BAB I PENDAHULUAN Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita. Pada pemeriksaan autopsy di Amerika, batu kandung empedu ditemukan pada 20 % wanita dan % pria. Insiden Insid en batu kandung empedu di Indonesia Indonesia belum diketa!ui diketa!ui dengan pasti, karena belum ada pen peneli elitia tian. n. "an "anyak yak pen pender derita ita bat batu u kand kandung ung emp empedu edu tan tanpa pa gej gejala ala dan dit ditemu emukan kan se# se#ara ara kebetulan pada waktu dilakukan $oto polos abdomen, S&, atau saat operasi untuk tujuan yang lain. 'engan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru S& maka banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan se#ara dini se!ingga dapat di#ega! kemungk kem ungkina inan n ter terjad jadiny inyaa kom kompli plikas kasi. i. Sem Semaki akin n #an #anggi ggi!ny !nyaa per perala alatan tan dan sem semakin akin kur kurang ang in(asi$nya tindakan pengobatan sangat mengurang i morbiditas dan moralitas. "atu "a tu ka kand ndung ung em emped pedu u bi bias asan anya ya ba baru ru me meni nimb mbul ulka kan n ge geja jala la dan ke kelu lu!a !an n bi bila la ba batu tu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. )le! karena itu gambaran klinis penderita batu kandung empedu ber(ariasi dari yang berat atau jelas sampai yang ringan atau samar ba!kan seringkali tanpa gejala *silent stone+.
1
BAB II ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI VESIKA FELLEA
A.
ANATOMI 1. VES ESIK IKA A FEL ELLE LEA A
esi#a -ellea /andung empedu merupakan sebua! kantung berbentuk seperti bua! pear,panjangnya 10 #m dengan d engan kapasitas 050 ml. /etika terjadi obstruksi, kandung empedu dapat terdistensi dan isinya dapat men#apai 00 ml. /andung empedu berlokasi di sebua! $ossa pada permukaaan in$erior !epar yang se#ara anatomi membagi !epar menjadi lobus kanan dan lobus kiri.
Gambar 2.1 Anatomi V!i"a V!i"a F##a
/andung empedu dibagi menjadi3
-undus 3 "erbentuk bulat, dan ujungnya 12 #m melebi!i batas !epar /orpus 3 "agian dari kandung empedu yang di dalamnya berisi geta! empedu. &eta! empedu adala! #airan yang di ekskresi setiap !ari ole! sel !ati sebanyak 5001000 ##, 2
sekresinya berjalan terus menerus dan produksi meningkat sewaktu men#erna lemak In$undibulum 3 yang juga dikenal sebagai kantong Hartmann, adalah bulbus divertikulum kecil yang terletak pada permukaan inferior dari kandung empedu, yang secara klinis bermakna karena proksimitasnya terhadap
duodenum dan karena batu dapat terimpaksi ke dalamnya 4e!er 3 erupakan saluran pertama masuknya geta! empedu ke badan kantung empedu
lalu menjadi pekat berkumpul dalam kandung empedu. Arteri #ysti#a yang menyuplai kandung empedu biasanya berasal dari #abang arteri !epatika kanan. 4okasi arteri #ysti#a dapat ber(ariasi tetapi !ampir selalu di temukan di segitiga !epato#ysti#a, yaitu area yang di batasi ole! 'u#tus #ysti#us, 'u#tus !epati#us #ommunis dan batas !epar *segitiga 6alot+. /etika arteri #ysti#a men#apai bagian le!er dari kandung empedu, akan terbagi menjadi anterior dan posterior. Aliran (ena akan melalui (ena ke#il dan akan langsung memasuki !epar, atau lebi! jarang akan menuju (ena besar #ysti#a menuju (ena porta. Aliran lim$e kandung empedu akan menuju kelenjar lim$e pada bagian le!er.
Gambar 2.2 Va!$%#ari!a!i V!i"a F##a
Persyara$an kandung empedu berasal dari ner(us (agus dan dari #abang simpatis melewati pleksus #elia#a. 7ingkat preganglionik simpatisnya adala! 7 dan 78. 9angsang dari 3
!epar, kandung empedu, dan duktus biliaris akan menuju serat a$eren simpatis melewati ner(us splan#!ni# memediasi nyeri kolik bilier. 6abang !epatik dari ner(us (agus memberikan serat kolinergik pada kandung empedu, duktus biliaris dan !epar.
2. DUKTUS BILIA&IS
'uktus biliaris e:tra!epatik terdiri dari 'u#tus !epatikus kanan dan kiri, 'u#tus !epatikus komunis, 'u#tus sisti#us dan 'u#tus koledokus. 'u#tus koledokus memasuki bagian kedua dari duodenum lewat suatu struktur muskularis yang disebut Sp!in#ter )ddi.
'uktus sistikus 3 Panjangnya kurang lebi! ; #m, berjalan dari le!er kandung empedu dan bersambung dengan duktus !epatikus membentuk saluran empedu ke duodenum. "agian dari duktus sistikus yang berdekatan dengan bagian le!er kandung empedu terdiri dari lipatanlipatan mulkosa yang disebut (al(ula !eister. al(ula ini tidak memiliki
$ungsi (al(ula, tetapi dapat membuat pemasukan kanul ke duktus sistikus menjadi sulit 'uktus !epatikus komunis 3 'u#tus !epati#us #ommunis umumnya 1<#m dengan diameter mendekati < mm. "erada di depan (ena porta dan di kanan Arteri !epati#a. duktus !epatikus komunis di!ubungkan dengan duktus sistikus membentuk duktus
koledokus 'uktus koledokus 3 Panjang 'u#tus #!oledo#!us kirakira 11 #m dengan diameter 510 mm. "agian supraduodenal melewati bagian bawa! dari tepi bebas dari ligamen !epatoduodenal, disebela! kanan arteri !epati#a dan di anterior (ena porta. 'u#tus koledokus bergabung dengan du#tus pankreatikus masuk ke dinding duodenum *Ampulla ateri+ kirakira 10#m distal dari pylorus. Suplai arteri untuk 'uktus biliaris berasal dari Arteri gastroduodenal dan Arteri
!epatika kanan, dengan jalur utama sepanjang dinding lateral dan medial dari 'u#tus koledokus *kadangkadang pada posisi jam dan jam 8+. 'ensitas serat sara$ dan ganglia meningkat di dekat Sp!in#ter )ddi tetapi persara$an dari 'u#tus koledokus dan Sp!in#!ter )ddi sama dengan persara$an pada kandung empedu.
B.
HISTOLOGI
4
/andung empedu terdiri dari epitel silindris yang mengandung kolesterol dan tetesan lemak. ukus disekresi ke dalam kandung empedu dalam kelenjar tubuloal(eolar yang ditemukan dalam mukosa in$undibulum dan le!er kandung empedu, tetapi tidak pada $undus dan #orpus. =pitel yang berada sepanjang kandung empedu ditunjang ole! lamina propria. 4apisan ototnya adala! serat longitudinal sirkuler dan oblik, tetapi tanpa lapisan yang berkembang sempurna. Perimuskular subserosa mengandung jaringan penyambung, syara$, pembulu! dara!, lim$e dan adiposa. /andung empedu ditutupi ole! lapisan serosa ke#uali bagian kandung empedu yang menempel pada !epar. /andung empedu di bedakan se#ara !istologis dari organ organ gastrointestinal lainnya dari lapisan muskularis mukosa dan submukosa yang sedikit.
'.
FISIOLOGI
-ungsi kandung empedu, yaitu3 a. 7empat menyimpan #airan empedu dan memekatkan #airan empedu yang ada di dalamnya dengan #ara mengabsorpsi air dan elektrolit. 6airan empedu ini adala! #airan elektrolit yang di!asilkan ole! sel !ati. b. &aram empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan (itamin yang larut dalam lemak, se!ingga membantu penyerapannya dari usus. >emoglobin yang berasal dari peng!an#uran sel dara! mera! diuba! menjadi bilirubin *pigmen utama dalam empedu+ dan dibuang ke dalam empedu.
/andung empedu mampu menyimpan 0?0 ml empedu. 'iluar waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu. =mpedu !ati tidak dapat segera masuk ke duodenum, akan tetapi setela! melewati duktus !epatikus, empedu masuk ke duktus sistikus dan ke kandung empedu. 'alam kandung empedu, pembulu! lim$e dan pembulu! dara!
5
mengabsorpsi air dari garamgaram anorganik, se!ingga empedu dalam kandung empedu kira kira lima kali lebi! pekat dibandingkan empedu !ati. =mpedu disimpan dalam kandung empedu selama periode interdigesti$ dan diantarkan ke duodenum setela! rangsangan makanan. Pengaliran #airan empedu diatur ole! $aktor, yaitu sekresi empedu ole! !ati, kontraksi kandung empedu, dan ta!anan s$ingter koledokus. 'alam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan diali!alirkan ke dalam kandung empedu. Setela! makan, kandung empedu berkontraksi, s$ingter relaksasi, dan empedu mengalir ke duodenum. emakan makanan akan menimbulkan pelepasan !ormon duodenum, yaitu kolesistokinin *66/+, yang merupakan stimulus utama bagi pengosongan kandung empedu, lemak merupakan stimulus yang lebi! kuat. 9eseptor 66/ tela! dikenal terletak dalam otot polos dari dinding kandung empedu. Pengosongan maksimum terjadi dalam waktu 80120 menit setela! konsumsi makanan. =mpedu se#ara primer terdiri dari air, lemak, organik, dan elektrolit, yang normalnya disekresi ole! !epatosit. @at terlarut organik adala! garam empedu, kolesterol, dan $os$olipid. Sebelum makan, garamgaram empedu menumpuk di dalam kandung empedu dan !anya sedikit empedu yang mengalir dari !ati. akanan di dalam duodenum memi#u serangkaian sinyal !ormonal dan sinyal sara$ se!ingga kandung empedu berkontraksi. Sebagai akibatnya, empedu mengalir ke dalam duodenum dan ber#ampur dengan makanan. =mpedu memiliki $ungsi, yaitu membantu pen#ernaan dan penyerapan lemak, berperan dalam pembuangan limba! tertentu dari tubu!, terutama hemoglobin yang berasal dari peng!an#uran sel dara! mera! dan kelebi!an kolesterol, garam empedu meningkatkan kelarutan kolesterol, lemak dan (itamin yang larut dalam lemak untuk membantu proses penyerapan, garam empedu merangsang pelepasan air ole! usus besar untuk membantu menggerakkan isinya, bilirubin *pigmen utama dari empedu+ dibuang ke dalam empedu sebagai limba! dari sel dara! mera! yang di!an#urkan, serta obat dan limba! lainnya dibuang dalam empedu dan selanjutnya dibuang dari tubu!.
&aram empedu kembali diserap ke dalam usus !alus, disuling ole! !ati dan dialirkan kembali ke dalam empedu. Sirkulasi ini dikenal sebagai sirkulasi enterohepatik . Seluru! garam empedu di dalam tubu! mengalami sirkulasi sebanyak 1012 kali!ari. 'alam setiap sirkulasi, sejumla! ke#il garam empedu masuk ke dalam usus besar *kolon+. 'i dalam kolon, bakteri 6
meme#a! garam empedu menjadi berbagai unsur pokok. "eberapa dari unsur pokok ini diserap kembali dan sisanya dibuang bersama tinja. >anya sekitar 5% dari asam empedu yang disekresikan dalam $eses.
BAB III 'HOLELITHIASIS (.1
DEFINISI
/olelitiasis berasal dari kata choleB yang artinya awalan mengenai empedu dan lithosB
yaitu batu. Se#ara istila!, kolelitiasis adala! penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada keduaduanya. /olelitiasis dapat disebut juga batu empedu, gallstone, atau billiary calculus. "atu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.
&ambar .1. &ambaran batu dalam kandung empedu
(.2
EPIDEMIOLOGI
Pre(alensi penyakit batu kandung empedu pada suku Indian di Amerika
men#apai
tingkat yang tinggi yaitu sekitar <0 C 0%. 'i Amerika Serikat, insiden batu empedu diperkirakan 20 juta orang, dengan 0% diantaranya didominasi ole!batu kolesterol dan 0% sisanya terdiri dari batu pigmen dan komposisi yang ber(ariasi *menurut >ealt!y 4i$estyle 'esember 200+. Sedangkan di Asia, pre(alensinya berkisar antara 15%, tetapi di A$rika pre(alensi renda! yaituD 5%. 'i Indonesia angka kejadian penyakit batu kandung empedu ini diduga tidak berbeda jau! dengan angka negara lain yang ada di Asia 7enggara, !anya saja baru mendapatkan per!atian se#ara klinis, sementara penelitian batu empedu masi! terbatas *4aurentius,200?+. 'ari !asil penelitian mengatakan ba!wa di negara "arat 0 % batu empedu adala! batu kolesterol. "erdasarkan penelitian di 9S6 Eakarta ari 51 pasien di bagian >epatologi ditemukan % pasien yang menderita penyakit batu empedu pigmen dan batu kolesterol pada 2% pasien *menurut di(isi >epatology,'epartemen IP', -/I9S6 Eakarta, ei 2008+. 'an !
ini sesuai dengan angka di negara tetangga seperti Singapura, alaysia, 7!ailand,dan -ilip!ina.>al ini menunjukkan ba!wa $aktor in$eksi empedu ole! kuman gram negati(e =.6oli ikut berperan penting dalam timbulnya batu pigmen.'i wilaya! ini insiden batu primer saluran empedu adala! <050% dari penyakit batu empedu, sedangkan di negara "arat sekitar 5% *Sjamsu!idajat, 2002+
(.(
FAKTO& &ESIKO
Penyebab dan $aktor risiko terbentuknya batu kandung empedu tidak se#ara jelas dibedakan. Ada yang menyebutkan $aktor tertentu sebagai penyebab, namun sumber lain menyebutnya sebagai $aktor risiko. /umar et al mendapatkan penyebab batu kandung empedu adala! idiopatik, penyakit !emolitik dan penyakit spesi$ik non !emolitik. S#!weiFer et al anak yang mendapat nutrisi parenteral total yang lama, setela! menjalani operasi by pass kardiopulmonal, reseksi usus, kegemukan dan anak perempuan yang mengkonsumsi kontrasepsi !ormonal mempunyai risiko untuk menderita kolelitiasis. Peningkatan insiden batu empedu dapat dili!at dalam kelompok resiko tinggi yang disebut G< -G 3 $emale *wanita+, $ertile *subur+k!ususnya selama ke!amilan, $at *gemuk+, dan $orty *empat pulu! ta!un+. /olelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa $aktor resiko dibawa! ini. Hamun, semakin banyak $aktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. -aktor resiko tersebut antara lain 3 a.
)ni! K#amin
anita mempunyai resiko kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan ole! !ormon esterogen berpengaru! ter!adap peningkatan eskresi kolesterol ole! kandung empedu. /e!amilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi !ormon *esterogen+ dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan akti(itas pengosongan kandung empedu. b.
U!ia
9esiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertamba!nya usia. )rang dengan usia J ?0 ta!un lebi! #enderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebi! muda. "
".
Brat ba*an +BMI
)rang dengan Body Mass Index *"I+ tinggi, mempunyai resiko lebi! tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya "I maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi pengosongan kandung empedu. *.
Ma$anan
Intake renda! klorida, ke!ilangan berat badan yang #epat *seperti setela! operasi gatrointestinal+ mengakibatkan gangguan ter!adap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu. .
&i-aat $#%ar/a
)rang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebi! besar dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga. 0.
A$ti0ita! 0i!i$
/urangnya akti$itas $isik ber!ungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan ole! kandung empedu lebi! sedikit berkontraksi. /.
Pna$it %!%! a#%!
Penyakit yang dilaporkan ber!ubungan dengan kolelitiasis adala! #rohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik. .
N%tri!i intrana 3an/$a #ama
Hutrisi intra(ena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan nutrisi yang melewati intestinal. Se!ingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.
(.4
KLASIFIKASI
enurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu digolongkan atas3 a+
"atu kolesterol "erbentuk o(al, multi$okal atau mulberry dan mengandung lebi! dari 0% kolesterol, sisanya terdiri dari protein dan garam kalsium. "atu kolesterol bisa berupa batu kolesterol murni, batu kombinasi, batu #ampuran
*mi:ed
tone+.
"atu
kolesterol
sering
mengandung kristal kolesterol dan musin glikoprotein. /ristal kolesterol yang murni biasanya agak lunak dan adanya protein menyebabkan kosistensi batu empedu menjadi 1#
lebi! keras. /olesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersi$at tidak larut dalam air. /elarutannya bergantung pada asamasam empedu dan lesitin *$os$olipid+ dalam empedu. Pada pasien yang #enderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam !atiK keadaan ini mengakibatkan supersaturasi geta! empedu ole! kolesterol yang kemudian keluar dari geta! empedu ,mengendap dan membentuk batu
empedu. &eta! empedu yang jenu!
ole! kolesterol merupakan predisposisi untuk timbulnya batu empedu dan berperan sebagai iritan yang menyebabkan perdangan dalam kandung empedu.
Proses degenerasi dan adanya penyakit !ati L Penurunan $ungsi !ati L Penyakit gastrointestinal &angguan metabolisme LL al absorpsi garam empedu M Penurunan sintesis *pembentukan+ asam empedu L Peningkatan sintesis kolesterol L "erperan sebagai penunjang iritan pada kandung empedu M Supersaturasi *kejenu!an+ geta! empedu ole! kolesterol LL Peradangan dalam Peningkatan sekresi kolesterol kandung empedu LL /emudian kolesterol keluar dari geta! empedu Penyakit kandung L empedu *kolesistitis+ Pengendapan kolesterol
11
L "atu empedu
b+
"atu pigmen "atu pigmen merupakan #ampuran dari garam kalsium yang tidak larut, terdiri dari kalsium bilirubinat, kalsium $os$at dan kalsium karbonat. /olesterol terdapat dalam batu pigmen dalam jumla! ke#il yaitu 10% dalam batu pigmen !itam dan 10 0% dalam batu pigmen #oklat. "atu pigmen dibedakan menjadi dua yaitu batu pigmen !itam dan batu pigmen #oklat, keduanya mengandung garam kalsium dari bilirubin. "atu pigmen !itam mengandung polimer dari bilirubin dengan musin glikoprotein dalam jumla! besar, sedangkan batu pigmen #oklat mengandung garam kalsium dengan sejumla! protein dan kolesterol yang ber(ariasi. "atu pigmen !itam umumnya dijumpai pada pasien sirosis atau penyakit !emolitik kronik seperti talasemia dan anemia sel sickle. "atu pigmen #oklat sering di!ubungkan dengan kejadian in$eksi.
Pigmen *bilirubin+ tak terkonjugasi dalam empedu L Akibat berkurang atau tidak adanya enFim glokuronil trans$erase L Presipitasi pengendapan L "erbentuk batu empedu L "atu tersebut tidak dapat dilarutkan dan !arus dikeluarkan dengan jalan operasi
Tab# (.1 K#a!i0i$a!i Bat% Kan*%n/ Em5*%
12
(.6
PATOGENESIS
=tiologi batu empedu masi! belum diketa!ui dengan sempurna, akan tetapi, $aktor predisposisi yang paling penting tampaknya adala! gangguan metabolisme yang disebabkan ole! peruba!an susunan empedu, stasis empedu dan in$eksi kandung empedu. Peruba!an susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi progesi$, peruba!an susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. In$eksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus5. Sekresi kolesterol ber!ubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. "erbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adala! 3 terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garamgaram empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu, Eumla! kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan ole! jumla! lemak yang dimakan karena selsel !epatik mensintesis kolesterol sebagai sala! satu produk metabolisme lemak dalam tubu!. ntuk alasan inila!, orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa ta!un, akan muda! mengalami perkembangan batu empedu?.
13
(.7
MANIFESTASI KLINIS
Penderita batu kandung empedu baru memberi kelu!an bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, se!ingga gambaran klinisnya ber(ariasi dari yang tanpa gejala *asimptomatik+, ringan sampai berat karena adanya komplikasi. 'ijumpai nyeri di daera! !ipokondrium kanan, yang kadangkadang disertai kolik bilier yang timbul menetapkonstan. 9asa nyeri kadangkadang dijalarkan sampai di daera! subskapula disertai nausea, (omitus dan dyspepsia, $latulen dan lainlain. Pada pemeriksaan $isik didapatkan nyeri tekan !ipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda urp!y positi$. 'apat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 20 % kasus, umumnya derajat ringan *bilirubin D <,0 mgdl+. Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra !epati#. /olik bilier merupakan kelu!an utama pada sebagian besar pasien. Hyeri (iseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient duktus sistikus ole! batu. 'engan istila! kolik bilier tersirat pengertian ba!wa mukosa kandung empedu tidak memperli!atkan in$lamasi akut. /olik bilier biasanya timbul sesaat setela! makan, berlangsung lama antara 0 C ?0 menit kurang dari 12 jam, menetap, dan nyeri terutama timbul di daera! epigastrium. Hyeri dapat menjalar ke abdomen kanan, ke pundak, punggung, jarang ke abdomen kiri dan dapat menyerupai angina pektoris. /olik bilier !arus dibedakan dengan gejala dispepsia yang merupakan gejala umum pada banyak pasien dengan atau tanpa kolelitiasis. 'iagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat men#ega! terjadinya komplikasi yang berat. /omplikasi dari batu kandung empedu antara lain kolesistitis akut, kolesistitis kronis, koledokolitiasis, pankreatitis, kolangitis, sirosis bilier sekunder, ileus batu empedu, abses !epatik dan peritonitis karena per$orasi kandung empedu. /omplikasi tersebut akan mempersulit penanganannya dan dapat berakibat $atal. Sebagian besar *80 C 85 %+ kasus kolesititis akut disertai kolelitiasis dan keadaan ini timbul akibat obstruksi duktus sistikus yang menyebabkan peradangan organ tersebut. Pasien dengan kolesistitis kronik biasanya mempunyai kolelitiasis dan tela! sering mengalami serangan kolik bilier atau kolesistitis akut. /eadaan ini menyebabkan penebalan dan $ibrosis kandung empedu dan pada 15 % pasien disertai penyakit lain seperti koledo kolitiasis, panleneatitis dan kolongitis.
14
"atu kandung empedu dapat migrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus *koledokolitiasis sekunder+ atau batu empedu dapat juga terbentuk di dalam saluran empedu *koledokolitiasis primer+. Perjalanan penyakit koledokolitiasis sangat ber(ariasi dan sulit diramalkan yaitu mulai dari tanpa gejala sampai de ngan timbulnya ikterus obstrukti$ yang nyata. "atu saluran empedu *"S=+ ke#il dapat masuk ke duodenum spontan tanpa menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di ampula (ateri se!ingga timbul pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum *gallstone pan#reatitis+. "S= yang tidak keluar spontan akan tetap berada dalam saluran empedu dan dapat membesar. &ambaran klinis koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus obstrukti$, kolangitis dan pankreatitis.
(.8
DIAGNOSIS
1. Anamn!i!
/olelitiasis dapat dibagi menjadi beberapa stadium yaitu3 asimptomatik *adanya batu empedu tanpa gejala+, simptomatik *kolik bilier+, dan kompleks *menyebabkan kolesistitis, koledokolitiasis, serta kolangitis+. Sekitar ?00 % kolelitiasis adala! asimptomatik. Setenga! sampai duapertiga penderita kolelitiasis adala! asimptomatis. /elu!an yang mungkin timbul adala! dispepsia yang kadang disertai intoleran ter!adap makanan berlemak. 15
Pada yang simtomatis, kelu!an utama berupa nyeri di daera! epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. 9asa nyeri lainnya adala! kolik bilier yang mungkin berlangsung lebi! dari 15 menit, dan kadang baru meng!ilang beberapa jam kemudian. 7imbulnya nyeri kebanyakan perla!anla!an tetapi pada 0% kasus timbul tibatiba. Penyebaran nyeri pada punggung bagian tenga!, skapula, atau ke pun#ak ba!u, disertai mual dan munta!. 4ebi! kurang seperempat penderita melaporkan ba!wa nyeri berkurang setela! menggunakan antasida. /alau terjadi kolelitiasis, kelu!an nyeri menetap dan bertamba! pada waktu menarik na$as dalam.
2. Pmri$!aan Fi!i$
"atu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya ber!ubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, !idrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pangkretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaera! letak anatomis kandung empedu. 7anda urp!y positi$ apabila nyeri tekan bertamba! sewaktu penderita menarik na$as panjang karena kandung empedu yang meradang tersentu! ujung jari tangan pemeriksa dan pasien ber!enti menarik na$as.
"atu saluran empedu "aru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam $ase tenang. /adang teraba !atidan sklera ikterik. Perlu dikta!ui ba!wa bila kadar bilirubin dara! kurang dari mgdl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertamba! berat, akan timbul ikterus klinis. Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai dengan obstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut. /olangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial nonpiogenik yang ditandai dengan trias 6!ar#ot, yaitu demam dan menggigil, nyeri di daera! !ati dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangiolitis piognik intra!epatik, akan timbul lima gejala pentade reynold, berupa tiga gejala 7rias 6!ar#ot, ditamba! s!o#k dan keka#auan mental atau penurunan kesadaran sampai koma.
16
/elainan batang saluran empedu sering bisa di#urigai atas dasar riwayat penyakit saja. Hyeri kuadran kanan atas, intoleransi makanan berlemak, demam dan kedinginan serta riwayat
ikterus,
urin
berwarna
gelap
dan
$eses
berwarna
terang.
Semuanya
menggambarkan penyakit saluran empedu. 'i samping itu, gambaran $isis ikterus, nyeri tekan kuadran kanan atas dan massa pada kuadan kanan atas sangat berman$aat dalam memusatkan diagnosis pada batang saluran empedu. 7etapi gambaran ini tidak patognomonik bagi penyakit saluran empedu dan kadangkadang bisa timbul sekunder ter!adap penyakit dalam sistem organ lain. 4ebi! lanjut karena lokasi anatominya, maka batang saluran empedu tidak memberikan kemungkinan dengan pemeriksaan palpasi luar *ke#uali (esika biliaris yang berdistensi+. Se!ingga berbeda dari banyak sistem tubu! lain, sebenarnya diagnosis pasti sebagian besar kasus saluran empedu selalu memerlukan bantuan pemeriksaan laboratorium danatau teknik pembuatan gambar radiogra$i, sonogra$i atau radionuklir. 7es diagnostik ini tela! diran#ang se#ara primer untuk mendeteksi adanya batu empedu danatau untuk menentukan adanya obstruksi atau !alangan aliran empedu dengan analisis kimia berbagai $ungsi !ati dan ekskresi empedu atau dengan (isualisasi langsung anatomi batang saluran empedu.
(. Pmri$!aan Pn%n3an/ Pmri$!aan #aboratori%m
"atu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma miriFFi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus ole! batu. /adar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan ole! batu di dalam duktus koledukus. /adar $os$atase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut.
Pmri$!aan &a*io#o/i a. Foto 5o#o! ab*omn
-oto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang k!as karena !anya sekitar 1015% batu kandung empedu yang bersi$at radioopak. /adang kandung empedu yang mengandung #airan empedu berkadar kalsium tinggi dapat 1
dili!at dengan $oto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau !idrops, kandung empedu kadang terli!at sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di $leksura !epatika.
b. U#tra!ono/ra0i +USG
Perkembangan teknik #anggi! ultrasonogra$i
saluran
empedu
tela!
mengganti kolesistogra$i oral sebagai tes penyaring bagi kolelitiasis. /arena S& tidak #ukup akurat seperti kolesistogra$i, maka kolesistogram oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu empedu. 7etapi S& #epat, tidak in(asi$ dan tanpa radilologi# e:posureK lebi! lanjut, S& dapat digunakan pada pasien ikterus dan men#ega! ketidakpatu!an pasien dan absorpsi Fat kontras oral. Se!ingga S& merupakan tes penyaring yang lebi! baik. /riteria untuk diagnosis kolelitiasi men#akup terdapatnya gambaran !ipere#!oid yang merupakan batunya dan gambaran a##ousti# s!adow yang berada di bawa! batu tersebut, dapat juga terli!at adanya gambaran penebalan dari dinding kandung empedu yang bila lebi! dari 5mm merupakan indikasi adanya #!ole#ystitis *penebalan dari dinding kandung empedu bisa juga karena $ibrosis dari kandung empedu tapi pada kasus ini (olume dari kandung empedu juga ikut berkurang+. S& dapat juga mendeteksi batu yang berada pada duktus dengan terli!at adanya gambaran dilatasi du#tus 1!
S& sangat berman$aat pada pasien ikterus. Sebagai teknik penyaring, tidak !anya dilatasi duktus intra dan ekstra!epatik yang bisa diketa!ui se#ara meyakinkan, tetapi kelainan dalam parenkim !ati atau pankreas *seperti mass atau kista+ juga bisa terbukti. Pada ta!un belakangan ini, S& jelas tela! ditetapkan sebagai tes penyaring awal untuk memulai diagnostk bagi ikterus. "ila tela! diketa!ui duktus intra!epatik berdilatasi, maka bisa ditegakkan diagnosis kolestasis ekstra!epatik. Eika tidak didapatkan dilatasi duktus, maka ini menggambarkan kolestasis intra!epatik. /etepatan S& dalam membedakan antara kolestasis intra atau ekstra!epatik tergantung pada derajat dan lamanya obstruksi empedu, tetapi jelas melebi!i 80 persen.
". Ko#!i!to/ra0i
ntuk penderita tertentu, kolesistogra$i dengan kontras #ukup baik karena relati$ mura!, seder!ana, dan #ukup akurat untuk meli!at batu radiolusen se!ingga dapat di!itung jumla! dan ukuran batu. /olesistogra$i oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, munta!, kadar bilirubun serum diatas 2 mgdl, okstruksi pilorus, dan !epatitis karena pada keadaankeadaan tersebut kontras tidak dapat men#apai !ati. Pemeriksaan kolesitogra$i oral lebi! bermakna pada penilaian $ungsi kandung empedu. *. E&'P + Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography 1"
Naitu sebua! kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus pan#reatikus, kemudian ba!an kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. -ungsi =96P ini memuda!kan (isualisasi langsung stuktur bilier dan memuda!kan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu, selain itu =96P ber$ungsi untuk membedakan ikterus yang disebabkan ole! penyakit !ati *ikterus !epatoseluler dengan ikterus yang disebabkan ole! obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada pasienpasien yang kandung empedunya suda! diangkat. =96P ini berisiko terjadinya tandatanda per$orasi in$eksi.
. 'o#!"inti/ra5 +HIDA !"an
Pasien diinjeksi dengan material radioakti$ yang tidak berba!aya dalam jumla! sedikit yang diserap ole! kandung empedu, dimana akan merangsang kontraksi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendiagnosis kontraksi abnormal dari kandung empedu atau obstruksi dari saluran empedu.*2+
(.9
DIAGNOSIS BANDING
2#
'iagnosis
banding
nyeri
karena
kolelitiasis
adala!
ulkus
peptikum,
re$luks
gastroeso$agus, dispepsia non ulkus, dismotilitas eso$agus, irritable bowel syndrome, kolik ginjal. Hyeri ulkus peptikum biasanya lebi! sering, !ampir setiap !ari dan berkurang se!abis makan. Hyeri yang timbul biasanya menetap di perut kanan atas, pada kolelitiasis $rekuensinya lebi! jarang. Hyeri karena re$luks dapat dibedakan dengan nyeri kolelitiasis dili!at dari adanya rasa terbakar, lokasi nyeri di substernal, dan sering dipengaru!i ole! posisi, dimana pada posisi supine rasa nyeri akan memberat. Hyeri epigastrium karena kolelitiasis dan dispepsia nonulkus sukar dibedakan. Hamun demikian nyeri karena kolik bilier biasanya lebi! !ebat, $rekuensinya sporadik, dan penyebaran nyeri sampai perut kanan atas dan skapula. 'iagnosis banding untuk kolesistitis akut adala! apendisitis akut, pankreatitis akut, !epatitis akut, per$orasi ulkus, per$orasi ulkus peptikum dan penyakit intestinal akut lainnya. ntuk membedakan dengan pankreatitis akut, biasanya nyeri pada pankreatitis akut lebi! terlokalisir dan jarang disertai tanda peritoneal akut. Hyeri sampai ke punggung, meng!ilang saat posisi duduk adala! k!as untuk pankreatitis akut. &ejala demam dan leukositosis mungkin sama pada kedua kasus, tetapi peningkatan kadar serum amilase jau! lebi! tinggi pada keadaan pankreatitis akut. Pada keadaan pankreatitis yang berat, penderita tampak sangat toksik. Hamun pada penderita dengan kolesistitis akut dengan komplikasi pankreatitis akut S& diperlukan untuk segera membedakan keadaan tersebut. ntuk membedakan dengan kolesistitis, pada keadaan !epatitis biasanya pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar serum enFim !epar akan jau! lebi! tinggi dibanding dengan kolesistitis akut. Pada keadaan apendisitis akut, ditandai ole! nyeri k!as pada perut kanan bawa!, diawali dari sekitar daera! umbilikal yang kemudian menetap di perut kanan bawa!. Pada keadaan per$orasi usus, pada pemeriksaan radiologis sering dijumpai adanya udara bebas pada $oto polos abdomen.
(.:
TATALAKSANA
Eika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Hyeri yang !ilang timbul bisa di!indari atau dikurangi dengan meng!indari atau mengurangi makanan berlemak. Eika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun tela! dilakukan peruba!an pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung 21
empedu *kolesistektomi+. Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan Fat giFi dan setela! pembeda!an tidak perlu dilakukan pembatasan makanan. Penanganan kolelitiasis dibedakan menjadi dua yaitu penatalaksanaan non beda! dan beda!. Ada juga yang membagi berdasarkan ada tidaknya gejala yang menyertai kolelitiasis, yaitu penatalaksanaan pada kolelitiasis simptomatik dan kolelitiasis yang asimptomatik.
Dit
7ujuan diet pada #!olelit!ias adala! untuk men#apai dan memperta!ankan status giFi yang optimal dan memberi istira!at pada kandung empedu dengan #ara3 1. enurunkan "erat badan bila )besitas yang dilakukan se#ara berta!ap 2. embatasi makanan yang menyebabkamerangsang timbulnya nyeri anbdomen . engatasi malabsorpsi lemak
Adapun yang perlu diper!atikan pada 'iet #!olelit!ias adala! 3 1. =nergi sesuai kebutu!an, Penderita #!olelit!ias diberikan 'iet renda! energi. >indari Penurunan berat badan yang terlau #epat 2. Asupan protein yaitu 3 11,25gkg"" . Asupan lemak yang dianjurkan adala! 0 C <0 gr !ari ,Pada keadaan akut, lemak tidak diperbole!kan sama sekali sampai keadaan akut nya mereda,sedangkan pada keadaan kronis dapat diberikan 2025 % dari kebutu!an energi total. <. "ila ada steatorea dimana lemak $eses J 25 gr2< jam ,lemak dapat diberikan dalam bentuk asam lemak rantai sedang *67+ yang mungkin dapat mengurangi lemak $eses dan men#ega! ke!ilangan (itamin dan mineral. 5. Pengurangan "erat badan juga sangat berpengaru! dalam penanganan anagemen 6!olelit!iasis ?. "ila diperlukan diberikan suplemen (itamin A,',=,/ . Serat tinggi termasuk dalam bentuk pektin yang dapat mengikat kekebalan asam empedu dalam saluran #erna. . >indari ba!an makanan yang dapat menimbulkan rasa kembung dan tidak nyaman
Pnata#a$!anaan Non;B*a 22
Pada orang dewasa alternati$ terapi non beda! meliputi peng!an#uran batu dengan obat obatan seperti chenodeoxycholic atau ursodeoxycholic acid, extracorporeal shock-wave lithotripsy dengan pemberian kontinyu obatobatan, penanaman obat se#ara langsung di kandung empedu. Oral Dissolution herapy adala! #ara peng!an#uran batu dengan pemberian obatobatan oral. !rsodeoxycholic acid lebi! dipili! dalam pengobatan daripada chenodeoxycholic karena e$ek samping yang lebi! banyak pada penggunaan chenodeoxycholic seperti terjadinya diare, peningkatan aminotrans"rase dan !iperkolesterolemia sedang. Pemberian obatobatan ini dapat meng!an#urkan batu pada ?0% pasien dengan kolelitiasis, terutama batu yang ke#il. Angka kekambu!an men#apai lebi! kurang 10%, terjadi dalam 5 ta!un setela! terapi. Pada anakanak terapi ini tidak dianjurkan, ke#uali pada anakanak dengan risiko tinggi untuk menjalani operasi. 7erapi contact dissolution adala! suatu #ara untuk meng!an#urkan batu kolesterol dengan memasukan suatu #airan pelarut ke dalam kandung empedu melalui kateter perkutaneus melalui !epar atau alternati$ lain melalui kateter nasobilier. 4arutan yang dipakai adala! methyl terbutyl eter . 4arutan ini dimasukkan dengan suatu alat k!usus ke dalam kandung empedu dan biasanya mampu meng!an#urkan batu kandung empedu dalam 2< jam. /elema!an teknik ini !anya mampu digunakan untuk kasus dengan batu yang kolesterol yang radiolusen. 4arutan yang digunakan dapat menyebabkan iritasi mukosa, sedasi ringan dan adanya kekambu!an terbentuknya kembali batu kandung empedu.
23
#xtracorporeal $hock-%ave &ithotripsy *=S4+ menggunakan gelombang suara dengan amplitudo tinggi untuk meng!an#urkan batu pada kandung empedu. Pasien dengan batu yang soliter merupakan indikasi terbaik untuk dilaskukan metode ini. Hamun pada anakanak penggunaan metode ini tidak direkomendasikan, mungkin karena angka kekambu!an yang tinggi.
Pnata#a$!anaan B*a /olesistektomi terbuka
)perasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. /omplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adala! #edera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adala! kolik biliaris rekuren, diikuti ole! kolesistitis akut.
/olesistektomi laparaskopi /olesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada ta!un 1880 dan sekarang ini sekitar 80% kolesistektomi dilakukan se#ara laparoskopi. 080% batu empedu di Inggris dibuang dengan #ara ini karena memperke#il resiko kematian dibanding operasi normal *0,10,5% untuk operasi normal+ dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru. 24
/andung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan ke#il di dinding perut. Indikasi awal !anya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. /arena semakin bertamba!nya pengalaman, banyak a!li beda! mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Se#ara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur kon(ensional adala! dapat mengurangi perawatan di ruma! sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat #epat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. asala! yang belum terpe#a!kan adala! kemanan dari prosedur ini, ber!ubungan dengan insiden komplikasi ?r seperti #edera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebi! sering selama kolesistektomi laparaskopi. Indikasi lain adala! yang menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebi! dari 2 #m, sebab lebi! sering menimbulkan kolesistitis akut dibanding dengan batu yang lebi! ke#il., /olesistektomi laparoskopik tela! menjadi prosedur baku untuk pengangkatan batu kandung empedu simtomatik. /elebi!an yang diperole! pasien dengan teknik ini meliputi luka operasi ke#il *210 mm+ se!ingga nyeri pas#a beda! minimal.
(.1<
KOMPLIKASI
/omplikasi yang umum dijumpai adala! *batu saluran empedu+, kolesistitis akut, pakreatitis akut, em$iema dan per$orasi kandung empedu.
25
/olesistokinin yang disekresi ole! duodenum karena adanya makanan meng!asilkan kontraksi kandung empedu, se!ingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus se#ara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi in$eksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi ole! alatalat perut *kolon, omentum+, dan dapat juga membentuk suatu $istel kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembu! atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding *dapat ditutupi alat sekitarnya+ dan dapat membentuk suatu $istel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi per$orasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata. "atu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. "atu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. "atu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstrukti$, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis. "atu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran #erna melalui terbentuknya $istel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu #ukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran #erna *ileum terminal+ dan menimbulkan ileus obstruksi. (.11
P&OGNOSIS
Sekitar 2% pasien dengan gejala batu empedu asimptomatik dapat menjadi simptomatik tiap ta!unnya. &ejala yang paling sering berkembang adala! kolik bilier dibandingkan dengan komplikasinya. Setela! gejala bilier mun#ul, itu akan terus berulang, sekitar 20<0% pasien akan mengalami nyeri berulang sementara sekitar 12% pasien akan mengalami komplikasi seperti #!ole#y#titis, #!oledo#!olit!iasis, #!olangitis, batu empedu pan#reas.
26
BAB IV PENUTUP 'i negaranegara Asia, pre(alensi kolelit!iasis berkisar antara 10%. Angka kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu lainnya di Indonesia tidak berbeda jau! dengan angka di negara lain di Asia 7enggara. Sementara ini didapat kesan ba!wa meskipun batu kolesterol di Indonesia lebi! umum, tetapi angka kejadian batu pigmen lebi! tinggi dibanding yang terdapat di negara barat, tetapi sesuai dengan angka di negara tetangga *Asia7enggara+. /andung empedu *esi#a $ellea+ adala! kantong berbentuk bua! pear yang terletakpada permukaan (is#eral !epar, panjangnya sekitar C 10 #m. -ungsi primer kandung empedu sendiri adala! memekatkan empedu dengan absorbs air dan natrium. 'ikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol, batu pigmen atau batu bilirubin, yang terdiri dari kalsium bilirubinat dan batu #ampuran.
2
=tiologi batu empedu masi! belum diketa!ui sempurna. Sejumla! penyelidikan menunjukkan ba!wa !ati penderita batu kolesterol mensekresi empedu yang sangat jenu! dengan kolesterol. "atu empedu kolesterol dapat terjadi karena tingginya kalori dan pemasukan lemak. /onsumsi lemak yang berlebi!an akan menyebabkan penumpukan di dalam tubu! se!ingga sel sel !ati dipaksa bekerja keras untuk meng!asilkan #airan empedu. /olesterol yang berlebi!an ini mengendap dalam kandung empedu dengan #ara yang belum dimengerti sepenu!nya. Sedangkan patogenesis batu berpigmen didasarkan pada adan ya bilirubin tak terkonjugasi di saluran empedu *yang sukar larut dalam air+, dan pengendapan garam bilirubin kalsium. Istila! kolelitiasis menunjukkan penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu, saluran empedu, atau pada keduaduanya. 7erbentuknya batu empedu tidak selalu memun#ulkan gejala pada penderitanya. &ejala yang dirasakan pada penderita batu empedu tergantung dari lokasi tempat batu empedu berada. "atu empedu tidak menyebabkan kelu!an penderita selama batu tidak masuk ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. "ilamana batu itu masuk ke dalam ujung duktus sistikus barula! dapat menyebabkan kelu!an penderita. &ejalanya men#olok nyeri saluran empedu #enderung !ebat, baik menetap maupun seperti kolik bilier. ual dan munta! sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris. &ejala yang lain seperti demam, nyeri seluru! permukaan perut, perut terasa melilit, perut terasa kembung, dan lainlain. Pada pemeriksaan $isik didapatkan adanya tanda urp!y Sign positi$ apabila nyeri tekan bertamba! sewaktu penderita menarik na$as panjang karena kandung empedu yang meradang tersentu! ujung jari tangan pemeriksa dan pasien ber!enti menarik na$as. &ejala lain pasien dengan mata dan tubu! menjadi kuning, badan gatalgatal, ken#ing berwarna seperti te!, tinja berwarna seperti dempul dan penyebaran nyeri pada punggung bagian tenga!, s#apula, atau kepun#ak ba!u disertai mual munta!. 4ebi! kurang seperempat penderita melaporkan ba!wa nyeri berkurang setela! menggunakan antasida. /alau terjadi kolelitiasis, kelu!an nyeri menetap dan bertamba! dengan na$as yg dalam. /omplikasi k!olelit!iasis dapat berupa kolesistitis akut, pakreatitis akut, em$iema dan per$orasi kandung empedu. 7atalaksana k!olelit!iasis dapat berupa terapi konser(ati$ dan terapi pembeda!an. 7erapi konser(ati$ yaitu lisis batu dengan obatobatan, disolusi kontak, dan =:tra #orporeal s!o#k wa(e lit!otripsy *=S4+. Sedangkan pili!an terapi pembeda!an dapat menggunakan te!nik )pen 6!ole#yste#tomy dan laparoskopik. 2!
2"
