MIRINGITIS BULLOSA
PENDAHULUAN
Membran timpani yang tipis dan rapuh merupakan komponen awal pada sistem konduksi telinga tengah. Membran timpani mudah mengalami kerusakan, dan semua penyakit yang menyerang membran timpani akan mengganggu kemampuan bekerja dan mengurangi kenikmatan hidup pasien. 1 Miringitis atau inflamasi pada membran timpani merupakan salah satu jenis kelainan yang dapat mengakibatkan gangguan pendengaran dan menimbulkan sensasi kongesti serta nyeri telinga. Setelah tiga minggu, suatu miringitis akut akan menjadi subakut, dan apabila tidak tertangani hingga 3 bulan, maka kita sudah dapat mengkategorikannya sebagai suatu kasus kronik. 1
DEFINISI
Miringitis bullosa merupakan suatu miringitis akut yang ditandai oleh adanya pembentukan bulla pada membran timpani.
1
Adapun referensi lain
menyebutkan bahwa miringitis bullosa adalah bentuk peradangan virus yang jarang dalam telinga yang menyertai selesma dan influenza. 2
INSIDENS
Di amerika serikat, sekitar 8% terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 12 tahun dengan otitis media akut telah mengalami miringitis bullosa akut. Morbiditas dari miringitis berkorelasi dengan morbiditas pada kasus otitis media, otitis eksternal, dan benda asing di telinga. Data distribusi rasial penyakit membran timpani belum dikumpulkan. Untuk penyakit membran timpani, pria dan wanita mempunyai frekuensi yang sama. Dimana dapat juga mengenai semua kelompok 1
umur.
1
ANATOMI TELINGA
Secara normal telinga dibagi atas 3 bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.
Gambar 1. Anatomi telinga potongan coronal Diambil dari kepustakaan 3
y
Telinga Luar Telinga
luar terdiri dari pinna atau daun telinga (aurikula), lubang telinga,
dan saluran telinga luar atau liang telinga (meatus akustikus eksterna) sampai gendang telinga (membran timpani). Aurikula terdiri dari kulit dan tulang rawa n elastin yang dilindungi oleh perikondrium dan kulit. Meatus akustikus eksternus (MAE) berbentuk huruf S yang sepertiga bagian luarnya terdiri atas tulang rawan, sedangkan pada dua pertiga bagian dalamnya terdiri dari tulang. Bentuk rawan ini unik, sehingga ketika terjadi trauma telinga luar, harus diusahakan untuk mempertahankan bangunan ini. Panjangnya kira-kira 2,5-3 cm. meatus akustikus eksternus pada anak lebih pendek dan lurus sehingga membran timpani
lebih mudah mudah diperiksa diperiksa tanpa menggunakan menggunakan speculum. Aurikula
berfungsi untuk membantu mengarahkan suara ke dalam meatus akustikus eksternus hingga mencapai membran timpani.
4,5,6,7
2
Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat rambut dan banyak kelenjar yang menghasilkan zat seperti lilin yang disebut serumen (modifikasi kelenjar keringat). Namun hanya bagian saluran yang memproduksi sedikit serumen yang memiliki rambut. Sedangkan kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen. 5,6,7
y
Membrana Timpani
Membran timpani atau gendang telinga adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya, umbo, mengarah ke medial. Dari umbo ke anteroinferior tampak refleks cahaya ( cone of light ). ). Membran timpani umumnya berbentuk lonjong. Membran timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis pada bagian luarnya, lapisan fibrosa di bagian tengahnya, yang merupakan tempat melekatnya tangkai maleus, dan lapisan mukosa pada bagian dalamnya. Namun pada bagian superior prosesus lateralis maleus, tidak terdapat lapisan fibrosa sehingga hal ini menyebabkan membran timpani daerah ini menjadi lemas (flaksid) yang disebut juga membran Shrapnell. 4,7,8
Gambar 2. Letak membran timpani, potongan coronal Diambil dari kepustakaan 9
3
Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membrana ini panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira-kira 8-9 mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm. Permukaan bagian luarnya berbentuk sedikit konkaf. Pinggir membran ini menebal dan melekat pada sebuah alur yang terletak pada sebuah tulang berbentuk cincin tak sempurna, annulus timpani, yang hampir melingkari semua bagiannya dan menahan membran timpani agar tetap terfiksir pada pada tempatnya.
Letak membran membran timpani tidak tegak lurus
terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 45º terhadap bidang horizontal.
1,7,8
Gambar 3. Membran timpani normal, telinga kanan Diambil dari kepustakaan 10
Secara anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian, yaitu: 1. Pars tensa, merupakan bagian terbesar dari membran timpani suatu permukaan yang tegang dan bergetar sekeliling menebal dan melekat pada annulus fibrosus pada sulkus timpan ti mpanikus ikus bagian tulang t ulang dari tulang t emporal.
4
Membran timpani pars tensa mempunyai tiga lapisan, yang bila diurut dari luar ke dalam terdiri atas: -
Lapisan epitel
: berasal dari liang telinga
-
Lapisan propria : yang yan g letaknya leta knya
antara
stratum strat um kutaneum kuta neum
dan
mukosum -
Lapisan mukosa : berasal dari kavum timpani timpa ni
Lamina propria terdiri dari dua lapisan anyaman penyambung elastis yaitu: -
Bagian dalam sirkuler
-
Bagian luar radier
2. Pars flasida (lemah) atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa, dan pars flasida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu: -
Plika maleolaris anterior (lipatan muka)
-
Plika maleolaris posterior (lipatan belakang) b elakang)
Gambar 4. Bagian dari telinga tengah yang terdiri dari epi-, meso-, dan hipotimpanum Diambil dari kepustakaan 10
5
Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang dinamakan sulkus timpanikus. Akan tetapi bagian atas muka tidak terdapat sulkus ini dan bagian ini disebut incisura timpanika (Rivinus). Gendang telinga atau membran timpani adalah selaput atau membran tipis yang memisahkan telinga luar dan telinga dalam. Yang berfungsi untuk menghantarkan getaran suara dari udara menuju tulang pendengaran di dalam telinga tengah. Kerusakan pada gendang telinga dapat menyebabkan tuli yang konduktif.
Tuli
konduktif adalah hilangnya pendengaran karena getaran suara tidak
dapat dihantarkan.
4,7,8
Fungsi fisiologis dari membran timpani adalah terlibat dalam proses konduksi suara menuju telinga tengah. Suara yang dihantarkan oleh membran timpani akan dikonduksikan melalui suatu sistem pertulangan telinga tengah. Permukaan membran timpani yang 25 kali lebih besar dari dasar landasan tulang stapes, dapat menimbulkan amplifikasi suara hingga mencapai 45 decibel, atau 27 kali lebih tinggi dari volume lingkungan. Pada saat yang sama, membran timpani membentuk suatu pelindung dengan jendela labyrinth yang melingkar untuk melawan suara langsung. Jendela ini sangat penting untuk pergerakan cairan dalam cochlea, yang merupakan komponen penting dalam proses penghanataran suara menuju reseptor akustik pada organ Corti. Sebagai tambahan, membran timpani juga berfungsi untuk melindungi struktur lunak pada telinga.
1
INNERVASI DAN VASKULARISASI
Persarafan membran timpani terdiri dari 3 nervus cranial yaitu nervus trigeminus, nervus glossopharingeus, dan nervus vagus. Permukaan luar dari membran timpani dipersarafi oleh cabang nervus aurikulo temporalis dari nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam dipersarafi oleh nervus timpani cabang dari nervus glossofaringeal. Aurikulotemporal cabang dari nervus trigeminal dan aurikular cabang dari nervus vagus (Nervus Arnold) mempersarafi bagian lateral dari membran timpani. Cabang dari nervus glossopharingeus glossopharingeus (Nervus Jacobson) memberikan persarafan pada bagian medial dari membran timpani dan
6
mesotimpanum. mesotimpanum. Adapun referensi lain menyatakan bahwa setengah dari permukaan anterior lateral dipersarafi oleh aurikulotemporal (V3), setengah dari permukaan posterior lateral dipersarafi oleh cabang aurikular dari nervus vagus (CN X), dan pada permukaan medial dipersarafi oleh cabang timpani dari CN IX (saraf Jacobson).
4,10
Gambar 5. Persarafan kulit liang telinga dan membran timpani Diambil dari kepustakaan 9
Telinga
tengah diperdarahi oleh 6 pembuluh darah, yang terdiri dari 2
pembuluh darah utama dan 4 pembuluh darah minor. 2 pembuluh darah utama terdiri dari: i.
10
Timpani
anterior cabang dari arteri maxillaris interna menyuplai darah ke
membran timpani ii.
Stylomastoid cabang arteri aurikular posterior yang menyuplai telinga tengah dan mastoid air cells. cells.
Sedangkan 4 pembuluh darah minor terdiri dari: i.
10
Cabang petrosus dari arteri meningeal media (sebagian besar berjalan pada saraf petrosal)
ii.
Timpani
superior cabang dari arteri meningeal media yang melintas
sepanjang kanal untuk muskulus tensor timpani
7
iii.
Cabang arteri kanal pterygoideus (berjalan sepanjang t uba eustachius)
iv.
Cabang timpani dari arteri carotis interna.
ETIOLOGI
Sejak 7 dasawarsa lalu, virus influenza dipercaya sebagai satu-satunya penyebab utama miringitis bullosa karena penyakit ini sering timbul bersama influenza.
Namun
beberapa
penelitian
terbaru
menunjukkan Mycopl a sma
pneumoni ae dan Streptococcus pneumoni ae ikut berperan dalam proses terjadinya penyakit ini. Chanock Chanock
dan Rifkind Rifkind melaporkan melaporkan bahwa insiden tertinggi dari
miringitis bullosa disebabkan oleh Mycopl a sma pneumoni ae. Wetmore dan Abramson, menemukan adanya miringitis bullosa yang disebabkan oleh ko-infeksi antara Mycopl a sma pneumoni ae dengan beberapa dengan beberapa virus pada saluran pernapasan.
1,8
PATOGENESIS
Suatu infeksi virus akan menyebabkan gangguan epitel saluran pernapasan dan disfungsi tuba Eustachius, yang menyebabkan tekanan negative di telinga tengah dan akumulasi sekresi pada telinga tengah. Disfungsi tuba Eustachius memungkinkan mikroba pathogen untuk masuk dari nasofaring ke telinga tengah dan menyebabkan serangan otitis media akut.
Telah
diperkirakan adanya lesi
bullosa mungkin hanya manifestasi dari cidera mekanik membran timpani atau reaksi jaringan non-spesifik untuk beberapa agen infektif karena miringitis bullosa dapat ditemukan pada beberapa kasus iritasi tahap awal otitis media akut kausa bakteri maupun virus. Karelitz menyatakan bahwa dalam hampir semua kasus miringitis, selalu terdapat infeksi saluran nafas atas. Hal ini menunjukkan bahwa jalurnya infeksi pada miringitis bullosa adalah melalui tuba Eustachius. Sehingga secara patogenesis dapat dijelaskan bahwa mengapa otitis media secara sekunder menyebabkan miringitis bullosa.
8
iddle ear fluid (MEF) sering ditemukan pada miringitis bullosa dan M iddle mungkin timbul sebagai akibat dari pecahnya bulla ke telinga tengah atau bulla mungkin telah muncul secara sekunder setelah radang telinga tengah. Pada otitis media akut, membran timpani menjadi lebih tebal dibandingkan dengan telinga
8
normal. Hal ini disebabkan oleh pembengkakan lapisan jaringan subepitel dan submukosa membran timpani. Selain itu, ada banyak kapiler dan infiltrasi sel inflamasi ke dalam lapisan jaringan subepitel dan submukosa. Studi histologi pada miringitis bullosa kurang, tetapi dapat dibayangkan bahwa di awal penyakit reaksi inflamasi yang kuat diakibatkan oleh paparan pathogen yang menyebabkan akumulasi cairan pada membran timpani. 8
MANIFESTASI KLINIS
Miringitis bullosa dianggap sebagai penyakit self limiting disea se, se, namun kondisinya dapat diperberat oleh suatu infeksi sekunder yang purulen. Komplikasi serius seperti meningoensefalitis telah dilaporkan dalam beberapa kasus yang langka. Karakteristik gambaran klinis pasien yaitu tiba-tiba nengalami sakit telinga yang parah atau otalgia. Pada anak-anak dengan gejala otitis media akut biasanya tidak spesifik, karena mereka tidak dapat mengungkapkan gejala atau asal usul rasa sakit. Dalam miringitis miringitis akut otalgia otalgia sifatnya berdenyut. berdenyut. Nyeri biasanya biasanya terletak di dalam
telinga,
tetapi
dapat
menyebar
ke
ujung
mastoid,
tengkuk,
temporomandibula hingga ke seluruh wajah. 1,8 Pada kebanyakan pasien nyeri mereda dalam satu atau dua hari, namun beberapa keluhan biasanya dirasakan selama tiga hari sampai empat hari. Rasa sakit tidak sepenuhnya hilang setelah myringotomi atau setelah bulla pecah spontan. Membran timpani kembali ke keadaan normalnya dalam dua atau tiga minggu. Otoskopi menunjukkan suatu membran timpani meradang dengan satu atau lebih bulla. Bulla ini penuh dengan cairan bening, agak kuning atau perdarahan. 1,7,8 Beberapa bulla hampir tidak bisa dibedakan dan beberapa menempati sebagian besar membran timpani. Bulla yang muncul paling sering pada sisi posterior atau postero inferior membran timpani atau pada dinding kanalis posterior. Bulla ini tampaknya hanya melibatkan lapisan subepitel dari membran timpani. Miringitis bullosa sering terdeteksi ha nya unilateral sedangkan di beberapa penelitian proporsi infeksi bilateral tersebut telah 11-33%. Jika bulla pecah maka debit serosanguineous durasi pendek muncul di saluran telinga, kecuali keadaannya menjadi rumit oleh invasi bakteri saat discharge menjadi purulen. P eningkatan suhu suhu
9
tubuh biasanya terlihat dalam perjalanan awal miringitis tersebut. Bulla paling sering menghilang dengan sendirinya. Dalam sebagian besar kasus bulla berlangsung tiga atau empat hari.
8
DIAGNOSIS y
Anamnesis
Secara umum, keluhan utama pasien yang mengalami miringitis adalah nyeri pada daerah telinga yang onsetnya 2-3 hari terakhir sebab bulla terbentuk pada area yang kaya akan persarafan pada epitel terluar membran timpani. Keluhan pada telinga dan gangguan pendengaran. Kemudian dari anamnesis lebih lanjut, bisa kita dapatkan riwayat demam serta kemungkinan riwayat trauma pada saluran telinga akibat membersihkan telinga, atau pun akibat penetrasi benda asing. Kadang juga pasien mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari telinga. Adanya riwayat penyakit saluran pernafasan dan gangguan telinga sebelumnya juga perlu ditanyakan. ditanyakan.
y
1
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis miringitis bullosa adalah otoskopi. Adapaun beberapa temuan yang bisa didapatkan dari pemeriksaan otoskopi pada pasien miringitis antara lain: -
1
Karakteristik dari miringitis bullosa adalah adanya bulla pada membran timpani. Bulla ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan pada membran timpani.
-
Terdapat
tanda-tanda inflamasi pada membran timpani, seperti warna
membran terlihat lebih merah, serta tampak mengalami deformasi, dan refleks cahaya memendek atau bahkan menghilang sama sekali. -
Pada beberapa kasus dapat ditemukan nyeri ketika pinna ditarik.
-
Pneumatik otoskopi, dengan pemeriksaan ini kita dapat menentukan apakah miringitis bullosa sudah menyebabkan perforasi. 1
Pemeriksaan lain: -
Pada pemeriksaan kelenjar, terdapat li mfadenopati mfadenopati servikal posterior.
10
-
Pada pemeriksaan pendengaran dapat ditemukan adanya penurunan pendengaran.
-
Tympanometri:
pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan bukti adanya
cairan di belakang membran timpani. Sehingga kita dapat mengetahui adanya otitis media yang menyertai miringitis bullosa. -
Tympanosintesis:
pemeriksaan ini dilakukan untuk kultur dan identifikasi
agen penyebab miringitis bullosa.
Gambar 6. Sebuah bula besar yang berisi cairan serosa pada permukaan superfisial membran timpani kanan pada regio umbo Diambil dari kepustakaan 11
11
Gambar 7. Miringitis bullosa pada telinga kanan Diambil dari kepustakaan 12
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk miringitis bullosa:
4
-
Otitis eksterna
-
Herpes zoster otikus ( Sindroma S indroma Ramsay-Hunt) Merupakan suatu infeksi virus yang melibatkan ganglion nervus facialis. Adapun ciri khas penyakit ini adalah adanya vesikel pada membran timpani, konka dan sulkus retroaurikuler. Dan penyakit ini dapat menimbulkan kelumpuhan nervus facialis dan vestibulocochlearis. Sindrom Ramsay-Hunt ini harus dibedakan dari miringitis akut. Pada sindrom Ramsay-Hunt, ada paralisis saraf perifer pada wajah, disertai dengan ruam vesikuler eritematosa di telinga (oticus zoster) atau di dalam mulut, dan lepuh terlihat dalam banyak kasus di daerah antihelix, fossa dari antihelix dan atau lobulus. Dalam beberapa kasus lepuhan juga terlihat di dalam liang telinga. Virus V aricell a zoster adalah zoster adalah agent dari sindrom ini.
12
12
PENATALAKSANAAN y
Prosedur penatalaksanaan miringitis
1
-
Pembersihan kanalis auditorius eksterna
-
Irigasi liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani tidak diketahui)
-
impanosintesis, Timpanosintesis,
yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran ti mpani dengan
sebuah jarum untuk jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan kultur dan identifikasi penyebab inflamasi. -
Miringotomi, dimana pada otitis media akut miringotomi dan pembuangan cairan mencegah terjadinya pecahnya membran timpani setelah ³bulging´. Tindakan
ini menyembuhkan gejala lebih cepat, dan insisi sembuh dalam
waktu lebih cepat. -
Timpanostomi
dengan insersi pipa ke telinga tengah memungkinkan
drainase.
y
Myringitomi atau insisi bulla
Pada beberapa dekade terakhir, telah direkomendasikan untuk dilakukan insisi bulla sebagai terapi pilihan. Namun beberapa mengatakan bahwa myringotomi dapat meningkatkan risiko infeksi sekunder pada telinga tengah. Miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani agar terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Miringotomi ini merupakan indikasi untuk kasus otitis media supuratif akut dengan eksudasi pada timpan ti mpani. i.
4,13
Miringotomi merupakan tindakan pembedahan kecil yang dilakukan dengan syarat tindakan ini harus dilakukan secara a-vue (dilihat langsung), anak harus tenang dan dapat dikuasai, sehingga membran timpani dapat dilihat dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di kuadran posterior-inferior. Untuk tindakan ini haruslah memakai lampu kepala yang mempunyai sinar cukup terang, memakai corong telinga yang sesuai dengan besar liang telinga, dan pisau khusus (miringotom) yang digunakan berukuran kecil dan steril.
4
13
y
1,2,14,15
Medikamentosa
Prinsip pengobatan adalah meredakan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi sekunder. Penanganan miringitis bullosa terdiri dari pemberian analgetika untuk nyeri dan memelihara kebersihan dan kekeringan telinga. Terapi
konservatif ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri. Analgetik, obat anti-
inflamasi, antipruritics, antihistamin, dan antibiotik dapat diberikan. Dalam hal komplikasi supuratif, membran timpani berlubang, atau kecurigaan dari mastoiditis, dianjurkan konsultasi pada dokter ahli. Saran dari dokter ahli diperlukan untuk memilih pengobatan yang sesuai dan untuk memastikan perawatan yang berhasil pada miringitis kronis disertai dengan perforasi membran timpani. Pengobatan khusus perforasi membran timpani meliputi: -
Larutan
alkohol
yang
mengandung
asam
salisilat
merangsang
pertumbuhan epitel yang sangat berguna jika tingkat pertumbuhan epithelium berkurang. Namun, ketika kontak dengan mukosa telinga tengah, alkohol bisa menyebabkan sakit telinga dan iritasi berlebihan mukosa dengan meningkatnya sekresi lendir berikutnya. -
Larutan burowi dapat membantu menghilangkan peradangan pada mukosa pada telinga tengah, tetapi dapat menyebabkan maserasi dari epidermis dalam liang telinga.
Pemberian antibiotik: Lini I
-
Amoksisilin Dewasa = 3 x 500 mg/hari Bayi/anak = 50 mg/kgBB/hari
-
Eritromisin Dosis dewa dan anak sama dengan dosis amoksisilin
-
Cotrimoksazol Dewasa = 2 x 2 tablet Anak = TM 40 dan SMZ 200 mg Suspensi 2 x 1 cth
14
Lini II
Bila ditengarai oleh kuman yang sudah resisten (infeksi berulang) -
Kombinasikan amoksisilin dan asam klavulanat dengan dosis: Dewasa = 3 x 625 mg/hari Bayi.anak = disesuaikan dengan BB dan usia
-
Sefalosporin II/III oral (cefuroksim, cefiksim, cefadroxyl, dsb)
Antibiotik diberikan 7-10 hari. Pemberian yang tidak adekuat dapat menyebabkan kekambuhan.
Pemberian kortikosteroid: Prednison 40-60 mg/hari (single dose) diberikan pada pagi hari selama satu minggu kemudian dosis diturunkan perlahan.
Pemberian analgetik: Dengan pemberian asetaminofen dengan kodein. Hasil yang baik didapat dari penggunaan larutan asetil salisilat.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh miringitis bullosa antara lain: 1 -
Adanya penurunan pendengaran (bisa tuli konduktif dan sensorineural)
-
Perforasi membran timpani
-
Paralisis fasial
-
Proses supurativ yang berkelanjutan pada struktur disekitarnya yang dapat mengakibatkan coalescent mastoiditis, meningitis, abses, sigmoid sinus thrombosis.
PROGNOSIS
Dalam kebanyakan kasus, pasien dengan miringitis memiliki prognosis yang menguntungkan apabila bulla di drainase segera oleh ahli
THT.
1
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Schweinfurth J. Middle ear, timpanic membran, infections . [online]. 2009. [cited 2011 October 15]. Available from URL: http://www.emedicine.com 2. Ballenger J.J.
Bab
54: Peradangan akut telinga tengah dalam Buku
Penyakit telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher. Jilid dua. Edisi 13. Jakarta: Binarupa aksara. 1997. hal.385. 3. Isaacson J.E. & Vora N.M. Differential diagnosis and treatment of hearing loss. [online]. 2003. [cited 2011 October 18]. Available from URL:
http://www.aafp.org/afp/2003/0915/p1125.html 4. M. Michael, et al. Penyakit telinga tengah dan mastoid . Dalam: Adam GL, Boies LR et al. BOIES, buku ajar penyakit tht. Edisi 6. Alih bahasa: wijaya C. Jakarta: EGC. 1997. hal. 30-1, 89. 5. Djafaar, Z., Helmi, Ratna D.
elainan K elainan
Telinga Tengah dalam buku ajar
Ilmu kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala & leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI. 2007. hal.64-77. hal.64-77. 6. David A.
Basic
otolaryngology . Mc Grow-Hill company. London. 2004.
p.33. 7. Burton, M., et al.
Disease
of the ear, nose, and throat. Fifteenth edition.
Harcourt Brace and company limited. 2000. p. 3-9, 29. 8. Rinaldo
F.
Acute
supurative
otitis
media
and
mastoiditis .
In:
Comprehensive otology. Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. p. 397-407. 9. Helmi. Anatomi bedah regio temporal dalam buku Otitis supuratif kronis. Jakarta: FKUI. 2005. hal. 14-6. 10. Dhingra, P.L. Anatomy of ear . In: Disease of ear, nose and throat. Fourth edition. Elsevier. New Delhi. 2007. p5, 9. 11. Hawke M.
Bullous
miringitis. [online] 2008. [cited 2011 October 18].
Available from URL: http://eac.hawkelibrary.com/bullous/89_Right.html 12. Keeley M.G. Acute otitis media: 6 Steps to improve diagnostic accuracy . [online]
2011.
[cited
2011
October
18].
Available
From
URL
16
http://www.pediatricsconsultant360.com/content/acute-otitis-media-6-stepsimprove-diagnostic-accuracy 13. Kotikosi, M. Acute miringitis in children less than two years of age . Acta University Tamperensis 991. Finland. 2004. p. 7, 15-20, 24-42. 14. Shambaugh G. Surgical conditions of the timpanic membran . In: Chapter 8 operations on the auricle, external meatus and timpanic membran. In: Surgery of the ear. Second edition. W.B saunders company. Philadelphia. p.244. 15. Kerr A.
Otitis
externa haemorrhagica . In: Scott-Brown¶s otolaryngology.
Sixth edition. the t he queen¶s university. Belfas. p.3/6/15.
17
