Referat Leptospirosis

BAB I PENDAHULUAN

Leptos Leptospir pirosi osiss adalah adalah penya penyakit kit zoonos zoonosis is yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh mikroo mikroorg rgani anisme sme  patogen yang dikenal dengan nama  Leptosira Interrogans. Interrogans. Peny Penyak akit it ini ini perta pertama ma kali kali dikemukakan oleh Weil Weil pada tahun 1886 sebagai penyakit yang berbeda dengan penyakit lain yang juga ditandai oleh ikterus.  1 Gejala penyakit penyakit ini sangat bervariasi bervariasi mulai dari gejala infeksi ringan sampai dengan dengan gejala infeksi berat dan fatal. alam bentuk ringan! leptospirosis leptospirosis dapat menampilkan menampilkan gejala seperti influenza disertai nyeri kepala dan mialgia. alam bentuk parah "disebut sebagai Weil#s syndrome$! leptospirosis se%ara khas menampilkan gejala ikterus! disfungsi renal! dan diatesis hemoragika. 2 iagnosis leptospirosis seringkali terle&atkan sebab gejala klinis penyakit ini tidak  spesifi spesifik k dan sulit sulit dilaku dilakukan kan konfir konfirmasi masi diagno diagnosis sis tanpa tanpa uji laborat laboratori orium. um. alam alam dekade dekade  belakangan ini! kejadian luar biasa leptospirosis di beberapa negara! seperti 'sia! 'merika (elatan (elatan dan )engah engah!! serta serta 'merik 'merikaa (erikat (erikat menjadi menjadikan kan penyak penyakit it ini termasu termasuk k dalam dalam the emerging infectious diseases. 2

1

BAB II LEPTOSPIROSIS

I. DEFINISI

 Leptospirosis adalah penyakit infeksi akut yang dapat menyerang manusia maupun he&an he&an yang yang diseba disebabka bkan n kuman kuman leptospira patoge patogen n dan digolon digolongka gkan n sebaga sebagaii  zoonosis.  zoonosis. Penyakit Penyakit ini dikenal dikenal dengan berbagai nama seperti mud fever, slime fever, swamp fever, autumn autumnal al fever fever, infekti infektious ous jaundi jaundice, ce, field field fever fever, cane cane cutter cutter fever fever,, canico canicola la fever fever, nanukayami fever, 7-day fever  dan  dan lain*lain. 3

II. EPIDEMIOLOGI

Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang tersebar diseluruh dunia! disemua  benua ke%uali 'ntartika! 'ntartika! namun terbanyak didapati didaerah tropis. Penularan leptospirosis  pada manusia ditularkan oleh he&an yang terinfeksi t erinfeksi kuman leptospira. le ptospira. +uman leptospira mengen mengenai ai sediki sedikitny tnyaa 16, spesies spesies mamalia mamalia!! seperti seperti anjing anjing!! babi! babi! lembu! lembu! kuda! kuda! ku%ing ku%ing!! marmut! dan sebagainya. -inatang pengerat terutama tikus merupakan vektor yang paling  banyak. )ikus )ikus merupakan vektor utama dari L. i%terohaemorrhagi%a penyebab leptos leptospir pirosi osiss pada pada manusia manusia.. alam alam tubuh tubuh tikus tikus kuman kuman leptos leptospir piraa akan akan meneta menetap p dan membentuk membentuk koloni koloni serta berkembang berkembang biak di dalam epitel epitel tubus ginjal ginjal tikus dan se%ara terus dikeluarkan melalui urin saat berkemih. Penyak Penyakit it ini bersif bersifat at musima musiman! n! didaera didaerah h berikl beriklim im sedang sedang masa masa pun%ak pun%ak inside insidens ns dijump dijumpai ai pada pada musim musim panas panas dan musim musim gugur gugur karena karena temper temperatu aturr adalah adalah faktor faktor yang yang mempengaruhi kelangsungan hidup kuman leptospira! sedangkan didaerah tropis insidens tertinggi terjadi selama musim hujan.  International Leptospirosis Society menyatakan menyatakan ndonesia sebagai /egara dengan dengan insidens leptospirosis tinggi dan peringkat ketiga dunia untuk mortalitas. i ndonesia leptospirosis ditemukan di + 0akarta! 0a&a -arat! 0a&a )engah!  ogyakarta! Lampung! (umatera (elatan! (umatera -arat! (umatera 2tara! +alimantan )imur imur!! dan dan +alim +aliman antan tan -arat -arat.. Pada Pada +eja +ejadi dian an -anj -anjir ir -esar -esar i 0akart 0akartaa tahu tahun n 3,,3 3,,3!! dilaporkan dilaporkan lebih dari 1,, kasus leptospiros leptospirosis is dengan dengan 3, kematian. 4pidemi 4pidemi leptospirosi leptospirosiss dapat terjadi akibat terpapar oleh genangan5luapan air "banjir$ yang terkontaminasi oleh urin he&an yang terinfeksi.

3

III. ETIOLOGI

Leptos Leptospir pirosi osiss diseba disebabka bkan n oleh oleh genus genus leptos leptospir pira! a! famili famili treponem treponemata% ata%eae! eae! suatu suatu mikroorganisme spiro%heata. (e%ara sederhana! genus leptospira terdiri atas dua spesies yaitu L.interrogans yang patogen dan L. biflea yang hidup bebas "non patogen atau saprofit$. (pesies L.interrogans dibagi menjadi beberapa serogrup dan serogrup ini dibagi menjadi banyak serovar menurut komposisi antigennya. (aat ini telah ditemukan lebih dari 37, serovar yang tergabung dalam 3. -eberapa sero serova varr L.in L.inte terr rrog ogan anss yang ang dapa dapatt mengi enginf nfek eksi si manu manusi siaa di anta antara rany nyaa adal adalah ah  L.  Icterohaemorrhagiae,  Icterohaemorrhagiae, L.manhao L. avanica, L. !ufonis, L. copenhageni ! dan lain*lain. (erovar yang paling sering menginfeksi manusia ialah L. i%terohaemorrhagiae dengan reservoir tikus! L. %ani%ola dengan reservoir anjing! L. pomona dengan reservoir sapi dan  babi. 2,3 9enurut

West

Indi Indian an

ed. ed. !. "#$. "#$.%& %& n#.1 n#.1 M#na M#na 'an. 'an. 2((% 2((%..

(erogrup

leptospira yang sering menyebabkan leptospirosis adalah:

Ta)e$ 1. Se*#+*- $e-t#s-i*a 2

+uma +uman n lept leptos ospi pira ra bersi bersifat fat a"uatic micro-organism micro-organism   da dan  slow-growing anaero!es,  bentuknya berpilin seperti spiral! tipis! organisme yang dapat bergerak %epat dengan kait di ujungnya dan 3 flagella periplasmik yang dapat menembus ke jaringan. Panjangnya 6*3, 

;m dan lebar ,!1 ;m "lihat gambar 1$. +uman ini sangat halus tapi dapat dilihat dengan mikroskop lapangan gelap dan pe&arnaan perak.  3,& +uman leptospira dapat hidup di air ta&ar selama lebih kurang 1 bulan. )etapi dalam air laut! selokan dan air kemih yang tidak dien%erkan akan %epat mati. +uman leptospira hidup dan berkembang biak di tubuh he&an. (emua he&an bisa terjangkiti. Paling banyak  tikus dan he&an pengerat lainnya! selain he&an ternak.
Ga)a* 1. Le-t#s-i*a

I/. PENULARAN3,%

Penularan leptospirosis dapat se%ara langsung dan tidak langsung. Penularan langsung dapat dapat terjadi terjadi melalui melalui darah! darah! urin! urin! atau %airan tubuh tubuh lain lain yang yang mengan mengandun dung g kuman kuman leptospira masuk ke dalam tubuh pejamu= dari he&an ke manusia merupakan penyakit akibat pekerjaan= dan dari manusia ke manusia meskipun jarang Penularan tidak langsung terjadi melalui kontak dengan genangan air! sungai! danau! selokan saluran air dan lumpur  yang telah ter%emar ter%emar urin binatang yang terinfeksi terinfeksi leptospira. leptospira. nfeksi tersebut terjadi jika terdapat luka 5 erosi pada kulit atau selaput lendir. )erpapar lama pada genangan air yang terkontaminasi terhadap kulit yang utuh juga dapat menularkan leptospira. >leh karena leptospira diekskresi melalui urin dan dapat bertahan hidup berbulan*  bulan! maka air memegang peranan penting sebagai alat transmisi. +elompok pekerjaan yang beresiko tinggi terinfeksi leptospirosis antara lain pekerja*  pekerja di sa&ah! pertanian! perkebunan! peternakan! pekerja tambang! tentara! pembersih selokan! parit5saluran air! pekerja di perindustrian perikanan! atau mereka yang selalu kontak dengan air seni binatang seperti dokter he&an! mantri he&an! penjagal he&an atau  para pekerja laboratorium.

?

/. PATOGENESIS2,3,&

Patogenesis Patogenesis leptospirosi leptospirosiss belum dimengerti sepenuhny sepenuhnya. a. +uman leptospira masuk  kedalam tubuh pejamu melalui luka iris atau luka abrasi pada kulit! konjungtiva atau mukosa utuh yang melapisi mulut! faring! esofagus! bronkus! alveolus dan dapat masuk  melalu melaluii inhalasi inhalasi droplet  infeksi infeksius us dan minum minum air yang yang terkon terkontam tamina inasi. si. 9eski 9eski jarang jarang!!  pernah dilaporkan penetrasi kuman leptospira melalui kulit utuh yang lama terendam air  saat banjir. nfeksi melalui selaput lendir lambung! jarang terjadi! karena ada asam lambung yang mematikan mematikan kuman leptospira. leptospira. +uman +uman leptospira leptospira yang tidak firulen gagal bermultipli bermultiplikasi kasi dan dimusnah dimusnahkan kan oleh sistem sistem kekeba kekebalan lan dari dari aliran aliran darah darah setelah setelah satu atau dua hari infeksi infeksi.. >rgani >rganisme sme virulen virulen mengala mengalami mi multip multiplika likasi si didarah didarah dan jaringa jaringan! n! dan kuman kuman leptospira dapat diisolasi dari darah dan %airan serebrospinal pada hari keempat sampai sepuluh perjalanan penyakit. +uman leptospira leptospira merusak merusak dinding pembuluh pembuluh darah ke%il! sehingga sehingga menimbulkan menimbulkan vaskul vaskulitis itis disertai disertai kebo%o kebo%oran ran dan ekstrav ekstravasas asasii sel. sel. Patoge Patogenes nesis is kuman kuman leptos leptospir piraa yang yang  penting

adalah

perlekatannya

pada

permukaan

sel

dan

toksisitas

selular.

 Lipopolysaccharide "LP($  Lipopolysaccharide "LP($ pada kuman leptospira mempunyai aktivitas endotoksin yang  berbeda dengan endotoksin bakteri gram "*$ dan aktifitas lainnya yaitu yaitu stimulasi perlekatan netrofi netrofill pada pada sel endote endotell dan trombo trombosit! sit! sehing sehingga ga terjadi terjadi agrega agregasi si trombo trombosit sit diserta disertaii trombositopenia. >rgan utama yang terinfeksi kuman leptospira adalah ginjal dan hati. i dalam ginjal kuman kuman leptos leptospir piraa bermigr bermigrasi asi ke interst interstitiu itium! m! tubulu tubuluss ginjal ginjal dan lumen lumen tubulu tubulus. s. Pada Pada leptos leptospir pirosi osiss berat! berat! vaskul vaskuliti itiss akan akan mengha menghamba mbatt sirkula sirkulasi si mikro mikro dan mening meningkat katkan kan  permeabilitas kapiler! sehingga menyebabkan kebo%oran %airan dan hipovolemia.
7

Ga)a* 2. Pen$a*an dan ani0estasi $e-t#si*#sis $e-t#si*#sis 21

apa apatt juga juga lept leptos ospi pira ra masu masuk k kedal kedalam am tubu tubuh h melal melalui ui kulit kulit atau atau selap selaput ut lend lendir ir!! memasuki akiran darah dan berkembang! lalu menyebar se%ara luas ke jaringan tubuh. +emudi +emudian an terjad terjadii respon respon immuno immunolog logii baik baik se%ara se%ara selular selular maupun maupun humora humorall sehing sehingga ga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibody spesifik. Walaupun demikian beberapa organism ini masih bertahan pada daerah yang terisolasi se%ara immunologi seperti di dalam ginjal dimana bagian mikro organism akan men%apai convoluted tu!ulus. tu!ulus . -ertahan disana dan dilepaskan melaliu urin. Leptospira dapat dijumpai dalam urin sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah infeksi dan sampai berbulan*bulan bahkan bertahun* tahun tahun kemudi kemudian. an. Leptos Leptospir piraa dapat dapat dihilan dihilangka gkan n dengan dengan fagosi fagositos tosis is dan mekani mekanisme sme humoral humoral.. +uman +uman ini dengan dengan %epat %epat lenyap lenyap dari dari darah darah setelah setelah terbent terbentukn uknya ya agglut agglutini inin. n. (etelah (etelah fase leptos leptospir piremi emiaa ?*@ hari! hari! mikro mikro organi organism sm hanya hanya dapat dapat ditemu ditemukan kan dalam dalam  jaringan ginjal dan okuler. Leptospiuria berlangsung 1*? minggu. minggu. )iga )iga meka mekani nism smee yang yang terli terliba batt pada pada path pathog ogen enese ese lept leptos ospi piro rosis sis : inva invasi si bakte bakteri ri langsung! faktor inflamasi non spesifik! dan reaksi immunologi.

6

9asuk melalui luka di kulit! konjungtiva! (elaput mukosa utuh A 9ultiplikasi kuman dan menyebar melalui aliran darah A +erusakan endotel pembuluh darah ke%il : ekstravasasi (el dan perdarahan A Perubahan patologi di organ5jaringan

/I.

* Ginjal

: nefritis interstitial sampai nekrosis tubulus! perdarahan.

*
: gam gamb baran ran no non sp spesifik fik sa sampai ne nekrosi rosiss se sentril rilobular di diser sertai hipertrofi dan hiperplasia sel +upffer.

* Paru

: inflamasi interstitial sampai perdarahan paru

* >t >tot lu lurik rik

: ne nekrosi rosiss fo fokal

* 0an 0antu tung ng

: pet petek ekie ie!! end endok okar ardi diti tiss aku akut! t! miok miokar ardi diti tiss tok toksi sik  k 

* 9a 9ata PATOLOGI1,,

: di dilata atasi pe pembuluh da darah! uv uveit eitis! irit ritis! irid ridosiklitis.

alam alam perjala perjalanan nan pada pada fase leptos leptospir piremi emia! a! leptos leptospir piraa melepa melepaskan skan toksin toksin yang yang  bertanggung ja&ab atas terjadinya keadaan patologi bagi beberapa organ. Lesi yang mun%ul terjadi karena kerusakan pada lapisan endotel kapiler. Pada leptospirosis terdapat  perbadaan antaraderajat antar aderajat gangguan fungsi organ dengan kerusakan se%ara se% ara histologik. Pada leptospirosis lesi histology yang ringan ditemukan pada ginjal dan hati pasien dengan kelainan fungsional yang nyata dari organ tersebut. Perbedaan ini menunjukan bah&a kerusa kerusakan kan bukan bukan berasal berasal dari dari struktu strukturr organ. organ. Lesi Lesi inflam inflamasi asi menunj menunjuka ukan n edema edema dan infiltrasi dari sel monosit! limfosit dan sel plasma. Pada kasus yang berat terjadi kerusakan kapiler dengan perdarahan yang luas dan disfungsi hepatoseluler dengan retensi bilier. (elain di ginjal! leptospira juga dapat bertahan pada otak dan mata. Leptospira dapat masuk masuk ke dalam dalam %airan %airan %erebro %erebrospi spinali naliss dalam dalam fase fase spiremi spiremia. a. rgan*organ >rgan*organ yang sering dikenai leptospira adalah ginjal! hati! otot dan pembuluh darah. e$ainan s-esi0i4 -ada #*+an5

@

Gin!a$5 interstitial interstitial nefritis dengan infiltrasi sel mononu%lea mononu%learr merupakan merupakan bentuk lesi pada

leptospirosis yang dapat terjadi tanpa gangguan fungsi ginjal. Gagal ginjal terjadi akibat nekrosis nekrosis tubular tubular akut. 'danya 'danya peranan peranan nefrotoksisn nefrotoksisn!! reaksi immunologis! immunologis! iskemia! iskemia! gagal ginjal ginjal!! hemoli hemolisis sis dan invasi invasi langsu langsung ng mikro mikro organi organism sm juga juga berpera berperan n menimb menimbulk ulkan an kerusakan ginjal. Hati5 hati menunjukan nekrosis sentrilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit fokal dan

 proliferasi sel kupfer dengan kolestasis. Pada kasus*kasus yang diotopsi! sebagian ditemu ditemukan kan leptos leptospir piraa dalam dalam hepar hepar.. -iasany -iasanyaa organi organisme sme ini terdapa terdapatt dianta diantara ra sel*sel sel*sel  parenkim. 'antn+5  epikardium! endokardium dan miokardium dapat terlibat. +elainan miokardium

dapat fokal atau difus berupa interstitial edema dengan infiltrasi sel mononu%lear dan  plasma. /ekrosis berhubungan dengan infiltrasi neutrofil. apat terjadi perdarahan fokal  pada miokardium dan endikarditis. Ot#t *an+4a *an+4a: Pada Pada otot otot rangka rangka!! terjadi terjadi peruba perubahan han*pe *perub rubaha ahan n berupa berupa fokal fokal nekrot nekrotis! is!

vakuolisasi dan kehilangan striata. /yari otot yang terjadi pada leptospira disebabkan invasi langsung leptospira. apat juga ditemukan antigen leptospira pada otot. erjadi perubahan perubahan dalam pembuluh pembuluh darah akibat terjadinya terjadinya vaskulitis vaskulitis Pe)$6 da*a6: )erjadi yang akan menimbulkan perdarahan. (ering ditemukan perdarahan atau pete%hie pada mukosa! permukaan serosa dan alat*alat vis%era dan perdarahan ba&ah kulit. Ssnan sa*a0 -sat : Leptospira muda masuk ke dalam %airan %erebrospinal "B(($ dan

dikaitkan dengan terjdinya meningitis. 9eningitis terjadi se&aktu terbentuknya respon antibody! tidak p*ada saat masuk B((. iduga terjadinya meningitis diperantarai oleh mekanisme mekanisme immunologi immunologis. s. )erjadi )erjadi penebalan penebalan meningen meningen dengan dengan sedikit sedikit peningkatan peningkatan sel mononu%lear arakhnoid. 9eningitis yang terjadi adalah meningitis asepti%! biasanya paling sering disebabkan oleh L. oleh L. canicola. disease adalah adalah leptos leptospir pirosi osiss berat berat yang yang ditand ditandai ai dengan dengan ikterus ikterus!! Weil We il Desease. Weil disease  biasanya disertai perdarahan! anemia! azotemia! gangguan kesadaran dan demam tipe kontinua. kontinua. Penyakit Weil Weil ini biasanya biasanya terdapat terdapat pada 1*6C kasus dengan leptospirosi leptospirosis. s. Penyebab Weil disease adalah serotype i%terohaemorragi%a pernah juga dilaporkan oleh

8

serotype %openhageni dan bataviae. Gambaran klinis bervariasi berupa gangguan renal! hepati% atau disfungsi vas%ular.

/II. MANIFESTASI LINIS3,&

9asa inkubasi inkubasi penyakit ini berkisar berkisar antara 3 D 36 hari! biasanya @ * 1 hari dan rata* rata 1, hari. Gambaran klinis pada Leptospirosis: Leptospirosis: Se*in+ : demam! demam! menggigil! menggigil! sakit kepala! kepala! meningismu meningismus! s! anoreksia! anoreksia! mialgia! %onju%tival

suffusion! mual! muntah! nyeri abdomen! ikterus! hepatomegali! r uam kulit! fotophobi pneumonitis! is! hemoptoe! hemoptoe! delirium! perdarahan! perdarahan! diare! edema! splenomega splenomegali! li! 'a*an+ : pneumonit atralgia! gagal ginjal! peroferal neuritis! pan%reatitis! parotitis! epididimytis! hematemesis! asites! miokarditis Lept Leptos ospi piro rosi siss

mem mempuny punyai ai 3

fase fase peny penyak akit it yang ang

khas has

"bif "bifas asik ik$$

yaitu aitu fase fase

leptospiremia5septikemia dan fase imun. Fase Leptospiremia / fase septikemia (4-7 hari)

Ease leptospiremia leptospiremia adalah fase ditemukann ditemukannya ya leptospira dalam darah dan %ss!  berlangsung se%ara tiba*tiba dengan gejala a&al sakit kepala biasanya di frontal! rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha! betis dan pingang disertai nyeri tekan pada otot tersebut. 9ialgia dapat di ikuti dengan hiperestesi kulit! demam tinggi yang disertai mengigil! juga didapati mual dengan atau tanpa muntah disertai men%re men%ret! t! bahkan bahkan pada pada sekitar sekitar 37C kasus kasus disert disertai ai penuru penurunan nan kesada kesadaran ran.. Pada Pada  pemeriksaan keadaan sakit berat! bradikardi relatif! dan ikterus "7,C$. Pada hari ke *? dapat dapat di jumpai jumpai adany adanyaa

%onjun %onjungti gtivit vitis is dan fotoph fotophobi obia. a. Pada kulit dapat

dijumpai dijumpai rash yang berbentuk berbentuk ma%ular! ma%ular! makulopapular makulopapular atau urtikaria. urtikaria. +adang* +adang* kada kadang ng diju dijump mpai ai sple spleno nome mega gali! li! hepat hepatom omeg egali ali!! serta serta limfad limfaden enop opati ati.. Ease Ease ini ini  berlangsung

?*@ hari. 0ika %epat di tangani pasien akan membaik! suhu akan

kembali normal! penyembuhan organ*organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal *6 minggu setelah onset. Pada keadaan sakit yang lebih berat demam turun setelah @ hari diikuti oleh bebas demam selama 1* hari! setelah itu terjadi demam kembali. +eadaan ini disebut fase kedua atau fase imun.

Fase Imun (minu ke-!)

F

Ease ini disebut fase disebut fase immune atau immune atau leptospiruric sebab leptospiruric sebab antibodi dapat terdeteksi dalam sirkulasi atau mikroorganisme dapat diisolasi dari urin! namun tidak dapat ditemu ditemukan kan dalam dalam darah darah atau %airan %airan serebro serebrospi spinali nalis. s. Ease ini mun%ul mun%ul sebaga sebagaii konsekuensi dari respon imun tubuh terhadap infeksi dan berakhir dalam &aktu , hari atau lebih. Gejala yang mun%ul lebih bervariasi dibandingkan dengan gejala pada fase  pertama. -erbagai gejala tersebut biasanya berlangsung selama beberapa hari! namun ditemukan juga beberapa kasus dengan gejala penyakit bertahan sampai  beberapa minggu. emam dan mialgia pada fase yang ke*3 ini tidak begitu menonjol seperti pada fase pertama. (ekitar @@C pasien dilaporkan mengalami nyeri kepala hebat yang nyaris tidak dapat dikonrol dengan preparat analgesik.  /yeri kepala ini seringkali merupakan tanda a&al dari meningitis.  #nicteric disesase "meningitis aseptik$ merupakan gejala klinik paling utama yang menandai fase menandai fase imun anicteric Gejala dan keluhan meningeal ditemukan pada sekitar 7, C pasien. /amun! %airan %erebrospinalis yang pleiositosis ditemukan  pada sebagian besar pasien. Gejala meningeal umumnya menghilang dalam  beberapa hari atau dapat pula menetap sampai beberapa minggu. 9eningitis aseptik  ini lebih banyak dialami oleh kasus anak*anak dibandingkan dengan kasus de&asa  Icteris disease merupa merupakan kan keadaa keadaan n dimana dimana leptos leptospira pira dapat dapat diisol diisolasi asi dari darah selama 3?*?8 jam setelah &arna kekuningan timbul. Gejala yang ditemukan adalah adalah nyeri nyeri perut perut diserta disertaii diare diare atau atau konstip konstipasi asi "ditem "ditemuka ukan n pada pada ,C kasus$ kasus$!! hepatosplenomegali!mual! muntah dan anoreksia. 2veitis ditemukan pada 3*1, C kasus! dapat ditemukan ditemukan pada fase a&al atau fase lanjut dari penyakit. Gejala iritis! iridosikliti iridosiklitiss dan khorioretin khorioretinitis itis "komplikasi "komplikasi lambat yang dapat menetap menetap selama  beberapa tahun$ dapat mun%ul pada minggu ketiga namun dapat pula mun%ul  beberapa bulan setelah a&al penyakit. +omp +ompli lika kasi si

mata mata

yang ang

pali paling ng

seri serin ng

ditem itemu ukan kan

adal adalah ah

hem hemoragi ragiaa

sub%on sub%onjun jun%ti %tival! val! bahkan bahkan leptos leptospir piraa dapat dapat ditemu ditemukan kan dalam dalam %airan %airan auaeou auaeous. s. +eluhan dan gejala gangguan ginjal seperti azotemia! piuria! hematuria! proteinuria dan oliguria ditemukan ditemukan pada 7, C kasus. 9anifestasi 9anifestasi paru ditemukan ditemukan pada 3,*@, C kasus. (elain itu! limfadenopati! ber%ak kemerahan dan nyeri otot juga dapat ditemukan. Fase "en#embuhan / Fase re$on%alesen$e (minu ke !-4)

1,

emam emam dan nyeri nyeri otot otot masih masih bisa bisa dijump dijumpai ai yang yang kemudi kemudian an berang berangsur sur*an *angsu gsur  r  hilang.

1. LeLe-t#s t#s-i* -i*#s #sis is ani4t ani4te*i e*i4 4

1,1(

*

F,C dari dari selu seluru ruh h kas kasus us lept lepto ospir spiros osis is di mas masy yarak arakat at..

*

Perj Perjal alan anan an peny penyak akit it lept leptos ospi piro rosi siss anikt anikter erik ik mau maupu pun n ikte ikteri rik k umum umumny nyaa bifas bifasik  ik  karena mempunyai 3 fase! yaitu :



a. Ease leptospiremia5fase septikemia 

>rganisme bakteri dapat diisolasi dari kultur darah! %airan serebrospinal dan sebagian besar jaringan tubuh.



(elam (elamaa fase fase ini ini terja terjadi di sekita sekitarr ?*@ ?*@ hari! hari! pend penderi erita ta meng mengal alam amii gejal gejalaa nonspesifik seperti flu dengan beberapa variasinya.



+arakteristik manifestasi klinis : demam! menggigil kedinginan! lemah dan nyeri terutama tulang rusuk! punggung dan perut.



Gejala lain : sakit tenggorokan! batuk! nyeri dada! muntah darah! ruam! sakit kepala regio frontal! fotofobia! gangguan mental! dan gejala lain dari meningitis.

 b. Ease imun atau leptospirurik 

(irkulasi antibodi dapat dideteksi dengan isolasi kuman dari urine dan mungkin

tidak

dapat

didapatkan kan

lagi agi

pada

dara arah

atau

%air airan

serebrospinalis. 

Ease ini terjadi karena akibat respon pertahanan tubuh terhadap infeksi dan terjadi pada ,*, hari atau lebih.



Gangguan dapat timbul tergantung manifestasi pada organ tubuh yang timbul seperti gangguan pada selaput otak! hati! mata atau ginjal. 



9anifestasi klinik terpenting leptospirosis anikterik : meningitis aseptik  yang tidak spesifik sehingga sering tidak terdiagnosis.



Pasien Pasien leptos leptospir pirosi osiss anikte anikterik rik jarang jarang diberi diberi obat! obat! karena karena keluha keluhanny nnyaa ringan! gejala klinik akan hilang dalam kurun &aktu 3 sampai  minggu.



9erupakan penyebab utama fever utama  fever of unknown origin di origin di beberapa negara 'sia seperti )hailand dan 9alaysia.

11



'dan 'dany ya %onj %onjun un%t %tiv ival al suff suffus usio ion n dan dan nyer nyerii teka tekan n di daer daerah ah beti betis! s! limfade limfadenop nopati! ati! spleno splenomeg megali ali!! hepatom hepatomega egali li dan ruam ruam makulo makulopap papula ular  r  dapat ditemukan meskipun jarang.



+elainan mata berupa uveitis dan iridosiklitis dapat dijumpai pada pasien leptospirosis anikterik maupun ikterik.

2. Le Le-t -t#s #s-i -i*# *#si siss i4te* i4te*i4 i4 1,1(

*

emam da dapat persis sisten dan fas fase imu imun men menjad jadi tidak jel jelas ata atau nampak  tumpang tindih dengan fase septikemia.

*

+eberad radaan aan fase ase imu imun dipengaruhi oleh jenis serov rovar dan jum jumlah lah kuman leptospira yang menginfeksi! status imunologi! status gizi pasien dan ke%epatan memperoleh terapi yang tepat.

*

Pasi Pasien en tida tidak k menga mengala lami mi keru kerusa saka kan n hepat hepatos osel elul ular ar!! bili biliru rubi bin n menin meningk gkat at!! kadar  kadar  enzim transaminase transaminase serum hanya sedikit meningkat! meningkat! fungsi hati kembali kembali normal normal setelah pasien sembuh.

*

Lept Leptos ospi piro rosi siss serin sering g meny menyeb ebab abka kan n gaga gagall ginj ginjal al akut akut!! ikte ikteri rik k dan dan mani manife fest stas asii  perdarahan! yang merupakan gambaran klinik khas khas penyakit $eil .

*

'zot 'zotem emia ia!! olig oligur uria ia ata atau u anur anuria ia umu umumn mny ya terj terjad adii dala dalam m ming minggu gu ked kedua ua tet tetap apii dapat ditemukan pada hari ketiga perjalanan penyakit.

*

Pada ada leptospi spirosi rosiss berat! at! abnormal rmaliitas tas pen% en%itraan raan paru ser sering dijum jumpai meskipun pada pemeriksaan fisik belum ditemukan kelainan.

*

Pen% en%itr itraan yang ang pa palin ling se sering di ditem temukan adala alah  patchy alveolar pattern yang pattern yang  berhubungan dengan perdarahan alveoli yang menyebar sampai efusi pleura. +elainan pen%itraan paru umumnya ditemukan pada lobus perifer paru bagian  ba&ah.

*

+omp +ompli lika kasi si bera beratt seper seperti ti miok miokar ardi diti tiss hemor hemorag agik ik!! kega kegaga gala lan n fung fungsi si bebe bebera rapa pa orga organ! n! perd perdara araha han n masi masiff dan dan  #dult %espiratory &istress Syndromes Syndromes '#%&S( merupakan penyebab utama kematian yang hampir semuanya terjadi pada pasien*  pasien dengan leptospirosis ikterik.

*

Peny Penyeb ebab ab kem kemat atia ian n lept leptos ospi piro rosi siss bera beratt : koma koma ure uremi mia! a! syok syok sep septi tike kemi mia! a! gag gagal al kardiorespirasi dan syok hemoragik.

*

Eakto aktorr*fak *fakto torr pro progno gnostik stik yang yang berh berhub ubun unga gan n den dengan gan kem kematia atian n pada pada pasi pasien en leptospirosi leptospirosiss hHdala hHdala oliguria oliguria terutama terutama oliguria oliguria renal! hiperkalemia! hiperkalemia! hipotensi! hipotensi!

13

ronkhi basah paru! sesak nafas! leukositosis "leukosit I 13.F,,5mm $! kelainan 4lektrokardiografi "4+G$ menunjukkan repolarisasi! infiltrat pada foto pen%itraan  paru. *

+elain ainan paru aru pada leptospi spirosi rosiss berkisar antara 3,*@, *@,C pada umumnya ringan ringan berupa berupa batuk! batuk! nyeri dada! hemoptisis! hemoptisis! meskipun dapat juga terjadi  #dult   %espiratory &istress S)ndromes S)ndromes '#%&S( dan '#%&S( dan fatal.

*

9an 9anifes ifesta tasi si klini linik k sist sistem em kard kardio iov vask askular ular pada pada lept lepto ospir spiro osis sis dap dapat beru erupa miokarditis! gagal jantung kongestif! gangguan irama jantung.

Ta)e$ 2. Pe*)edaan +a)a*an 4$ini4 $e-t#s-i*#sis ani4te*i4 dan i4te*i4 5

(indroma! Ease Leptospirosis anikterik J

Gambaran klinik

(pesimen laboratorium

Ease leptospiremia

emam tinggi! nyeri kepala!

arah!

"*@ hari$

mialgia mialgia!! nyeri nyeri perut! perut! mual! mual! %airan serebrospinal muntah!

conjunctival 

 suffusion. Ease imun "*, hari$

emam ringan! nyeri kepala!

urin

muntah! meningitis aseptik  Leptospirosis ikterik  Ease Ease

lept leptos ospi pire rem mia

dan dan emam!

kepala!

arah!

fase imun "sering menjadi

mialgia! ikterik! gagal ginjal!

%air %airan an

satu atau tumpang tindih$

hipotensi!  perdarahan!

nyeri

sere sereb brosp rospin inal al

manifestasi "minggu $ pneumonitis

2rin "minggu $

hemoragik! leukositosis. J antara fase leptospiremia dengan fase imun terdapat periode asimtomatik "1* hari$ *

+asus leptospi spirosis jaran rang dilaporkan pada anak! mungkin kare arena tidak  terdiagnosis atau karena manifestasi klinis yang berbeda dengan orang de&asa.

*

Pada kasus yang berat dijumpai miokarditis! ruam deskuamasi yang menyerupai penyakit *awasaki penyakit *awasaki!! dengan perdarahan paru.

*

9ani 9anife fest stas asii kli klini niss pada pada kas kasus us rin ringa gan n adal adalah ah dem demam am dan dan gas gastr troe oent nter erit itis is..

1

Ta)e$ 3. Pat#0isi#$#+i $e-t#s-i*#sis 2

1?

BAB III PENEGAAN DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

ANAMNESIS1,7,

I.

Pada anamnesis identitas pasien! keluhan yang dirasakan dan data epidemiologis  penderita harus jelas karena berhubungan dengan lingkungan pasien. dentitas pasien ditanyakan : nama! umur! umur! jenis kelamin! tempat tinggal! tinggal! jenis pekerjaan! dan jangan lupa mena menany nyak akan an he&a he&an n peli peliha hara raan an maup maupun un he&a he&an n liar liar di ling lingku kung ngan anny nya! a! kare karena na  berhubungan dengan leptospirosis. -iasa yang mudah terjangkit pada usia produktif! karena kelompok ini lebih banyak  aktif di lapangan. )empat tinggal= dari alamat dapat diketahui apakah tempat tinggal termasuk &ilayah padat penduduk! banyak pejamu reservoir! lingkungan yang sering tergenang air maupun lingkungan l ingkungan kumuh. +emungkinan infeksi leptospirosis %ukup besar pada musim pengujan lebih*lebih dengan dengan adanya adanya banjir. banjir. +eluhan*keluh +eluhan*keluhan an khas yang dapat ditemukan! ditemukan! yaitu : demam mendadak! keadaan umum lemah tidak berdaya! mual! muntah! nafsu makan menurun dan merasa mata makin lama bertambah kuning dan sakit otot hebat terutama daerah  betis dan paha.

PEMERISAAN FISI1,7,  

II.

*

Gejala klinik menonjol : ikterik! demam! mialgia! nyeri sendi serta conjungtival suffusion. suffusion.

*

Gejala klinik yang paling sering ditemukan : conjungtiva conjungtivall suffusion suffusion dan mialgia.

-

+onjungtival su suffusion bermani bermanifest festasi asi bilatera bilaterall di palpeb palpebra ra pada pada hari ke* selambatnya hari ke*@ terasa sakit dan sering disertai perdarahan konjungtiva unilate unilateral ral ataupun ataupun bilate bilateral ral yang yang diserta disertaii fotofo fotofobia bia dan injeks injeksii faring! faring! faring faring terlihat merah dan ber%ak*ber%ak.

-

9ialgia dapat sangat hebat! pemijatan otot betis akan menimbulkan nyeri hebat dan hiperestesi kulit.

-

+elain +elainan an fisik fisik lain lain : hepatom hepatomega egali! li! spleno splenomeg megali! ali! kaku kaku kuduk! kuduk! rangsa rangsang ng meningeal! hipotensi! ronkhi paru dan adanya diatesis hemoragik.

-

Perdarahan Perdarahan sering ditemukan ditemukan pada leptospirosis leptospirosis ikterik dan manifestasi manifestasi dapat terlihat sebagai petekiae! purpura! perdarahan konjungtiva dan ruam kulit. 17

-

Kuam kulit dapat ber&ujud eritema! makula! makulopapula ataupun urtikaria generalisata maupun setempat pada badan! tulang kering atau tempat lain.

Ga)a* 3. 8#n!n+ti"a s00isi#n dan i4te*i4 -ada s4$e*a 23

III.

PEMERISAAN PENUN'ANG1 1. Pee* Pee*i4s i4saan aan $a)#*a $a)#*at#* t#*i i  

a. Peme Pemeri riks ksaa aan n dara darah h 

Pemeriksaan darah rutin : leukositosis normal atau menurun.






)rombositopenia )rombositopenia ringan.



L4 meninggi.



Pada kasus berat ditemui anemia hipokrom mikrositik akibat perdarahan yang biasa terjadi pada stadium lanjut perjalanan penyakit.

 b. Pemeriksaan fungsi hati 

0ika tidak ada gejala ikterik



Gangguan fungsi hati : (G>)! (GP) (GP) dapat meningkat.



+erusak sakan

 fungsi hati normal.



jari aringan otot



krea kreati tini nin n fosf fosfok okin inas asee

meni mening ngka katt



 peningkatan terjadi pada fase*fase a&al perjalanan penyakit! rata*rata men%apai 7 kali nilai normal. 2. Pee* Pee*i4s i4saan aan $a)# $a)#*at *at#*i #*i  46s 46ss s,1(,11

Pemeri Pemeriks ksaa aan n

Labo Laborat rator orium ium

dipe diperlu rluka kan n

untu untuk k

mema memasti stika kan n

diag diagno nosa sa

lept leptos ospi piro rosis sis!! terdi terdiri ri dari dari pemeri pemeriksa ksaan an se%ar se%araa lang langsu sung ng untu untuk k mend mendete eteks ksii keberadaan keberadaan kuman leptospira atau antigenny antigennyaa "kultur! "kultur! mikroskopik! mikroskopik! inokulasi inokulasi he&an! he&an! immunostain immunostaining! ing! reaksi polimerase polimerase berantai$! berantai$! dan pemeriksaan pemeriksaan se%ara tidak langsung melalui pemeriksaan antibodi terhadap kuman leptospira "9')! 4L('! tes penyaring$. Pemeriksaan yang spesifik adalah pemeriksaan bakteriologis dan serologis. Pemerik Pemeriksaan saan bakteri bakteriolo ologis gis dilaku dilakukan kan dengan dengan bahan bahan biakan biakan5ku 5kultu lturr leptos leptospir piraa 16

dengan medium kultur (tuart! Elet%her! dan +orthof. Leptospira dapat ditemukan dalam darah atau %airan serebrospinal pada fase septikemia dan dapat ditemukan dalam dalam urin urin pada pada fase imun. (elain (elain dari dari %airan %airan tubuh! tubuh! Leptospir Leptospiraa juga juga dapat dapat ditem ditemuk ukan an dalam dalam jarin jaringa gan n biop biopsi. si. 0uml 0umlah ah Lept Leptos ospi pira ra yang yang sedi sediki kitt dan dan memerlukan &aktu yang lama untuk tumbuh! maka diperlukan lebih dari satu  biakan dengan inkubasi 7 D 6 minggu dalam kamar gelap. Bairan tubuh yang akan akan dibiak dibiakkan kan harus harus segera segera dimasuk dimasukkan kan ke dalam dalam media! media! namun namun bila bila tidak  tidak  terdapat media! Leptospira dapat bertahan selama 11 hari dalam darah dengan antikoagulan antikoagulan!! misalnya misalnya natrium natrium oksalat. oksalat. iagnosa iagnosa pasti dapat ditegakkan ditegakkan jika dalam &aktu 3*? 3*? minggu terdapat leptospira dalam kultur. kultur. Gold

sta standard

pemeri eriksaa saan

sero erologi

adala alah

MAT MAT

9Mi4* 9Mi4*#s #s4#4#-i4  i4 

A+$tinati#n Test: est:! suatu suatu pemerik pemeriksaan saan agluti aglutinas nasii se%ara se%ara mikrosk mikroskopi opik k untuk  untuk 

mendeteksi mendeteksi titer antibodi antibodi aglutinasi aglutinasi dan dapat mengidentif mengidentifikasi ikasi jenis serovar. serovar. Pemerik Pemeriksaan saan serolog serologis is ini dilakuk dilakukan an

pada pada fase ke*3 "hari "hari ke 6*13$. 6*13$. ugaan ugaan

diagnosis leptospirosis didapatkan jika titer antibodi I 1:1,, dengan gejala klinis yang mendukung. merupakan tes yang berguna berguna untuk untuk mendiagnos mendiagnosis is se%ara dini! I+ M ELISA merupakan tes akan positif pada hari ke*3 sakit ketika manifestasi klinis mungkin tidak khas. )es ini sangat sensitif dan efektif "FC$. )es penyaring yang sering dilakukan di ndo ndone nesia sia adala adalah h Le-t Le-t# # Di-sti4 asa;, asa;, Le-t# Le-t# Te Te4 D*i D#t

dan Le-t#T Le-t#Tee4 

Late*a$ F$#<.

1@

Ga)a* &. I+M ELISA 2%

+omplikasi di hati ditandai dengan peninggian transaminase dan bilirubin. Pada 7,C kasus didapat peninggian Breatinin Eosfokinase "BP+$ pada fase a&al sampai men%apai 7 normal.
18

I/.

DIAGNOSIS 2,3

iagnosis iagnosis ditegakkan ditegakkan

berdasarkan berdasarkan anamnesis anamnesis berupa berupa ri&ayat pekerjaan pekerjaan pasien!

apakah termasuk kelompok orang dengan resiko tinggi seperti pekerja*pekerja di sa&ah!  pertanian! perkebunan! peternakan! pekerja tambang! tentara! pembersih selokan! dan gejala klinis berupa demam yang mun%ul mendadak! nyeri kepala terutama dibagian frontal! nyeri otot! mata merah 5 fotophobia! mual atau muntah! dan lain*lain. Pada  pemeriksaan fisik ditemukan demam! bradikardi! nyeri tekan otot! hepatomegali dan lain* lain. lain. Pada Pada pemerik pemeriksaan saan labora laborator torium ium darah darah rutin rutin didapa didapatt leukos leukosito itosis! sis! normal normal!! atau sedikit sedikit menuru menurun n diserta disertaii gambar gambaran an neutro neutrofili filiaa dan L4 yang yang mening meninggi. gi. Pada Pada urin urin dijumpai proteinuria! leukositouria! dan sedimen sel torak. -ila terdapat hepatomegali maka maka bilirub bilirubin in darah darah dan transami transaminas nasee mening meningkat kat.. -2/! -2/! ureum! ureum! dan kreatin kreatinin in bisa bisa meningkat bila terdapat komplikasi pada ginjal. iagnosa pasti dengan isolasi leptospira dari %airan tubuh dan serologis. iag iagno nosis sis lepto leptosp spir iros osis is dapa dapatt diteg ditegak akka kan n atas atas dasar dasar peme pemeri riks ksaa aan n klin klinis is dan dan laboratorium. dapat dibagi dalam  klasifikasi! yaitu : •

(uspek bila ada gejala klinis tapi tanpa dukungan tes laboratorium.



•

Probable 

bila gejala klinis klinis sesuai leptospiros leptospirosis is dan hasil tes serologi penyaring penyaring yaitu dipsti%k! lateral flo&! atau dri dot positif.

•

efinitif 

bila hasil pemeriksaan laboratorium se%ara langsung positif! atau gejala klinis sesuai sesuai dengan dengan leptos leptospir pirosi osiss dan hasil hasil 9') 9') 5 4L(' 4L(' serial serial menunj menunjukk ukkan an adanya serokonversi atau peningkatan titer ? kali atau lebih

Da0ta* Pe*tan;aan A.

'a
Ni$ai

'eni 'eniss +e!a +e!a$a $a dan dan $a)# $a)#*a *at# t#*i *i 

(akit kepala mendadak

a5tidak  

35,

Bonjun%tival suffusion bilateral

a5tidak  

?5,

emam

a5tidak

-ila demam I8 B

a5tidak  

35,

9eningismus

a5tidak  

?5,

 /yeri otot terutama betis

a5tidak  a5tidak 

?5,

9eningismus! nyeri otot dan konjungtiva

a5tidak  a5tidak 

1,5,

 

35,

1F

suffosion bersamaan  

15,

kterik

a5tidak

'lbuminuria atau azotemia

a5tidak  

35,

B.

Fa4t# Fa4t#** e-i e-ide dei i#$ #$#+ #+ii sese-e* e*ti ti *i< *i
a5tidak 

1,5,

8.

Hasi Hasi$$ $a) $a)#* #*at at#* #*i i  se* se*#$ #$#+ #+ii 5

(ingle "$! titer rendah

a5tidak  

35,

(ingle "$! titer tinggi

a5tidak  

1,5,

Pair sera! titer meningkat

a5tidak  

375,

(ingle "$! titer rendah

a5tidak  

75,

(ingle "$! titer tinggi

a5tidak  

175,

Pair sera! titer meningkat

a5tidak  

375,

Se*#$#+i 9=: di dae*a6 endei4 5

Se*#$#+i 9=: )4an dae*a6 endei4 5

)abel ?. *riteria  *riteria $ untuk Leptospirosis Leptospirosis7  +eterangan : -erdasarkan kriteria di ba&ah! leptospirosis dapat ditegakkan bila jumlah '- I37! atau '-B I37 disebut presumptive disebut  presumptive leptospirosis leptospirosis== dan bila '- nilai antara 3,*37 disebut suggestive disebut  suggestive leptospirosis. leptospirosis.

3,

Ta)$e % 5 A--*#a>6 t# dia+n#sis #0 $e-t#s-i*#sis 13

31

Ta)$e  5 Endei>it; and tite* 13

/.

DIAGNOSIS BANDING2

Leptospirosis anikterik dapat di diagnosis banding dengan influenza! demam berdarah dengue! malaria! pielonefritis! meningitis aseptik viral! kera%unan makanan5bahan kimia! demam tifoid! demam enterik. Leptospirosis ikterik dapat di diagnosis banding dengan malaria fal%ifarum berat! hepatitis hepatitis virus! demam demam tifoid dengan dengan komplikas komplikasii berat! haemorrhagic fevers with renal   failure!  failure! demam berdarah virus lain dengan komplikasi.

Ta)e$ . Dia+n#sis )andin+ $e-t#s-i*#sis 22

33

BAB I/ OMPLIASI LEPTOSPIROSIS

I.

Ga+a$ Gin!a$ A4t1&,1%,1

+eterlibatan ginjal pada gagal ginjal akut sangat bervariasi dari insufisiensi ginjal ring ringan an samp sampai ai gaga gagall ginj ginjal al akut akut "GG' "GG'$$ yang ang fata fatal. l. Gaga Gagall ginj ginjal al akut akut pada pada leptospirosis disebut sindroma pseudohepatorenal. (elama periode demam ditemukan albumi albuminur nuria! ia! piuria! piuria! hematu hematuria! ria! disusu disusull dengan dengan adany adanyaa azotem azotemia! ia! biliru bilirubin binuria uria!!

3

urobilinuria. 9anifestasi klinik gagal ginjal akut pada leptospirosis ada 3 tipe yaitu gagal ginjal akut ologuri dan gagal ginjal akut non*oliguri dengan tipe kataboli%! dimana produksi ureum lebih tinggi dari 6,mgC53?jam. isebut gagal ginjal oliguri  bila produksi urin M7,,ml53?jam! M7,,ml53?jam! dan disebut anuri bila produksi urin M 1,,ml53?jam. 1,,ml53?jam. Progn Prognosi osiss gagal gagal ginjal ginjal akut akut non non oligur oligurii lebuh lebuh baik baik disband disbanding ing gagal gagal ginjal ginjal non* non* oliguri.3@

Ga)a* &. Gin!a$ ;an+ te*in0e4si $e-t#s-i*a2&

)erjadinya )erjadinya gagal ginjal akut pada leptospirosis melalui  mekanisme: 1. nvasi atau nefrotoksik nefrotoksik langsung langsung dari leptospira leptospira nvasi leptospira menyebabkan kerusakan tubulus dan glomerulus sebagai efek  lang langsu sung ng dari dari migr migrasi asi lepto leptosp spir iraa yang yang meny menyeb ebar ar hema hemato toge gen n ke kapi kapile ler  r   peritubuler menuju jaringan interstitium tubulus dan lumen tubulus. +erusakan  jaringan tidak jelas apakah hanya efek migrasi atau efek endotoksin leptospira. 3. Keak Keaksi si imm immun unol olog ogii Keaksi Keaksi immuno immunolog logii berlang berlangsun sung g %epat! %epat! adanya adanya komplek komplekss immune immune dalam dalam sirkul sirkulasi asi dan endapan endapan komplem komplemen en dan adanya adanya electron electron dance !odies  !odies  pada glomerulus glomerulus membuktikan membuktikan adanya adanya proses immune comples glomerulonephritis! glomerulonephritis ! dan terjadi tubule interstitial nefritis ")/$. . Keaksi non spesifik spesifik terhadap terhadap infeksi infeksi seperti seperti infeksi infeksi yang yang lain lain Is4eia +in!a$ •


-

albumin dan %airan ekstravaskuler. Pelepasan Pelepasan sitokin sitokin akibat akibat kerusakan kerusakan endotel endotel yang menyebabkan menyebabkan permeabilitas permeabilitas sel dan vaskuler meningkat. 3?

-


-

vasokonstriksi.
skemia ginjal! glomerulonefritis dan )/! invasi kuman menyebabkan terjadinya nekrosis "GG'$ sehingga terjadi pelepasan mediator inflamasi ")/E*N! L*1! P'E! PGE*O! PGE*O! )'3! L)B?! L)B?! )GE*O$ dan terekspresiny terekspresinyaa leucocyte adhesion molecules yang akan meregulasi fungsi leukosit sebagai respon adanya renal injury. Bent4 +a+a$ +in!a$ a4t -ada $e-t#s-i*#sis 5

a. Gaga Gagall gin ginjal jal akut akut olig oligur uria ia )emasuk )emasuk disini adalah produksi urine M6,,ml53?j M6,,ml53?jam am dan penderita penderita sudah dalam keadaan hidrasi yang baik! kadar kreatinin darah I3grC. )erjadi kira*kira  pada 7?C penderita leptospirosis! dan mempunyai mortalitas yang tinggi serta  prognosis yang kurang baik. Eaktor*faktor yang meramalkan prognosis kurang  baik adalah:

-

'danya oliguri atau anurinyang berlangsung lama -2/ selalu meningkat I6,mgC53?jam Katio ureum urine : ureum darah tidak meningkat

 b. Gagal ginjal akut non*oliguri )erdapat 7,C darin leptospirosis! produksi urine I6,,ml53?jam! mortalitas lebih rendah dibandingkan GG' oliguri. GG' oliguri mempunyai prognosis yang kurang baik! dengan mortalitas 7,*F,C.

Hist#-at#$#+i den+an -ee*i4saan i4*#s4#- e$e>t*#n5

1. Pada GG' oliguri! oliguri! /ampak adanya adanya gambaran gambaran obstruks obstruksii tubulus! tubulus! nekrosis nekrosis tubulus tubulus dan endapan komplemen pada membrane basalis glomerulus! dan infiltrasi sel radang pada jaringan interstitialis. 3. Pada Pada GG' non* non*oli oligu guri! ri! /ampak /ampak edema edema pada tubulus tubulus dan jaringa jaringan n interst interstiti itium um tanpa tanpa adanya adanya nekrosi nekrosis. s. uktus uktus kolekt kolektifer iferus us pars pars medula medularis ris resisten resisten terhada terhadap p vasopressin! sehingga tidak mampu memekatkan urin dan terjadi poliuria. Perubahan abnormal elektrolit dan hormone pada GG' leptospirosis:

37

1.
GG' oliguri 5 non*oliguri •

(uportif: -
 poliuria. - opaminergik agent untuk memperbaiki perfusi ginjal "dopamine$. - 'rterial natriuretik peptide. - 2ntuk preservasi integritas sel: Q%al%ium %hannel blo%kerR - (timulasi regenerasi sel "asam amino termasuk glysin! gro&th fa%tor$ 'ntibiotika: eradikasi leptospira •  /utrisi: • - 9eminimalkan balan%e nitrogen negative - ntake kalori yang adeuate. - 9en%egah Qvolume overloadR. ndikasi dialysis: • -  M 13me5L. - Perdarahan. - +adar ureum yang sangat tinggi diikuti gejala klinik.
II.

1@

Pe*da*a6an Pa* 2(

36

+elainan paru berupa hemorrhagic pneumonitis! pneumonitis ! patogenesisnya tidak jelas diduga akibat dari endotoksin langsung yang kemudian menyebabkan kersakan kapiler.
III.

Li"e* Fai$*e2(

)erjadinya ikterik pada hari ke ?*6! dapat juga terjadi pada hari ke*3 atau ke*F. Pada hati terjadi nekrosis sentrolobuler dengan proliferasi sel +upfer. )erjadi ikterik pada leptospirosis disebabkan oleh beberapa hal antara lain: 1. +eru +erusa saka kan n sel sel hat hati. i. 3. Gang Ganggu guan an fung fungsi si ginj ginjal al!! yang ang akan akan menu menuru runk nkan an sekr sekres esii bili biliru rubi bin! n! sehi sehing ngga ga meningkatkan kadar bilirubin darah. . )erjadiny )erjadinyaa perdarahan perdarahan pada jaringan jaringan dan hemolisis hemolisis intravask intravaskuler uler akan meningk meningkatkan atkan kadar bilirubin. ?. Proliferasi Proliferasi sel sel +upfer +upfer sehingga sehingga terjadi kolestatik kolestatik intrahep intrahepatik. atik. +erusakan parenkim hati disebabkan antara lain: penurunan hepatic hepatic flow dan toksinyang dilepas leptospira. Gambaran histopatologi tidak spesifik pada leptospirosis! karena disosiasi sel hati! proliferasi histiositik dan perubahan peri porta terlihat juga pada penyakit infeksi yang parah. 1!3,

I/. I/.

Pe*d Pe*da* a*a a6an 6an +ast +ast**#int intestin stina a$

Perdarahan terjadi akibat adanya lesi endotel kapiler. 1!1

/.

S6#>42( 

nfeksi akan menyebabkan menyebabkan terjadinya terjadinya perubahan perubahan homeostasis homeostasis tubuh yang mempunyai  peran pada timbulnya kerusakan jaringan! perubahan ini adalah hipovolemia! hiperviskositas koagulasi.
meningkat! keadaan ini menyebabkan hipoperfisi jaringan sehingga menyokong terjadinya disfungsi organ. 1!1

/I.

Mi#4a*ditis

+ompli +omplikasi kasi pada pada kardio kardiovask vaskule ulerr pada pada leptosp leptospiro irosis sis dapat dapat berupa berupa ganggu gangguan an sistem sistem konduksi! konduksi! miokarditis! miokarditis! perikarditis! perikarditis! endokarditis! endokarditis! dan arteritis arteritis koroner. koroner. 9anifestasi klinis klinis miokarditis sangat bervariasi dari tanpa keluhan sampai bentuk yang berat berupa gagal  jantung kongesif yang fatal. +eadaan ini diduga sehubungan dengan kerentanan se%ara geneti% yang berbeda*beda pada setiap penderita.

1!3,

9anifestasi klinik miokarditis jarang didapatkan pada saat pun%ak infeksi karena akan tertutu tertutup p oleh oleh manife manifestas stasii penyaki penyakitt infeks infeksii sistemi sistemik k dan batu batu jelas jelas saat fase pemuli pemulihan han.. (ebagian akan berlanjur menjadi bentuk kardiomiopati kongesif 5 dilated. 0uga akan menjadi  penyebab aritmia! gangguan konduksi atau payah jantung yang se%ara stru%tural dianggap normal. 1!3,

/II.

En>6e-a$#-6at;

idapa idapatka tkan n gejala gejala mening meningiti itiss atau atau mening meningoen oen%he %hepali palitis! tis! nyeri nyeri kepala! kepala! pada pada %airan %airan %erebrospinalis "LB($ didapatkan pleositosis! santokrom! hitung sel leukosit 1,*1,,5mm ! sel terbanyak sel leukosit neutrofil atau sel mononu%lear! glukosa dapat normal atau rendah!  protein meningkat "dapat men%apai 1,,mgC$. +adang*kadang didapatkan tanda*tanda menngismus tanpa ada kelainan LB(! sindroma Gullian -arre. Pada pemeriksaan patologi didapatkan: infiltrasi leukosit pada selaput otak dan LB( yang pleositosis. (etiap serotip leptospira leptospira yang patologis patologis mungkin dapat menyebabka menyebabkan n meningitis meningitis asepti%! paling sering Bonikola! %terohaemorrhagiae dan Pamoma.13!3,

38

BAB / PENATALASANAAN DAN PROGNOSIS

A . PEN8EGAHAN 2,,

Pen%egahan penularan kuman leptospira dapat dilakukan melalui tiga jalur intervensi yang meliputi intervensi sumber infeksi! intervensi pada jalur penularan dan intervensi  pada penjamu manusia. +uman leptospira mampu bertahan hidup bulanan di air dan tanah! dan mati oleh desinfektans seperti lisol. 9aka upaya RLisolisasiR upaya SlisolisasiS seluruh permukaan lantai ! dinding! dan bagian rumah yang diperkirakan ter%emar air kotor banjir yang mungki mungkin n sudah sudah berkum berkuman an leptos leptospir pira! a! diangg dianggap ap %ara %ara mudah mudah dan murah murah men%eg men%egah ah Sme&abahS*nya leptospirosis. (elain (elain sanitasi sanitasi sekitar sekitar rumah dan lingku lingkunga ngan! n! higien higienee perora peroranga nganny nnyaa dilaku dilakukan kan dengan menjaga tangan selalu bersih. (elain terkena air kotor! tangan ter%emar kuman dari he&an piaraan yang sudah terjangkit penyakit dari tikus atau he&an liar. Hinda*i -iasakan memakai memakai pelindung pelindung!! seperti )e*4#nta )e*4 #nta4 4 den+an den+an 4en> 4en>in+ in+ 6e
risiko risiko tinggi tinggi terjan terjangki gkit! t! dan pember pemberiann iannya ya harus harus diulan diulang g setiap setiap tahun. tahun. i '( sejak  sejak  esember 3,,, lalu! ada anjuran bagi orang yang berisiko tinggi terjangkit leptospirosis diberikan terapi profilaksis dengan doksisiklin 3,, mg 1  seminggu. )ikus rumah perlu dibasmi sampai ke sarang*sarangnya. -egitu juga jika ada he&an pengerat lain. 0angan lupa bagi yang aktivitas hariannya di peternakan! atau yang  bergiat di ran%h. +uda! babi! sapi! bisa terjangkit leptospirosis! selain tupai! dan he&an liar lainny lainnyaa yang yang mungki mungkin n singga singgah h ke petern peternakan akan dan pemukim pemukiman! an! atau atau ketika ketika kita kita sedang berburu! berkemah! dan berolahraga di danau atau sungai. (elain itu penyediaan air minum juga harus terjaga baik dan diklorinasi. )ernak -abi merupakan he&an yang mampu bertahan dari infeksi akut yang dapat mengeluarkan bakteri leptospira dalam jumlah besar dalam jangka &aktu lama!  bisa sampai setahun. leh >leh kare karena na itu! itu! peter eterna nak k babi abi diim diimba bau u agar  agar  mengandangkan ternaknya dan jauh dari sumber air. (aluran buangan ternak hendaknya diarahkan ke tempat khusus sehingga tidak men%emari lingkungan.

B. URATIF2,3,&,,1

'ntibiotik 'ntibiotik sebaiknya diberikan sebelum sebelum organisme organisme merusak endotel endotel pembuluh pembuluh darah dan berbagai organ atau jaringan. +esulitan melihat hasil pengobatan adalah bah&a fakta pada umumnya umumnya Leptospira Leptospira merupakan merupakan penyakit penyakit  self limiting   dengan prognosis yang yang %ukup %ukup baik. baik. -ahkan -ahkan pasien pasien dengan dengan Leptos Leptospir pirosi osiss ikteru ikteruss yang yang berat berat dapat dapat sembuh tanpa pengobatan yang spesifik. Leptospirosis 'n*ikterik Pilihan

*

'mp 'mpisil silin @7 D 1,,

*

mg5kg--5hari. 'mok 'moksi sisi sili lin n 7,m 7,mg5 g5kg kg---5h 5har ari! i!

 pertama

oral! tiap 6*8 jam! selama @

Leptospirosis kterik  *

Penisilin lin G 1,,!,,, 25kg--5hari! intravena! tiap

*

6 jam! 'mpi 'mpisi sili lin3 n3,, ,,mg mg5k 5kgg--5 -5ha hari ri!!

*

intravena! tiap 6 jam 'moksisili

hari

3,,mg5kg--5hari! intravena! Pilihan kedua 'lergi

*

oksis sisiklin ?,mg5kg--5hari! ri!

*

oral! dua kali oksisiklin

*

tiap 6 jam 4ritromisin 7, 7,

*

mg5kg--5hari! intravena 4ritromisin 7, mg ,

 penisilin

?,mg5kg--5hari!oral!3

5kg--5hari! intravena "data

sehari! selama @ hari "tidak

 penelitian in*vitro$

direkomendasikan untuk umur diba&ah 8 tahun$ )abel )abel 8. 'ntibiotik untuk Leptospirosis @

)erapi pilihan ">B$ untuk leptospirosis sedang dan berat adalah Peni%illin G! dosis de&asa ?  1!7 juta unit 5i.m! biasanya diberikan diberikan 3  3!? unit5i.m! selama @ hari. T!an Pe)e*ian O)at

1.

Re+ien

)r )reatment a. Leptospirosis ringan

oksisiklin 3  1,, mg5oral atau 'mpisillin ?  7,,*@7, mg5oral atau 'moi%illin ?  7,, mg5oral

 b.Leptospirosis sedang5 berat

Peni%illin G 1!7 juta unit56jam i.m atau 'mpi%illin 1 g56jam i.v atau 'moi%illin 1 g56jam i.v atau 4ritromy%in ?  7,, mg i.v

3.

+emoprofilaksis

oksisiklin 3,, mg5oral5minggu

U )erapi untuk leptospirosis ringan Pada bentuk yang sangat ringan bahkan oleh penderita seperti sakit flu biasa. Pada golongan golongan ini tidak perlu dira&at. dira&at. emam merupakan merupakan gejala dan tanda yang menyebabk menyebabkan an  penderita men%ari pengobatan. kterus kalaupun ada masih belum tampak nyata. (ehingga  penatalaksanaan %ukup se%ara konservatif.17 Penatalaksanaan konservatif  •

Pemberian antipiretik! terutama apabila demamnya melebihi 8VB

•

Pemberian %airan dan nutrisi yang adekuat. +alori diberikan dengan mempertimbangkan keseimbangan nitrogen! dianjurkan sekitar sekitar 3,,,* 3,,,*,,, ,,, kalori kalori tergan tergantun tung g berat berat badan badan pender penderita. ita. +arbohi +arbohidrat drat dalam dalam  jumlah %ukup untuk men%egah terjadinya ketosis. Protein diberikan ,!3 D ,!7 gram5kg--5hari yang %ukup mengandung asam amino essensial. 1

•

Pemberian antibiotik*antikuman leptospira.  paling tepat diberikan pada fase leptospiremia yaitu diperkirakan pada minggu  pertama setelah infeksi. Pemberian peni%ilin setelah hari ke tujuh atau setelah terjadi ikterus tidak efektif. Peni%illin diberikan diberikan dalam dosis 3*8 juta unit! bahkan bahkan  pada kasus yang berat atau sesudah hari ke*? dapat diberikan sampai 13 juta unit "sheena ' Waitkins! 1FF@$. Lama pemberian penisilin bervariasi! bahkan ada yang memberikan selama 1, hari.

•

)erapi erapi suport suportif if supaya supaya tidak tidak jatuh jatuh ke kondis kondisii yang yang lebih lebih berat. berat. Penga& Penga&asan asan terhadap fungsi ginjal sangat perlu.

)erapi )erapi untuk leptospirosis berat16 •

•

'ntipiretik   /utrisi dan %airan. Pemberi Pemberian an nutrisi nutrisi perlu perlu diperha diperhatik tikan an karena karena nafsu nafsu makan makan pender penderita ita biasany biasanyaa menuru menurun n maka maka intake intake menjadi menjadi kurang kurang..
•

Pemberian antibiotik  ◦

Pada kasus yang berat atau sesudah hari ke*? dapat diberikan sampai 13 juta unit "sheena ' Waitkins! 1FF@$. Lama pemberian penisilin bervariasi! bahkan ada ada yang ang mem memberi berika kan n sela selama ma 1, hari hari.. Pene Peneli liti tian an tera terakh khir ir : '- gol. gol. fluorouinolone dan beta laktam "sefalosporin! %eftriaone$ I baik dibanding 3

antibiotik antibiotik konvensional konvensional tersebut di atas! meskipun masih perlu dibuktikan dibuktikan keunggulannya se%ara in vivo. •

Penanganan kegagalan ginjal. Gagak Gagak ginjal ginjal mendad mendadak ak adalah adalah salah salah satu komplik komplikasi asi berat berat dari dari leptosp leptospiro irosis. sis. +elainan +elainan ada ginjal ginjal berupa berupa akut tubular tubular nekrosis nekrosis "') "')/$. )erjadin )erjadinya ya ')/ dapat diketahui dengan melihat ratio osmolaritas urine dan plasma "normal bila ratio M1$. 0uga dengan melihat perbandingankreatinin urine dan plasma! Rrenal failire indeR dll.

•

Pengobatan terhadap infeksi sekunder. Pend Pender erita ita lepto leptosp spiro irosis sis sanga sangatt rentan rentan terha terhada dap p terjad terjadin inya ya bebe beberap rapaa infe infeks ksii sekunderakibat dari penyakitnya sendiri atau akibat tindakan medik! antara lain:  bronkopneumonia! infeksi

saluran

ken%ing!

peritonitis

"komplikasi

dialisis

 peritoneal$! dan sepsis. ilaporkan kelainan paru pada leptospirosis terdapat pada 3,*@,C kasus "+evins > /eal! 1FF1$. Pengelolaan sangat tergantung dari jenis komp komplik likasi asi yang yang terja terjadi di.. Pada Pada pend pender erita ita lept leptos ospi piro rosis sis!! sepsis sepsis 5 syok syok septi septik  k  mempunyai angka kematian yang tinggi. •

Penanganan khusus 1.
 diberikan kalsium glukonas 1 gram atau glukosa insulin



"1,*3, 2 regular insulin dalam infus detrose ?,C$ 9erupak 9erupakan an keadaa keadaan n yang yang harus harus segera segera ditang ditangani ani karena karena menyeb menyebabk abkan an %ardia% arrest. 3. 'sid 'sido osis sis metab metabol olik ik

  diberikan natrium bikarbonas dengan dosis ",! 



+g--  defisit  plasma dalam m45L$ .
 diberikan antihipertensi



?. Gaga Gagall jan jantu tung ng

 pembatasan %airan! digitalis dan diuretik 



7. +ejang apat terjadi karena hiponatremia! hipokalsemia! hipertensi ensefalopati dan uremia. uremia. Pentin Penting g untuk untuk menang menangani ani kausa kausa ptimer ptimerny nya! a! memper mempertah tahank ankan an oksigenasi 5 sirkulasi darah ke otak! dan pemberian obat anti konvulsi. 6. Perdarahan

 transfusi



9erupakan komplikasi penting pada leptospirosis! dan sering mnakutkan. 9anifestasi perdarahan dapat dari ringan sampai berat. Perdarahan kadang,*



kada kadang ng terj terjad adii pada pada &akt &aktu u meng menger erja jaka kan n dial dialis isis is peri perito tone neal al.. 2ntu 2ntuk  k  menyampingkan enyebab lain perlu dilakukan pemeriksaan faal koagulasi se%ara lengkap. Perdarahan terjadi akibat timbunan bahan*bahan toksik dan akibat trpmbositopati. @. Gagal ginjal akut



hidrasi hidrasi %airan %airan dan elektro elektrolit! lit! dopami dopamin! n! diureti diuretik! k!

dialisis.1@

8. PROG PROGNO NOSI SIS S

0ika 0ika tidak tidak ada ikteru ikterus! s! penyaki penyakitt jarang jarang fatal. fatal. Pada Pada kasus kasus dengan dengan ikteru ikterus! s! angka angka kematian 7 C pada umur di ba&ah , tahun! dan pada usia lanjut menjadi ,*?, C Eaktor*faktor sebagai indikator prognosis mortalitas! yaitu : Leptospirosis yang terjadi pada masa kehamilan menyebabkan mortalitas janin yang tinggi.1@

?

BAB /I ESIMPULAN

Lepto Leptosp spir iros osis is adala adalah h suat suatu u peny penyak akit it zoon zoonos osis is yang yang diseb disebab abka kan n oleh oleh kuma kuman n Leptospira.9anusia dapat terinfeksi melalui kontak langsung dan tidak langsung yang terjadi se%ara insidental.Leptospirosis sering kali menunjukkan gejala yang tidak khas sehingga terlambat derdiagnosis. Lepto Leptosp spir iros osis is terdi terdiri ri dari dari dua dua fase! fase! anta antara ra lain lain fase fase sept septik ikem emia ia dan dan fase fase imun imun.. Leptos Leptospir pirosi osiss terbag terbagii menjadi menjadi dua yaitu yaitu Leptos Leptospir pirosi osiss an*ikt an*ikteri erik k dan Leptos Leptospir pirosi osiss ikter ikterik ik.L .Lep epto tosp spir iros osis is ikter ikterik ik memili memiliki ki gejal gejalaa yang yang lebi lebih h berat berat diba diband ndin ingk gkan an yang yang Leptos Leptospir pirosi osiss an*ikte an*ikterik rik!! selain selain itu antara antara fase septik septikemi emiaa dan fase imun imun tidak tidak jelas jelas  batasnya. Gejal Gejalaa klin klinis is dapa dapatt timbu timbull mulai mulai dari dari ringa ringan n sampai sampai yang yang berat berat bahk bahkan an dapa dapatt mengakibatkan kematian! apabila terlambat mendapat pengobatan. iagnosis dini yang tepat dan penatalaksanaan yang %epat akan men%egah perjalanan penyakit yang berat. Pen%ega Pen%egahan han dini dini terhad terhadap ap mereka mereka yang yang beresik beresiko o tinggi tinggi tereksp terekspos os diharap diharapkan kan dapat dapat melindungi dari serangan Leptospirosis.

7

DAFTAR PUSTAA

1. ein ein 2mar. 2mar. "3,,6$ "3,,6$.. QLeptos QLeptospir pirosi osisR! sR! 1uku  1uku #jar Ilmu 2enyakit &alam, ilid III, edisi 3. 3. E+2 : 0akarta. bor : 0akarta. 3,,3. 7. epartemen epartemen +esehatan! +esehatan! 3,,. 3,,. Pedoman Pedoman )ata )atalaksana laksana +asus +asus dan Pemeriksaa Pemeriksaan n Laboratorium Leptospirosis di Kumah (akit! Leptospira. rganizatio >rganization5 n5 nternational nternational Leptospiros Leptospirosis is (o%iety. (o%iety. .3,,.1,F 8. (etya&a (etya&an n -udiha -udiharta! rta! 3,,3. 3,,3. 4pidem 4pidemiol iologi ogi Leptos Leptospir pirosi osis. s. (emina (eminarr /asion /asional al -ahay -ahayaa an 'n%aman Leptospirosis! ogyakarta! ogyakarta!  0uni 3,,3. F. Widarso! Widarso! at atim.E im.E!! 3,,,. 3,,,. Leptospirosis Leptospirosis dan 'n%aman 'n%amannya! nya! 9ajalah +esehatan +esehatan /o. 17 )ahun )ahun 3,,,. epartemen +esahatan! +esaha tan! 0akarta. 1,. 1,. skan skanda darr = /el& /el&an an K<<= K<<= (uhe (uhend ndro ro!! dkk. dkk. Lept Leptosp ospir iros osis is Gamb Gambar aran an +lin +linis is di K(2P/B9! 3,,3. 11. 11. Kiyant Kiyanto o -! Gasem 9! (itprija T. Leptosp Leptospirosis irosis in northeastern northeastern )hailand: hypotention and %ompli%ations. (outheast 'sean 0 )rop 9ed Publi%
16. runl W. W. /utritional /utritional support in patients patients 'KE. 'KE. n= '%ute Kenal Eailure= "-renners X Ke%tor#s$ ed W- (aunders. 3,,1: ?67*8 1@. -udiriy -udiriyant anto! o! 9.
az

5zoonoses5leptospirosis5gen info.htm 20.http://eprints.undip.a 20. http://eprints.undip.ac.id/12852 c.id/12852/1/2005PP /1/2005PPDS4403. DS4403.pdf  pdf  21.http://www.infokedokteran.com/wp21. http://www.infokedokteran.com/wp-

content/upoads/2010/04/3!434"355#$21!"50aaf5.%p& 22.http://4.'p.'o&spo 22. http://4.'p.'o&spot.com/$()o t.com/$()o1*s&+,,4/S+ip! 1*s&+,,4/S+ip!w*/ w*/0/1P 0/1PS S n4+c/s320/en&a&o.&if  23.http://www.ka'e.co.id/es/dod/ima&es/eptospirosis.%p& 23. http://www.ka'e.co.id/es/dod/ima&es/eptospirosis.%p& 24.http://micro'ewiki.kenon.edu/inde6.php/eptospira 24. http://micro'ewiki.kenon.edu/inde6.php/eptospira

@