BAB I PENDAHULUAN
Salah Salah satu satu masalah masalah pentin penting g dalam dalam bidang bidang obstet obstetri ri dan gineko ginekolog logii adalah adalah masalah masalah perdar perdaraha ahan. n. Walaup Walaupun un angka angka kematia kematian n matern maternal al telah telah menuru menurun n secara secara dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal.
Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak.
Perd Perdara araha han n obst obstetr etrii dapa dapatt terj terjad adii setia setiap p saat, saat, baik baik selam selamaa keha kehami mila lan, n, persalinan, maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamilan, kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap dianggap sebagai suatu keadaan keadaan akut dan serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifa nifass
yang yang meng mengal alam amii
perd perdar arah ahan an,,
haru haruss
sege segera ra
dira dirawa watt
dan dan
dite ditent ntuk ukan an
penyebabnya, untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat. Prognosis dan penatalaksanaan kasus perdarahan selama kehamilan dipengaruhi oleh umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan fetus dan sebab perdarahan. Kar ena pada kedua kelainan ini cepat menyebabkan terjadinya syok. 1
Dalam tinjauan pustaka ini kami membahas tentang inversio uteri sebagai salah satu penyebab perdarahan yang terjadi setelah persalinan. Inversio uteri paling sering menimbulkan perdarahan akut yang mengancam nyawa, dan bil a tidak ditangani dengan segera dapat mematikan. Setiap perdarahan setelah persalinan harus dianggap sebagai keadaan akut dan serius serta beresiko tinggi karena dapat membahayakan ibu dan janin.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1
A. DEFINISI
Inversi Inversio o uteri uteri adalah adalah keadaa keadaan n dimana dimana fundus fundus uteri uteri terbal terbalik ik sebagi sebagian an atau atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. dapat keluar melalui kanalis servikalis sehingga menonjol ke dalam vagina. 2 Pada inversio uteri, dimana uterus terputar balik dengan fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar, keadaan ini disebut inversio uteri completa. completa.
Kalau hanya fundus menekuk ke dalam dan tidak keluar ostium uteri, disebut inversio uteri incompleta. Kalau Kalau uterus uterus yang yang berput berputar ar balik balik itu keluar keluar dari dari vulva, vulva, disebu disebutt inversio prolaps. prolaps.
2
Keadaan ini dapat terjadi pada persalinan normal, persalinan abnormal, dan uterus non gravid akibat mioma uteri submukosum. Kejadian inversio uteri sangat jarang dilaporkan. Shah Hosseini dan Evrard (1989) melaporkan insiden inversio uteri sekitar 1 di antara 6.400 persalinan di RS Women and Infant, Rhode Island. Platt dan Druzin (1981) melaporkan kejadian 28 kasus di antara 60.000 persalinan dengan insiden sekitar 1 di antara 2100 persalinan . 3 Walaupun kejadian inversio uteri sangat jarang, tetapi merupakan komplikasi persalinan yang serius. Hal ini terjadi karena inversio uteri dapat mengancam kehidu kehidupan pan dengan dengan adanya adanya perdar perdaraha ahan n sampai sampai syok, syok, sepsis, sepsis, bahkan bahkan kematia kematian. n. Dilaporkan 90% kematian terjadi dalam 2 jam post partum akibat perdarahan atau syok.
B. ET ETIIOL OLOG OGII
3
Etiologi inversio uteri terbanyak adalah kombinasi antara implantasi plasenta di fundus yang abnormal dan atoni uterus. Faktor-faktor predisposisinya adalah: plasenta akreta, tali pusat pendek, implantasi plasenta di fundus, penekanan pada fundus sewaktu melahirkan plasenta, tarikan berlebihan pada tali pusat, gangguan kontraksi kontraksi uterus, kelainan kelainan kongenital kongenital uterus. Banyak klasifikasi klasifikasi inversio uteri yang dikemukakan penulis, akan tetapi umumnya klasifikasi berdasarkan waktu kejadian dan derajat kelainannya. berdasarkan waktu kejadian :
1
1. Inversi Inversio o akut, akut, terjadi terjadi segera segera setela setelah h persalin persalinan. an. 2. Inversio Inversio subakut subakut,, terbentuk terbentuknya nya cincin cincin kontrik kontriksi si pada pada servik. servik. 3. Inversio Inversio kronik kronik,, lebih lebih dari dari 4 minggu minggu pasca pasca persalin persalinan. an. Berdasarkan derajat kelainan :
2
1. Derajat Derajat satu (inkom (inkomplit), plit), korpu korpuss uteri tidak tidak melewati melewati kanalis kanalis servika servikalis. lis. 2. Derajat Derajat dua (komplit (komplit), ), korpus korpus uteri keluar keluar melalui melalui cincin cincin servik servik tetapi tetapi tidak mencapai introitus vagina. 3. Derajat Derajat tiga (totalis) (totalis),, korpus korpus uteri uteri mencapai mencapai atau atau keluar keluar introitus introitus vagina. vagina. Berdasarkan Etiologi:
2
1. Inve Inversi rsio o Uteri Uteri Non Non Obs Obste tetr trii Biasanya disebabkan oleh mioma uteri submukosum atau neoplasma yang lain 2. Inve Inversi rsio o Ute Uteri ri Obst Obstet etri ri Merupakan inversio uteri tersering yang terjadi setelah persalinan. 3. Spontan Spontan : grande grande multipar multipara, a, atoni uteri, uteri, kelemahan kelemahan alat kandung kandungan, an, tekanan tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk). 4. Tindakan Tindakan : cara cara Crade yang yang berlebihan berlebihan,, tarikan tarikan tali pusat, pusat, manual manual plasenta plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :
4
4
1. Tonu Tonuss otot otot rahi rahim m yang yang lema lemah, h, yait yaitu u uter uterus us yang yang lemb lembek ek,, lema lemah, h, tipi tipiss dindingnya. 2. Tekana Tekanan n atau tarikan tarikan pada fundus fundus (tekanan (tekanan intraabdo intraabdomin minal, al, tekanan tekanan dengan dengan tangan, tarikan tali pusat yang berlebihan) 3. Patu Patulo lous us kana kanali liss servik servikal alis. is.
Maka inversio uteri dapat terjadi waktu batuk, bersin atau mengejan, juga karena perasat Crede.
Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.
Penarikan tali pusat berlebihan menyebabkan inversio uteri
5
Gbr. Inversio Uteri total
C. DIAGNOSI DIAGNOSIS S DAN DAN GEJAL GEJALA A KLINI KLINIS S4
Untuk Untuk menegakkan menegakkan diagnosis diagnosis inversio inversio uteri dilakukan dilakukan palpasi palpasi abdomen abdomen dan pemeriksaan dalam. 1. Diju Dijump mpai ai pada pada kala kala III atau atau post partu partum m deng dengan an gejala gejala nyeri nyeri yang yang hebat hebat,, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagi sebagian an sudah sudah ada yang yang terlep terlepas as dan dapat dapat terjad terjadii strangu strangulasi lasi dan nekrosis. 2. Peme Pemeri riks ksaa aan n dal dalam am : •
Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.
•
Bila komplit, komplit, fundus uteri tidak dapat diraba, di atas simfisis simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.
•
Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).
6
D. PENCEGAHA PENCEGAHAN N DAN PENANGAN PENANGANAN AN INVERSIO INVERSIO UTERI UTERI 5
Tertundanya Tertundanya penanganan penanganan akan sangat meningkatkan meningkatkan angka kematian. Sejumlah Sejumlah langkah perlu dilakukan segera dan secara simultan. Pencegahan : hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorong rahim atau melakukan perasat Crede berulang-ulang dan hati-hatilah dalam menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam.
PENCEGAHAN INVERSI SEBELUM TINDAKAN : KOREKSI MANUAL : •
Pasang sarung tangan DTT
•
Uterus yang baru mengalami inversi dengan plasenta yang sudah terlepas mungkin dengan mudah dapat dikembalikan dengan cara mendorong fundus dengan telapak tangan dan jari tangan mengarah ke sumbu panjang vagina. Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui serviks. serviks. Gunakan Gunakan tangan tangan lain untuk membantu membantu menahan uterus dari dinding dinding abdome abdomen. n. Jika Jika plasent plasentaa masih masih belum belum terlepa terlepas, s, lakuka lakukan n plasen plasenta ta manual manual setelah tindakan koreksi, sampai sistem infus terpasang, cairan dialirkan dan aneste anestesia sia sebaikn sebaiknya ya halota halotan n atau enflur enfluran an telah telah diberik diberikan. an. Obat Obat tokoli tokolitik tik misaln misalnya ya terbuta terbutalin lin,, ritodr ritodrin in atau atau magnes magnesium ium sulfat sulfat dilapo dilaporka rkan n berhasi berhasill digu diguna naka kan n untu untuk k rela relaks ksasi asi uter uterus us dan dan repos reposisi isi.. Sege Segera ra setel setelah ah uter uterus us dikemb dikembali alikan kan ke posisi posisi normal normalny nya, a, obat obat yang yang diguna digunakan kan untuk untuk relaks relaksasi asi dihe dihent ntik ikan an dan dan seca secara ra bersa bersama maan an pasie pasien n dibe diberi ri oksit oksitos osin in agar agar uter uterus us berkontraksi sementara operator mempertahankan fundus dalam posisi normal.
7
Gambar reposisi inversio uteri secara manual
•
Jika koreksi manual tidak berhasil, lakukan koreksi hidrostatik.
KOREKSI HIDROSTATIK : •
Pasien dalam posisi Trendelenburg, dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari perineum.
•
Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi, berupa selang 2 m berujung penyemprot berlubang lebar. Selang disambung dengan tabung berisi air hangat 3 – 5 l (atau NaCl) dan dipasang setinggi 2 m.
•
Identifikasi forniks posterior
•
Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai menutup labia sekitar ujung selang dengan tangan.
•
Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.
KOREKSI KOMBINASI ABDOMINAL – VAGINAL
Umumnya uterus yang mengalami inversio dapat dipulihkan keposisinya yang normal dengan teknik-teknik di atas. Apabila uterus masih tidak dapat direposisi, maka : •
Kaji ulang indikasi
8
•
Lakukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum, dan singkirkan usus dengan kasa. Tampak uterus berupa lekukan.
•
Dengan jari tnagn lakukan dilatasi cincin kontriksi serviks
•
Pasang tenakulum melalui cincing serviks pada fundus
•
Lakukan tarikan / traksi ringan pada fundus sementara asisten melakukan koreksi menual melalui vagina.
•
Jika tindakan traksi gagal, lakukan lakukan insisi cincin konstriksi serviks di bagian bagian belakang untuk menghindari risiko cedera kandung kemih, ulang tindakan dilatasi, pemasangan tenakulum dan traksi fundus.
•
Jika koreksi berhasil, tutup dindnig abdomen setelah melakukan penjahitan hemostasis dan dipastikan tidak ada perdarahan.
•
Jika ada infeksi, pasang drain karet.
Gbr. Inversi uteri komplet dilihat dari atas
PERAWATAN PASCA TINDAKAN : •
Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml I.V (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat) 10 tetes/menit.
9
-
Jika Jika dicurig dicurigai ai terjad terjadii perdarah perdarahan, an, beri berikan kan infu infuss sampai sampai dengan dengan 60 60 tetes permenit.
-
Jika Jika kontrak kontraksi si uteru uteruss kurang kurang baik baik,, berika berikan n ergome ergometri trin n 0,2 mg mg atau atau prostaglandin
•
•
Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal : -
Ampi Ampisil silin in 2 g I.V I.V dan dan Metr Metron onid idaz azol ol 500 500 mg mg I.V I.V
-
Atau Atau sefa sefazo zoli lin n 1 g I.V I.V dan dan Metro Metroni nida dazo zoll 500 500 mg I.V I.V
Lakukan perawatan pasca bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal-vaginal.
•
Jika ada tanda infeksi berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam.
•
-
Ampi Ampisi sili lin n 2 g I. I.V tia tiap p 6 jam jam
-
Dengan Dengan gentam gentamisin isin 5 mg/kg mg/kg berat berat bada badan n I.V I.V setiap setiap 24 jam. jam.
-
Deng Dengan an met metro roni nida dazo zoll 500 500 mg I.V I.V seti setiap ap 8 jam. jam.
Berikan analgesik jika perlu.
E. PROG PROGNO NOS SA
Makin lambat keadaan ini diketahui dan diobati makin buruk prognosa, tetapi jika pasien dapat mengatasi 48 jam dengan inversio uteri maka maka prognosa berangsur baik.
10
BAB III KESIMPULAN
Inversio uteri merupakan salah satu penyebab perdarahan yang terjadi setelah persalinan yang yang hampir hampir selalu selalu beraki berakibat bat fatal fatal bagi bagi ibu maupu maupun n janin, janin, teruta terutama ma jika jika tindak tindakan an pertol pertolong ongan an terlam terlambat bat dilakuk dilakukan, an, atau atau jika jika kompon komponenn ennya ya tidak tidak dapat dapat segera segera diguna digunakan kan.. Oleh Oleh karena karena itu, itu, tersedianya sarana dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak.
11
DAFTAR PUSTAKA
1.
http://www.siaksoft.net/index.php? option=com_content&task=view&id=2557&Itemid=102&limit=1&limits tart=4, tart=4, Didownload hari senin tanggal 10 november 2012, Pukul 14.30 WIB
2.
Bagian Ob Obstetri & Gi Ginekologi, 19 1984. Obstetri Patologi . Bagian Obstetri & Gineko Ginekolog logii Fakult Fakultas as Kedokt Kedokteran eran Univer Universit sitas as Padjaj Padjajara aran n Bandun Bandung. g. Elstar offset. Bandung
3.
http://www.urogynindonesia.com/index2.php? option=com_content&do_pdf=1&id=6,, Didownload hari senin tanggal option=com_content&do_pdf=1&id=6 10 november 2012, Pukul 14.30 WIB
4.
Obstetri Williams Williams. Pene Cunningham gary.F,dkk, 2006. Obstetri Penerb rbit it Buku Buku
Kedokteran EGC. Jakarta
5.
Saifuddin Abdul Bari, Prof.dr.SpOG,MPH, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan KesehatanMaternal KesehatanMaternal dan Neonatal . Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta
12
