesaran pe mbesaran testis, testi s, begitu pula dengan USG atau CT scan abdomen dan MRI kepala terutama daerah hipotalamus untuk mencari etiolgi dari pubertas prekoks sentral. (2,26) Berikut adalah algoritme evaluasi pada pasien dengan pubertas prekoks:
15
gambar 6 Langkah-langkah evaluasi pubertas prekoks pada perempuan
(1)
16
gambar 7 Algoritma diagnosa pada pubertas prekoks laki-laki
(2)
17
2.6 Diagnosis Banding
Pubertas prekok perlu dibedakan dari permasalahan atau diagnosis yang lebih sering muncul di praktek sehari-hari seperti: 1. Lipomastia / ginekomastia
Anak dengan dengan status gizi gizi berlebih atau obesitas dan bila payudara diperiksa dalam posisi duduk akan sedikit membingungkan karena ukurannya yang terlihat besar. Maka pemeriksaan harus dilakukan dengan berbaring sehingga ukurannya lebih berkurang dan palpasi pada payudara tidak akan ditemukan jaringan ikat padat dibawah areola. Sebagai tambahannya, tidak ditemukan stimulasi estrogen pada areola. Stimulasi estrogen pada areola akan menjadikan areola dan nipple lebih prominen dan ada perkembangan dari sistem duktus mammae yang dapat diperiksa dengan usg. Jika pemeriksaan pada payudara tidak konklusif, maka pasien diobservasi 4-6 bulan untuk memastikan tidak ada progresifitas.
(26)
Ginekomastia merupakan proliferasi dari kelenjar mamae pada pria yang biasanya jinak. Ginekomastia fisiologis ditemukan pada bayi baru la hir, remaja, dan bahkan pria diatas 50 tahun. Sembilan puluh persen bayi baru lahir mengalami ginekomastia dikarenakan estrogen dari ibu yang ditransfer transplacental, dan biasanya akan menghilang dalam 4 minggu pasca kelahiran. Pada laki-laki yang masuk usia pubertas, setengahnya mengalami ginekomastia dengan onset usia 13-14 tahun atau tanner 3 atau 4. Hal ini disebabkan oleh peningkatan
sensitivitas
jaringan
terhadap
kadar
estrogen
normal
dalam
darah.
Tatalaksananya adalah observasi hingga maksimal 2 tahun. Jika gineko mastia masih ada setelah 2 tahun dari onset atau hingga 17 tahun maka harus di rujuk untuk evaluasi lebih lanjut. Pada ginekomastia nonfisiologis penyebabnya bisa estrogen eksternal atau penyakit hipogonadisme, atau sirosis.
(31)
2. Prepubertal Vaginal Bleeding
Perdarahan pervaginam sebelum masa pubertas sebanyak 1-2 episod yang singkat tanpa disertai dengan pertumbuhan payudara disebut juga dengan menarke prematur. Penyebab perdarahan pervaginam yang harus disingkirkan terlebih dahulu sangat bermacam-macam termasuk trauma, benda benda asing, infeksi, kekerasan seksual, atau tumor pada vagina maupun rahim. (26) Pada perdarahan pervaginam sebelum masuk masa pubertas harus dievaluasi lebih lanjut termasuk pemeriksaan dengan usg dan pemeriksaan laboratorium. Apabila tidak ditemukan adanya kelainan. Pada menarke prepubertal, tidak disertai dengan pacu tumbuh, dan pertumbuhan organ seksual lainnya. Penyebab dari prepubertal menarche belum dapat 18
dipastikan etiologinya sehingga masih dianggap idiopatik, kecuali bila hal ini terjadi pada bayi baru lahir berusia sekitar 3 hari, hal ini disebabkan oleh hormon estrogen ibu yang di transfer transplacental. Tatalaksana yang dilakukan adalah observasi selama 5 tahun, dalam periode tersebut akan terjadi 1-6 episode perdarahan, dan biasanya akan berhenti secara spontan. Jika perdarahan sangat banyak dan lama, maka harus dirujuk ke ahli endokrin anak, ginekolog, dan urologis.
(26)
3. Telarke Prematur
Telarke prematur ditandai dnegan adanya jaringan ikat yang dapat diraba dibawah areola pada anak usia kurang dari 2 tahun yang dapat berkembang sedikit atau tidak sama sekali selama berbulan-bulan dan tidak ada tanda-tanda pertumbuhan. Etiologi dari telarke prematur belum diketahui secara pasti, salah satu teori nya adalah kista kist a ovarium kecil kec il yang terkadang memproduksi sedikit estrogen. Ketika kista tersebut membesar maka jaringan ikat tersebut juga akan menghilang. Karena angka pubertas prekoks pada anak dibawah 2 tahun sangat jarang, angka pubertas prekoks pada anak dengan telarke prematur hanya <2% maka pemeriksaan hormonal dan USG dapat ditunda untuk hanya di observasi, kecuali apabila terdapat pertambahan ukuran yang signifikan dalam 4-6 bulan dan terdapat percepatan pertumbuhan maka anak harus di rujuk rujuk ke spesialis atau subspesialis endokrin anak.
(26)
4 Pertumbuhan Rambut Daerah Genital
Rambut yang tumbuh di daerah genital ditemukan pada 69 dari 275 anak dibawah usia 3 tahun tanpa tanda-tanda pubertas lain. Rambut biasanya lurus dan halus. Konsenstrasi dari testosterone dan 17 OHP dalam batas normal, tetapi mungkin terdapat sedikit peningkatan pada DHEAS, tetapi meskipun demikian, hal ini biasanya bukan hal yang berbahaya sekana tidak ada percepatan pertumbuhan dan perubahan organ genital. Maka, pemeriksaan laboratorium belum perlu dikakukan.
(26)
2.7 Tatalaksana
Tatalaksana yang dapat dilakukan untuk pasien yang datang dengan tanda dan gejala pubertas prekoks sebagai dokter layanan primer adalah harus dipastikan
terlebih dahulu melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Karena kasus yang tidak terlalu banyak dalam praktek sehari-hari, maka terlebih dahulu harus menyingkirkan kemungkinan lain seperti prematur telarke, prematur puberke, prematur menarke atau lipomastia / ginekomastia. (26) Kemudian 19
diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan penunjang apabila gejala dan tanda klinis dari pubertas prekoks ditemukan (perkembangan payudara dan genital, rambut seksual, adanya pacu tumbuh, atau ada menstruasi/mimpi basah, dan pemeriksaan status gizi). Pemeriksaan yang dapat dilakukan dilakukan adalah xray pada tangan dan pemeriksaan kadar LH FSH. FSH.
(2,32)
Sebagai dokter layanan primer, penting untuk memberikan edukasi kepada orangtua pasien mengenai tanda-tanda pubertas normal(konseling pubertas), menjelaskan mengenai pubertas prekoks dan komplikasinya, edukasi juga harus meliputi gizi yang sesuai untuk anak agar tidak terjadi obesitas. Menganjurkan penghentian penggunaan steroid atau gonadotropin eksogen yang tidak diperlukan jika terbukti ada penggunaan hormon eksternal. Berikutnya merujuk ke fasilitas tingkat lanjutan (dokter ahli endokrin anak). (2,32) Prinsip terapi pubertas prekoks diberikan berdasarkan pada etiologi nya. Tumor pada sistem syaraf pusat, tumor gonad atau tumor adrenal harus diterapi dengan bedah, radiasi atau kemoterapi yang sesuai. (2) Pada pubertas prekoks sentral yang dikarenakan genetik dapat diberikan GnRHagonis seperti Leuprolide acetate yang diberikan tiap 1 bulan atau 3 bulan, memberikan efek negatif feedback agar terjadi penurunan FSH dan LH setelah pemakaian 2-4 minggu. Pada hiperplasia adrenal kongenital maka diberikan substitusi kortisol dengan hidrokortison suksinat. (2) Pasien dengan produksi hormon steroid otonom pada sindrom McCune Albright tujuan terapi adalah mengurangi hormon steroid seksual. Obat yang dapat diberikan adalah inhibitor sintesis steroid (ketoconazole), inhibitor aromatase (testolakton dan anastrazol), dan antagonis reseptor estrogen (tamoksifen).
(2)
20
BAB III Kesimpulan
Pendekatan diagnosis untuk pubertas prekoks meliputi beberapa tahapan mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan kadar hormon dan radiologi untuk menilai usia tulang sesuai dengan alur diagnosis. Pada anamnesis dapat ditanyakan usia dimulainya tanda pubertas pada pasien dilanjutkan dengan pertanyaan mengenai progresifitas dari pubertas, tanda dan gejala lain yang dikeluhkan pasien. Keterangan lain yang harus digali adalah penyakit dahulu mengenai kemoterapi, radiasi, operasi, trauma, infeksi SSP SSP dan konsumsi obat-obatan yang yang mengandung hormon steroid seks. Riwayat penyakit keluarga yang harus ditanyakan adalah apakah anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan dari kepala hingga daerah genital. Pemeriksaan penunjang untuk menilai kadar hormon dan radiologi untuk menilai usia tulang dengan membandingkan dengan atlas. Pada beberapa pasien dengan tanda-tanda pertumbuhan payudara atau rambut halus pada daerah daer ah genital tanpa diikuti perkembangan organ seksual lain, harus dibedakan dengan pubertas prekoks melalui pemeriksaan fisik yang seksama. Tatalaksana yang dapat dilakukan bervariasi mulai dari observasi hingga merujuk pasien ke ahli endokrin anak. Pendekatan diagnosis yang tepat akan sangat membantu pasien dalam mengenali pubertas prekoks agar mendapatkan penanganan penanganan yang sesuai.
21
BAB IV Daftar Pustaka
1. Brito V, Spinola-Castro A, Kochi C, Kopacek C, Silva P, Guerra-Júnior G. Central precocious puberty: revisiting the diagnosis and therapeutic management. Archives of Endocrinology and Metabolism. 2016;60(2):163-172. 2. Pudjiadi A, Hegar B, Handryastuti S, Salamia Idris N, P. Gandaputra E, Devita Harmoniati E et al. Pedoman Pelayanan Klinis. 2nd ed. J akarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2011. 3. Pulungan A. Masalah Pubertas pada Anak dan Remaja [Internet]. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2017 [cited 16 May 2017]. Available from: http://www.idai.or.id/artikel/seputar-kesehatan-anak/masalah-pubertas-pada-anakdan-remaja 4. Long D. Precocious Puberty. Pediatrics in Review. 2015;36(7):319-321. 5. Sørensen K, Mouritsen A, Aksglaede L, Hagen C, Mogensen S, Juul A. Recent Secular Trends in Pubertal Timing: Implications for Evaluation and Diagnosis of Precocious Puberty. Hormone Research in Paediat rics. 2012;77(3):137-145. 6. atta i, Laghari T, Khan Y, Lone S, Ibrahim M, Raza J. Precocious Puberty in Children. Journal of the College of Physicians and Surgeons of Pakistan [Internet]. 2014 [cited 14 May 2017];25(2):124-125. Available from: http://applications.emro.who.int/imemrf/J_Coll_Physicians_Surg_Pak/J_Coll_Physici ans_Surg_Pak_2015_25_2_124_128.pdf 7. Fuqua J. Treatment and Outcomes of Precocious Puberty: An Update. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013;98(6):2198-2207. 2013;98(6):2198-2207. 8. lauralee S. Introduction to Human Physiology. 8th ed. Virginia: Yolanda Cossio; 2013. 9. Brito V, Latronico A. Puberty: When is it normal?. Archives of Endocrinology and Metabolism. 2015;59(2):93-94. 10. Abreu A, Macedo D, Brito V, Kaiser U, Latronico A. A new pathwa y in the control of the initiation of puberty: the MKRN3 gene. Journal of Molecular Endocrinology. 2015;54(3):131-139. 11. Michel Dubuis J. Puberty : Physiology [Internet]. Gfmer.ch. 2016 [cited 20 May 2017]. Available from: http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_10/Puberty_%20Physiology.htm 12. Plant T. Neuroendocrine control of the onset of puberty. Frontiers in Neuroendocrinology. 2015;38:73-88. 2015;38:73-88. 13. Cole T, Ahmed M, Preece M, Hindmarsh P, Dunger D. The relationship between Insulin-like Growth Factor 1, sex steroids and timing of the pubertal growth spurt. Clinical Endocrinology. 2015;82(6):862-869. 2015;82(6):862-869. 14. Lem A, de Rijke Y, van Toor H, de Ridder M, Visser T, Hokken-Koelega A. Serum Thyroid Hormone Levels in Healthy Children from Birth to Adulthood and in Short Children Born Small for Gestational Age. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2012;97(9):3170-3178. 2012;97(9):3170-3178. 15. Lee J, Wasserman R, Kaciroti N, Gebremariam A, Steffes J, Dowshen S et al. Timing of Puberty in Overweight Versus Obese Boys. PEDIATRICS. 2016;137(2):164 16. Chen C, Zhang Y, Sun W, Chen Y, Jiang Y, Song Y et al. Investigating the relationship between precocious puberty and obesity: a cross-sectional study in Shanghai, China. BMJ Open. 2017;7(4). 17. Cottrell E, Mercer J. Leptin Receptors. Handbook of Experimental Pharmacology. 2011;209:3-21. 22
18. Boswell H. Normal Pubertal Physiology in Females. Female Puberty. 2014;2:7-30. 19. Wahidayat I, Sastroasmoro S. Pemeriksaan Klinis pada Bayi dan Anak. 3rd ed. Jakarta: CV. Sagung Seto; 2017;167-173 20. Kliegman R, Stanton B, St. Geme J, Schor N, Behrman R. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed. philadelphia: Elsevier-Saunders; 2011.19: 1886-1894 1886-1894 21. Soesanti F. Kapan Anak Dikatakan Mengalami Pubertas? [Internet]. IDAI. 2017 [cited 25 May 2017]. Available from: http://www.idai.or.id/artikel/seputar-kesehatanfrom: http://www.idai.or.id/artikel/seputar-kesehatananak/kapan-anak-dikatakan-mengalami-pubertas 22. Adolescence: a period needing special attention - adolescence-psychological-andsocial-changes [Internet]. Apps.who.int. 2014 [cited 23 May 2017]. Available from: http://apps.who.int/adolescent/second-decade/section2/page5/adolescence psychological-and-social-changes.html 23. Sharma S, Arain, Mathur, Rais, Nel, Sandhu et al. Maturation of the adolescent brain. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2013;9:449-461. 2013;9:449-461. 24. Abreu A, Dauber A, Macedo D, Noel S, Brito V, Gill J et al. Central Precocious Puberty Caused by Mutations in the Imprinted Gene MKRN3. New England Journal of Medicine. 2013;368(26):2467-2475. 2013;368(26):2467-2475. 25. Durand A, Bashamboo A, McElreavey K, Brauner R. Familial early puberty: presentation and inheritance pattern in 139 families. BMC Endocrine Disorders. 2016;16(1). 26. Kaplowitz P, Bloch C. Evaluation and Referral of Children With Signs of Early Puberty. Pediatrics. 2015;137(1):2-6 27. Am.AL N, A. Osman H. Periph e ral Precocious Puberty Causes, Diagnosis and Management. Global Journal of Medical Research. 2017;17(1):1-4. 28. Reference G. McCune-Albright syndrome [Internet]. Genetics Home Reference. 2017 [cited 25 May 2017]. Available from: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/mccunealbright-syndrome 29. AAFP 2016 : Disorders of Childhood Growth and Development : Management [Internet]. Aafp.org. 2013 [cited 21 May 2017]. Available from: http://www.aafp.org/test/fpcomp/FP-E_410/pt3-s8.html 30. Barstow C, Rerucha C. Evaluation of Short and Tall Stature in Children [Internet]. Aafp.org. 2015 [cited 28 May 2017]. Available from: http://www.aafp.org/afp/2015/0701/p43.html 31. Dickson G. Gynecomastia [Internet]. Aafp.org. 2012 [cited 28 May 2017]. Available from: http://www.aafp.org/afp/2012/040 http://www.aafp.org/afp/2012/0401/p716.html 1/p716.html 32. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Manajemen Terpadu Masalah Remaja di Fasilitas Tingkat Pertama. jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2015 p. 32-34.
23
