BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan salah
satu masalah kesehatan yang yang cukup
signifikan selama 2 abad terakhir. Data dari the United States Renal Data System (USRDS) menunjukkan bahwa angka kejadian gagal ginjal pada dewasa meningkat, hal ini sering dihubungkan dengan tingginya biaya perawatan dan prognosis yang buruk. Sementara itu, angka kejadian CKD pada anak terus anak terus meningkat dalam 2 dekade terakhir, dimana penderita terbanyak berasal dari keluarga miskin dan etnik minoritas. 1 Terjadi peningkatan prevalensi End-Stage Renal Disease (ESRD) pada (ESRD) pada anak maupun dewasa sehingga CKD merupakan masalah kesehatan yang menjadi topik perhatian di Amerika Serikat. Jumlah penderita anak yang sampai ke tahap gagal ginjal diperkirakan sekitar 2 % dari keseluruhan penderita gagal ginjal di Amerika Serikat. Pada tahun 2004, prevalensi penderita gagal ginjal pada anak meningkat menjadi 22 % bila dibandingkan tahun 1992. Meskipun jumlah kejadiannya lebih sedikit dibandingkan dewasa, anak dengan CKD membutuhkan sumber daya yang lebih besar, dan perawatan yang lebih kompleks untuk mencapai hasil yang lebih optimal. 2 Berbagai
kelainan
ginjal
baik
kelainan
kongenital
maupun
didapat
dapat
menyebabkan CKD. CKD pada anak didasari oleh berbagai penyakit ginjal dan saluran kemih yang bervariasi mulai dari cacat bawaan umum saluran kemih, sampai kelainan metabolisme yang pada akhirnya mempengaruhi fungsi ginjal.3 Dampak dari CKD tidak hanya mencakup progresifitasnya menjadi gagal ginjal, tapi juga peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Pedoman berbasis bukti praktek klinis mendukung pengenalan penyakit ini secara dini dan pengobatan komplikasi yang terkait dengan CKD untuk untuk meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan anak, dan kualitas hidup anak dengan CKD. Perawatan anak yang tepat dapat mengurangi angka kejadian penyakit dan mahalnya biaya perawatan.1
1
I.2. Batasan Masalah
Referat ini membahas tentang definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, diagnosis, tatalaksana, prognosis dan komplikasi Chronic Kidney Disease pada Disease pada Anak.
I.3. Tujuan Penulisan
Penulisan makalah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca tentang definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, diagnosis, tatalaksana, prognosis dan komplikasi Chronic Kidney Disease pada Disease pada Anak.
I.4. Metode Penulisan
Referat ini disusun berdasarkan studi kepustakaan dengan merujuk ke berbagai literatur.
I.5 Manfaat Penulisan
Referat ini diharapkan dapat memberikan informasi dan pengetahuan tentang Chronic Kidney Disease pada Disease pada Anak
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Penyakit ginjal kronik (Chronic ( Chronic Kidney Disease/CKD) Disease /CKD) merupakan terminologi baru yang dikeluarkan oleh The National Kidney Foundation’s Kidney Disease and Outcome Quality Initiative ( NKF-KDOQI) NKF-KDOQI) pada tahun 2002, merupakan penyakit ginjal dengan kerusakan ginjal minimal selama tiga bulan dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (Glomerulus Filtration Rate/ GFR). GFR).1.3
Kriteria KDOQI Kriteria KDOQI untuk penyakit ginjal kronik 3 : 1. Terjadi kerusakan ginjal selama 3 bulan atau lebih, berupa kerusakan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (GFR ( GFR), ), yang bermanifestasi sebagai salah satu atau lebih gambaran berikut : -
Kelainan pada biopsi ginjal
-
Kelainan pada pemeriksaan radiologis
-
Kelainan pada pemeriksaan darah atau urin
2. GFR < GFR < 60 ml/min/1,73 m 2 selama 3 bulan atau lebih, dengan atau tanpa tanda-tanda lain kerusakan ginjal seperti yang disebutkan di butir 1.
2.2 EPIDEMIOLOGI EPIDEMIOLOGI
Kejadian CKD di setiap negara berbeda dan diperkirakan kejadian sebenarnya lebih tinggi dari data yang ada karena banyak kasus yang tidak terdeteksi. Penelitian Italkid-project melaporkan prevalensi CKD pada anak mencapai 12,1 kasus/tahun/1 juta anak dengan rentang usia 8,8-13,9 tahun atau 74,4 per satu juta pada populasi yang sama. Prevalensi CKD stadium I dan II dilaporkan mencapai 18,5-58,3 per satu juta anak. Penelitian multisenter di Turki melaporkan insidens CKD mencapai 10,9 kasus per satu juta anak, dengan mayoritas stadium V (32,5%), stadium IV (29,8%), dan stadium III (25,8%). Sekitar 68% anak dengan CKD berkembang menjadi GGT (Gagal Ginjal Terminal) pada usia 20 tahun. Anak dengan GGT mempunyai angka kelangsungan hidup sekitar 3% pada usia 20 tahun. Penyebab kematian paling sering adalah penyakit kardiovaskular diikuti dengan infeksi. Prevalensi GGT meningkat 32% sejak tahun 1990 di Amerika Utara. Di Indonesia belum ada data 3
nasional tentang kejadian CKD. CKD. Tahun 2006 dan 2007 dijumpai 382 pasien CKD yang berobat di Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM Jakarta. 4 Data juga menunjukkan bahwa penyakit ginjal kronik pada anak lebih banyak mengenai laki-laki (64 % dari total penderita) dibandingkan wanita. Berdasarkan ras, CKD meliputi 61 % terjadi pada ras kaukasian, 19% Afrika-Amerika, dan 14 % Hispanic. 1 Di Amerika Serikat, angka kejadian dan jumlah kasus yang berkembang menjadi gagal ginjal terminal/ GGT (End Stage of Renal Disease /ESRD) /ESRD ) sama antara laki-laki dan wanita, meskipun kelainan berupa uropati obstruktif lebih sering terjadi pada laki-laki. 1
2.3 ETIOLOGI
Terdapat perbedaan penyebab yang mendasari terjadinya CKD pada anak dan dewasa. Nefropati diabetes dan hipertensi yang merupakan penyebab tersering pada dewasa sangat jarang menjadi penyebab timbulnya CKD pada anak. 1 Dua
penyebab
utama
CKD
pada
anak
adalah
kelainan
kongenital
dan
glomerulonefritis kronik. Etiologi yang paling sering didapatkan pada anak di bawah 6 tahun adalah kelainan kongenital, kelainan perkembangan saluran kencing seperti uropati obstruktif, hipoplasia dan displasia ginjal, dan ginjal polikistik. Menurut laporan ethylenediaminetetraacetate
(EDTA),
glomerulonefritis
dan
pielonefritis
merupakan
penyebab tersering ters ering timbulnya CKD diikuti oleh penyakit herediter (15%), penyakit sistemik sis temik (10,5 %), hipoplasia ginjal (7,5 %), penyakit vaskular (3%), penyakit lainnya (9%) serta yang tidak diketahui etiologinya 7 %. Dari kelompok pielonefritis dan nefritis interstisial yang tersering adalah uropati obstruktif kongenital dan nefropati refluks (>60%), diikuti oleh displasia ginjal.5 Secara praktis penyebab CKD dapat dibagi menjadi kelainan kongenital, kelainan didapat, dan kelainan herediter.5 1. Kelainan kongenital : hipoplasia renal, dysplasia renal, uropati obstruktif. 2. Kelainan herediter : nefritis herediter, sindrom alport 3. Kelainan didapat : glomerulosklerosis fokal segmental, glomerulopati membranosa, kelainan metabolit (oksalosis, sistinosis). Penyebab CKD pada anak sangat erat hubungannya dengan usia saat timbulnya CKD. Penyakit ginjal kronik yang timbul pada anak di bawah usia 5 tahun sering ada hubungannya dengan kelainan anatomis ginjal seperti hipoplasia, displasia, obstruksi dan kelainan malformasi ginjal, sedangkan penyakit ginjal kronik yang timbul pada anak di atas 5 tahun 4
dapat disebabkan oleh penyakit glomerular (glomerulonefritits, sindrom hemolitik uremik) dan kelainan herediter (sindrom alport, kelainan ginjal kistik). 5 Data dari the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NARPTCS) menunjukkan (NARPTCS) menunjukkan bahwa seiring meningkatnya usia, kejadian penyakit ginjal kronik dengan kelainan urologi congenital sebagai etiologinya menurun dan kejadian penyakit ginjal kronik dengan penyakit glomerulus sebagai etiologinya meningkat. 3
2.4 KLASIFIKASI KLASIFIKASI
NKF-KDOQI membagi membagi CKD dalam lima stadium yaitu, 4 a.
Stadium 1: kerusakan ginjal dengan LFG normal atau peningkatan LFG (≥90 mL/menit/1,73 m²)
b. Stadium 2: kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan (60-89 mL/menit/1,73 m²) c. Stadium 3: penurunan LFG sedang (30-59 mL/menit/1,73 m²) d. Stadium 4: penurunan LFG berat (15-29 mL/menit/1,73 m²) e. Stadium 5: gagal ginjal (LFG < 15 mL/menit/1,73 m² atau dialisis)
Klasifikasi CKD tersebut digunakan untuk anak di atas dua tahun sehubungan dengan proses pematangan ginjal yang masih berlangsung. berlangsung. Nilai LFG digunakan sebagai fokus utama dalam pedoman ini karena LFG dapat menggambarkan fungsi ginjal secara menyeluruh. Nilai LFG dapat dihitung berdasarkan rumus berikut, 4
LFG (mL/menit/173 m2) =
K x TB (cm) Kreatinin serum (mg/dL)
Keterangan - K adalah konstanta (K= 0,33 untuk bayi berat lahir rendah di bawah usia 1 tahun, K= 0,45 untuk bayi berat lahir cukup bulan sampai 1 tahun, K= 0,55 untuk anak sampai umur 13 tahun, K= 0,57 untuk perempuan 13-21 tahun, dan 0,70 untuk anak laki-laki 13 – 21 21 tahun). - TB=tinggi badan
5
2.5 PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI
Penurunan fungsi ginjal yang progresif tetap berlangsung terus meskipun penyakit primernya telah diatasi atau telah menjadi tidak aktif. Hal ini menunjukkan adanya mekanisme adaptasi sekunder yang sangat berperan pada kerusakan yang sedang berlangsung pada penyakit ginjal kronik. Bukti lain yang menguatkan adanya mekanisme tersebut ialah adanya gambaran histologik ginjal yang sama pada penyakit ginjal kronik yang disebabkan oleh penyakit primer apapun. Perubahan dan adaptasi nefron yang tersisa setelah kerusakan ginjal yang awal akan menyebabkan pembentukan jaringan ikat, dan kerusakan nefron yang lebih lanjut. Demikian seterusnya keadaan ini berlanjut menyerupai suatu siklus yang berakhir dengan gagal ginjal terminal.6
Gambar 1. Siklus terjadinya gagal ginjal progresif.
(Wassner :1999)6
6
2.6 PATOGENESIS
Ginjal awalnya menyesuaikan dengan kerusakan dengan meningkatkan laju filtrasi di nefron yang normal yang tersisa, proses yang disebut hiperfiltrasi adaptif. Akibatnya, pasien dengan penyakit ginjal ringan kronis seringkali memiliki konsentrasi kreatinin normal atau mendekati normal serum. Mekanisme homeostatik tambahan (paling sering terjadi di dalam tubulus ginjal) menyebabkan konsentrasi serum sodium, kalium, kalsium fosfor, dan dan air tubuh total juga tetap dalam kisaran normal, khususnya dengan tahap ringan sampai tahap moderat penyakit ginjal kronis.4 Hiperfiltrasi adaptif, meskipun awalnya menguntungkan, tampak berakibat pada kerusakan jangka panjang pada glomeruli dari nefron yang tersisa, yang dimanifestasikan oleh proteinuria
dan
insufisiensi
ginjal
progresif.
Ireversibilitas
ini
perlu
untuk
pengembangan stadium akhir gagal gagal ginjal. 8 Proteinuria pada CKD merupakan tanda penting kerusakan ginjal. Proteinuria berperan dalam penurunan fungsi ginjal karena protein yang melintasi dinding kapiler glomerulus berdampak toksik sehingga terjadi migrasi monosit/makrofag dan dengan peran berbagai sitokin terjadi sklerosis glomerulus dan fibrosis tubulointerstisial. Hipertensi yang tidak
terkontrol
dapat
meningkatkan
progresivitas
penyakit
karena
menyebabkan
nefrosklerosis arteriolar dan menambah cedera akibat hiperfiltrasi. Hiperfosfatemia menyebabkan pembentukan ikatan kalsium fosfat yang mengendap di interstisial ginjal dan pembuluh darah. Hiperlipidemia mempengaruhi fungsi glomerulus dengan menimbulkan cedera yang diperantarai zat oksidan.4 Meskipun masalah mendasar yang diprakarsai penyakit ginjal kronis sering tidak dapat diobati terutama, studi yang luas pada hewan percobaan dan studi pendahuluan pada manusia menunjukkan bahwa kemajuan dalam penyakit ginjal kronis mungkin sebagian besar karena faktor-faktor sekunder yang tidak berhubungan dengan aktivitas penyakit awal. Ini termasuk
anemia,
osteodistrofi,
sistemik
dan
hipertensi
intraglomerular,
hipertrofi
glomerulus, proteinuria, asidosis metabolik, hiperlipidemia, penyakit tubulointerstitial, peradangan sistemik, dan metabolisme prostanoid berubah.6
7
2.7 DIAGNOSIS 2.7.1
Manifestasi Manifestasi Klinis
Anak-anak dengan CKD datang ke dokter dengan berbagai keluhan, yang berhubungan dengan penyakit utamanya, atau sebagai konsekuensi akibat penurunan fungsi ginjalnya. Awal CKD biasanya tanpa gejala, atau hanya menunjukkan keluhan-keluhan yang tidak khas seperti sakit kepala, lelah, letargi, nafsu makan menurun, muntah, gangguan pertumbuhan. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai anak yang tampak pucat, lemah, hipertensi. Keadaan tersebut dapat berlangsung menahun, dan perburukan terus berlangsung secara tersembunyi, dimana gejala akan bermunculan setelah anak memasuki stadium gagal ginjal terminal.5 Anak dengan glomerulonefritis dapat bermanifestasi edema, hipertensi, hematuria, dan proteinuria. Sedangkan anak dengan kelainan kongenital seperti displasia ginjal dan uropati obstruktif datang berobat dengan keluhan gagal tumbuh, dehidrasi karena poliuria, infeksi saluran kemih, maupun insufisiensi ginjal. Pada stadium lanjut pasien tampak pucat, perawakan pendek, dan menderita kelainan tulang. tulang.2 Osteodistrofi renal adalah gangguan tulang pada CKD dengan manifestasi klinis antara lain kelemahan otot, nyeri tulang, gangguan berjalan, fraktur patologis, dan gangguan pertumbuhan. Pada anak dalam pertumbuhan, dapat terjadi rakhitis, varus dan valgus tulang panjang. Penyakit tulang pada umumnya asimtomatik pada CKD awal dan baru bermanifestasi setelah osteodistrofi renal tahap lanjut. Pada tahap ini telah terjadi hipokalsemia, hiperfosfatemia, peningkatan alkalin fosfatase, dan penurunan kadar 1,25 dihidroksi vitamin D. Gambaran radiologis pada tangan, pergelangan tangan, dan lutut menunjukkan resorpsi periosteal dengan pelebaran metafisis. Berdasarkan rekomendasi NKFrekomendasi NKF KDOQI , biopsi tulang perlu dipertimbangkan pada semua pasien CKD yang mengalami fraktur patologis atau hiperkalsemia persisten dengan kadar hormon paratiroid 400-600 pg/mL.4 Kelelahan, kurangnya perhatian, gagal gantung kongestif dapat menjadi manifestasi dari anemia. Anemia merupakan masalah yang umum pada CKD dengan prevalens 36,6% dan meningkat seiring dengan peningkatan stadium CKD, dari 31% CKD stadium 1 menjadi 93,3% pada CKD stadium 4 dan 5. NKF-KDOQI menggunakan menggunakan nilai rujukan dari National Health and Nutrition Examination Survey ( NHANES-III) dan NHANES-III) dan merekomendasikan untuk mulai melakukan pemeriksaan lanjutan jika kadar hemoglobin di bawah persentil lima menurut usia dan jenis kelamin. Anemia pada CKD paling sering disebabkan oleh defisiensi eritropoetin dan zat besi. Penyebab lain adalah inflamasi, kehilangan darah kronik, hiperparatiroid, keracunan alumuniun, defisiensi vitamin B12 dan asam folat, hemolisis, serta efek samping 8
obat imunosupresif dan angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor. inhibitor. Defisiensi besi berhubungan dengan penurunan nafsu makan sehingga sehi ngga tidak mampu menjaga cadangan besi dalam tubuh secara adekuat lewat makanan. Defisiensi tersebut juga disebabkan oleh kehilangan darah kronik akibat pengambilan darah yang sering, intervensi bedah, dialisis, dan masa hidup eritrosit yang memendek. 3,4
2.7.2
Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan antara lain : 7 a. Pemeriksaan darah lengkap : hemoglobin, leukosit, trombosit, differential count, hapusan darah. b. Kimia darah : -
Serum elektrolit (Kalium, Natrium, Kalsium, Fosfor, Clorida), ureum, kreatinin, serum albumin, total protein, asam urat.
-
Analisa gas darah
-
Kadar hormon paratiroid
c. Pemeriksaan urin : albumin/protein, sedimen urin.
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan ureum dan kreatinin, asidosis
metabolik,
hiperkalemia,
hiponatremia,
hipokalsemia,
hiperfosfatemia,
hiperurikemia, hipoalbuminemia (pada pasien dengan proteinuria berat), serta peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol serum. Hitung darah lengkap biasanya sel menunjukkan normokromik,
anemia
normositik.
Pada
anak
dengan
CKD
disebabkan
oleh
glomerulonefritis, urinalisis menunjukkan hematuria dan proteinuria. Pada anak dengan CKD dari lesi kongenital seperti displasia ginjal, urinalisis biasanya memiliki berat jenis rendah dan kelainan minimal.3,4,7
Pemeriksaan penunjang lainnya : 5 -
Foto tangan kiri dan pelvis untuk mengetahui bone age serta terjadinya osteodistrofi ginjal.
-
Rontgen foto thorax, elektrokardiografi (EKG) dan echocardiografi untuk mengetahui terjadinya hipertrofi ventrikel.
-
Pemeriksaan khusus yang diperlukan sesuai dengan penyakit yang mendasari : o
Ultrasonografi ginjal
o
Radioisotop-Scan 9
o
Intravenous urogram
o
Urinalisis
o
Pemeriksaan mikroskop urin, kultur
o
Komplemen C3, C4, antinuklear antibodi, anti DNA antibodi, anti GBN antibodies, ANCA
o
Biopsi ginjal
2.8 DIAGNOSIS BANDING 1. Gagal ginjal akut
Gagal ginjal akut didefinisikan sebagai penurunan mendadak atau cepat dalam fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai dengan peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau dengan azotemia (peningkatan konsentrasi nitrogen urea darah). Namun, segera setelah gagal ginjal, konsentrasi nitrogen urea darah atau tingkat kreatinin mungkin normal, dan satusatunya tanda gagal ginjal yaitu dari penurunan produksi urin. 9 Penyebab gagal ginjal akut terdiri dari 3 mekanisme utama sebagai berikut: 9 1. Kegagalan prerenal - kondisi fungsi tubulus dan glomerulus normal, namun laju filtrasi ginjal tertekan oleh gangguan perfusi ginjal. 2. Gagal ginjal intrinsik (renal) - penyakit pada ginjal itu sendiri, terutama yang mempengaruhi glomerulus atau tubulus, yang berhubungan dengan pelepasan vasokonstriktor aferen ginjal. cedera ginjal iskemik adalah penyebab paling umum dari gagal ginjal intrinsik. 3. Gagal ginjal Postrenal – Obstruksi postrenal menyebabkan peningkatan tekanan tubulus dan menurunkan laju filtrasi. Gejala klinis yang timbul pada gagal ginjal akut adalah pucat (anemia) , oliguria, edema, hipertensi, muntah dan letargi. Pada kasus yang datang terlambat gejala komplikasi gagal ginjal akut menjadi lebih berat yaitu gejala kelebihan ( overload ) cairan berupa gagal jantung kongestif, edema paru, aritmia jantung akibat hiperkalemia, perdarahan gastrointestinal berupa hematemesis dengan atau tanpa melena akibat gastritis atau tukak lambung, kejangk ejangkejang dan kesadaran menurun sampai koma.10
2. Glomerulonefritis kronik
Hampir semua bentuk glomerulonefritis akut memiliki kecenderungan untuk berkembang menjadi glomerulonefritis kronis. Kondisi ini ditandai dengan glomerulus ireversibel dan progresif serta fibrosis tubulointerstitial, yang akhirnya menyebabkan penurunan laju filtrasi 10
glomerulus dan retensi racun uremik. Jika perkembangan penyakit tidak dihentikan dengan terapi, glomerulonefritis akan berkembang menjadi penyakit ginjal kronis, penyakit ginjal stadium akhir, dan penyakit kardiovaskular. 11 Tanda utama kelainan glomerulus adalah proteinuria, hematuria, sembab, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal. 12
3. Nefropati diabetik
Nefropati diabetik merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan: dengan:13
Persistent albuminuria yang dikonfirmasi pada sedikitnya 2 kali 3-6 bulan terpisah.
Penurunan progresif laju filtrasi glomerulus (GFR).
Peningkatan tekanan darah arteri
2.9 PENATALAKSANAAN PENYAKIT GINJAL KRONIK
Tujuan dalam pengelolaan penyakit ginjal kronik yaitu mengobati penyebab primer kerusakan ginjal, menghilangkan atau mengurangi komorbiditas, mencegah atau mengurangi gangguan fungsi ginjal, mengobati gangguan metabolik yang berhubungan dengan penyakit ginjal kronik, mencegah dan mengobati penyakit jantung, dan mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan normal (Tabel 1). Kompleksitas perawatan, tuntutan ekonomi, dan beban emosional kepada pasien dan keluarga pasien cenderung meningkat seiring perkembangan penyakit ginjal kronik.14
11
Tabel 1 Pedoman evaluasi dan penatalaksanaan anak pada penyakit ginjal kronik (Guidelines for evaluation and treatment of children with chronic dise ase) I. Patients with CKD should be evaluated to determine: a. Diagnosis (type of kidney disease) b. Comorbid conditions c. Severity, assessed by GFR d. Complications, related to level of GFR e. Risk factors for loss of kidney function f. Risk factors for cardiovascular disease II. Treatment of CKD should include: a. Specific therapy, based on diagnosis b. Evaluation and management of comorbid conditions c. Slowing the loss of kidney function d. Prevention and treatment of cardiovascular disease e. Prevention and treatment of complications related to decreased kidney function (i.e. hypertension, anemia, acidosis, growth failure) f. Preparation for kidney replacement therapy g. Treat persistent signs and symptoms of uremia with initiation of chronic dialysis or transplantation III. Action plan should be developed for each patient, based on the stage of CKD as defined by the K/DOQI CKD classification IV. Review of medications should be performed at all visits for the following: a. Dosage adjustment, based on level of kidney function b. Detection of potentially adverse effects on kidney function or complications of CKD c. Detection of drug interactions d. Therapeutic drug monitoring, if necessary V. Evaluate self-management behaviours at all stages of CKD; suggested areas of discussion include: a. Provide verbal and written information regarding the diagnosis and treatment b. Identification of responsible adult to supervise medication administration, even for the adolescent patient c. Asses potential barriers for medication adherence [i.e. social instability, patient and family denial, financial barriers, poor communication among care providers) d. Address preventive health issues [i.e. need for ongoing care with their primary care provider, immunizatios, smoking prevention] prevention] VI. Patients with CKD should be referred to a specialist for consulation and comanagement. Patients with a GFR <30 ml/min/1.73 m 2 should be referred to a pediatric nephrologists (Sumber: Clinical Pediatric Nephrology, 2007)14
2.9.1 Pendekatan Kelompok
Dalam rangka mengoptimalkan hasil perawatan anak dan remaja pada semua tahap penyakit ginjal kronik, perawatan perlu dilakukan oleh multidisiplin tim. Tim ini harus terdiri dari perawat yang berfungsi sebagai koordinator tim perawatan, ahli gizi ginjal, sosial pekerja, 12
ahli bedah yang mengkhususkan diri di bidang bedah vaskular dan penempatan kateter peritoneal dialysis, dialysis, dan ahli nefrologi. Paramedis lainnya yaitu tim yang dapat memberikan perawatan berkala harus mencakup seorang urolog anak, ahli bedah transplantasi, dan konselor sekolah dan pendidik (Gambar 2). 14
Gambar 2. Model perawatan multidisiplin untuk anak dengan CKD (Sumber: Clinical Pediatric Nephrology, 2007)14
2.9.2 Perawatan Individu pada Peningkatan Risiko untuk CKD
Anak-anak dan remaja yang berisiko untuk CKD tapi tanpa kerusakan ginjal (misalnya ginjal ginjal tunggal, diabetes mellitus) dan dengan fungsi ginjal normal, harus menjalani skrining rutin untuk mendeteksi dini kerusakan ginjal (lihat Tabel 2) dan untuk memperkirakan tingkat GFR. Pasien ini disarankan untuk mengikuti program pengurangan faktor risiko, jika diperlukan, dan mengikuti skrining rutin CKD. Hipertensi tidak termasuk tingkatan penyakit ginjal kronik tetapi dikenal sebagai tanda kerusakan ginjal dan sebagai faktor risiko terjadinya progresivitas penyakit ginjal dan penyakit kardiovaskular. Pasien yang berisiko tinggi menderita CKD harus menjalani skrining hipertensi. Anak atau remaja dengan tekanan darah tinggi harus dievaluasi risiko menderita CKD. 14
13
Tabel 2 Marker kerusakan ginjal (Marker of kidney damage) Blood: Serum creatinine elevation Blood urea nitrogen (BUN) elevation Hypoalbuminemia Hyperuricemia Hypo- or hypernatremia Hypo- or hyperkalemia Hypo- or hyperphosphatemia Metabolic acidosis Urine: Microalbuminuria Proteinuria Hematuria RBC casts Pyuria WBC casts Tubular cells Granular casts Lipid Imaging: Increased echogenicity Small, ‘hyperechoic’ kidneys Absence of one kidney Acute pyelonephritis Kidney scarring Large kidneys Kidney size disparities Hydronephrosis Urinary obstruction Renal artery stenosis Nephrocalcinosis Urinary calculus disease Cystic kidney diseases Medullary sponge kidney
(Sumber: Clinical Pediatric Nephrology, 2007) 15 2.9.2Nutrisi
Evaluasi, pengelolaan gizi dan pertumbuhan adalah bagian yang penting dari perawatan anakanak dan remaja dengan CKD. Para ahli gizi menilai dan mengembangkan resep makanan yang sesuai kalori, protein, cairan, dan elektrolit yang diperlukan untuk usia pasien dan tingkat asupan gangguan ginjal. Pada bayi, mengoptimalkan nutrisi membutuhkan selang nasogastrik atau selang gastrostomy. gastrostom y. Untuk pasien dengan poliuria dan pembuangan garam di ginjal, asupan air yang cukup tingggi dan penambahan sodium (natrium klorida atau natrium 14
bikarbonat) direkomendasikan untuk mengoptimalkan pertumbuhan. Namun, beberapa laporan telah menyuarakan keprihatinan mengenai asupan natrium yang berlebihan menjadi faktor risiko penurunan fungsi ginjal. 14 Anak oliguria dengan CKD berisiko untuk volume overload dan hiperkalemia, dan seringkali memerlukan pembatasan diet cairan, natrium, dan kalium. Namun, dengan pembatasan makanan yang ketat dan penurunan asupan kalori dapat menyebabkan kekurangan
gizi.
Untuk
mencegah
kekurangan
gizi,
inisiasi
dini
dialisis
dapat
dipertimbangkan untuk pasien tersebut. 14
2.9.3 Terapi hormon pertumbuhan
Pertumbuhan linier harus dievaluasi secara berkala pada anak-anak dengan CKD. Jika pertumbuhan terus menjadi suboptimal setelah koreksi cairan, elektrolit, dan asam-basa, rhGH terapi harus dipertimbangkan. Pengobatan dengan recombinant human Growth Hormone (rhGH) diindikasikan pada anak dengan CKD (dikoreksi GFR kurang dari 75 ml/min/1.73m2) dan adanya hambatan pertumbuhan (Standard Devition Score /SDS) <-2.0). Provokatif pengujian untuk GH tidak diperlukan pada anak-anak yang memenuhi kriteria klinis seperti di atas. Dosis yang dianjurkan dari rhGH adalah 0,05 mg/kg/hari, diberikan secara subkutan selama 6 hari dalam seminggu. Jeda pengobatan disarankan untuk anak dengan rhGH mencapai persentil 50 terhadap tinggi badan orang tua. Penerusan rhGH diindikasikan jika terjadi penurunan yang signifikan dalam kecepatan pertumbuhan setelah penghentian terapi. Panduan untuk untuk memulai rhGH terapi diberikan dalam Tabel 3.14 Tabel 3. Pedoman penggunaan growth penggunaan growth hormone pada hormone pada penderita CKD (Guidelines for growth hormone use in chronic disease) Indications: • Children with permanent with permanent kidney impairment (GFR <75 ml/min/1.73m2) and • Presence of growth retardation (SDS more negative than − 2.00) • And/or height velocity below the 25th percentile • No stimulation test of growth hormone is required Recommended dosage: • Growth hormone administered at 0.05 mg/kg/day subcutaneously 7 days per week. Other considerations: • Fluid and electrolyte imbalances should be corrected • Maintain optimal nutritional intake • Treat renal osteodystrophy and metabolic acidosis 15
• Obtain bone age and age and baseline radiographs of the hips and knees • Observe for acute side effects, such as headache and increased intracranial hypertension (Sumber: Clinical Pediatric Nephrology, 2007)14 Data mengenai efikasi dan keamanan rhGH terapi pada bayi <2 tahun atau pada remaja selama pubertas tersedia terbatas. Potensi komplikasi dari terapi rhGH yaitu hipertensi intrakranial, nekrosis aseptik, slipped aseptik, slipped femoralis epiphyses, epiphyses, dan malignancy. malignancy.14 Pertumbuhan anak sering memburuk ketika menjalani dialisis. Anak-anak ini juga lebih cenderung memiliki respon buruk untuk rhGH. Faktor bertanggung jawab untuk respon yang buruk terhadap rhGH pada anak yang menjalani dialisis tidak jelas. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa dosis dialisis disampaikan mungkin mempengaruhi kemanjuran rhGH pada anak-anak yang menjalani dialisis.14
2.9.4 Penatalaksanaan anemia
Anemia pada CKD dapat dikoreksi dengan menggunakan terapi human recombinant eritropoietin (EPO) dan suplemen zat besi. EPO dapat diberikan secara subkutan, intravena, atau intraperitoneal. EPO biasanya diberikan secara injeksi subkutan pada pasien CKD atau mereka yang menjalani dialisis peritoneal. Pada pasien hemodialisis, EPO diberikan melalui rute intravena selama dialisis. Frekuensi pemberian EPO dapat bervariasi dari satu kali sampai tiga kali per minggu. Penggunaan EPO subkutan memperpanjang waktu paruhnya, dan penurunan total dosis mingguan.
14
EPO biasanya dimulai dengan dosis mingguan dari 300 unit/kg, dibagi menjadi tiga dosis terpisah. Setelah hemoglobin (atau hematokrit) telah mencapai kisaran target, frekuensi administrasi EPO bisa menurun hingga dua kali bahkan sekali dalam seminggu. Pemeliharaan dosis EPO bervariasi antara 60 dan 600 units/kg/week. Anak muda dan bayi umumnya memerlukan dosis EPO yang lebih tinggi. Kehilangan darah, infeksi atau peradangan, hiperparatiroidisme sekunder, dan kekurangan zat besi menginduksi ketahanan EPO dan dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk respon terapi yang memadai. EPO dengan waktu paruh yang lama (Aranesp) baru-baru ini diperkenalkan, tetapi data keamanan dan keefektifan Aranesp pada anak dengan CKD terbatas. 14 Sasaran hemoglobin 11-12 g/dl (hematokrit 33-36%) direkomendasikan oleh K/DOQI. Untuk mencapai dan memelihara target hemoglobin/hematokrit ini, besi yang cukup perlu diberikan untuk mempertahankan saturasi transferin (TSAT) dari lebih besar dari 20% (kisaran 20-50%), dan tingkat feritin serum di atas 100 ng/ml (kisaran 100-800 ng/ml). Dibutuhkan 3-4 minggu EPO untuk peningkatan hemoglobin pada fase inisiasi. Jika selama 4 16
minggu, respon terapi EPO suboptimal, dosis EPO harus ditingkatkan. Selama 3 bulan terapi awal EPO, TSAT dan feritin serum harus diperiksa setiap bulan pada pasien, terutama pada mereka yang tidak menerima besi intravena. Setelah pencapaian sasaran hemoglobin / hematokrit, dan serum feritin TSAT, evaluasi harus ditentukan paling tidak setiap 3 bulan. Untuk pasien CKD yang tidak diobati dengan EPO, TSAT lebih besar dari 20% dan ferritin serum lebih besar dari 100 ng /ml; status stat us besi pasien harus dipantau setiap 3-6 bulan. 14
2.9.5 Koreksi asidosis metabolik
Tingkat bikarbonat serum harus dimonitor pada pasien dengan CKD tahap 3, 4, dan 5 dan pasien yang menjalani dialisis. Tingkat bikarbonat serum harus dipertahankan di atas 22 mmol/L untuk mencegah penyakit tulang dan untuk memperbaiki katabolisme protein yang berlebihan. 14
2.9.6 Mencegah cedera ginjal yang tersisa
Terapi pada CKD tahap awal untuk mencegah kehilangan nefron dan penurunan fungsi ginjal telah terbukti efektif pada populasi dewasa. Strategi ini termasuk blokade sistem reninangiotensin system (RAS), kontrol kontrol tekanan darah, pengurangan pengurangan proteinuria, kontrol kontrol diabetes yang ketat, dan diet protein. Banyak strategi yang dilakukan pada usia dewasa untuk memperlambat progresivitas kerusakan ginjal ginjal tetapi tidak dapat dilakukan pada anak dengan CKD karena data yang terbatas. 14
a. ACE inhibitor terapi
Dalam penelitian eksperimental pada pasien dengan kerusakan nefron, pemberian angiotensin-converting inhibitor enzim (ACEIs) enzim (ACEIs) dapat melindungi melindungi sisa fungsi nefron . Studi klinis jangka panjang pada pasien nefropati diabetes mendokumentasikan peran ACEIs dalam memperlambat laju penurunan dari ginjal function. Selain menurunkan efek dari tekanan darah, blokade RAS mengurangi proteinuria dan mengganggu dengan mekanisme terjadinya fibrosis ginjal. Antagonis reseptor angiotensin (Aras) juga telah terbukti memberikan renoprotection, renoprotection, mirip dengan ACEIs. Karena dari potensi hiperkalemia, ACEIs sebagai terapi renoprotection harus renoprotection harus dihindari pada CKD lanjutan dengan GFR kurang dari 30 mL/min/1.73 m2.14
b. Pencegahan Pencegahan Infeksi
17
Bagi anak penderita congenital uropathies, uropathies , pencegahan infeksi saluran kemih (UTI) harus dimasukkan sebagai bagian dari perawatan. Strategi ini termasuk profilaksis antimikroba untuk ISK, pengobatan disfungsional berkemih, dan rujukan untuk mendapatkan intervensi bedah pediatrik urologi bila diperlukan. 14
c. Menghindari cedera nefrotoksik
Menghindari agen nefrotoksik, sangat dianjurkan untuk pasien dengan CKD. Karena dampak yang merugikan pada fungsi ginjal normal yang masih tersisa, potensi untuk gagal ginjal akut, dan mungkin interaksi dengan ACEIs, pasien dengan CKD harus diberikan konseling agar menghindari Non-Steroid menghindari Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs (NSAID). Drugs (NSAID).14 Episode berulang dari dehidrasi dapat berakibat buruk terhadap fungsi ginjal pada pasien CKD dengan high-output . Orang tua seperti pasien harus diberi konseling tentang pentingnya menjaga hidrasi yang baik dalam mempertahankan fungsi ginjal yang sehat. 14 Pasien CKD yang menjalani prosedur radiografi yang memerlukan penggunaan kontras ionik intravena berisiko tinggi terjadi nefrotoksik gagal ginjal akut dan khilangan fungsi ginjal. Sekarang rekomendasi pada pasien tersebut adalah untuk memberikan hidrasi yang cukup sebelum dan sesudah prosedur radiografi. Manfaat terapi renoprotective tambahan seperti bikarbonat N-asetilsistein atau natrium telah diusulkan namun pembuktian masih belum jelas hingga saat ini. 14 Keluarga anak-anak dengan CKD harus dididik tentang kemungkinan interaksi obat antara obat yang diresepkan dan terapi obat alternatif. Banyak terapi alternatif telah terbukti nefrotoksik,dan orang tua harus memperingatkan tentang kemungkinan dampak buruk pada ginjal mereka. Terapi alternatif tidak memberikan keterangan pada kemasannya mengenai efek samping atau sifat nefrotoksik pada kemasan. 14
2.9.7 Mengelola hipertensi
Hipertensi mempengaruhi hasil penyakit ginjal dan penurunan fungsi ginjal pada orang dewasa dan anak. Kontrol tekanan darah dianggap menjadi salah satu intervensi inti untuk pencegahan penurunan fungsi ginjal. Seperti disebutkan di atas, ACEIs dan Aras yang idealnya cocok untuk pengobatan hipertensi serta memberikan proteksi ginjal. Namun, agen antihipertensi lainnya mungkin diperlukan untuk kontrol hipertensi yang adekuat pada anak dengan penyakit ginjal.14
2.9.8 Pembatasan protein 18
Pembatasan diet protein telah terbukti memperlambat penurunan fungsi ginjal pada orang dewasa dengan CKD. Namun, data yang tersedia tidak menunjukkan manfaat yang signifikan dari diet pembatasan protein pada anak. Sebuah multisenter Eropa, meneliti hubungan diet rendah protein dengan progresivitas gagal ginjal kronik, dengan jumlah pasien yang diteliti 191 orang, pasien berusia 2-18 tahun, baik pasien dengan pembatasan protein (0,8-1,1 g/kg/hari), atau tidak ada pembatasan protein. Pada akhirnya 2 dan 3 tahun follow up, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam penurunan fungsi ginjal antara kedua kelompok. Selanjutnya, pembatasan diet protein dapat mengganggu pertumbuhan pada pasien yang sudah berisiko untuk pertumbuhan yang kurang. Saat ini jumlah intake protein pada anak CKD, disesuaikan dengan Recommended dengan Recommended Dietary Allowance (RDA). Allowance (RDA).14
2.9.9 Faktor risiko kardiovaskular
Penyakit kardiovaskuler pada orang dewasa dengan CKD memberikan kontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas dari patients. Penelitian serupa pada anak baru-baru ini, menunjukkan peningkatan risiko kematian kardiovaskular pada anak dengan ESRD. Selanjutnya, orang dewasa muda dengan CKD, banyak diantaranya telah menunjukan gejala CKD di masa kecil, juga telah tercatat memiliki risiko morbiditas kardiovaskular dan mortaliti lebih tinggi. 14
2.9.10 Perencanaan untuk dialisis
Perencanaan untuk terapi pengganti ginjal harus dimulai dengan perkembangan CKD ke tahap 4 (GFR adalah <30 ml / min/1.73 m 2). Pada saat ini, pasien dan perawat harus bertemu dengan tim yang akan memberikan perawatan ESRD dan transplantasi. Penilaian multidisiplin harus dilakukan untuk menentukan waktu yang tepat untuk memulai dialisis berdasarkan status fisik dan metabolik anak itu. Penilaian juga dilakukan pada kemampuan para pengasuh dan keadaan lingkungan rumah. Berdasarkan data hasil klinis pada orang dewasa, umumnya direkomendasikan bahwa terapi pengganti ginjal harus dimulai dengan penurunan GFR untuk <15 ml/min/1.73 m 2. Adanya dan tingkat keparahan komorbiditas gejala uremik, malnutrisi, gangguan pertumbuhan, dan disfungsi neurokognitif mungkin memerlukan dan membenarkan terapi dialysis lebih awal. Pemilihan modalitas terapi pengganti ginjal baik dialisis peritoneal atau hemodialisis harus disesuaikan dengan kebutuhan setiap anak. 14
anspl antasi 2.9.11 Pr e-emptive tr anspl 19
Beberapa anak dapat melewati dialisis dan menerima pre-emptive transplantasi ginjal. Anakanak lebih mungkin untuk menjadi pra-emptively transplantasi, dibandingkan dengan adults.107 Pasien yang menjalani pre-emptive transplantasi cenderung memiliki kelangsungan hidup lebih baik dibandingkan mereka yang menjalani dialisis sebelum transplantasi ginjal. 108 Pengaruh ras, faktor ekonomi, dan latar belakang pendidikan merupakan faktor yang terkait dengan hasil pre-emptive transplantasi ginjal. Selain itu, kondisi yang menghalangi pasien dari menjalani pre-emptive transplantasi (Tabel 5) cenderung berhubungan dengan kelangsungan hidup allograft, setelah mereka dipindahkan. Namun demikian, pre-emptive transplantasi harus dipertimbangkan pada anak-anak dengan donor yang tersedia. 14
Tabel 4 Kontraindikasi relatif pre-emptive relatif pre-emptive transplantasi transplantasi (Relative contraindcations for pre-emptive kidney transplantation) 1. Conditions requiring native nephrectomies prior to transplant: • Uncontrolled hypertension • Chronically infected urinary tract with stasis • Persistent nephrotic syndrome 2. Patient non-compliance with medications, follow-up visits, and general ability to follow instructions 3. Catastrophic presentation with ESRD ESRD 4. Inadequate time to assess patient and family for pre-emptive transplant 5. Problems with the potential live donor: • Health problem identified in the donor • Live donor pregnancy • The potential recipient is allosensitized to the donor (Sumber: Clinical Pediatric Nephrology, 2007)14
2.9.12 Rehabilitasi dan kualitas hidup
CKD yang cukup berat dapat mengganggu aktivitas normal sehari-hari, rehabilitasi pasien dengan onset masa kanak-kanak CKD diperlukan untuk integrasi manajemen penyakit, adaptasi sosial dan perkembangan normal. Terapis, konselor, dan psikiater anak diperlukan untuk membantu anak dan keluarga beradaptasi dengan kehidupan penyakit kronis. Selain memenuhi kebutuhan medis dan emosional anak-anak ini, adalah sama penting untuk mempertimbangkan kebutuhan pendidikan pasien. Jika penyakit anak menghalangi mereka belajar di sekolah, rumah sakit berbasis atau rumah berbasis pendidikan dengan individual yang memadai program pendidikan (IEP) harus dipertimbangkan. Mempertahankan kemajuan pendidikan anak dan partisipasi di sekolah merupakan proses penting dalam
20
rehabilitasi. Tujuan utamanya ditujukan untuk membantu para anak menjadi orang dewasa produktif dan independen.14
2.10 PROGNOSIS
Setelah penyakit ginjal kronis (CKD) terjadi, pengembangan menjadi stadium akhir penyakit ginjal (ESRD) muncul tertentu. Namun, tingkat pengembangan tergantung pada diagnosis yang mendasarinya, pada keberhasilan pelaksanaan tindakan pencegahan sekunder, dan pada pasien.8 Sekitar 70% anak dengan penyakit ginjal kronis akan menjadi ESRD pada usia 20 tahun. Anak-anak dengan ESRD memiliki harapan hidup selama 10 tahun sekitar 80%. Penyebab paling umum kematian pada anak-anak adalah penyakit jantung, diikuti oleh infeksi. Dari kematian karena penyebab kardiovaskular, 25% disebabkan oleh serangan jantung (menyebabkan tidak pasti), 16% stroke, 14% untuk iskemia miokard, 12% untuk edema paru, 11% untuk hiperkalemia, dan 22% menjadi penyakit kardiovaskular yang lain, termasuk aritmia. Data dari Australia dan Selandia Baru (ANZ) mengungkapkan bahwa risiko kematian dikaitkan dengan tahun di mana terapi pengganti ginjal dimulai, usia pasien pada awal terapi itu, dan jenis dialisis yang digunakan.8 Setelah laju filtrasi glomerulus diperkirakan (eGFR) menurun menjadi kurang dari 30 mL/menit per 1,73 m 2 dan anak mengalami stadium IV penyakit ginjal kronis, anak dan keluarga harus siap untuk terapi pengganti ginjal. Keluarga itu harus diberikan informasi yang berhubungan dengan transplantasi ginjal preemptive, peritoneal dialisis, dan hemodialisis. Ketika transplantasi preemptive bukanlah pilihan, pilihan antara 2 bentuk dialisis umumnya ditentukan oleh masalah teknis, sosial, dan kepatuhan, serta preferensi keluarga. Dialisis peritoneal lebih sering terjadi pada bayi dan anak muda. 8 Pasien jangka panjang yang menjalani dialisis memiliki tingkat morbiditas dan kematian yang tinggi. Transplantasi ginjal preemptive harus menjadi tujuan manajemen pada anak-anak.8 Angka keberhasilan transplantasi ginjal pada anak dari tahun ketahun makin bertambah. Di Guy’s Hos pital London 5 year actual survival adalah 96%. Transplantasi ginjal pada anak dibawah umur 6 tahun yang biasanya kurang baik dibanding anak > 6 tahun, juga meningkat yaitu 5 year actuarial survival dari 69% menjadi 90% setelah dipakainya siklosporin A sebagai obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan tubuh. 15
21
2.11 KOMPLIKASI Hipertensi
Risiko kardiovaskular akan meningkat terkait dengan stadium akhir penyakit ginjal, dan diperkirakan angka kematian kardiovaskular adalah 10 sampai 100 kali lipat lebih tinggi pada pasien dialisis dari usia dan jenis kelamin individu dalam populasi umum. Risiko kardiovaskular yang terkait dengan gangguan ginjal meningkat pada awal perjalanan penyakit ginjal. Lebih spesifik, ada bukti bahwa derajat ringan sampai derajat sedang gangguan ginjal berhubungan dengan peningkatan risiko kardiovaskular. Banyak f aktor risiko kardiovaskular, didokumentasikan dalam populasi umum, menyebabkan risiko kardiovaskular pada pasien CKD. Bahkan, banyak faktor risiko Framingham lebih banyak terjadi antara individu dengan CKD dibandingkan mereka dengan fungsi ginjal normal. 16 Selain itu, faktor risiko non-tradisional, khusus untuk pasien CKD, juga menyebabkan beban penyakit kardiovaskular. Hipertensi merupakan faktor ri siko kardiovaskular tradisional yang
memberikan
kontribusi
dengan
risiko
kardiovaskular
yang
terkait
dengan
CKD. Muntner dkk menunjukkan bahwa pasien dengan hipertensi akan meningkatkan risiko baru atau kejadian kardiovaskuler berulang pada individu dengan dengan stadium 2-3 CKD. 16 Tekanan darah sistolik lebih sangat terkait dengan kematian pasien kardiovaskular pada pasien dialisis dibandingkan dengan tekanan diastolik. Bagaimana pernah, hubungan antara tekanan darah sistolik dan kematian dimana tekanan sistolik tinggi atau darah rendah tampaknya terkait dengan angka kematian pada pasien stadium 5 CKD. Rendah tekanan sistolik dapat mengidentifikasi sekelompok pasien lebih sakit daripada menjadi etiologi eti ologi untuk kematian. Pedoman K / DOQI merekomendasikan pres-target darah kurang dari 130/85 mm Hg untuk semua pasien dengan penyakit ginjal dan kurang dari 125/75 mmHg untuk pasien dengan ekskresi protein urin lebih besar dari 1 g/24 jam. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor atau Angioreceptor blockers tensin, mengingat efek ginjal mereka pelindung, optimal lini pertama pada pasien dengan agen proteinuri (O 1 g/24 jam), progresif penyakit ginjal betic dan nondiabetes.16 Diabetes Melitus
Diabetes melitus adalah penyebab paling umum dari penyakit ginjal kronis. Hiperglikemia merupakan faktor risiko independen untuk nefropati. Patofisiologi nefropati diabetik adalah kompleks dan kemungkinan besar melibatkan kedua hemodinamik dan faktor glukosatergantung, termasuk disfungsi endotel, dan kehilangan pengaturan tekanan darah intraglomerular. Penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat A1C berhubungan dengan
22
hilangnya fungsi ginjal dan bahwa kontrol glikemik mengurangi perkembangan penyakit ginjal.17 Untuk mencegah perkembangan nefropati pada pasien dengan diabetes mellitus, American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan kontrol glikemik, dengan tujuan menjadi konsentrasi A1C di bawah 7 persen. ADA juga merekomendasikan skrining tahunan untuk mikroalbuminuria dan kontrol tekanan darah dengan ACE inhibitor atau angiotensin II antagonis reseptor.17 Dislipidemia
Dislipidemia adalah faktor risiko utama untuk penyakit jantung dan komplikasi umum dari penyakit ginjal progresif. Kebanyakan pasien dengan penyakit ginjal kronis memiliki panel lipid abnormal yang meningkatkan resiko mereka untuk atherogenesis. at herogenesis. Dislipidemia meningkatkan angka kematian kardiovaskuler, yaitu 10 sampai 20 kali lebih tinggi pada pasien dialisis dari pada populasi normal bahkan setelah penyesuaian dilakukan untuk usia, jenis kelamin, dan diabetes melitus.17 Kelainan lipid paling terlihat pada penyakit ginjal kronis adalah tingkat tri-gliserida yang tinggi. Pasien dengan penyakit ginjal kronis juga memiliki rasio peningkatan low density lipoprotein (LDL) kolesterol high-density lipoprotein (HDL) kolesterol. Kolesterol LDL, termasuk lipoprotein (a), adalah pro-aterogenik, dan tingkat yang sedikit meningkat pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Tingkat kolesterol LDL teroksidasi juga ditinggikan, kolesterol ini mengaktifkan jalur pro-inflamasi, sehingga meningkatkan atherogenesis dan disfungsi endotel. Kadar kolesterol HDL yang menurun, men urun, menunjukkan kehilangan efek anti-aterogenik.17 Anemia
Anemia didefinisikan sebagai penurunan satu atau lebih sel darah merah besar; konsentrasi hemoglobin, hematokrit, atau hitung sel darah merah.. Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan anemia sebagai jumlah hemoglobin kurang dari 13 g/dL pada pria dan wanita menopause, dan kurang dari 12 g/dL pada wanita premenopause. Para NKF mendefinisikan anemia sebagai Hemoglobin kurang dari 13,5 g/dL pada pria dan kurang dari 12,0 g/dL pada wanita. Anemia normokromik, anemia normositik biasanya menyertai progresif CKD dan prevalensi keseluruhan CKD terkait anemia adalah sekitar 50%. Meskipun anemia dapat didiagnosis pada pasien CKD, ada korelasi kuat antara prevalensi anemia dan keparahan CKD. Seperempat dari stadium 1 pasien CKD; setengah dari mereka bertingkat untuk CKD stadium 2, 3, dan 4, dan tiga perempat pasien CKD memulai dialisis menderita anemia. Oleh karena itu, penyedia layanan kesehatan primer memainkan peran penting dalam mendiagnosa 23
dan mengelola anemia pada pasien CKD. Sedangkan anemia pada CKD dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme (besi, folat, atau kekurangan vitamin B12, perdarahan gastrointestinal; hyperparathyroidisme; peradangan sistemik, dan dipersingkat kelangsungan hidup sel darah merah), penurunan sintesis eritropoietin adalah etiologi yang paling penting dan spesifik penyebab CKD terkait anemia. Erythropoietin adalah glikoprotein yang disekresi oleh ginjal interstisial fibroblas dan sangat penting untuk pertumbuhan dan differensiasi sel darah
merah
di
sumsum
tulang. Dalam
CKD,
atrofi
tubulus
generates
fibrosis
tubulointerstitial, yang akan berpengaruh berpengaruh pada kapasitas sintesis eritropoietin ginjal akan mengakibatkan anemia. Morbiditas dan mortalitas pada anemia akan meningkat pada pasien CKD dengan komplikasi cardiovascular (angina, hipertrofi ventrikel kiri [LVH], dan memburuknya gagal jantung) yang dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut dari fungsi ginjal dan pembentukan lingkaran setan disebut anemia'' cardiorenal sindrome''. sindrome''. Kehadiran LVH berhubungan dengan tingkan penurunan harapan hidup pasien dialisis. Bahkan, stadium akhir penyakit ginjal pasien dengan LVH memiliki tingkat ketahanan hidup 5 tahun 30% lebih rendah daripada individu tanpa LVH. 16 Selain itu, anemia merupakan prediktor independen kematian pada pasien penyakit arteri dengan CKD. Anemia pada CKD diperlakukan melalui rekombinan eritropoietin manusia (EPO). Intervensi ini telah menggantikan transfusi sebagai andalan pengobatan dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien CKD dengan anemia. Target dari Hemoglobin pada pasien dengan CKD telah berubah sebagai studi yang telah dilaporkan. Normalisasi tingkat hemoglobin tidak lagi dianggap tujuan terapi karena ini tingkat target telah dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi. Koreksi dari Hemoglobin dan percobaan Hasil Pada Insufisiensi Ginjal (CHOIR) mempelajari hasil pengobatan anemia pada lebih dari 1400 CKD pasien (MDRD eGFR antara 15 sampai 50 mL/menit per 1,73 m2 yang memiliki hemoglobin kurang dari 11 g/dL pada saat masuk. Subyek terdaftar secara acak diberikan terapi EPO protokol terapi yang dirancang untuk mencapai target hemoglobin tingkat baik 13,5 (n = 715) atau 11,3 g / dL (n = 717). Studi ini dihentikan sebelum waktunya karena tingkat kematian yang lebih tinggi dan merugikan kelompok dengan tingkat HgB yang lebih tinggi yang ditargetkan. Konsekuensinya, US Food and Drug Administration (FDA) mengeluarkan peringatan dan merekomendasikan tingkat ti ngkat Hgb sasaran antara 11 dan 12 g / dL pada pasien CKD, meskipun data yang lebih akan diperlukan untuk menentukan tingkat Hb yang optimal untuk memaksimalkan kualitas hidup dan mengurangi angka kematian dari pasien anemia yang berhubungan dengan komplikasi. Singkatnya, meskipun manfaat yang jelas dari pengobatan anemia pada morbiditas dan mortalitas pada pasien CKD, proporsi yang 24
signifikan dari CKD anemia pasien tidak menerima perawatan yang memadai sebelum dialisis untuk mencapai saat ini FDA direkomendasikan target dan setengah dari semua pasien CKD dengan anemia melakukan tidak menerima menerima pengobatan dengan erythropoietin.16
Gangguan Mineral dan Tulang
Istilah CKD terkait mineral dan gangguan tulang'' terdiri dari kelainan dalam metabolisme tulang dan mineral dan / atau extraskeletal kalsifikasi sekunder untuk patofisiologi CKD kation. Renal osteodistrofi adalah spektrum perubahan histologis yang terjadi pada arsitektur tulang pasien dengan CKD. Ginjal adalah situs sit us utama untuk ekskresi fosfat dan sebuah hidroksilasi vitamin D. Pasien CKD mengembangkan hyperphosphatemia sebagai akibat dari tidak memadainya 1,25 dihidroksi-tingkat vitamin D yang mencerminkan berkurangnya sintesis dari parenkim jaringan parut. Selain itu, ekskresi fosfat ginjal berkurang. Bersamasama, kedua proses tersebut menyebabkan kadar kalsium serum menurun yang mengakibatkan
peningkatan
sekresi
hormon
paratiroid
(sekunder
hiperparatiroidisme). Hormon paratiroid memiliki efek phosphaturic. Itu juga meningkatkan jumlah kalsium dengan peningkatan resorpsi tulang dan promoting 1-a-hidroksilasi dari 25hidroksi vitamin D disintesis oleh hati (Efek terbatas karena cadangan ginjal berkurang dari jaringan parut). Kenaikan tingkat fosfor yang hampir secara universal diamati pada tahap 3 pasien CKD. Namun, hiperparatiroidisme sekunder sering mulai merusak arsitektur tulang sebelumnya, sebelum serum fosfor dicatat tidak normal, indicating bahwa terapi pengikat fosfat perlu dimulai ketika eGFRs telah menurun di bawah 50 mL / menit per 1,73 m. 16 Perubahan arsitektur tulang dapat disebabkan oleh salah satu pergantian tulang yang tinggi atau keadaan omset o mset tulang yang rendah. Empat jenis fenotipe tulang t ulang (ginjal osteodistrofi) dapat didiagnosis pada pasien CKD: osteitis fibrosa cystica (Tulang omset tinggi
dengan
hiperparatiroidisme
sekunder),
osteomalasia
(Rendah
boneturnover
andinadequatemineralization, primarilyrelated todiminan vitamin D sintesis), gangguan tulang adinamik (turnover tulang yang rendah dari berlebihan penekanan kelenjar paratiroid), dan osteodistrofi campuran (Dengan elemen pergantian tulang baik tinggi dan rendah). Pada pasien
predialysis,
omset
tinggi tulang
merupakan
penyakit
tulang
yang paling
umum. Sebaliknya, omset rendah tulang mendominasi pada pasien dialisis. Pasien dengan penyakit omset rendah mewakili kebanyakan kasus osteodistrofi ginjal. Asidosis, efek supresi phosphatase pada sintesis ginjal 1,25 dihidroksi-vitamin D sintesis, dan tidak adanya efek penghambatan fisiologis vitamin D pada parathormon sekresi juga faktor kecil yang memberikan kontribusi pada tulang omset rendah penyakit pada pasien CKD. 16 25
Gangguan mineral CKD terkait tulang secara signifikan meningkatkan mortalitas pada pasien CKD. Bahkan, hyperphosphatemia adalah salah satu faktor resiko yang paling penting yang terkait dengan penyakit kardiovaskular pada pasien CKD. Mekanisme yang tepat yang mendasari hubungan ini masih belum jelas. Hal ini diyakini berhubungan dengan hiperparatiroidisme dan kalsifikasi pembuluh darah, hasil dari tingkat fosfor yang tinggi. Penggunaan kalsium berbasis pengikat dan kelebihan terapi vitamin D juga dapat menyebabkan kalsifikasi vaskular dan kematian pasien kardiovaskular. Pasien hemodialysis yang memiliki tingkat plasma fosfor di atas pedoman K / DOQI tingkat target memiliki tingkat kematian 40% lebih tinggi bila dibandingkan dengan mereka memiliki tingkat target.16 Tujuan utama dari pengobatan CKD terkait gangguan tulang dan mineral adalah mengurangi tingkat fosfor. Perawatan awal adalah membatasi asupan diet fosfor ketika fosfat atau tingkat hormon paratiroid mulai naik. Menurut K / DOQI pedoman tingkat serum fosfor harus dipertahankan antara 2,7 dan 4,6 mg / dL pada pasien dengan stadium 3 dan 4 CKD, dan antara 3,5 dan 5,5 mg / dL pada individu dengan stadium 5 CKD. 16 Kelas yang berbeda dari pengikat fosfat dapat digunakan untuk mencapai tujuan ini. Untuk formulasi terapi kronis, kalsium berbasis pengelolaan CKD terkait hyperphosphatemia adalah kelas yang paling banyak menggunakan fosfat pengikat dan telah digantikan oleh aluminium fosfat binder sejak toksisitas alumunium telah diakui. Namun, kalsium pengikat bebasis fosfat dapat menyebabkan hiperkalsemia, yang dapat meningkatkan jaringan deposisi kalsium, terutama dengan adanya hiperfosfatemia.
16
Selain pengikat fosfat, kelas-kelas lain beberapa obat telah dikembangkan untuk mengelola CKD terkait gangguan mineral. Mengingat berkurangnya 1-hidroksilasi vitamin D oleh gagal ginjal, vitamin D dan yang terkait senyawa mungkin diperlukan untuk meningkatkan konsentrasi kalsium serum dan menciptakan kerjasama untuk menekan sekresi hormon paratiroid. Pasien juga dapat diberikan calcimimetics, calc imimetics, agen yang meningkatkan sensitivitas kalsium dari kalsium reseptor yang disintesis oleh kelenjar paratiroid, mengatur sekresi hormon tiroid dan mengurangi hiperplasia paratiroid kelenjar. 16 Nutrisi
Pasien dengan penyakit ginjal kronis beresiko untuk gizi buruk dan hipoalbuminemia. Kedua kondisi ini dikaitkan dengan hasil buruk pada pasien yang mulai dialisis. 16 Pengaruh
pembatasan
protein
diet
pada
penyakit
ginjal
adalah
subjek
perdebatan. Beberapa studi menunjukkan bahwa pembatasan protein diet memperlambat
26
perkembangan penyakit ginjal, terutama te rutama pada pasien dengan diabetes mellitus. Namun, studi s tudi ini dikacaukan oleh manfaat terapi ACE-inhibitor pada tingkat pengembangan penyakit. 16 Studi MDRD berusaha untuk menentukan tingkat asupan protein yang mungkin mengurangi risiko pengembangan penyakit ginjal dan juga meminimalkan risiko kekurangan gizi. Studi ini mengevaluasi tiga tingkat asupan protein diet dan menemukan bahwa diet sangat rendah protein (0,28 g/kg/hari) mengalami sedikit penurunan tingkat pengembangan proteinuria dibandingkan dengan diet dengan asupan protein yang lebih tinggi (0,56 g/kg /hari dan 1,3 g/kg/hari). Diet sangat rendah protein tidak menimbulkan kekurangan gizi, tetapi juga tidak mengurangi pengembangan menjadi gagal ginjal atau kematian. 17 Uremia
Meskipun pengobatan yang optimal, fungsi ginjal dapat terus memburuk. Akhirnya, pasien dapat mengembangkan uremia dan gagal ginjal. Gejala uremia termasuk anoreksia, mual, muntah, malaise, asteriksis, kelemahan otot, disfungsi trombosit, perikarditis, perubahan status mental, kejang dan, mungkin, koma. Gejala-gejala ini hasil dari akumulasi beberapa racun selain urea. Dengan demikian, tidak ada korelasi yang ketat antara presentasi klinis dan plasma darah urea nitrogen dan kadar kreatinin.17 Uremia akut atau uremia akibat penyakit progresif adalah indikasi untuk dialisis segera. Pasien dengan gagal ginjal harus dievaluasi untuk transplantasi ginjal. 17
27
DAFTAR PUSTAKA
1.
Sanjeev Gulati, MBBS, MD, DNB(Peds), DM, DNB(Neph), FIPN(Australia), FICN, FRCPC(Canada). 23 April 2012. Chronic Kidney Diseases in Children di akses dari http://emedicine.medscape.com/article/984358-overview#a0101 tanggal 15 Juli 2012
2.
Waraby, Bradley A, dkk. Chrronic Kidney Disease in Children the Global Perspective. Diakses dari: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2064944 dari: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2064944 tanggal 15 Juli 2012.
3.
Rigden SPA. The management of chronic and end stage renal failure in children. In Webb N, Postlethwaite Eds. Clinical Paediatric Nephrology 3rd ed. Oxford University Press Inc, 2003; 427-46.
4.
Sudung O. Pardede, Swanty Chunnaedy.2009. Penyakit Ginjal Kronik pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 11, No. 3, Oktober 2009 hal 200-201
5.
Sekarwana N, Rachmadi D, Hilmanto D. 2002. Gagal Ginjal Kronik. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. IDAI. Jakarta: FKUI
6.
Mohammad Sjaifullah Noer. 20 Februari 2006. Gagal Ginjal Ginjal Kronik Pada Anak Anak (Chronic Renal Failure in Fhildren) hal 3-4 diakses dari http://www.pediatrik.com/pkb/20060220-mqb0gj-pkb.p http://www.pediatrik.com/pkb/20060 220-mqb0gj-pkb.pdf#download df#download tanggal 15 Juli 2012
7.
Behrman. Chronic Renal Failure in Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier Science (USA). 2004, section527.2
8.
Sanjeev Gulati, MBBS, MD, DNB(Peds), DM, DNB(Neph), FIPN(Australia), FICN, FRCPC(Canada). 23 April 2012. Chronic Kidney Diseases in Children di akses dari http://emedicine.medscape.com/article/984358-overview#aw2aab6b2b2 tanggal 15 Juli 2012.
9.
Biruh T Workeneh. Acute Renal Failure. Failure. Diakses pada tanggal 19 Juli 2012. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/243492-overview. dari http://emedicine.medscape.com/article/243492-overview.
10. Alatas, Husain. Gagal Ginjal Akut. Dalam: Husain Alatas, Talaran Tambunan, Partini P. Trihono, Sudung O. Pardede, penyunting. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta:Badan Penerbit IDAI. 2002: 490-508.
28
11. Moro O Salifu. Chronic Glomerulonephritis. Glomerulonephritis . Diakses pada tanggal 19 Juli 2012. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/239392-overview. dari http://emedicine.medscape.com/article/239392-overview. 12. Noer, Syaifullah M.. Glomerulonefritis. Dalam: Husain Alatas, Talaran Tambunan, Partini P. Trihono, Sudung O. Pardede, penyunting. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta:Badan Penerbit IDAI. 2002: 323-361. 13. Vecihi Batuman. Diabetic Nephropathy. Nephropathy. Diakses pada tanggal 19 Juli 2012. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/238946-overview. dari http://emedicine.medscape.com/article/238946-overview. 14. Craig S Wong, Robert H Mak. Chronic Kidney Disease in Clinical Pediatric Nephrology. Thomson Thomson Publishing UK. 2007,section 2007,section 22: 338-350. 15. Sekarwana N, Rachmadi D, Hilmanto D. 2002. Gagal Ginjal Kronik. Buku Ajar Nefrologi Anak. IDAI. FKUI:Jakarta hal 528. 528. 16. Robert Thomas, M.D, Abbas Kanso, M.D, John R. Sedor, M.D. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Complications . Diakses tanggal 18 Juli 2012. Diunduh dari http://ether.stanford.edu/urology/CKD.pdf
17. Catherine S. Snively, M.D and Cecilia Gutierrez, M.D. Chronic Kidney Disease: Prevention and Treatment of Common Complications. Complications . Diakses pada tanggal 18 Juli 2012. Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/2004/1115/p1921.html
29
30
