PENDAHULUAN Membran timpani yang sangat tipis dan rapuh merupakan komponen awal pada system konduksi telinga tengah. Membran timpani (Umumnya disebut gendang telinga) dan tulangtulang pendengaran, menghantarkan suara dari membrane timpani melewati telinga tengah ke 1,2
koklea.
Membran timpani ini sangat rentan mengalami kerusakan, dan semua penyakit atau
kelainan yang mengenai membrane timpani dapat menyebabkan seseorang kehilangan 1
kemampuan untuk bekerja dan menikmati hidup.
Miringitis, atau inflamasi membrane timpani merupakan salah satu jenis kelainan yang dapat menyebabkan ganggguan pendengaran dan menimbulkan sensasi kongesti serta nyeri telinga. Miringitis Bulosa (BM) merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan nyeri akut pada telinga yang disebabkan disebabkan oleh pembentukan “bula” pada membrane timpani. Beberapa referensi menjelaskan bahwa miringitis merupakan suatu keadaan yang dihubungkan dengan otitis media akut (OMA) atau Otitis Eksterna (OE). Refrensi lain menyatakan bahwa miringitis bulosa adalah 3,4,5
bentuk peradangan virus yang jarang pada telinga yang menyertai selesma dan influenza.
1
ANATOMI DAN FISIOLOGI TELINGA
I. Anatomi Telinga Tengah Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar terdiri dari daun telinga sampai membran timpani. Telinga tengah terdiri dari membran timpani, kavum timpani, prosesus mastoideus dan tuba eustachius, sedangkan telinga dalam terdiri 7
dari koklea dan vestibuler.
6
Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas sebagai berikut :
Batas luar
: membran timpani
Batas depan
: tuba eustachius
Batas belakang
: aditus ad antrum dan kanalis fasialis pars vertikalis.
Batas bawah
: vena jugularis
Batas atas
: tegmen timpani (meningen/otak)
Batas dalam
: berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis
horizontalis, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium.
2
Telinga tengah terdiri dari : 1. Membran timpani.
Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Membran timpani terdiri dari dua bagian yaitu pars tensa dan pars plaksida Bagian atas disebut pars flaksida (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah disebut pars tensa (membran propria). Pars flaksid hanya berlapis dua, bagian luar yang merupakan lanjutan epitel luar kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia. Pars tensa terbentuk oleh tiga lapisan, yaitu :
-
7,8,9
Lapisan terluar dari pars tensa, disebut sebagailapisan cutaneus terdiri dari epitel skuamos stratified yang secara normal merefleksikan cahaya.
-
Lapisan dalam membrane timpani yang berbatasan dengan cavum timpani disebut lapisan mucosal terdiri dari satu lapis epitel skuamosa.
-
Diantara lapisan luar dan dalam terdapat lapisan yang disebut lamina propria . Lapisan ini terdiri dari dua lapisan yang berjalan secara radier dan sirkular. Serabut tersebut menyatu dengan cincin fibrokartilago di sekekliling membrane timpani.
Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflex cahaya (cone of light ) kearah bawah pada pukul 7 untuk membrane timpani kiri dan pukul 5 untuk membrane timpani kanan. Di membrane timpani terdapat dua macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflex cahaya yang berupa kerucut itu. Secara klinis reflek cahaya ini dinilai, misalnya bila letak reflek cahaya mendatar, berarti terdapat gangguan pada tuba eustachius.7 Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian supero-anterior, supero-posteroir, infero-anterioir serta 7,9
infero-posteroir, untuk menyatakan letak perforasi.
3
Tampakan membrane timpani sebelah kanan pada otoskopi.
8
Gambar membrane timpani normal (kiri).
4
9
Membran timpani (Umumnya disebut gendang telinga) dan tulang-tulang pendengaran, menghantarkan suara dari membrane timpani melewati telinga tengah 2
ke koklea.
Tulang pendengaran terdiri dari
malleus (hammer/martil), inkus
(anvil/landasan), dan stapes (stirrup/pelana). Tulang-tulang ini saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada membrane timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklebidang depan dari stapes terletak berhadapan dengan membrane labirin koklea pada muara fenestra ovalis. Hubungan antara tulang-tulang 2,7
pendengaran merupakan persendian.
8
Gambar tulang pendengaran. 2. Kavum timpani
Kavum timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf, atau seperti kotak korek api. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani m empunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding anterior, dinding posterior.
5
3. Prosesus mastoideus
Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini. 4.
Tuba eustachius
Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. Bentuknya seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah 13 dan pada an ak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm. Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian) dan bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian). Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga yaitu mempertahankan keseimbangan tekanan udara didalam kavum timpani dengan tekanan udara luar, drenase sekret dari kavum timpani ke nasofaring dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke kavum timpani.
II. Fisiologi pendengaran Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energy bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membrane timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membrane timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfe pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membrane Reissner yang medorong endolimfe, sehingga akan menimbulkan gerak relative antara membrane basilaris dan membrane tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal
6
ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus auditoruis sampai ke korteks pendengarana (area 39-40) di lobus 2,6,9
temporalis.
III. Miringitis Bullosa
1. Definisi
Miringitis akut adalah suatu inflamasi membrane timpani yang terjadi sendiri atau dihubungkan dengan otitis eksterna maupun otitis media. Miringitis Bulosa (BM) merupakan suatu keadaan nyeri akut pada telinga yang disebabkan oleh pembentukan bula pada membrane timpani. Miringitis bulosa sebelumnya telah dijelaskan merupakan suatu keadaan yang dihubungkan dengan otitis media akut (OMA).4,5 Refrensi lain menyatakan bahwa miringitis bulosa adalah bentuk peradangan virus yang jarang pada 3
telinga yang menyertai selesma dan influenza.
2. Insiden
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa kejadian miringitis bulosa adalah kurang dari 10% dari kasus otitis media akut. Di Amerika Serikat, sekitar 8% terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 12 tahun dengan otitis media telah mengalami 1
miringitis bulosa akut. Angka kejadian untuk laki-laki dan perempuan adalah sama.
3. Etiologi
Sebelumnya, miringitis bulosa dianggap suatu infeksi gendang telinga yang disebabkan oleh Mycoplasma pneumonia, dan diperkirakan berhubungan dengan “influenza”. Beberapa literature menyatakan bahwa miringitis bulosa sering menyertai kasus influenza, sehingga miringitis bulosa ini sering juga disebut sebagai “influenza 7
otitis’. Namun pada beberapa penelitian terbar u, hasil kultur dari kasus miringtis bulosa telah terbukti mengidentifikasi beberapa agen infeksi yang juga dapat menyebabkan miringitis bulosa, beberapa agen infeksi tersebut adalah mycoplasma, virus, dan bakteri. Beberapa bakteri seperti streptococcus pneumonia, haemophillus influenza yang merupakan agen penyebab otitis media juga dilaporkan dapat menyebabkan miringitis 1,4,5
bulosa.
4. Patogenesis
Suatu inflamasi pada membrane timpani, yang disebut “miringitis” biasanya disebabkan atau dihubungkan dengan otitis eksterna atau otitis media. Pada otitis media, umumnya infeksi disebabkan oleh infeksi yang asending melalui tuba eustahcius menuju ke telinga tengah. Otitis media umumnya mengenai bayi dan anak akan tetapi dapat terjadi pada semua usia. Lebih dari 50% bayi pernah mengalami episode otitis media selama tahun pertama kehidupan. Hal ini disebabkan oleh bentuk dan posisi anatomi pada bayi berbeda dengan anatomi dewasa. Pada anak dan bayi, tuba eustchius bentuknya lebih lebar dan pendek serta posisinya lebih horizontal, keadaan anatomi ini memungkinkan penyebaran agen infeksi dari daerah nasofaring menuju telinga tengah 4,5,6
lebih mudah.
Pada proses inflamasinya, terbentuk suatu bula diantara lapisan luar epitel (cutaneus) dan lapisan fibrosa di bagian tengah membrane timpani. Diperkirakan kemampuan membrane timpani untuk membentuk bula ini adalah dari hasil reaksi nonspesifik dari agen infeksius penyebab miringitis. Miringitis bullosa sering disebut sebagai suatu “otitis media akut dengan bula” yang terbentuk pada gendang telinga. Middle ear fluid (MEF) sering ditemukan pada miringitis bulosa dan mungkin timbul sebagai akibat dari pecahnya bula ke telinga tengah atau bula mungkin telah muncul secara sekunder 1,4,5,6
setelah radang telinga tengah.
8
5.
Manifestasi Klinis
Miringtis bulosa dianggap sebagai penyakit self limiting disease, kadang-kadang sering dikacaukan oleh infeksi sekunder yang purulen. Gambaran klinis dari miringitis bulosa antara lain adalah nyeri telinga yang cukup berat (otalgia), biasanya bersifat berdenyut. Nyeri disebabkan karena bula terbentuk pada daerah yang memiliki banyak persarafan yaitu pada epitel terluar membrane timpani Nyeri biasanya terletak di dalam telinga namun dapat menyebar ke ujung mastoid. Pada kebanyakan pasien nyeri mereda dalam satu atau dua hari, namun beberapa keluhan biasanya dirasakan selama tiga atau empat hari. Rasa sakit tidak sepenuhnya hilang setelah miringotomi atau bula pecah spontan. Membran timpani kembali ke keadaan normalnya dalam dua atau tiga minggu. Myringitis bulosa sering terdeteksi hanya unilateral sedangkan di beberapa penelitian proporsi infeksi bilateral tersebut telah 11-33%. P eningkatan suhu tubuh biasanya terlihat 1,3,4,5
dalam perjalanan awal myringitis tersebut
6. Diagnosis
Penegakan diagnosis pada miringitis bulosa didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik :
1,4,5
1) Anamnesis Secara umum, keluhan utama pasien yang mengalami miringitis adalah nyeri pada daerah telinga yang onsetnya 2-3 hari. Nyeri disebabkan karena bula terbentuk pada daerah yang memiliki banyak persarafan yaitu pada epitel terluar membrane timpani. Gangguan pendengaran berupa tuli konduksi atau tuli sensorineural dapat dikeluhkan pada beberapa pasien. Dari anamnesis juga sering didapatkan adanya riwayat trauma pada telinga akibat membersihkan telinga ataupun riwayat penetrasi benda asing ke dalam telinga. Adanya riwayat penyakit saluran pernafasan dan gangguan telinga sebelumnya juga perlu ditanyakan.
9
2) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosa miringitis bulosa adalah otoskopi. Otoskopi menunjukkan suatu membrane timpani meradang dengan satu atau lebih bula. Bula ini penuh dengan cairan bening agak kekuningan atau perdarahan. Selain itu didapatkan reflex cahaya yang memendek atau hilang sama sekali. Pada beberapa kasus, dapat didapatkan nyeri ketika pinna di tarik. Kultur atau uji sensitifitas eksudat diperlukan untuk mengidentifikasi infeksi sekunder.
5
Bula pada Membran Timpani.
10
7. Diagnosis Banding :
Komplikasi otitis media
Otitis eksterna
Otitis media dengan efusi
Herpes zoster otikus (Sindroma Ramsay-Hunt) Sindrom Ramsay-Hunt ini harus dibedakan dengan miringitis akut. Pada Sindrom
Ramsay-Hunt, ada paralisis saraf perifer pada wajah, yang disertai dengan ruam vesikuler erimatosa di telinga (oticus zoster) atau di dalam mulut, dan lepuh terlihat dalam banyak kasus di daerah antiheliks, fosa antiheliks dan atau lobules.Dalam beberapa kasus lepuhan juga terlihat pada liang telinga. Penyebab dari sindrom ini adalah virus varisela 1
zoster.
8. Penatalaksanaan
-
Pembersihan kanalis auditorius eksterna
-
Irigasi liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membrane timpani tidak diketahui)
-
Timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di membrane timpani dengan sebuah jarum untuk jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini memungkinkan untuk dilakukan kultur dan identifikasi penyebab inflamasi.
-
Miringotomi atau insisi bula, dimana pada otitis media akut miringotomi dan pembuangan cairan mencegah terjadinya pecahnya membrane timpani setelah fase “bulging”. Tindakan ini menyembuhkan gejala lebih cepat, dan insisi sembuh lebih cepat.
1,6
9. Terapi medikamentosa
Prinsip pengobatan adalah meredakan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi sekunder. Penanganan miringitis bulosa terdiri dari pemberian analgetik untuk nyeri dan pemberian antibiotic untuk pencegahan infeksi sekunder. Dalam hal komplikasi supuratif, membrane timpani perforasi, atau adanya kecurigaan terhadap mastoiditis, dianjurkan 1,3
konsultasi pada dokter ahli.
11
10. Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh miringitis bulosa antara lain :
1
1)
Adanya penurunan pendengaran (Bisa tuli konduksi atau tuli sensorineural)
2)
Perforasi membrane timpani
3)
Paralisis fasialis
4)
Vertigo
5)
Proses supuratif yang berkelanjutan pada struktur disekitarnya yang dapat mengakibatkan coalescent mastoiditis, meningitis, abses, sigmoid sinus thrombosis.
11. Prognosis
Dalam kebanyakan kasus, pasien dengan miringitis memiliki prognosis yang baik 1
apabila bulla di drainase segera oleh ahli THT.
12
DAFTAR PUSTAKA 1. Schweinfurth J. Middle ear. Tympanic membrane, infection. In: Bares Otorhinolaryngology th
6 ed. Notingam university. London. 2009.p.210-217 2. Guyton and Hall, Indera Pendengaran. Dalam : Guyton & Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC. Jakarta. 2007.hal.681-692 3. Jung et al .. Diseases of external ear . In: Ballengers Otorhinolaryngology Head and Neck th
Surgery 9 ed. Northwestern university. Chicago. 2003.p.230-247 4. Roberts, D.B. A Review : The Etiology of Bullous Myringitis and the Role of Mycoplasmas in Ear Disease. American Departement of Pediatric. In : Disease of The Ear, Nose and Throat th
Pediatrig , 4 ed. University of Cotingham. USA. 2004.p. 11-31 5. McCormick et al, 2003. A Case-Control Study : Bullous Myringitis. American Departement of Pediatric. USA. 2006.p. 21-28 6. Djaafar, Zainul A., dkk.. Kelainan Telinga Tengah. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher edisi keenam. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2007.hal.64-77 7. Soetirto, Indro, dkk.. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga.Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher edisi keenam. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2007.hal.10-22 8. Bull, P.D. The Ear: Some Applied Anatomy. In : Disease of The Ear, Nose and Throat , 9
th
ed. University of Sheffield. USA. 2002.p. 1-3 9. Probst et al, Anatomy and Physiology of the Ear. In : Basic Otorhinolaryngology. Departement of Otorhinolaringology.Germany. 2006.p.154-166
13
