Pubertas

BAB II LANDASAN TEORI II.1 Tinjauan Pustaka II.1.1 Pengertian Pubertas

Pubertas diartikan sebagai proses biologis yang akhirnya menuju kepada kemampuan reproduksi. Selama masa pubertas, perubahan penting terjadi dalam sistem pengaturan hormonal pada sistem saraf pusat, gonad, dan adrenal, menyebabkan perubahan pada pertumbuhan skeleton dan dalam komposisi tubuh serta diperolehnya ciri-ciri seks sekunder (Isselbacher et al., 1999) Pubertas adalah proses kematangan, hormonal dan pertumbuhan yang terjadi ketika organ-organ reproduksi mulai berfungsi dan karakteristik seks sekunder mulai muncul. Proses ini umumnya dibagi dalam tiga tahap, yaitu prapubertas , yaitu periode sekitar 2 tahun sebelum pubertas ketika anak pertama kali mengalami perubahan fisik yang menandakan kematangan seksual; kemudian pubertas , yang merupakan titik pencapaian kematangan seksual, ditandai dengan keluarnya darah menstruasi pertama kali pada remaja putri; dan pasca pubertas , merupakan periode 1 sampai 2 tahun setelah pubertas, ketika pertumbuhan tulang telah lengkap dan fungsi reproduksi terbentuk dengan cukup baik. (Wong et a l, 2009)

II.1.2 Awitan Pubertas

Awitan dan saat terjadinya pubertas bervariasi menurut jenis kelamin, kelompok populasi dan tiap-tiap individu. Usia rata-rata (mean) awitan pubertas untuk anak perempuan sebagaimana ditentukan oleh  penonjolan payudara adalah 11,2 ± 1,6 tahun (Isselbacher et al., 1999). Di Amerika Utara dan Eropa, pubertas terlihat saat dimulainya perkembangan  payudara pada usia antara 8 dan 10 tahun. Ciri-ciri seksual sekunder lain

akan tampak dalam 2,5 tahun kemudian. Pubertas mencapai puncak saat terjadi menstruasi (Heffner & Schust, 2005).

Gambar 1. Rentang Usia dan Rerata Perubahan Fisik Pada Pubertas http://www.merckmanuals. http://www.me rckmanuals.com/professiona com/professional/gynecology_a l/gynecology_and_obstetrics/fem nd_obstetrics/female_reproduc ale_reproduc tive_endocrinology/female_reprod tive_endocrinolog y/female_reproductive_endoc uctive_endocrinology.html rinology.html

II.1.3 Fisiologi Pubertas

Antara masa anak awal dan usia sekitar 8-9 tahun (yaitu fase pra  pubertas), aksis hipotalamus-pituitaria-gonad adalah tidak aktif, seperti direfleksikan oleh kadar hormon luteinisasi (LH) serum dan juga hormon seks (yaitu estradiol pada anak perempuan) yang tidak terdeteksi. Pada fase ini, aktivitas hipotalamus dan kelenjar pituitaria diduga tertekan oleh  jalur pengendalian saraf dan oleh umpan balik negatif oleh sejumlah kecil steroid gonad dalam sirkulasi (Behrman et al, 2000) Pubertas terjadi akibat peningkatan ambang batas terhadap inhibisi umpan balik tersebut, tetapi mekanisme penyesuaiannya masih belum diketahui. Penelitian jangka panjang menunjukkan bahwa sejak usia 6 tahun, telah terjadi ritme pelepasan LH pada malam hari, yang frekuensi dan

amplitudonya

akan

meningkat

secara

bertahap.

Pemeriksaan

ultrasonografi ovarium juga menunjukkan adanya peningkatan aktivitas folikel sejak pertengahan masa kanak-kanak. (Hull & Johnston, 2008). Satu sampai tiga tahun sebelum mulainya pubertas, kadar LH serum yang rendah selama tidur menjadi dapat diperagakan (yaitu masa  peripubertas) dan menjadi nyata secara klinis. Sekresi LH selama tidur ini terjadi dengan cara berdenyut dan mungkin mencerminkan pengeluaran episodik endogen hormon pelepas-gonadotropin dari hipotalamus (GnRH). Denyut LH nokturna amplitudonya terus meningkat dan pada sebagian kecil frekuensinya juga meningkat ketika mendekati pubertas klinis. Denyut sekresi gonadotropin ini menyebabkan pembesaran dan maturasi gonad dan sekresi hormon seks. Munculnya ciri-ciri kelamin sekunder  pada awal pubertas merupakan kulminasi interaksi yang aktif dan mapan yang terjadi pada hipotalamus, kelenjar pituitaria dan gonad pada masa  peripubertas. Menjelang mid-pubertas, denyut LH menjadi jelas kelihatan  bahkan pada siang hari dan terjadi dengan interval sekitar 90-120 menit.

Gambar 2. Fisiologi Pubertas http://www.merckmanuals.c http://www.merc kmanuals.com/professiona om/professional/gynecology_a l/gynecology_and_obstetrics/fem nd_obstetrics/female_  ale_  reproductive_endocrinology/fem reproductive_en docrinology/female_reproductive ale_reproductive_endocrinology _endocrinology.html .html

Kejadian kritis kedua terjadi pada pertengahan dan akhir masa remaja pada wanita, padanya terjadi siklisitas dan ovulasi. Mekanisme umpan balik positif berkembang ke arah meningkatnya kadar estrogen  pada pertengahan siklus yang menyebabkan menyebabkan kenaikan LH yang jelas. Faktor-faktor yang mengaktifkan atau mengendalikan secara normal neuron hipotalamik yang menimbulkan sekresi GnRH (yaitu unit neurosekretori yang dikenal sebagai generator denyut GnRH) belum diketahui. Androgen korteks adrenal juga memainkan peran pada maturasi  pubertas. Kadar dehidroepiandrosteron (DHEA) serum dan sulfatnya (DHEAS) mulai meningkat sekitar usia 6-8 tahun, sebelum meningkatnya LH atau hormon kelamin dan sebelum perubahan fisik pubertas paling awal nampak (Behrman et al, 2000).

II.1.4 Perubahan Fisik Pada Pubertas

Perubahan fisik pada pubertas terutama merupakan hasil aktivitas hormonal di bawah pengaruh sistem saraf pusat, walaupun semua aspek fungsi fisiologis berinteraksi secara bersama-sama. Perubahan fisik yang sangat jelas tampak pada pertumbuhan peningkatan fisik dan pada  penampakan serta perkembangan karakteristik karakteristi k seks s eks sekunder. Perubahan yang tidak tampak jelas adalah perubahan fisiologis dan kematangan neurogonad yang disertai dengan kemampuan untuk bereproduksi. Perbedaan fisik antara kedua jenis kelamin ditentukan berdasarkan karakteristik pembeda : karakteristik seks primer   merupakan organ eksternal dan internal yang melaksanakan fungsi reproduktif (misalnya seks se seku nder ovarium, uterus, payudara pada wanita); dan kar akteri sti k seks

yang merupakan perubahan yang terjadi di seluruh tubuh sebagai hasil dari perubahan hormonal (misalnya munculnya rambut pubertas,  penumpukan lemak pada pinggul) tetapi tidak berperan langsung dalam reproduksi (Wong et al, 2009).

Perubahan fisik pada pubertas anak perempuan dibagi menjadi 5 tahap menurut sistem yang dikembangkan oleh Marshall dan Tanner, yang memeriksa sekelompok anak perempuan Inggris saat mengalami  pematangan seksual. Mereka kemudian mengelompokkan perubahan relatif dan absolut dari ciri-ciri seksual anak-anak tersebut. Walaupun mereka tidak menempatkan penemuan mereka ini untuk dapat digunakan secara universal, namun sistem tersebut telah digunakan secara luas dalam menggambarkan waktu dan progresivitas perubahan pada pubertas yang normal. Pola dari gambaran perubahan pada pubertas ini adalah tetap, namun ciri-ciri dan waktu dari perubahan-perubahan ini dipengaruhi oleh ras, nutrisi, faktor genetik serta faktor lingkungan lainnya (Heffner & Schust, 2005). Pada kebanyakan remaja putri, indikasi awal pubertas adalah tampaknya tonjolan payudara yang dikenal sebagai telarke, terjadi pada usia antara 9 dan 13 ½ tahun. Kondisi ini diikuti dengan pertumbuhan rambut pubis pada mons pubis sekitar 2 sampai 6 bulan, yang dikenal sebagai adrenarke. Pada sebagian kecil remaja putri yang sedang  berkembang secara normal, rambut pubis dapat tumbuh mendahului  perkembangan payudara. Awal munculnya menstruasi, atau menarke, terjadi sekitar 2 tahun setelah penampakan perubahan pubertas pertama, kira-kira 9 bulan setelah kecepatan pertambahan tinggi badan dan 3 bulan setelah kecepatan pertambahan berat badan mencapai puncaknya. Awal periode menstruasi biasanya sedikit, tidak teratur, dan anovulasi. Ovulasi dan  periode menstruasi yang teratur biasanya terjadi 6 sampai 14 bulan setelah menarke (Wong et al, 2009).

II.1.4.1 Telarche

Kelenjar mammae atau payudara merupakan turunan lapisan ektoderm. Jaringan payudara ini sangat sensitif terhadap hormon. Efek

hormonal paling jelas terlihat selama perkembangan embrionik dan setelah pubertas. Struktur dasar payudara hampir sama pada semua mamalia walaupun terdapat variasi yang luas dalam hal jumlah, ukuran, lokasi dan bentuk kelenjar mammae. Setiap kelenjar mammae terdiri atas massa jaringan kelenjar yang berlobul. Jaringan kelenjar melekat di dalam jaringan adiposa dan dipisahkan oleh jaringan ikat fibrosa. Setiap lobus mengandung lobulus-lobulus alveoli, pembuluh darah dan duktus laktiferus. Pada

onset

pubertas,

estrogen

ovarium

menginduksi

 pertumbuhan sistem duktus laktiferus. Duktus-duktus ini bercabangcabang selama pertumbuhannya dan ujung duktus ini membentuk massa sel kecil dan padat. Struktur ini akan membentuk alveoli lobular. Payudara dan alveoli kemudian membesar. Saat menarche, sekresi estrogen dan progesteron siklik dimulai dan akan terjadi fase tambahan pada pertumbuhan duktus dan lobulus yang rudimenter. Kortikosteroid adrenal selanjutnya akan meningkatkan perkembangan duktus. Payudara terus membesar selama beberapa waktu setelah menarche akibat timbunan lemak dan jaringan ikat tambahan. Diferensiasi dan pertumbuhan akhir payudara tidak akan terjadi sampai kehamilan (Heffner & Schust, 2005).

Tahapan perkembangan payudara saat pubertas dibagi menjadi 5 tahapan menurut Marshall dan Tanner seperti yang terlihat pada gambar 3.

Gambar 3. Tahapan Pertumbuhan Payudara Saat Pubertas (Telarche) http://www.merckmanuals. http://www.me rckmanuals.com/professiona com/professional/gynecology_a l/gynecology_and_obstetrics/fem nd_obstetrics/female_reproduc ale_reproduc tive_endocrinology/female_reprodu tive_endocrinolog y/female_reproductive_endoc ctive_endocrinology.html rinology.html

Deskripsi, rerata dan kisaran usia dari tahapan pertumbuhan  payudara saat pubertas atau Telarche dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Tahapan Pertumbuhan Payudara Saat Pubertas (Telarche) TAHAP

DESKRIPSI

I

Praremaja. Hanya papila yang terangkat.

II

Tahap permulaan payudara. Payudara dan

RERATA

KISARAN

11.2

9.0  –  13.3  13.3

12.2

10.0  –  14.3  14.3

13.1

10.8  –  15.3  15.3

15.3

11.9  –  18.8  18.8

 papila berupa gundukan kecil. Diameter Diameter areola membesar. III

Payudara sedikit membesar dan areola tidak memperlihatkan memperlihatkan perbedaan kontur.

IV

Areola

dan

papilla

mammae

sudah

membentuk penonjolan sekunder diatas  payudara. V

Dewasa, penonjolan hanya terjadi pada  papilla

Sumber : Heffner & Schust, 2005 II.1.4.2 Adrenarche

Istilah ini menggambarkan peran kelenjar adrenal pada pubertas  baik pada anak laki-laki maupun anak perempuan. Pada adrenarke terdapat peningkatan sintesis dan sekresi androgen lemah oleh adrenal, yaitu androstenedion, dehidroepiandrosteron (DHEA) dan dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S). Adrenarke terjadi pada usia 6-8 tahun pada anak perempuan. Sekresi androgen lemah oleh adrenal terjadi lebih awal 2 tahun sebelum onset pubertas. DHEA dan DHEAS bertanggung jawab terhadap awal pertumbuhan rambut pubis dan aksila dan juga pertumbuhan dan sekresi kelenjar sebasea. Rambut

aksila dan pubis tumbuh bersamaan dengan dimulainya perkembangan  payudara dan menandai onset pubertas pada anak anak perempuan. Pemicu yang pasti untuk terjadinya adrenarke belum diketahui. Adrenarke tidak tergantung pada pelepasan ACTH, pelepasan gonadotropin, dan fungsi ovarium, dan sepertinya merupakan intrinsik dan telah diprogram di dalam kelenjar adrenal. Adrenarke berbeda dengan peristiwa lain pada pubertas dan masing-masing dapat terjadi tanpa keadaan lain yang menyertai (Heffner & Schust, 2005).

Gambar 4. Tahapan Pertumbuhan Rambut Pubis Saat S aat Pubertas (Adrenarche)

http://www.endotext.org/pediatrics/pediatrics13/pediatrics13.htm

Deskripsi, rerata dan kisaran usia dari tahapan pertumbuhan rambut pubis saat pubertas atau Adrenarche dapat dilihat pada tabel 2. Tabel 2. Tahapan Pertumbuhan Rambut Pubis Saat Pubertas (Adrenarche) (Adrenarche)

TAHAP

DESKRIPSI

RERATA

KISARAN

tipis

11.7

9.3-14.1

Rambut menghitam, menebal dan sebagian

12.4

10.2  –  14.6  14.6

13.0

10.8  –  15.1  15.1

14.4

12.2  –  16.7  16.7

Ph1

Praremaja. Praremaja. Tidak terdapat rambut pubis.

Ph2

Pertumbuhan

rambut

halus

dan

disepanjang labia Ph3

 besar keriting. Menyebar Menyebar jarang sepanjang  perbatasan labia Ph4

Pertumbuhan rambut menyerupai dewasa namun lebih sempit. Tidak menyebar ke medial paha

Ph5

Penampakan

seperti

dewasa.

Berbentuk

segitiga

Sumber : Heffner & Schust, 2005

II.1.4.3 Menarche II.1.4.3.1 Pengertian Menarche

Menarche adalah perdarahan pertama dari uterus yang terjadi pada seorang wanita (Wiknjosastro, 2008).

II.1.4.3.2 Karakteristik Usia Menarche

Usia remaja yang mendapat menarche bervariasi yaitu : antara

usia

10-16

tahun,

tetapi

rata-rata

12,5

tahun

(Wiknjosastro, 2008), antara 11-15 tahun, rata-rata 13 tahun (Pardede, 2002).

II.1.4.3.3 Fisiologis Menarche

Menarche sebenarnya merupakan puncak dari serangkaian  perubahan yang terjadi pada seorang gadis yang sedang menginjak dewasa. Perubahan timbul karena serangkaian interaksi antara beberapa kelenjar di dalam tubuh. Pusat pengendalian yang utama adalah bagian otak, disebut hypothalamus, hypothalamus, yang bekerjasama dengan kelenjar bawah otak untuk mengendalikan urutan-urutan rangkaian perubahan itu. Oleh sebab yang hingga kini belum jelas, empat tahun sebelum menarche, hypothalamus  hypothalamus  sudah mengeluarkan zat yang disebut faktor pencetus. Faktor pencetus bergerak melalui pembuluh darah kelenjar bawah otak, dan menyebabkan kelenjar itu mengeluarkan hormon-hormon tertentu. Salah satunya ialah hormon pertumbuhan yang menyebabkan pertumbuhan lebih cepat menjelang gadis. Pertumbuhan yang cepat ini dimulai kira-kira 4 tahun sebelum menarche, terutama dalam dua tahun t ahun yang pertama, dan melambat saat datangnya menarche. Sekitar usia 12 tahun, hormon pencetus yang lain yaitu Gonadotropin Releasing  Hormone (GnRH)  (GnRH)  mulai dihasilkan hypothalamus  hypothalamus  secara  bergelombang, yang terjadi te rjadi setiap 90 menit. Gelombang GnRH mempunyai efek yang sangat besar pada kematangan seksual seorang gadis remaja. Hormon ini mencapai kelenjar  pituitary dan menyebabkan sel-sel istimewa tertentu menghasilkan dua hormon yang mempengaruhi indung telur berisi cairan yang dinamai folikel  dinamai folikel . Satu diantara dua hormon itu bertugas mempengaruhi folikel, dengan merangsang pertumbuhannya, sehingga diberi nama hormon perangsang folikel (Follicle Stimulating Hormone atau FSH). FSH). Pada mulanya folikel yang tumbuh sedikit. Sementara itu, sel-sel yang mengelilinginya membuat seorang

anak perempuan memiliki sifat wanita setelah remaja. Folikelfolikel yang terangsang tadi selama sebulan menghasilkan hormon estrogen, estrogen, dan kemudian mati. Tetapi pada saat folikel rombongan pertama mati, sejumlah folikel lain sudah mulai di rangsang FSH  rangsang FSH  dan  dan memproduksi estrogen. estrogen. Semakin lama, semakin banyak folikel yang dirangsang oleh  FSH   dalam tiap bulannya (kira-kira antara 12-20 folikel), sehingga jumlah estrogen yang estrogen yang terbentuk banyak.  Estrogen juga  Estrogen juga mempengaruhi pertumbuhan saluran susu di payudara, sehingga  payudara membesar. Juga dapat merangsang pertumbuhan saluran telur, rongga rahim dan vagina, sehingga membesar. Di vagina, estrogen membuat estrogen membuat dinding kian tebal dan cairan vagina  bertambah

banyak.  Estrogen   Estrogen  juga

dapat

mengakibatkan

tertimbunnya lemak di daerah pinggul wanita, juga dapat memperlambat

pertumbuhan

tubuh

yang

semula

sudah

dirangsang oleh kelenjar bawah otak. Itulah sebabnya mengapa remaja tidak setinggi anak laki-laki yang sama umurnya. Kadar estrogen  estrogen  yang beredar bersama darah semakin lama semakin banyak. Masa menarche pun semakin dekat, kenaikan estrogen merangsang estrogen merangsang lapisan dalam rongga rahim yang disebut endometrium  endometrium  sehingga menebal. Tetapi juga menekan kelenjar  bawah otak sehingga produksi  FSH   berkurang. Dengan kadar hormon perangsang folikel (FSH) mulai (FSH) mulai menurun, pertumbuhan folikel melambat. Akibatnya, produksi estrogen  estrogen  pun menurun. Pembuluh darah yang mengaliri lapisan dalam rahim mengerut dan putus, sehingga terjadi perdarahan di dalam rahim. Endometrium ikut runtuh, berbentuk cairan berupa darah dan sel-sel endometrium yang terkumpul di rahim kemudian mengalir melalui vagina, mulailah terjadi haid pertama yaitu menarche (Llewellyn, 2005).

Gambar 5. Fisiologis Menarche

Setelah seorang remaja putri tersebut mengalami menstruasi untuk yang pertama kalinya (menarche), berarti perempuan tersebut telah memasuki puncak dari pubertas. Selanjutnya,  perempuan tersebut akan mengalami siklus menstruasi setiap  bulannya dan siklus menstruasi tersebut akan berhenti setelah mencapai masa menopause. Dalam keadaan normal, menarche diawali dengan periode  pematangan yang dapat memakan waktu 2 tahun. Pada awalnya, sebagian besar anak perempuan terjadi menstruasi yang tidak teratur, tapi setelah ovarium memproduksi estrogen siklik yang adekuat, menstruasi pada seorang perempuan akan menjadi lebih teratur (Bobak, 2004). Pada tahun-tahun pertama setelah menarche, banyak terjadi siklus menstruasi yang anovulatoir. Ini menggambarkan kurang matangnya respons umpan balik positif hipotalamus terhadap

estrogen ovarium. Pola perdarahan saat menstruasi seringkali terjadi lebih awal setelah menarche yang menggambarkan  paparan estrogen yang terus menerus pada ovarium dan  peluruhan endometrium yang berproliferasi atau hiperplastik. Karena tidak terbentuknya korpus luteum pada keadaan anovulasi, endometrium tidak dapat memperlihatkan efek  progesteron yang membuat menstruasi menjadi fenomena yang  berhenti sendiri (self-limited). Setelah 5 tahun sejak onset menarche, 90% anak perempuan akan mengalami siklus menstruasi yang teratur dan ovulatoir (Heffner & Schust, 2005) Kejadian menstruasi dipengaruhi beberapa faktor yang mempunyai sistem tersendiri yaitu sistem susunan saraf pusat dengan panca indera nya, sistem hormonal aksis hipotalamohipofisis-ovarial,  hipofisis-ovarial,  perubahan

yang

terjadi

pada

ovarium,

 perubahan yang terjadi pada uterus sebagai organ akhir, dan rangsangan estrogen  estrogen  dan  progesteron   progesteron  pada panca indera, langsung pada hipotalamus, hipotalamus, dan melalui perubahan emosi. Selain estrogen  estrogen  dan  progesteron,  progesteron, hormon-hormon yang  berpengaruh terhadap terjadinya proses menstruasi yaitu hormon  perangsang

folikel

( FSH   FSH ), ),

berfungsi

merangsang

folikel

 primordial yang dalam perjalanannya mengeluarkan hormon estrogen untuk pertumbuhan tanda seks sekunder wanita, luteinizing hormone (LH)  (LH)  yang berfungsi merangsang indung telur. (Manuaba, 1999). Proses menstruasi diawali dengan ovulasi  ovulasi  (pelepasan sel telur) yang ditandai dengan peningkatan produksi estrogen, estrogen, menyebabkan

menebalnya

dinding

dalam

rahim

( fase ( fase

 proliferasi).  proliferasi). Estrogen  Estrogen tersebut  tersebut menekan hormon FSH  hormon  FSH  tetapi  tetapi juga merangsang LH  merangsang LH , sehingga LH  sehingga LH  merangsang folikel  merangsang folikel Graaf  melepas  melepas sel telur. Sel telur ditangkap oleh rumbai fallopii dan fallopii dan dibungkus oleh korona radiata. radiata. Folikel Graaf yang mengalami ovulasi

 berubah menjadi korpus rubrum  rubrum  dan segera menjadi korpus luteum  luteum  dan mengeluarkan hormon estrogen juga progesteron. Estrogen menyebabkan endometrium atau dinding dalam rahim menebal dan mengalami  fase sekresi, sekresi, dimana pembuluh darah dominan mengeluarkan cairan. Karena tidak terjadi pembuahan, korpus luteum mati menyebabkan tidak mampu menahan endometrium, oleh karena estrogen dan progesteron berkurang sampai menghilang ( fase

vasokonstriksi  vasokonstriksi  atau pengerutan

 pembuluh darah). Akhirnya endometrium kekurangan aliran darah diikuti vasodilatasi  vasodilatasi  (pelebaran pembuluh darah) dan  pelepasan atau peluruhan endometrium berupa darah dalam  bentuk menstruasi (Wiknjosastro, 2008). Pada dasarnya, siklus menstruasi pada setiap wanita  bervariasi, karena kadar hormon estrogen yang diproduksi oleh setiap tubuh wanita berbeda. Siklus menstruasi itu sendiri adalah  jarak antara tanggal mulainya menstruasi yang lalu dan mulainya menstruasi berikutnya. Panjang siklus menstruasi yang normal atau dianggap sebagai siklus menstruasi yang klasik adalah 28 hari ditambah atau dikurangi 2-3 hari. (Wiknjosastro, 2008). Menarche diikuti menstruasi yang sering tidak teratur karena folikel Graaf belum melepaskan ovum yang disebut ovulasi. Tetapi lama-lama sekitar 4-6 tahun sejak menarche,  pola menstruasi sudah terbentuk dengan siklus menstruasi menjadi teratur (Llewellyn-jones, 1997). Lama menstruasi biasanya antara 3-5 hari, ada yang 1-2 hari diikuti darah sedikit-sedikit kemudian ada yang 7-8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama menstruasi itu tetap. Jumlah darah yang keluar rata-rata 16 cc, bila lebih dari 80 cc dianggap  patologik (Wiknjosastro, 2008). Fase-fase dalam siklus menstruasi adalah sebagai berikut :

1.

Fase menstruasi Berlangsung sekitar 3-5 hari. Dalam fase ini lapisan stratum lapisan  stratum kompakta  kompakta  dan  spongiosa endometrium  endometrium  dilepaskan dari dinding uterus disertai perdarahan. Hanya tertinggal lapisan  stratum basalis  basalis  0,5 mm. Darah menstruasi mengandung darah vena dan arteri dengan sel-sel darah merah dalam hemolisis  hemolisis  atau aglutinasi, aglutinasi, sel-sel epitel dan stroma yang mengalami disintegrasi  disintegrasi  dan dan otolisis, otolisis, dan sekresi dari uterus, serviks dan kelenjar-kelenjar vulva.

2.

Fase regenerasi Fase ini dimulai pada hari ke empat menstruasi, luka bekas  pelepasan endometrium sebagian besar berangsur-angsur sembuh

dan

ditutup

kembali

oleh

selaput

lendir

endometrium. Sel basalis mulai berkembang, mengalami mitosis dan kelenjar endometrium mulai tumbuh kembali . 3.

Fase proliferasi Berlangsung sejak hari ke-5 sampai 14, pada fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal 3,5 mm. Pada fase regenerasi sampai proliferasi, endometrium dipengaruhi oleh hormon estrogen  estrogen  dan sejak ovulasi, korpus luteum mengeluarkan hormon estrogen  estrogen  dan  progesteron   progesteron  yang mempengaruhi terjadinya fase sekresi.

4.

Fase sekresi Fase ini dimulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke 14 sampai ke 28. Dalam fase ini, tebal endometrium tetap,

hanya

mengeluarkan

kelenjarnya

lebih

sekret.

endometrium

Sel

berkelok-kelok

dan

mengandung

 banyak glikogen, protein, air dan mineral untuk persiapan menerima implantasi dalam memberikan nutrisi pada zigot. Umur korpus luteum hanya berlangsung 8 hari dan setelahnya

mengalami

kematian

sehingga

tidak

lagi

mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron, kemudian menimbulkan iskemia stratum kompakta dan stratum spongiosa

diikuti

vasodilatasi

pembuluh

darah

yang

menyebabkan pelepasan lapisan endometrium dalam bentuk  perdarahan menstruasi dan siklus menstruasi berulang kembali (Manuaba, 1999).

II.1.4.3.4. Macam- macam Menarche

Menurut Wiknjosastro (2008) macam-macam menarche ada 2 yaitu : 1.

Menarche prekoks Menarche prekoks yaitu sudah ada haid sebelum umur 10 tahun.

2.

Menarche tarda Menarche tarda yaitu menarche yang baru datang umur 14-16 tahun.

II.1.4.3.5. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Menarche

Faktor-faktor yang mempengaruhi menarche adalah sebagai  berikut : 1. Faktor keturunan / genetik

Saat timbulnya menarche juga kebanyakan ditentukan oleh pola dalam keluarga. Penelitian Ersoy B. et al (2005) menyebutkan bahwa terdapat hubungan antara umur menarche ibu dan umur menarche anak perempuannya yaitu hanya terpaut 1 tahun, dimana umur anak saat menarche adalah 12,82 tahun sedangkan umur ibu saat menarche adalah 13,6 tahun. Hubungan antara usia menarche sesama saudara s audara kandung lebih erat dari pada antara ibu dan anak perempuannya (Winkjosastro, 2005). Peran genetis dalam mengatur menarche tidak bekerja sendirian. Menarche yang diatur secara genetis

ini berhubungan pula dengan faktor-faktor lain, misalnya faktor

lingkungan

akan

berhubungan

dengan

proses

 pematangan seksual sehingga berakibat dipercepat

atau

diperlambatnya menarche (Damayanti, 2002, Myrtati, 1992).

2. Ras/etnik

Beberapa studi yang dilakukan terutama di Amerika Serikat, menunjukkan bahwa adanya perbedaan maturasi seksual

dan

menarche

pada

berbagai

etnik-ras.

Anak

 perempuan kulit hitam mengalami tingkat perkembangan  payudara dan rambut pubis dan menarche pada usia usi a yang lebih muda dibandingkan anak perempuan kulit putih. Lebih lanjut, penelitian lain di Amerika Serikat dengan menggunakan data dari The Third National Health and  Nutrition Examination Survey, Survey, menunjukkan usia rata-rata onset perkembangan rambut pubis, payudara dan menarche  pada anak perempuan kulit hitam adalah 9,5, 9,5 dan 12,1 tahun; dan 10,5, 10,3 dan 12,7 pada anak perempuan kulit  putih. Perbedaan ras atau etnik tersebut tetap bahkan setelah menyesuaikan indeks massa tubuh saat ini dan berbagai variabel sosial dan ekonomi. Perbedaan maturasi pubertas dari  berbagai ras mencerminkan pengaruh faktor genetik. Anak perempuan di Eropa Selatan mengalami menarche lebih awal daripada anak perempuan di Eropa Utara. Rata-rata usia menarche di Perancis dan negara Mediterania lain lebih rendah daripada negara Eropa Barat lainnya dimana hal ini  berhubungan dengan perbedaan geografi yang mencerminkan  baik genetik atau etnik dan faktor lingkungan. lingkungan. Usia menarche di Asia mirip dengan anak perempuan di Mediterania; rata-rata usia menarche di Hongkong dan Jepang  berturut-turut adalah 12,38 dan 12,2 tahun, dan di Yunani atau

Spanyol berturut adalah 12,27 dan 12,34 (Karapanou & Papadimitriou, 2010).

3. Status gizi

Makin baiknya nutrisi mempercepat usia menarche. Beberapa ahli mengatakan anak perempuan dengan jaringan lemak yang lebih banyak, lebih cepat mengalami menarche dari pada anak yang kurus (Winkjosastro, 2005). Helm et al (1996) menemukan bahwa usia menarche cepat berhubungan dengan overweight   dan menarche terlambat berhubungan dengan underweight  (Damayanti,  (Damayanti, 2002). Guthrie dan Picciano (1995) mengatakan bahwa ada  berat badan kritis yang harus dicapai sebelum memasuki  pubertas yaitu sekitar 30 kilogram. Berat ini dapat disamakan dengan komposisi tubuh dimana 10% diantaranya adalah lemak. Pertambahan berat badan dimulai sekitar 6 bulan setelah  peak height velocity  velocity  (PHV) atau puncak pertumbuhan tinggi badan, dan ini berjalan selama 2,5-3 tahun (Ginarhayu, 2002). Menurut Bagga (2000), remaja putri yang mengalami menarche dengan umur lebih awal (9-11 tahun) mempunyai  berat badan maksimum adalah 46 kg dibandingkan umur menarche yang ideal (12-14 tahun) yaitu 41 kg. Sedangkan remaja

putri

yang

telat

menarche

nya

(14-15

tahun)

mempunyai berat badan sekitar 37 kg. Penelitian yang serupa adalah dengan mengukur tinggi badan yang dilakukan terhadap remaja putri yang mendapat menarche dengan umur lebih awal (9-11 tahun) yaitu 154,84 cm, sedangkan tinggi remaja putri yang mendapat menarche telat adalah 147,89 cm. Penelitian tersebut menyatakan bahwa ada hubungan yang kuat antara

satus gizi terhadap menarche remaja putri. (Anni Kartika Putri, 2009). Faktor-faktor yang mempengaruhi status gizi dibagi menjadi 2 kategori : 

Faktor Langsung o

Konsumsi makanan Makanan yang dikonsumsi sangat tergantung pada kuantitas dan kualitas kandungan zat gizi yang ada dalam

bahan

makanan,

ada

tidaknya

pemberian

makanan di luar keluarga, daya beli keluarga, kebiasaan makan yang didasari oleh pengetahuan orangtua/  pengelola makanan terhadap gizi dan kesehatan. o

Status kesehatan Keadaan kesehatan sangat dipengaruhi oleh daya beli keluarga, kebiasaan makan, pengetahuan pemeliharaan kesehatan dan keadaan lingkungan fisik dan sosial (Ginarhayu, 2002, Call & Levinson, 1977). Badan yang lemah atau penyakit yang mendera seorang anak gadis seperti penyakit kronis, terutama yang mempengaruhi masukkan makanan dan oksigenasi  jaringan dapat memperlambat menarche. Demikian pula obat-obatan (Winkjosastro, 2005).



Faktor Tidak Langsung Faktor tidak langsung yang mempengaruhi status gizi antara lain meliputi : tingkat pendapatan, tingkat pendidikan dan  jumlah anggota keluarga. (Ginarhayu, 2002).

4. Sosial Ekonomi

Status sosial ekonomi telah lama diduga sebagai faktor yang berhubungan dengan umur menarche. Hal tersebut disebabkan tingkat sosial ekonomi akan berhubungan dengan

tingkat

pengetahuan

orangtua

tentang

gizi

keluarga,

kemampuan dalam mencukupi gizi keluarga, status gizi anak  perempuan dalam mengakses informasi pengaruh budaya luar dan tingkat rangsangan psikis yang pada akhirnya akan  berhubungan dengan umur menarche. Beberapa jumlah studi menemukan bahwa status sosial ekonomi yang lebih tinggi berasosiasi terhadap lebih awalnya waktu pubertas baik pada anak perempuan maupun laki-laki. Pada penelitian yang dilakukan oleh Rokade & Mane (2009) dari College of Medical Sciences & Research Centre, Bhopal,  India,  India, dengan mengambil sebanyak 742 anak perempuan usia 9-16 tahun sebagai sampel, lalu membagi mereka berdasarkan status sosial ekonomi keluarga nya yaitu tinggi, menengah dan rendah berdasarkan pekerjaan dan pendidikan orangtua serta  pendapatan per kapita keluarga, didapatkan hasil mayoritas subjek penelitian yang mengalami menarche lebih cepat yaitu  pada usia antara 10 & 12 tahun berasal dari anak dari kelas sosial

ekonomi

menengah

dan

tinggi

(88,05%)

bila

dibandingkan anak perempuan dari kelas sosial ekonomi rendah yang hanya 11,95%. Perbedaan tersebut secara statistik signifikan (p<0,001). Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan status menarche dapat diuraikan sebagai berikut : 1. Faktor pendidikan orangtua 2. Faktor pekerjaan orangtua 3. Faktor pendapatan keluarga 4. Faktor jenis keluarga dan jumlah anggota keluarga Status sosial ekonomi yang berhubungan dengan usia menarche dapat diuraikan sebagai berikut :

a.

Pendidikan Orang Tua Rana

et

 penelitiannya

al

(1986),

bahwa

menyebutkan

terdapat

hubungan

dalam antara

 pendidikan orangtua terhadap usia menarche. Pendidikan akhir yang dicapai orangtua secara tidak langsung akan mempengaruhi

pekerjaan

orangtua

dimana

akan

 berhubungan dengan pendapatan pendapatan keluarga yang berimbas dengan kecukupan dalam hal pemenuhan kebutuhan gizi dan perhatian terhadap kesehatan setiap anggota keluarga akan terpenuhi. Tingkat pendidikan orangtua juga akan  berhubungan dengan pendidikan seksual anak-anaknya. Oleh karena itu, hal tersebut akan berhubungan dengan usia menarche anak perempuan. (Anni Kartika Putri, 2009). Penelitian di Jakarta Timur, menemukan bahwa ibu yang memiliki pendidikan tinggi ternyata usia menarche anaknya lebih dini daripada responden yang mempunyai ibu dengan pendidikan rendah (Ginarhayu, 2002).  b.

Pekerjaan Orang Tua Orangtua yang mempunyai pekerjaan baik akan

 berhubungan pula dengan pendapatan atau penghasilan yang baik untuk keluarga. Penghasilan baik dari keluarga akan memperbaiki kebutuhan gizi keluarga sehingga asupan

gizi

keluarga

terpenuhi.

Di

samping

itu,

 penghasilan yang baik dari keluarga akan berpengaruh  pada gaya hidup keluarga dan jenis makanan yang akan mempengaruhi

status

gizi,

dalam

hal

ini

anak

 perempuan. Status gizi anak perempuan yang baik tersebut akan mempengaruhi usia menarche nya. Rana et al

(1986)

 penelitiannya

juga

menyebutkan

adanya

hubungan

bahwa antara

di

dalam

pekerjaan

orangtua dengan usia menarche (Anni Kartika Putri, 2009) Laska-Mierzejewska (1995) menemukan bahwa umur menarche yang paling cepat diamati pada wanita Polandia yang ayahnya berasal dari kelompok bukan  petani, sedangkan umur menarche yang paling lambat  berasal dari kelompok petani (Damayanti, 2001). 2001). c.

Pendapatan Keluarga Usia menarche dapat dikatakan berhubungan

dengan faktor pendapatan keluarga. Pendapatan di dalam suatu

keluarga

seringkali

dihubungkan

dengan

 bagaimana kemampuan keluarga dalam hal pemenuhan kebutuhan gizi dimana hal pemenuhan kebutuhan gizi tersebut akan berkaitan pula dengan pematangan seksual  pada remaja. Oleh

karena

itu,

biasanya

keluarga

yang

mempunyai pendapatan lebih dari cukup akan secara otomatis mempengaruhi keadaan status gizinya apalagi untuk anak perempuan yang akan berkorelasi terhadap cepatnya menarche. (Anni Kartika Putri, 2009) Penelitian di Jakarta Timur dan Yogyakarta menunjukkan bahwa anak perempuan yang mendapat menarche lebih awal, lebih banyak yang berasal dari keluarga dengan penghasilan lebih besar, sedangkan anak perempuan yang mendapat menarche lebih lambat,  berasal dari keluarga dengan penghasilan lebih kecil (Ginarhayu, 2002, Aswin, 1982). d.

Jenis keluarga dan jumlah anggota keluarga Jumlah anggota keluarga yang ditanggung oleh

kepala rumah tangga akan mempengaruhi tingkat kecukupan

gizi

dan

kesehatan

anggota

keluarga,

sehingga akan berhubungan dengan umur menarche. Penelitian Dann & Roberts (1993) pada mahasiswa di Universitas Warwick menunjukkan bahwa penundaan umur menarche terjadi pada mahasiswa yang berasal dari keluarga besar. Sementara itu, penelitian yang dilakukan Roberts, et al (1986) menemukan bahwa umur menarche tidak

berhubungan

dengan

kelas

sosial,

tetapi

 berhubungan dengan jumlah anggota keluarga dan posisi anak perempuan dalam keluarga. Anak perempuan yang lahir lebih akhir, mengalami menarche lebih awal. Sama seperti yang dikemukakan Eveleth (1986) bahwa jumlah anggota keluarga ( family size) size) berhubungan dengan umur menarche (Damayanti, 2001).

5. Tempat tinggal

Perbedaan tempat tinggal akan berhubungan dengan  perbedaan

tingkat

sosial

ekonomi, jenis

ras,

iklim,

dan

rangsangan psikis terhadap seorang anak perempuan. Hal tersebut disebabkan perbedaan tempat tinggal yang antara lain akan menentukan : a. Besar/luasnya

kota

(kota

metropolitan/desa

 pegunungan)  b. Lokasi kota (dekat pantai/pelabuhan atau pedalaman) c. Keterbukaan terhadap kebudayaan luar negeri (Free sex, NAPZA) d. Kebudayaan/adat istiadat dan kebiasaan masyarakat setempat (Ginarhayu, 2002, Syamsuar, 1984)

Barnes-Josiah, et al (1995) dalam Damayanti (2001) mengemukakan studi longitudinal pada wanita Haiti yang menunjukkan bahwa umur rata-rata menarche lebih tinggi pada

kelompok pedesaan daripada kelompok Port Au Prince yang merupakan daerah perkotaan. Demikian pula dengan penelitian di Republik Dominika yang menemukan bahwa umur rata-rata menarche pada kelompok perkotaan sebesar 12,5 tahun lebih rendah daripada kelompok pedesaan yaitu 13,1 tahun (Mancebo, et al, 1990).

6. Aktivitas Olahraga

Bagga (2000) membuktikan bahwa olahraga/latihan fisik yang rutin dan dilakukan dengan durasi waktu yang lama akan menunda usia menarche pada seorang remaja putri (66,15%) dibandingkan dengan remaja putri yang melakukan olahraga latihan fisik yang jarang (33,84%). Penundaan menarche yang  berhubungan dengan aktifitas fisik ini telah diteliti bahwa terdapatnya penundaan sekresi dari hormon-hormon spesifik yang ada dalam tubuh terhadap kematangan seksualitas pada remaja  putri.

7. Rangsangan Psikis

Tingkat sosial ekonomi dan lingkungan pendidikan  berperan

penting

dalam

proses

perkembangan,

termasuk

 pematangan seksual. Meningkatnya tingkat pendidikan orangtua akan meningkatkan banyak aspek sosial yang dapat berhubungan dengan pematangan seksual anak-anak gadis, antara lain  pengetahuan seksual, pergaulan yang cenderung lebih bebas, kemudahan sarana komunikasi (radio, televisi dan film) sehingga secara psikologis akan dapat mempercepat pematangan seksual (Damayanti, 2001). Kartono (1992) menyatakan bahwa salah satu terjadinya menarche disebabkan oleh rangsangan-rangsangan kuat dari luar. Rangsangan-rangsangan itu berupa film-film seks (blue film),

 buku-buku atau majalah yang bergambar tidak senonoh (porno), godaan dan rangsangan dari kaum pria, pengamatan secara langsung terhadap perbuatan seksual, masuk ke pusat pancaindera diteruskan melalui striae terminalis menuju pusat yang disebut  pubertas inhibitor. Rangsangan yang terus menerus, kemudian menuju hipotalamus dan selanjutnya menuju hipofise pars anterior, melalui sistem portal. Hipofise anterior mengeluarkan hormon

yang

merangsang

kelenjar

indung

telur

untuk

mengeluarkan hormon spesifik, yaitu hormon estrogen dan  progesteron. Hormon yang dikeluarkan kelenjar indung telur tersebut memberikan umpan balik ke pusat pancaindera dan otak serta

kelenjar

induk

hipotalamus

dan

hipofise,

sehingga

mengeluarkan hormon berfluktuasi. Dengan dikeluarkannya hormon

tersebut

reproduksi,

mempengaruhi

sehingga

semua

hal

kematangan tersebut

organ-organ

mengakibatkan

kematangan seksual yang lebih cepat pada diri anak. Remaja saat ini sudah sangat terpengaruh dengan media. Media-media yang ada saat ini seringkali sudah berisi mengenai hal-hal berbau seks. Brown et al (2005) membuktikan bahwa keterpaparan media massa dapat mempercepat datangnya usia  pubertas yang akan berkaitan pula dengan usia menarche remaja  putri. Dari 471 responden yang berusia rata-rata 13,7 tahun, didapatkan bahwa dua per tiga responden tersebut sangat menyukai konten media massa yang berisi mengenai seks. Penelitian

pada

pelajar

putri

di

Afrika

selatan

menemukan bahwa 18,7% pelajar putri yang diteliti telah mulai melakukan hubungan seksual sebelum menarche. Sementara umur rata-rata menarche adalah 13,91 tahun, umur rata-rata kencan pertama 14,47 tahun dan umur rata-rata melakukan hubungan seksual pertama adalah 14,86 tahun (Buga et al, 1996).

Dengan

mempertimbangkan

penemuan-penemuan

tersebut, tidak menutup kemungkinan bahwa pengetahuan dan  perilaku seksual s eksual yang tidak sehat pada remaja r emaja telah dimulai pada usia yang sangat muda. Bahkan pengetahuan dan perilaku seksual tersebut menjadi faktor yang mempercepat pematangan seksual  pada remaja, termasuk dalam hal mempercepat umur menarche (Damayanti, 2001).

8. Stres

Riset longitudinal telah banyak yang mendukung hipotesis bahwa stresor emosional berhubungan dengan waktu  pubertas yang lebih awal pada anak perempuan (Semiz, et al., 2009). Pengaruh psikologis seperti kejadian pada masa kanakkanak yang penuh dengan tekanan/ stres kehidupan dan juga efek kontekstual seperti lingkungan keluarga juga diketahui memiliki  pengaruh terhadap onset pubertas (Arim, et al., 2007). 2007). Menurut Belsky et al (1991) dalam Gaudineau. et al (2010), perkembangan atau pertumbuhan yang lebih cepat terjadi akibat adanya pemicu dari lingkungan dan sebenarnya hal tersebut merupakan suatu respon adaptif terhadap lingkungan yang penuh tekanan/stres seperti adanya konflik keluarga, absennya figur ayah kandung, pengasuhan orangtua yang buruk, atau status sosial ekonomi yang rendah. Hulanicka

et

al

(2001)

melaporkan

bahwa

anak

 perempuan yang terekspos terhadap distres keluarga ( Familial  Familial distress) distress) termasuk diantaranya kematian salah satu atau kedua orangtua,

perpisahan/perceraian

orangtua,

keluarga

dengan

orangtua tunggal, penyakit berat yang diderita salah satu anggota keluarga, adanya penyimpangan sosial seperti alkoholisme atau catatan kriminal dari salah satu atau kedua orangtua akan

cenderung mengalami pubertas lebih awal yang juga berhubungan dengan pendeknya tinggi badan akhir (Gaudineau, et al., 2009). Gaudineau et al (2009) dalam penelitiannya mengungkap  bahwa dari hasil penelitiannya terhadap 1562 anak perempuan dari usia 6-16,5 tahun di Turki, ternyata pubertas terjadi lebih awal pada anak perempuan yang tinggal di keluarga yang penuh konflik, adanya kekerasan fisik ayah kepada ibu atau dari ibu kepada anak mereka. Berbagai macam stres lainnya seperti penyakit akut atau kronik dan kondisi psikologis yang buruk telah diketahui dapat menekan

sistem

hipotalamus-hipofisis-gonad.

Terdapat

ketertarikan yang terus berkembang mengenai peran potensial dari faktor psikologis dalam pertumbuhan dan maturasi. Dari fakta-fakta yang didapat, pengaruh stres pada keluarga selama  berlangsungnya pertumbuhan dan maturasi telah lama dipelajari secara mendalam. Beberapa laporan dari penelitian tersebut mengindikasikan adanya percepatan maturasi seksual yang  berhubungan dengan lingkungan keluarga yang penuh stres (Semiz, et al., 2009).

II.1.4.4 Ciri-ciri Seksual Lain

Estrogen ovarium juga menghasilkan perubahan pada anak  perempuan yang mengalami pubertas sebagai berikut (Heffner ( Heffner & Schust, 2005) : 

Rambut pubis



Keratinisasi (kornifikasi) mukosa vagina



Pembesaran labia minor dan mayor



Pembesaran uterus



Peningkatan timbunan lemak di pinggul dan paha

II.1.4.5 Pertumbuhan Somatik

Percepatan pertumbuhan pubertas pada anak perempuan biasanya dimulai 2 tahun sebelum anak laki-laki yang menyebabkan terdapat sekitar 50% perbedaan tinggi rerata antara pria dan wanita sebanyak 12 cm. Lima puluh persen sisanya disebabkan oleh kecepatan pertumbuhan yang lebih lambat selama percepatan pada anak perempuan dibandingkan anak laki-laki. Mekanisme yang menyebabkan steroid seks menginduksi  pertumbuhan tulang pada anak perempuan sama seperti mekanisme yang terjadi pada anak laki-laki. Pertumbuhan struktural anak perempuan  berhenti pada usia rerata 17 tahun (Heffner & Schust, 2005).

II.2 Kerangka Teori

Berdasarkan literatur dalam tinjauan pustaka, maka dapat disusun kerangka teori faktor-faktor yang berhubungan dengan status menarche :

Bagan 1. Kerangka Teori Faktor-faktor Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Status dan Usia Menarche

1. Faktor Internal Usia Menarche Ibu

Genetik Ras/etnik/suku

2. Faktor Eksternal Status Gizi BB TB IMT

Sosial-ekonomi Pendidikan Orangtua Pekerjaan Orangtua





 





Pendapatan Keluarga

Jumlah Keluarga Demografi 

Mekanisme  Neuroendokrinologis hipotalamus

Aktifitas Fisik/olahraga

Tingkat Stres

Rangsangan Psikis Keterpaparan informasi seksual sebelumnya Perilaku seksual sebelumnya Adat/kebiasaan masyarakat 

Hipofisis Hormon (FSH, LH) Ovarium Hormon (Estrogen,  progesteron)





: Variabel yang diteliti

Status & Usia Menarche

II.3 Kerangka Konsep

Dari kerangka teori yang sudah dibuat, maka disusunlah kerangka konsep  penelitian. Namun karena keterbatasan peneliti, maka tidak semua faktor akan diteliti. Kerangka konsep di bawah ini mengasumsikan bahwa status menarche dipengaruhi oleh pendapatan keluarga, usia menarche ibu dan tingkat stres siswi.

Bagan 2. Kerangka Konsep

Variabel Independen

Variabel Dependen

Pendapatan Keluarga

Usia Menarche Ibu

Tingkat Stres Siswi

Status Menarche

II.4 Hipotesis

H1 : Ada hubungan antara pendapatan keluarga dengan status menarche siswi SLTP Al-Azhar 2 Pejaten dan SLTPN 175 tahun 2011. H2 : Ada hubungan antara usia menarche ibu dengan usia menarche siswi SLTP Al-Azhar 2 Pejaten dan SLTPN 175 tahun 2011. H3 : Ada hubungan antara tingkat stres siswi dengan status menarche siswi SLTP Al-Azhar 2 Pejaten dan SLTPN 175 tahun 2011.