BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Be Belakang
Kandun Kandung g kemih kemih neurog neurogeni enik k didefin didefinisik isikan an sebaga sebagaii disfun disfungsi gsi kandun kandung g kemih karena kerusakan atau penyakit pada sistem saraf pusat ataupun sistem saraf perifer. Pada kandung kemih neurogenik terjadi gangguan pengisian dan pengosongan urin sehingga timbul gangguan miksi yang disebut inkontinensia urin dan apabila tidak segera ditangani dapat menimbulkan kerusakan pada ginjal. Kelainan tersebut dapat merupakan bagian kelainan kongenital ataupun didapat. Kandung kemih neurogenik pada anak berbeda dengan dewasa dalam hal etiologi. Sebagi Sebagian an besar besar kandun kandung g kemih kemih neurog neurogeni enik k pada pada anak anak diseba disebabka bkan n kelain kelainan an kongenital sedangkan pada dewasa lebih sering karena kelainan didapat. Istilah Istilah neurogenic bladder tidak tidak mengacu pada suatu diagnosis spesifik ataupun menunjukkan etiologinya, melainkan lebih menunjukkan suatu gangguan fungsi fungsi urologi akibat kelainan neurologis. neurologis. Fungsi Fungsi bladder normal memerlukan aktivitas yang terintegrasi antara sistem saraf otonomi dan somatik. aras neural yang terdiri dari berbagai refleks fungsi destrusor dan sfingter meluas dari lobus frontalis ke medula spinalis bagian sakral, sehingga penyebab neurogenik dari gangguan bladder dapat dapat diakibatkan oleh lesi pada berbagai derajat.! Sala Salah h satu satu pene peneli litia tian n pert pertam amaa prev preval alen ensi si Neurogenic Bladder di "sia adalah sebuah survai oleh "P#"$ %"sia Pacific #ontinence "dvisory $oard& pada tahun !''( yang mencakup )()* laki+laki dan perempuan %sekitar ) perempuan& dari !! negara %termasuk '' dari Indonesia& / didapatkan bahwa prevalensi Neurogenic Bladder secara secara umum umum pada pada orang orang "sia "sia adalah adalah sekitar sekitar *,0 *,0-. -. $any $anyak ak peny penyeb ebab ab dapa dapatt mend mendasa asari ri timb timbuln ulnya ya Neurogenic Bladder sehingga mutlak dilakukan pemeriksaan yang teliti sebelum diagnosis ditegakkan. Peny Penyeb ebab ab terse terserin ring g adala adalah h gang ganggu guan an medu medull llaa spin spinal alis is// traum traumaa meru merupak pakan an penyebab akut serta memberikan manifestasi klasik. 1alam kesempatan ini dibahas Neurogen dibahas Neurogenic ic Bladder Bladder akibat cedera spinal.2,3
!
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Anatomi dan Fiiologi
Kand Kandun ung g kemi kemih h meru merupa pakan kan jalin jalinan an otot otot polo poloss yang yang dibe dibeda daka kan n atas atas kandung kandung kemih dan leher kandung kandung kemih. $agian terbawah leher kandung kemih kemih disebu disebutt sebaga sebagaii uretra uretra poster posterior ior karena karena berhub berhubung ungan an dengan dengan uretra uretra.. Kandung Kandung kemih bagian bagian fundus fundus terdiri atasi tiga lapisan otot polos yang saling bersilangan dan disebut otot detrusor. Pada dinding kandung kemih bagian posterior terdapat area berbentuk segitiga yang la4im disebut trigonum. Sudut bagian bawah segitiga merupakan bagian leher kandung kemih yaitu muara uretra posterior sedangkan kedua sudut lainnya merupakan muara kedua ureter. Kedua ureter menembus otot detrusor dalam posisi oblik dan memanjang memanjang !52 cm di bawah mukosa kandung kemih sebelum bermuara ke dalam kandung kemih. Struktur tersebut dapat mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ureter. 6erakan peristaltik ureter memungkinkan urin mengalir menuju kandung kemih karena peningkatan tekanan intra ureter. 7tot detrusor selain meluas ke seluruh kandung kemih juga meluas ke arah bawah dan mengelilingi leher kandung kemih sepanjang 253 cm lalu turun hingga ke uretra posterior yang disebut sebagai sfingter interna. 7tot detrusor secara tidak langsung berfungsi sebagai sebagai katup katup menceg mencegah ah pengos pengosong ongan an kandun kandung g kemih kemih oleh oleh leher leher kandun kandung g kemih kemih dan uretra uretra poster posterior ior hingga hingga tekana tekanan n pada pada kandun kandung g kemih kemih mencapa mencapaii ambang potensial yang berlangsung secara otonom. Pada bagian bawah uretra posterior, uretra melalui diafragma urogenital yang terdiri dari kumpulan otot sfingter eksterna yang bekerja secara volunter. Kan Kandung dung
kemih emih
manu anusia sia
memp empuny unyai
dua
fung fungsi si
utam tama
yaitu aitu
penampungan dan pengosongan urin. Secara fisiologis, pada proses berkemih terdapat empat syarat yang harus terpenuhi agar berlangsung normal, yakni8 !. kapasitas kandung kemih yang adekuat, 2. pengosongan kandung kemih yang sempurna, se mpurna, 2
3. berlangsung dalam kontrol yang baik, dan . setiap pengisian dan pengosongan kandung kemih tidak berakibat buruk terhadap saluran kemih bagian atas dan ginjal.
Kandung kemih pada bayi berbeda dengan kandung kemih pada anak dalam hal fungsi dan strukturnya. Semasa dalam kandungan, kandung kemih berukuran kecil dengan elastisitas yang rendah. Kandung kemih kemudian semakin berkembang dan mengalami perubahan dalam hal kapasitas dan elastisitas seiring dengan bertambahnya usia. Fungsi koordinasi berkemih yang baik baru muncul setelah usia beberapa bulan. Pada periode ini proses berkemih terjadi secara otonom dan mulai terjadi koordinasi antara pengisian dan pengosongan kandung kemih. Proses berkemih yang terarah atau terlatih baru dapat dilakukan pada usia 25* tahun tergantung kematangan traktus spinalis dan stimulus yang diberikan. Saluran kemih bawah mendapatkan persarafan somatik dan otonom %simpatis dan parasimpatis&. Persarafan simpatis berasal dari medula spinalis daerah torako+lumbal yaitu 9h+! sampai dengan :+! yang bersatu pada pleksus hipogastrik dan diteruskan melalui serat saraf post+ganglionik untuk mempersarafi detrusor, leher kandung kemih, dan uretra posterior. Sistem persarafan parasimpatis berasal dari korda spinalis setinggi S+2, S+3 dan S+ yang mempersarafi daerah fundus sedangkan persarafan somatik setinggi korda spinalis yang sama melalui nervus pudendus mempersarafi otot sfingter eksternal.
2.1.1
Str!kt!r otot detr!or dan "ingter #Fai$ and %o""at& 2''() Snell& 2''*) +a,man&2'1'-
Susunan sebagian besar otot polos bladder apabila berkontraksi akan menyebabkan pengosongan pada bladder . Pengaturan serabut detrusor pada daerah leher bladder berbeda antara pria dan wanita dimana pria mempunyai distribusi yang sirkuler dan serabut+serabut tersebut membentuk suatu sfingter leher bladder yang efektif untuk mencegah terjadinya ejakulasi retrograd 3
sfingter interna yang ekivalen. Sfingter uretra %rhabdosfingter& terdiri dari serabut otot lurik berbentuk sirkuler. Pada pria, rhabdosfingter terletak tepat di distal dari prostat sementara pada wanita mengelilingi hampir seluruh uretra. ;habdosfingter secara anatomis berbeda dari otot+otot yang membentuk dasar pelvis. Pada pemeriksaan elektromiografi otot ini menunjukkan suatu discharge tonik konstan yang akan menurun bila terjadi relaksasi sfingter pada awal proses miksi.!,2,3
2.1.2
Perara"an dari /ei0a !rinaria dan "ingter #Fai$ and %o""at& 2''() Snell& 2''*) +a,man&2'1'-
a. Perara"an araimati #N.el/ik!-
Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari serabut preganglion
parasimpatis
dengan
badan
sel
terletak
pada
kolumna
intermediolateral medula spinalis antara S2 dan S. Serabut preganglioner keluar dari medula spinalis bersama radiks spinal anterior dan mengirim akson melalui <.pelvikus ke pleksus parasimpatis di pelvis. Serabut postganglioner pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organ+organ pelvis. 9idak terdapat perbedaan khusus postjunctional antara serabut postganglioner dan otot polos musculus detrusor. Sebaliknya, serabut postganglioner mempunyai jaringan difus sepanjang serabutnya yang mengandung vesikel dimana asetilkolin
dilepaskan.
=eskipun
pada
beberapa
spesies
transmitter
nonkolinergik+nonadrenergik juga ditemukan, namun keberadaannya pada manusia diragukan.!,2
. Perara"an imati #N.3iogatrik dan rantai imati akral-
Bladder menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis thorakolumbal melalui n.hipogastrik. :eher bladder menerima persarafan yang banyak dari sistem saraf simpatis dan pada kucing dapat dilihat pengaturan parasimpatis oleh simpatis, sedangkan peran sistim simpatis pada proses miksi manusia tidak jelas. Simpatektomi lumbal saja tidak berpengaruh pada miksi meskipun pada umumnya akan menimbulkan ejakulasi retrograd. :eher bladder pria
banyak mengandung transmitter noradrenergik dan aktivitas simpatis selama ejakulasi menyebabkan penutupan dari leher bladder untuk mencegah ejakulasi retrograde.2,3
0. Perara"an omantik #N.!dend!-
7tot lurik dari sfingter uretra merupakan satu+satunya bagian dari traktus urinarius yang mendapat persarafan somatik. 7nufrowic4 menggambarkan suatu nukleus pada kornu ventralis medula spinalis pada S2, S3, dan S.
d. Perara"an enorik trakt! !rinari! agian a4a3
Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir pada pleksus suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus. Karena banyak dari serabut ini mengandung substansi P, "9P atau calcitonin gene+ related peptide dan pelepasannya dapat mengubah eksitabilitas otot, serabut pleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf sensorik motorik daripada sensorik murni. Ketiga pasang saraf perifer %simpatis torakolumbal, parasimpatis sacral dan pudendus& mengandung serabut saraf aferen. Serabut aferen yang berjalan dalam n.pelvikus dan membawa sensasi dari distensi bladder tampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi bladder yang normal. "kson aferen terdiri dari 2 tipe, serabut # yang tidak bermyelin dan serabut "> bermyelin *
kecil. Peran aferen hipogastrik tidak jelas tetapi serabut ini menyampaikan beberapa sensasi dari distensi bladder dan nyeri. "feren somatik pudendal menyalurkan sensasi dari aliran urine, nyeri dan suhu dari uretra dan memproyeksikan ke daerah yang serupa dalam medula spinalis sakral sebagai aferen bladder . ?al ini menggambarkan kemungkinan dari daerah+daerah penting pada medulla spinalis sakral untuk intergrasi viserosomatik.
Persyarafan @esica Arinaria
0
%$enevento and Sipski, 22&
2.1.5 H!!ngan dengan !!nan ara" !at #Fai$ and %o""at& 2''() Snell& 2''*a.
P!at %iki Pon
Pons merupakan pusat yang mengatur miksi melalui refleks spinal+ bulbospinal atau long loop refleks. 1emyelinisasi 6roat %!''& menyatakan bahwa pusat miksi pons merupakan titik pengaturan %switch point& dimana refleks transpinal+bulber diatur sedemikian rupa baik untuk pengaturan pengisian atau pengosongan bladder . Pusat miksi pons berperan sebagai pusat pengaturan yang mengatur refleks spinal dan menerima input dari daerah lain di otak.!,2
. Daera3 kortikal ang memengar!3i !at miki on
$eberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian anteromedial dari lobus frontal dapat menimbulkan gangguan miksi berupa urgensi, inkontinens, hilangnya sensibilitas bladder atau retensi urine. Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya bladder yang hiperrefleksi. !,2
)
2.1.(
Fiiologi engat!ran "!ngi "ingter /ei0a !rinaria #6!ton& 2''7) S3er4ood& 2''1-
a. Pengiian !rine
Pada pengisian vesica urinaria, distensi yang timbul ditandai dengan adanya aktivitas sensor regang pada dinding vesica urinaria. Pada vesica urinaria normal, tekanan intravesikal tidak meningkat selama pengisian sebab terdapat inhibisi dari aktivitas detrusor dan active compliance dari vesica urinaria. Inhibisi dari aktivitas motorik detrusor memerlukan jaras yang utuh antara pusat miksi pons dengan medulla spinalis bagian sakral. =ekanisme active compliance vesica urinaria kurang diketahui namun proses ini juga memerlukan inervasi yang utuh Selain akomodasi vesica urinaria, kontinens selama pengisian memerlukan fasilitasi aktifitas otot lurik dari sfingter uretra, sehingga tekanan uretra lebih tinggi dibandingkan tekanan intravesikal dan urine tidak mengalir keluar.
. Pengaliran !rine
Pada orang dewasa yang normal, rangsangan untuk miksi timbul dari distensi vesica urinaria yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang bersifat sensitif terhadap regangan. =ekanisme normal dari miksi volunteer tidak diketahui dengan jelas tetapi diperoleh dari relaksasi oto lurik dari sfingter uretra dan lantai pelvis yang diikuti dengan kontraksi vesica urinaria. Inhibisi tonus simpatis pada leher vesica urinaria juga ditemukan sehingga tekanan intravesikal diatasBmelebihi tekanan intra uretral dan urine akan keluar. Pengosongan kandung kemih yang lengkap tergantung adri refleks yang menghambat aktifitas sfingter dan mempertahankan kontraksi detrusor selama miksi.
BAB III NEU896ENI: BLADDE8
(
5.1
De"inii Neurogenic bladder
Neurogenic bladder adalah suatu disfungsi kandung kemih akibat kerusakan sistem saraf pusat atau saraf tepi yang terlibat dalam pengendalian berkemih. Keadaan ini bisa berupa kandung kemih tidak mampu berkontraksi dengan baik untuk miksi %underactive bladder & maupun kandung kemih terlalu aktif dan melakukan pengosongan kandung kemih berdasar refleks yang tak terkendali %overactive bladder & %;ackley, 2'/ CaDman, 2!&.
5.2
Etiologi #8oer and Bro4n& 2'';-
"da 2 tipe neurogenic bladder !. Spastic + 1isebabkan oleh lesi diatas pusat miksi di sacral. + ?ilangnya sensasi untuk mengosongkan kandung kemih dan kehilangan kontrol motorik, + $ladder bisa atropi, sehingga kapasitas bladder berkurang . =unculan Klinis 8 •
Sering berkemih secara involunter
•
Kapasitas kecil E 3 cc
•
Sejumlah kecil
•
1isertai oleh spasme ekstremitas bawah
•
Sensasi bladder hilang
•
Pengosongan kemih bisa dicetuskan oleh rangsangan kulit pada perineum atau genitalia.
2. Flaccid + :esi lower motor neuron + $ladder terus diisi dan membesar %ektensi&
+ Arine terkumpul dan bisa tejadi pengosongan tapi tidak komplit %overflow& sehingga menyebabkan banyaknya residu urine lalu memicu '
potensi untuk terjadinya infeksi.
5.2.1
5.2.2
Kelainan ada item ara" !at < = •
"l4heimers disease
•
=eningomielocele
•
9umor otak atau medulla spinalis
•
=ultiple sclerosis
•
Parkinson disease
•
#edera medulla spinalis
•
Pemulihan stroke
Kelainan ada item ara" tei < = •
5.5
•
1iabetes neuropati
•
Kerusakan saraf akibat operasi pelvis
•
Kerusakan saraf dari herniasi diskus
•
1efisiensi vitamin $!2
Pato"iiologi #Fo4ler& 1>>5) Linda& 1>>7) Snell& 2''*) +a,man&
2'1'-
6angguan bladder dapat terjadi pada bagian tingkatan lesi. 9ergantung jaras yang terkena, secara garis besar terdapat tiga jenis utama gangguan 82,3,' 5.5.1
Lei !ra on
Pusat miksi pons merupakan pusat pengaturan refleks+refleks miksi dan seluruh aktivitasnya diatur kebanyakan oleh input inhibisi dari lobus frontal bagian medial, ganglia basalis dan tempat lain. Kerusakan pada umumnya akan berakibat hilangnya inhibisi dan menimbulkan keadaan hiperrefleksi. Pada !
kerusakan lobus depan, tumor, demyelinisasi periventrikuler, dilatasi kornu anterior ventrikel lateral pada hidrosefalus atau kelainan ganglia basalis, dapat menimbulkan kontraksi bladder yang hiperrefleksi. ;etensi urine dapat ditemukan secara jarang yaitu bila terdapat kegagalan dalam memulai proses miksi secara volunteer.
5.5.2
Lei antara !at miki on dan akral med!la inali
:esi medula spinalis yang terletak antara pusat miksi pons dan bagian sacral medula spinalis akan mengganggu jaras yang menginhibisi kontraksi detrusor dan pengaturan fungsi sfingter detrusor. $eberapa keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah8 1.
Vesica urinaria yang hiperrefleksi Seperti halnya lesi supra pons, hilangnya mekanisme inhibisi normal akan menimbulkan suatu keadaan bladder yang hiperrefleksi yang akan menyebabkan kenaikan tekanan pada penambahan yang kecil dari volume bladder .
2. 1isinergia detrusor+sfingter %11S& Pada keadaan normal, relaksasi sfingter akan mendahului kontraksi detrusor. Pada keadaan 11S, terdapat kontraksi sfingter dan otot detrusor secara bersamaan. Kegagalan sfingter untuk berelaksasi akan menghambat miksi sehingga dapat terjadi tekanan intravesikal yang tinggi yang kadang+ kadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas.Arine dapat keluar dari bladder hanya bila kontraksi detrusor berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter sehingga aliran urine terputus+putus.
3. Kontraksi detrusor yang lemah Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga pengosongan bladder yang terjadi tidak sempurna. Keadaan ini bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan peningkatan volume residu pasca miksi.
!!
. Peningkatan volume residu paska miksi @olume residu paska miksi yang banyak pada keadaan bladder yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume tambahan untuk terjadinya kontraksi bladder . Penderita mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit.
5.5.5
Lei Lo4er %otor Ne!ron #L%N-
Kerusakan pada radiks S2+S baik dalam canalis spinalis maupun ekstradural akan menimbulkan gangguan :=< dari fungsi bladder dan hilangnya sensibilitas bladder . Proses pendahuluan miksi secara volunteer hilang dan karena mekanisme untuk menimbulkan kontraksi detrusor hilang, bladder menjadi atonik atau hipotonik bila kerusakan denervasinya adalah parsial. #ompliance bladder juga hilang karena hal ini merupakan suatu proses aktif yang tergantung pada utuhnya persyarafan. Sensibilitas dari peregangan bladder terganggu namun sensasi nyeri masih didapatkan karena informasi aferen yang dibawa oleh sistim saraf simpatis melalui n.hipogastrikus ke daerah thorakolumbal. 1enervasi otot sfingter mengganggu mekanisme penutupan namun jaringan elastik dari leher bladder memungkinkan terjadinya miksi. =ekanisme untuk mempertahankan miksi selama kenaikan tekanan intra abdominal yang mendadak hilang, sehingga stress inkontinens sering timbul pada batuk atau bersin. $anyak klasifikasi telah digunakan untuk kelompok neurogenik disfungsi kandung kemih . =asing+masing memiliki kelebihan dan utilitas klinis . Klasifikasi ini mungkin didasarkan pada temuan urodinamik . Klasifikasi populer disfungsi kandung kemih neurogenik berdasarkan lokasi lesi neurologis dapat membantu memandu terapi farmakologis dan bedah , dengan berkemih yang kelainan terlihat klinis berikut dari gangguan dari fisiologi kemih yang normal yang dijelaskan di atas dan ditunjukkan pada 6ambar !. 1alam klasifikasi ini , kandung kemih neurogenik muncul dari 8 % ! & lesi di atas pusat berkemih pontine % misalnya , stroke atau tumor otak & menghasilkan tanpa hambatan kandung kemih , !2
% 2 & lesi antara pusat pontine berkemih dan sumsum tulang belakang sacral % misalnya , cedera tulang belakang traumatik atau multiple sclerosis yang melibatkan tulang belakang cervicothoracic kabel & memproduksi motor neuron kandung kemih atas, % 3 & lesi kabel sakral yang merusak inti detrusor tapi cadangan inti pudenda menghasilkan campuran tipe " kandung kemih, % & lesi kabel sakral yang luang inti detrusor tapi merusak inti pudenda memproduksi jenis campuran $ kandung kemih , % * & yang lebih rendah neuron motorik kandung dari kabel sacral atau sacral cedera akar saraf .
1isfungsi kandung kemih neurogenik tanpa hambatan , ada biasanya berkurang kesadaran kandung kemih penuh dan rendah kapasitas kandung kemih karena pengurangan penghambatan pontine yang pusat berkemih % P=# & oleh kortikal dan subkortikal kerusakan struktur . Inkontinensia urin dapat terjadi dengan lesi otak yang terjadi di atas pusat pontine berkemih , terutama dengan lesi bilateral . Karena P=# adalah utuh, oposisi normal detrusor dan internal B eksternal sphincter tonus dipertahankan sehingga tidak ada kandung kemih tinggi tekanan dikembangkan yang dapat menyebabkan saluran kemih bagian atas kerusakan . "tas neuron motorik disfungsi kandung kemih neurogenik ditandai dengan detrusor + sfingter dyssynergia % 1S1 & , dimana detrusor simultan dan kontraksi sfingter kemih menghasilkan tekanan tinggi di kandung kemih %sampai (+' cm ?27& yang mengarah ke vesicoureteral refluks yang dapat menghasilkan
kerusakan
ginjal.
Kerusakan
sumsum
tulang
belakang
menerjemahkan kandung kemih dan sfingter kejang, terutama jika lesi di atas tingkat 9! %atas simpatik saraf otonom sistem persarafan kandung kemih&. Kapasitas kandung kemih adalah biasanya berkurang karena tonus detrusor tinggi %neurogenic detrusor overaktif, atau detrusor hyperrefleDia&. ?ewan studi menunjukkan bahwa aktivasi reseptor =! prejunctional memfasilitasi keluarnya asetilkolin , pengeluaran yang berlebihan ini terjadi
!3
karena neurotransmitter atas lesi neuron motorik mungkin menjadi mekanisme yang neurogenic detrusor overaktif terjadi. Sebagai hipertonisitas kandung kemih menghasilkan hipertrofi dari otot detrusor, kursus miring normal ureter melalui dinding detrusor di ureterovesicular yang persimpangan dikompromikan untuk memungkinkan vesicoureteral refluks. ika tekanan detrusor melebihi B sphincter kemih eksternal intern tekanan dalam uretra proksimal, maka inkontinensia mungkin terjadi. 1alam jenis campuran " neurogenic bladder %lebih umum jenis kandung kemih campuran&, detrusor inti kerusakan merender detrusor lembek %juga disebut sebagai detrusor arefleksia&, sedangkan inti pudenda utuh adalah kejang menghasilkan sphincter kemih eksternal hipertonik. Itu kandung kemih besar dan memiliki tekanan rendah, sehingga kejang eksternal sphincter menghasilkan retensi urin. 9ekanan detrusor kerusakan saluran rendah sehingga bagian atas urin dari vesicoureteral refluks tidak terjadi, dan inkontinensia jarang. #ampuran tipe $ neurogenic bladder ditandai oleh sfingter kemih eksternal lembek karena pudenda lesi inti sementara kandung kemih kejang karena disinhibited inti detrusor. 1engan demikian, kapasitas kandung kemih adalah tekanan rendah tetapi vesikular biasanya tidak meningkat sejak ada resistensi outflow sedikit. ?al ini menyebabkan masalah dengan inkontinensia, namun. 1alam rendah neuron motorik kandung kemih neurogenik, sakral yang pusat berkemih atau saraf perifer terkait yang rusak meskipun toraks sistem saraf simpatik outflow pada saluran kemih bagian bawah masih utuh. Kapasitas kandung kemih besar karena nada detrusor rendah %detrusor arefleksia& dan intern kemih sphincter persarafan utuh. =eskipun tekanan detrusor rendah, inkontinensia urin melimpah dan Infeksi saluran kemih yang tidak biasa. 9ipe lain dari disfungsi kandung kemih pertama kali dijelaskan di penghuni panti jompo , disebut detrusor hiperaktif dengan gangguan kandung kemih kontraktilitas % 1?I# & , di mana ada sering tapi lemah kontraksi detrusor involunter menyebabkan inkontinensia meskipun kandung kemih yang tidak lengkap mengosongkan. 1?I# dikaitkan dengan trabekulasi kandung kemih , lambatnya kecepatan
!
kontraksi kandung kemih, dan peningkatan volume residu urin setelah membatalkan upaya .
5.(
6e?ala # 8oer and Bro4n& 2'';) 8a0kle& 2''>) 6reen"ield& 1>>7-
6ejala+gejala disfungsi Neurogenik bladder terdiri dari urgensi, frekuensi, retensi dan inkontinens. ?iperrefleksi detrusor merupakan keadaan yang mendasari timbulnya frekuensi, urgensi dan inkontinens sehingga kurang dapat menilai lokasi kerusakan %localising value& karena hiperrefleksia detrusor dapat timbul baik akibat kerusakan jaras dari suprapons maupun suprasakral. ;etensi urine dapat timbul sebagai akibat berbagai keadaan patologis. Pada pria adalah penting untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan urologis seperti hipertrofi prostat atau striktur. Pada penderita dengan lesi neurologis antara pons dan medulla spinalis bagian sakral, 11S dapat menimbulkan berbagai derajat retensi meskipun pada umumnya hiperrefleksia detrusor yang lebih sering timbul. ;etensi dapat juga timbul akibat gangguan kontraksi detrusor seperti pada lesi :=<. ;etensi juga dapat timbul akibat kegagalan untuk memulai refleks niksi seperti pada lesi susunan saraf pusat. =eskipun hanya sedikit kasus dari lesi frontal dapat menimbulkan retensi, lesi pada pons juga dapat menimbulkan gejala serupa. Inkontenensia urine dapat timbul akibat hiperrefleksia detrusor pada lesi suprapons dan suprasakral. Ini sering dihubungkan dengan frekuensi dan bila jaras sensorik masih utuh, akan timbul sensasi urgensi. :esi :=< dihubungkan dengan kelemahan sfingter yang dapat bermanifestasi sebagai stress inkontinens dan ketidakmampuan dari kontraksi detrusor yang mengakibatkan retensi kronik dengan overflow.),(,!
5.;
E/al!ai dan Penatalakanaan #Br!ni0ardi& 2''*) 8oer and Bro4n& 2'';) 8a0kle& 2''>) 6reen"ield& 1>>7) +a,man& 2'1'-
5.;.1
E/al!ai
!*
Pendekatan sistematis untuk mengetahui masalah gangguan miksi selama rehabilitasi pasien dengan cedera medula spinalis merupakan hal yang penting karena penatalaksanaan yang baik sejak awal akan mencegah komplikasi urologis dan kerusakan ginjal permanen. Pemeriksaan meliputi penilaian saluran kencing bagian atas, penilaian pengosongan vesica urinaria dan deteksi hiperrefleksia detrusor. a. Penilaian saluran kencing bagian atas =eskipun jarang didapatkan masalah pada saluran kencing bagian atas, gangguan ginjal merupakan hal yang potensial mengancam penderita. Penilaian ditujukan untuk menilai fungsi ginjal dandeteksi hidronefrosis. Pemeriksaan radiologis harus meliputi urografi intravena dan voiding cystourethrogram untuk menilai saluran bagian atas dan menyingkirkan kemungkinan adanya refluks vesikoureteral. b. Penilaian pengosongan vesica urinaria Penilaian sisa urine dapat dilakukan dengan katerisasi pada saat pertama pemeriksaan meupun dengan menggunakan AS6. ;esidu urine lebih dari ! ml dikatakan bermakna. c. 1eteksi hiperrefleksia detrusor Pemeriksaan #=6 dan G=6 dari sfingter uretral eksterna akan membantu menentukan disfungsi neurogenik dan adanya suatu 11S yang signifikan. Kontraksi abnormal dari otot detrusor dapat dideteksi dengan baik denganmenggunakan filling cystometrogram %#=6&. Pada orang normal, kandung kencing dapat mengakomodasi pengisian vesica urinaria bahkan pada kecepatan pengisian yang tinggi sedangkan pada penderita dengan hiperrefleksia vesica urinaria, terjadi peningkatan tekanan yang spontan pada pengisian. d. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis harus meliputi pemeriksaan sensibilitas perianal untuk mengetahui ada tidaknya sacral sparing. "danya tonus anal, refleD anal dan refleks bulbokavernosus hanya menandakan utuhnya konus danlengkung refleks lokal. 1idapatkannya kontraksi volunter sfingter anal !0
menunjukkan uthunya kontrol volunter dan pada kasus kuadriplegia, ini menandakan lesi medula spinalis yang inkomplit. Pada lesi medulla spinalis, dalam hari pertama sampai 3 atau minggu berikutnya seluruh refleks dalam pada tingkat di bawah lesi akan hilang. ?al ini biasanya dihubungkan dengan fase syok spinal. 1alam periode ini, vesica urinaria bersifat arefleksi danmemerlukan drainase periodik atau kontinu yang cermat dan tes provokatif dengan menggunakan o4 air dingin steril suhu o# tidak akan menimbulkan aktifitas refleks vesica urinaria. 9es air es dikatakan positif bila pengisian dengan air dingin segera diikuti dengan pengeluaran air kateter dari vesica urinaria. 1rainase vesica urinaria yang adekuat selama fase syok spinal akan dapat mencegah timbulnya distensi yang berlebih dan atoni dari vesica urinaria yang arefleksi.
5.;.2
Penatalakanaan
1asar dari penatalaksanaan dari disfungsi bladder adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan mengurangi gejala. =anajemen kondisi kandung kemih neurogenik membutuhkan pendidikan pasien dan mungkin termasuk intervensi seperti berkemih waktunya , ekspresi manual, obat , intermiten kateterisasi , kateter urin berdiamnya , dan kandung kemih dan B atau uretra prosedur bedah .
a.
Penatalaksanaan gangguan pengosongan bladder dapat dilakukan dengan cara 8 •
Stimulasi kontraksi detrusor, suprapubic tapping atau stimulasi perianal
•
Kompresi eksternal dan penekanan abdomen, credes manoeuvre
•
#lean intermittent self+catheterisation
•
Indwelling urethral catheter
b. Penatalaksanaan hiperrefleksia detrusor •
$ladder training %bladder drill&
!)
•
Pengobatan oral, Propantheline, imipramine, oDybutinin 9at Triiklik antiderean. =eskipun awalnya dikembangkan
untuk pengobatan depresi, signifikan mereka profil efek samping yang merugikan telah membuat mereka lini kedua agen untuk indikasi itu. Gfek samping yang serius dari trisiklik antidepresan ada termasuk sedasi, 7rthostasis, dan blok konduksi jantung/ obat ini harus sangat digunakan dengan hati+hati pada orang yang lebih tua memiliki neurogenic disfungsi kandung kemih. 9risiklik sebaiknya tidak digunakan dalam menetapkan kehamilan. "ntikolinergik efek samping dari kelas ini obat telah digunakan untuk mengurangi nada kandung kemih detrusor disfungsi kandung kemih neurogenik sebagai off+label %non+F1" disetujui indikasi& digunakan. Imipramine tidak hanya mengurangi nada kandung kemih melalui efek antikolinergik yang kuat dan sifat antispasmodic tetapi juga meningkatkan kandung kemih sphincter internal yang nada melalui H+adrenergik efek agonis untuk lebih memfasilitasi penyimpanan urin. Selain itu, imipramine memiliki efek anestesi lokal pada mukosa kandung kemih, yang selanjutnya dapat mengurangi kandung kemih kontraktilitas melalui mekanisme refleks tulang belakang. Imipramine sehingga mungkin berguna untuk mengurangi urgensi kemih dan frekuensi di disfungsi kandung kemih tanpa hambatan. "mitriptyline memiliki %relatif& kurang efek antikolinergik dari imipramine, namun itu adalah sama efektif dalam mengurangi nada detrusor. "mitriptyline memiliki sifat obat penenang yang kuat dan juga dapat membantu dalam pengobatan kondisi nyeri neuropatik dan insomnia.
9at Antikolinergik #antim!karinik-. Ini kelas obat mengurangi
refleks %disengaja& detrusor aktivitas dengan menghalangi transmisi kolinergik di muscarinic reseptor dan merupakan pilihan lini pertama untuk mengobati neurogenic detrusor overaktif %<17&. =eskipun tersedia antikolinergik agen memiliki khasiat yang sama, obat ini !(
berbeda dalam hal efek samping dan tolerabilitas berdasarkan muscarinic mereka selektivitas reseptor dan tingkat distribusi obat. "ntikolinergik obat yang mengikat =!, =2, dan =3 muscarinic reseptor %nonselektif& memiliki efek samping lebih dari agen baru yang lebih selektif untuk =2 dan B atau reseptor =3. "gen antikolinergik nonselektif termasuk oDybutynin , tolterodin , dan trospium klorida . 7Dybutynin , yang itu obat pertama yang disetujui untuk mengobati kandung kemih detrusor aktivitas yang berlebihan , tersedia dalam pembebasan segera dan berkelanjutan sediaan oral serta transdermal dan gel topikal formulasi . Kolinergik Agoni . Arecholine adalah muscarinic sintetis agonis tanpa
efek nikotinat yang signifikan . bisa digunakan untuk mempromosikan detrusor kontraksi campuran tipe " atau lebih rendah motorik lesi neuron . Arecholine diberikan sekitar satu jam sebelum makan dan sebelum tidur sebagai bagian dari program pelatihan kandung kemih yang membatalkan upaya dan teknik sering pengguna % @alsava atau #rede & dilakukan sebelum upaya kateterisasi intermiten dijadwalkan setiap 0 jam . Sebagai agonis kolinergik , urecholine bisa menghasilkan efek samping termasuk hipotensi , bradikardia , bronkokonstriksi , mual B muntah , kram perut , dan diare . "lpha + 2 adrenergik "gonis . Ini kelas obat dapat digunakan dalam disfungsi kandung kemih neurogenik ketika sfingter kemih internal kejang , yang terjadi dengan detrusor sfingter dyssynergia motor neuron atas kandung kemih disfungsi . "lpha + 2 agonis adrenergik menyebabkan presinaptik pengurangan kluarnya norepinefrin di pusat dan terminal adrenergik perifer . Karena kemih internal yang sfingter memiliki alpha + adrenergic persarafan % lihat 6ambar ! & , agen ini dapat meningkatkan mengosongkan kandung kemih dengan mengurangi
seperti diben4yline , tera4osin , tamsulosin , alfu4osin , dan doDa4osin menghasilkan perifer postsynaptic blokade reseptor alfa + adrenergik !'
pada leher kandung kemih dan uretra proksimal untuk mengurangi resistensi aliran kemih . mereka efek vasodilatasi pada otot polos arteri menghasilkan penurunan tekanan darah . "lpha + ! adrenergik antagonis profil efek samping obat yang mirip dengan alpha + 2 agonis adrenergik seperti diuraikan di atas . Ben$odia$ein . $en4odia4epin seperti dia4epam diyakini memberi efek
klinis mereka dengan mengikat di situs tertentu pada reseptor 6"$" + " untuk mempotensiasi efek dari penghambatan neurotransmitter 6"$" % gamma amino asam butirat & . =engikat $en4odia4epin di tulang belakang dan situs supraspinal untuk mengurangi otot rangka, termasuk sfingter kemih eksternal . 1engan demikian , dia4epam telah digunakan secara klinis untuk mengobati kekejangan sfingter eksternal dari neuron motorik atas atau campuran tipe " kandung kemih neurogenik disfungsi. Penurunan yang dihasilkan di dalam kandung kemih keluar resistensi memungkinkan lebih lengkap kandung kemih pengosongan . Gfek samping ben4odia4epin termasuk sedasi , delirium , depresi pernafasan , kelemahan otot , sembelit ,dan penglihatan kabur . $en4odia4epenes dapat menghasilkan fisik dan ketergantungan psikologis juga. 6ABA @ B Agoni . $aclofen adalah yang paling umum. 7bat yang
digunakan dari kelas ini secara klinis , dan diyakini untuk mengerahkannya efek klinis melalui modulasi reseptor 6"$" + $ pada
tingkat spinal dan supraspinal untuk mengurangi otot rangka nada . 1engan demikian , seperti ben4odia4epin , baclofen dapat digunakan untuk mengobati eksternal sfingter kelenturan kemih di neurogenic kondisi kandung kemih . $aclofen memiliki keunggulan klinis atas ben4odia4epin dalam hal ini karena tidak tampak menyebabkan setiap kecenderungan ketergantungan psikologis .
c.
Penatalaksanaa operatif
2
•
9indakan operatif berguna pada penderita usia muda dengan kelainan neurologis kongenital atau cedera medula spinalis.
5.;.5
Bladder training #Perka3& 1>>') Linda& 1>>7) Br!ni0ardi& 2''*)
8a0kle& 2''>-
"dalah salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi vesica urinaria yang mengalami gangguan ke keadaan normal atau ke fungsi optimal neurogenik %A=< atau :=<&, dapat dilakukan dengan pemeriksaan refleks+refleks8 a.
;efleks otomatik ;efleks melalui saraf parasimpatis S2+3 dansimpatis 9!2+:!,2, yang
bergabung menjadi n.pelvikus. 9es untuk mengetahui refleks ini adalah tes air es %ice water test&. 9est positif menunjukkan tipe A=< sedangkan bila negatif %arefleksia& berarti tipe :=<.
b. ;efleks somatic ;efleks melalui n.pudendalis S2+. 9esnya berupa tes sfingter ani eksternus dan tes refleks bulbokarvernosus. ika tes+tes tersebut positif berarti tipe A=<, sedangkan bila negatif berarti :=< atau tipe A=< fase syok spinal :angkah+langkah $ladder 9raining 8 !.
9entukan dahulu tipe vesica urinaria neurogeniknya apakah A=< atau :=<
2.
;angsangan setiap waktu miksi
3.
Kateterisasi 8 a.
Pemasangan indwelling cathether %I1#& dauer cathether I1# dapat dipasang dengan sistem kontinu ataupun penutupan berkala %clamping&. 1engan pemakaian kateter menetap ini, banyak terjadi infeksi atau sepsis. Karena itu kateterisasi untuk bladder training adalah kateterisasi berkala. $ila dipilh I1#, maka yang dipilih adalah penutupan berkala oleh karena I1# yang kontinu tidal fisiologis dimana vesica urinaria yang selalu kosong akan
2!
mengakibatkan kehilangan potensi sensasi miksi serta terjadinya atrofi serta penurunan tonus otot kaki. b.
Kateterisasi berkala
Keuntungan kateterisasi berkala antara lain 8 •
=encegah
terjadinya
tekanan
intravesikal
yang
tinggiBoverdistensi yang mengakibatkan aliran darah ke mukosa vesica urinaria dipertahankan seoptimal mungkin. •
@esica urinaria dapat terisi dan dikosongkan secara berkala seakan+akan berfungsi normal.
•
$ila dilakukan secara dini pada penderita cedera medula spinalis, maka penderita dapat melewati masa syok spinal secara fisiologis sehingga fedback ke medula spinalis tetap terpelihara.
•
9eknik yang mudah dan penderita tidak terganggu kegiatan sehariharinya
4.
Penatalaksanaan gangguan fungsi miksi pada lesi medulla a.
:esi kauda Gkuina Penatalaksanaan pada pasien dengan lesi kauda ekuina memerlukan perhatian khusus. Pada umumnya ditemukan vesica urinaria yang arefleksi %nonkontraktil& dan miksi dilakukan dengan bantuan manipulasi #rede atau @alsava. :esi umumnya inkomplit atau tipe campuran
dan
berpotensi
untuk
mengalami
penyembuhan.
Pemeriksaan urodinamik mungkin menunjukkan sfingter uretral eksternal yang utuh danps demikian dengan lesi suprakonus mungkin mengalami kesulitan dalam miksi kecuali bila terdapat tekanan intravesikal yang penuh yang dapat mengakibatkan refluksi vesikoureteral. Pada pasien ini didapatkan kerusakan pada persarafan parasimpatis dengan persarafan simpatis yang utuh atau mengalami reinervasi dimana leher vesica urinaria mungkin tidak dapat membuka dengan baik pada waktu miksi. b.
Sindroma =edula Spinalis Sentral
22
setalh
antikolinergik
dan
mencoba
penggunaan
penghambat
pelemas
otot
seperti
skelet
alfa,
baclofen.
Penatalaksanaan neurogenic bladder pada pasien wanita dengan lesi medula spinalis %A=<& adalah sulit, namun penatalaksanaan lesi konus dankauda %:=<& adalah mudah dengan menggunakan maneuver #redeB@alsava. Kateterisasi intermiten dimulai setiap sampai 0 jam dan dengan restriksi cairan sampai !,* liter perhari pada umunya memerlukan kateterisasi 3 kali perhari . Pada lesi suprakonus dengan vesica urinaria hiperrefleks, untuk mengurangi inkontinens antara kateterisasi, dapat diberikan antikolinergik seperti oDybutinin !+2 kali * mg perhari. Iritabilitas vesica urinaria meningkat dengan adanya infeksi sehingga pengobatan infeksi adalah penting. Profilaksis jangka panjang untuk infeksi saluran kencing
sangat
direkomendasikan.
Pasien
dilatih
untuk
mengosongkan vesica urinaria dengan menggunakan suprapubic tapping dan manuver @alsava secara periodik. Kegagalan dalam kateterisasi berkala biasanya memerlukan tindakan indwelling cathether jangka panjang. 9indakan bedah saraf seperti blok radis sakral dapat diindikasikan untuk mengubah keadaan refleD %contractile& bladder menjadi keadaan arefleDic bladder yang penatalaksanaannya lebih mudah dengan tindakan #redeB@alsava.
23
Implant radiD sakral untuk merangsang miksi baru dicoba pada pasien paraplegi dengan contactile bladder.
2
BAB I PENUTUP
atau latihan bladder adalah salah satu upaya
mengembalikan fungsi bladder yang mengalami gangguan, ke keadaan normal atau ke fungsi optimalnya sesuai dengan kondisi.
DAFTA8 PUSTAKA
2*
!.
Fai4 and =offat. At a Glance ANATOMI . akarta8 Grlangga, 2.
2.
Snell, ;S. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran disi ! . akarta 8 G6#, 20.
3.
CaDman, Stephan 6. A "ange Medical Book #linical Neuroanatomi Twent$%&i'th dition.
.
$enevento $.9. and =arca :. Sipski.. Neurogenic Bladder( Neurogenic Bowel( and &e'ual )$s*unction in +eo,le -ith &,inal #ord Inur$. +h$s Ther . 22/ (2 %0&8 0!+0!2.
*.
6uyton and ?all. Buku Aar /isiologi Kedokteran disi 00. akarta8 G6#, 2).
0.
Sheerwood, :. /isiologi Manusia dari &el ke &istem disi 1. akarta8 G6#, 2!.
).
;ackley
;.
Neurogenic
Bladder .
=edscape
reference.
In
8
http8BBemedicine.medscape.comBarticleB*3*3'+overviewa) %1iakses !* "gustus 2!&. (.
;opper, "llan ? and $rown ;obert ?. Adams and Victor2s +rinci,les o* Neurolog$ ighth dition.
'.
Fowler #. Neurogenic bladder d$s*unction and its management( In Greenwood 3 et al. Neurological rehabilitation.
!. 6reenfield, et al. ssentials o* &urger$4 &cienti*ic +rinci,les and +ractice 1nd dition.
20
!!. :uthfie S.?. Penatalaksanaan ;ehabilitasi
2)
