REFERAT Penatalaksanaan Penatalaksanaan Inversio Uteri
Pembimbing : dr. Pardjito, Sp.O
Pen!"s"n: Amel!a #esmana $I% : &'&.&(.&))
*EPA$ITERAA$ *#I$I* I#%U PE$+A*IT *EI-A$A$ *A$-U$A$ RSU- *AR-I$A/ TEA# FA*U#T FA*U#TAS AS *E-O*TERA$ *E-O* TERA$ U$I0ERSITAS TRISA*TI TRISA*T I 1A*ARTA PERIO-E 2 1U#I 3 )' SEPTE%ER 4&)5
1
-AFTAR ISI A I PE$-A/U#UA$ Pendara6an Post Part"m Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu serviks serviks membuka kurang dari 4 cm sampai penurunan kepala dimulai, kemudian kala II dimana serviks sudah membuka lengkap sampai 0 cm atau kepala !anin sudah tampak, kemudian dilan!utkan dengan kala III persalinan yang dimulai dengan lahirnya bayi dan berakhir dengan pengeluaran plasenta. Perdarahan postpartum ter!adi setelah kala III persalinan selesai. Perdar Perdaraha ahan n postpa postpartu rtum m ada kalany kalanyaa merupa merupakan kan perdar perdaraha ahan n yang yang hebat hebat dan menak menakut utka kan n sehi sehingg nggaa dala dalam m "akt "aktu u singk singkat at "ani "anita ta !atu !atuh h ke dala dalam m syok, syok, atau ataupun pun merupakan perdarahan yang menetes perlahan#lahan tetapi terus menerus dan ini !uga berbahaya karena akhirnya !umlah perdarahan men!adi banyak yang mengakibatkan "anita men!adi lemas dan !uga !atuh dalam syok .,$
2
*lasi7ikasi *linis
) Perdarahan Pasca Persalinan %ini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan &egera). Perdarahan pasca persalinan primer ter!adi dalam $4 !am pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan !alan lahir dan inversio uteri. 'erbanyak dalam $ !am pertama. $) Perdarahan masa nias (PP kasep atau Perdarahan Persalinan &ekunder atau Perdarahan Pasca Persalinan *ambat, atau *ate PP). Perdarahan pascapersalinan sekunder ter!adi setelah $4 !am pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh ineksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal. 'abel $. Pendarahan Pasca persalinan
3
Pen!ebab Perdara6an Postpart"m
Penyebab perdarahan Postpartum antara lain + . tonia uteri 50- # 0$. /etensio plasenta - # 1. &isa plasenta $1- # $44. *aserasi !alan lahir 4- # 55. 2elainan darah 0,5- # 0,3-
ejala *linik Perdara6an Postpart"m
&eorang "anita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 0- dari volume total tanpa mengalami ge!ala#ge!ala klinik, ge!ala#ge!ala baru tampak pada kehilangan darah sebanyak $0-. e!ala klinik berupa perdarahan pervaginam yang terus# menerus setelah bayi lahir. 2ehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda#tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain#lain.,$
4
A II PE%A/ASA$ I$0ERSIO UTERI Perdarahan pascapersalinan masih men!adi satu dari penyebab kematian ibu yang paling banyak di seluruh dunia. Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana undus uteri terputar balik keluar, baik sebagian atau seluruhnya ke dalam uterus atau ke dalam vagina, bahkan dapat !uga keluar vagina. Pada keadaan yang ekstrim, kita dapat men!umpai endometrium yang ber"arna keunguan dengan placenta yang masih melekat. ngka ke!adian inversio, uteri yang pasti berbeda#beda dan bervariasi, antar peneliti berkisar antara, +000 sampai +5.000.,0 6c 7ullagh melaporkan kasus dari 10.000kelahiran, sedangkan 6ochtar / mencatat dari $0.000 kelahiran, 8atson !uga mencatat dari $0.000 kelahiran, dan akimi mencatat .#5000 sampai dengan +0.000 kelahiran, %i India ke!adiannya dari 3.51 persalinan, di Inggris dari $.$ persalinan, di merika dari $1.$ persalinan, di 7anada dari 11 persalinan dan di Perancis dari $0.000 persalinan. Para ahli sepakat bah"a inversio uteri merupakan kasus yang serius dan merupakan kasus 5
kedaruratan obstetri, oleh karena dapat menimbulkan syok bahkan sampai menimbulkan kematian. 8alaupun ada beberapa kasus inversio uteri dapat ter!adi tanpa ge!ala yang berarti, tetapi tidak !arang kasus tersebut menimbulkan keadaan yang serius dan atal dan angka mortalitasnya masih cukup tinggi yaitu 5#0- dari !umlah kasus. 9paya pencegahan dengan cara penatalaksanaan kala III yang baik yaitu dengan caramemperhatikan saat dan cara yang tepat untuk melepaskan plasenta, melalui tarikan yang ringan pada tali pusat setelah k#ontraksi uterus atau setelah ada tanda#tanda lepasnya plasenta, serta. mengenal secara, dini dan dengan penatalaksanaan yang adekuat dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian.
-EFI$ISI
Inversio uteri merupakan kega"atdaruratan pada kala III yang dapat menimbulkan perdarahan post partum. Inversio uteri adalah keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar secara terbalik le"at ostium uteri eksternum, yang dapat bersiat komplit dan inkomplit. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga undus uteri sebelah dalam menon!ol ke dalam kavum uteri. Peristi"a ini !arang sekali ditemukan, ter!adi tiba#tiba dalam kala III persalinan atau segera setelah plasenta keluar . I$SI-E$
Inversio uteri adalah suatu ke!adian emergency obstetrik yang sangat !arang ter!adi. Insiden dalam ter!adinya inversio uteri adalah sebanyak + $0.000 persalinan. :ika hanya te!adi haruslah di tangani dengan cepat karena dapat menyebabkan ter!adinya kematian akibat pendarahan yang banyak.,1 *#ASIFI*ASI
da beberapa macam klasiikasi dari inversio uteri. ;erdasarkan gradasi beratnya 6
. Inversio uteri ringan+ !ika undus, uteri terputar balik menon!ol ke dalam kavum uteri,tetapi belum keluar dari kavum uteri. $. Inversio uteri sedang+ !ika undus uteri terbalik masuk ke dalam vagina. 1. Inversio uteri berat+ bila semua bagian undus uteri bahkan terbalik dan, sebagian sudah menon!ol keluar vagina atau vulva ;. ;erdasarkan dera!at kelainannya . %era!at I (inversio uteri subtotal
ETIO#OI
7
Penyebab ter!adinya inversio uteri belum dapat diketabui sepenuhnya dengan pasti dan dianggap ads kaitannya dengan abnormalitas dari miometrium. Inversio uteri sebagian dapat ter!adi spontan dan lebih sering ter!adi karna prosedur tindakan persalinan dan kondisi ini tidak selalu dapat dicegah berdasarkan etiologinya inversio uteri dibagi men!adi dua, yaitu inversio uteri nonobstetri dan inversio uteri puerperalis. Pada inversio uteri nonobstetri biasanya diakibatkan oleh mioma uteri submukosa yang terlahir, polip endometnum dan sarkoma uteri, yang akan menarik undus uteri ke arah ba"ah serta berkombinasi dengan kontraksi miometrium secara terns menerus mencoba mengeluarkan mioma seperti benda asing. Faktor#aktor predisposisi ter!adinya inversio uteri pada tumor yang berasal dan kavum uteri antara lain= 2eluarnya tumor dari kavum uteri yang mendadak,
%inding uterus yang tipis, %ilatasi dari serviks uteri,
9kuran tumor, 2etebalan tangkai dari tumor, dan *okasi tempat perlekatan tumor. Pada inversio uteri puerpuralis dapat ter!adi secara spontan, tetapi lebih sering disebabkan oleh pertolongan persalinan yang kurang baik. ;ila ter!adi spontan, lebih banyak didapatkan pada kasus#kasus primigravida terutama yang mendapat terapi 6g&>4 intravena untuk terapi P?; dan cenderung untuk berulang pada kehamilan berikutnya. al ini mungkin berhubungan dengan abnormalitas dan uterus atau kelaman kongenital uterus lainnya# 2eadaan lain yang dapat menyebabkan. inversio uteri yaitu pada grandemultipara, atau pada keadaan atonic uteri, kelemahan otot kandungan, atau karena tekanan intra abdomen yang meningkat, misalnya ada batuk, menge!an ataupun dapat pula ter!adi karna tali pusat yang pendek. Pada kasus inversio uteri komplit hampir selalu akibat konsekuensi dari tarikan tali pusat yang kuat dari placenta yang berimplantasi di undus uteri. Inversio uteri karena tindakan atau prosedur yang salah baik kala II ataupun kala III sangat dominan disebabkan oleh aktor penolong persalinan yang kurang tepat.4,5
8
. da beberapa aktor penyebab yang mendukung untuk ter!adinya suatu inversio uteri yaitu+ . Faktor predisposisi . bnormalitas uterus $. Plasenta adhesiva 1. 'ali pusat pendek 4. 2elemahan ;inding uterus 5. Implantasi plasenta pada undus uteri (5- ;ari inversio, spontan) . /i"ayat inversio uteri sebelumnya ;. 2ondisi ungsional uterus . /elaksasi miometrium $. angguan mekanisme, kontraksi uterus 1. Pemberian 6g&>4 4. tonic uteri 7. Faktor pencetus, antara . Pengeluran plasenta secara manual $ Peningkatan tekanan, intrabdominal, seperti batuk#batuk, menge!an yang keras dan tiba#tiba 1. 2esalaban penanganan pada kala uri, yaitu+ a. penekanan tmdus uteri yang kurang tepat b. Perasat 7rede c. Penarikan tali pusat yang kuat d. Penggunaan oksitosin yang kurang bi!aksana 4. Partus presipitatus 9
5. emelli E1A#A *#I$IS &yok merupakan ge!ala yang sering menyertai suatu inversio uteri. &yok atau ge!ala#ge!ala &yok yang ter!adi dapat tidak sesuai dengan !umlah perdarahan yang ter!adi, oleh karena itu sangat bi!aksana bila syok yang ter!adi setelah persalinan tidak disertai dengan perdarahan yang berarti untuk memperkirakan suatu inversion uteri. &yok dapat disebabkan karena nyeri hebat, akibat ligamentum yang ter!epit di dalam cincin serviks dan rangsangan serta tarikan pada peritoneum atau akibat syok kardiovaskuler. Perdarahan tidak begitu !elas, kadang#kadang sedikit, tetapi dapat pula ter!adi perdarahan yang hebat, menyusul inversio, uteri prolaps dimana bila plasenta belum lepas atau telah lepas perdarahan tidak berhenti karena tidak ada kontraksi uterus. Perdarahan tersebut dapat memperberat keadaan syok yang telah ada. &ebelumnya bahkan dapat menimbulkann
kematian#
%ilaporkan
0-
kematian,
ter!adi
dalam
dua
!am
paskapersalinan akibat perdarahan atau syok. Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan cekungan pada bagian undus uteri, bahkan kadang#kadang undus uteri tidak di!umpai dimana seharusnya undus uteri di!umpai pada pemeriksaan tersebut Pada pemeriksaan dalam teraba tumor lunak di dalam atau di luar serviks atau di dalam rongga vagina, pada keadaan yang berat (komplit) tampak massa ber"arna merah keabuan yang kadang#kadang didapatkan plasenta masih melekat dengan ostium tuba dan, endometrium ber"arna merah muda dan kasar serta berdarah. 'etapi hal ini dapat dibedakan dengan tumor @mioma uteri submukosa yang terlahir, pada mioma uteri yang terlahir, undus uteri masih dapat diraba dan berada pada tempatnya serta, !arang sekah mioma submukosa ditemukan pada kehamilan dan persalinan yang cukup bulan atau hampir cukup bulan. Pada kasus inversio uteri yang kronis akan didapadum gangrene dan strangulasi !aringan inversio oleh cincin serviks.4 -IA$OSIS Anamnesis Pasien sering datang dengan pendarahan setelah melahirkan. Pendarahan dapat
ter!adi dengan atau tanpa adanya rasa nyeri. &elalunya pasien datang dalam kondisi yang sudah lemas. Pasien !uga mengeluh adanya massa merah yang menon!ol keluar dari !alan lahir.4 Pemeriksaan 7isik + 10
&aat di palpasi tinggi undus uteri dapat di raba sebagian atau sudah tidak dapat teraba lagi. :ika tinggi undus uteri masih teraba ianya dapat di rasakan seperti adanya lekukan ke dalam. 2emudian dilakukan pemeriksaan dalam di mana untuk melihat adakah pendarahan datangnya dari robekan rahim, sisa plasenta atau plasenta yang masih belum keluar. Pemerikaan Pen"njang ntara modilitas yang dapat di gunakan adalah 9&. ambaran transabdominal
dalam potongan melintang di panggul ba"ah, rahim tampak sebagai tanda target dengan undus yang bagian dalam hiperechoic, yang dikelilingi lingkaran hipoechoic. 6enun!ukkan cairan antara ruang undus terbalik dan dinding vagina. ?ndometrium se!a!ar di tepi dari undus terbalik. ambaran transabdominal pada potongan sagital, uterus tampak sebagai gambaran cermin terbalik dari uterus yang normal. Fundus uteri berada di vagina dengan cairan di ornik vagina. 2edua permukaan serosa berla"anan menggambarkan garis endometrium atau garis semu.,$,5
ambaran inversio uteri pada 9&
PATOFISIO#OI
6ekanisme patoisiologis yang mendasari inversio uteri yang sebenarnya masih belum diketahui. &ecara klinis, aktor utama yang mempengaruhi untuk inversi uteri adalah plasenta yang berimplantasi di undus, lemah dan lunaknya endometrium di lokasi implantasi plasenta, serta dilatasi serviks segera post partum. %alam beberapa kasus, terdapatnya tali pusat yang pendek dan tarikan tali pusat yang berlebihan !uga berkontribusi untuk inversi uteri. 11
Inversio uteri adalah keadaan dimana undus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk. Ini adalah merupakan komplikasi kala III persalinan yang sangat ekstrem. Inversio uteri ter!adi dalam beberapa tingkatan, mulai dari bentuk ekstrem berupa terbaliknya terus sehingga bagian dalam undus uteri keluar melalui servik dan berada diluar seluruhnya ke dalam kavum uteri. 9ntuk menghasilkan suatu inversi, uterus harus melan!utkan kontraksi pada "aktu yang tepat untuk memaksa undus sebelumnya terbalik atau massa undus plasenta, terbalik ke arah segmen ba"ah uterus. :ika serviks berdilatasi kekuatan kontraksi cukup dan cukup kuat, dinding endometrium melalui itu, menghasilkan inversi lengkap. :ika situasi kurang ekstrem dari dinding itu, undus sendiri ter!ebak dalam rongga rahim, menghasilkan inversi parsial. %alam inversi lengkap pada undus melalui serviks, !aringan serviks berungsi sebagai band konstriksi dan edema cepat bentuk. 6assa kemudian tumbuh semakin prolaps dan akhirnya menghalangi
aliran vena dan arteri, menyebabkan ter!adinya
edema. :adi, penanganan inversi uteri men!adi lebih sulit. %alam kasus#kasus kronis atau yang lambat ditangani, bisa menyebabkan nekrosis !aringan. >leh karena servik mendapatkan pasokan darah yang sangat banyak, maka inversio uteri yang total dapat menyebabkan ren!atan vasovagal dan memicu ter!adinya perdarahan pasca persalinan yang masi akibat atonia uteri yang menyertainya. Inversio 9teri dapat ter!adi pada kasus pertolongan persalinan kala III akti khususnya bila dilakukan tarikan talipusat terkendali pada saat masih belum ada kontraksi uterus dan keadaan ini termasuk klasiikasi tindakan iatrogenik. 1,4
PE$ATA#A*SA$AA$
6engingat bahaya syok dan kematian maka pencegaban lebih diutamakan pada persalinan serta menangani kasus secepat mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Pencegahan 12
. %alam memimpin persalman hares di!aga kemungkinan timbulnya inversio uteri, terutama pada "anita dengan tersebut. $. :angan dilakukan tarikan pada tali pusat #dan#penckanan secara 7rede sebelum ada kontraksi. 1. Penatalaksanaan akti kala I dapat menurunkan insider inversio uteri. 4. 'arikan pada tali pusat dilakukan bila benar#benar plasenta sudah lepas. Pada kasus yang akut biasanya dicoba secara manual dan bila gagal dilan!utkan metode operati, sedangkan pada kasus yang subakut dan kronis biasanya dilakukan reposisi dengan metode operati. a. 6anual + cara :ones, :ohnson, >A&ullivan b. >perati # 'ransabdominal cara untington, aultain # 'ransvaginal cars &pinelli, 2ustner, subtotal histerektomi pervaginam Prinsip penanganan pada pasien yang datang dengan inversio
uteri melibatkan dua
kompenen penting yaitu+ a. 6enangani syok akibat pendarahan yang banyak b. 6ereposisi semula uterus ke tempatnya. Pasien dengan pendarahan post partum harus di tangani dengan mengadakan resusitasi dan penanganan pendarahan obstetrik serta kemungkinan adanya syok hipovolemik. /esusitasi cairan melibatkan cairan
ringer laktat. Pemberian cairan
kristaloid dalam volume yang besar baik dengan Ba7l atau /inger *aktat melaui akses intravena perier. /* merupakan cairan yang cocok kaena biaya ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian besar obat dan transusi darah.
13
Pemberian cairan dekstrosa seperti % 5 - tidak memiliki peran dalam penanganan pendarahan post partum. Penggantian cairan yang melibatkan kristaloid tidak tahan lama di intra vaskular tetapi sebaliknya ter!adi pergeseran ke ruangan interstitial yang akan menyebabkan
edema
perier.
:ika
kehilangan
darahnya
banyak
membutuhkan
penambahan transusi sel darah merah. :ika pendarahan masih berlan!utan dan di perkirakan melebihi $000 m* atau keadaan klinis pasien menun!ukkan tanda tanda syok "alaupun telah di lakukan resusitasi. 2omponen darah yang biasanya di gunakan adalah P/7 untuk menggantikan pemba"a oksiegn yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. Pasien yang datang dengan inversio uteri selalu akan datang dengan pendarahan yang hebat dan di sertai dengan syok. pabila inversio uteri dengan ge!ala syok harus di atasi dulu dengan inus IC cairan elektrolit dan transusi darah, segera itu barulah dapat di lakukan reposisi secara manual, hidrostatik atau secara operasi melalui transabdominal maupun transvaginal. *angkah reposisi inversio uteri secara manual dengan cara+ a. 6emberikan muscle relaksan sehingga otot rahim men!adi lemas. /elaksan akan membuatkan otot rahim lemas. b. /elaksan yang di an!urkan adalah+ nestesi umum Pemberian tokolisis relaksan otot uterus yaitu+ 'okolisis merupakan suatu relaksasi uterus sebelum di lakukan reposisi manual atau pun repososi hidrostatik. ntara obat yang men!adi pilihan sebagai tokolisis adalah+ 6g &04 4# g IC selama 4 menit Bitrogliserin 00 mcg IC 'erbutaline 0, $5 mg IC 9terotonika yang dapat diberikan adalah seperti oksitosin yang mempunyai eek ker!a cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah. ?rgometrin dan prostagladin !uga dapat di gunakan untuk mencegah perdarahan. >ksitosin merupakan hormon sintetik yang di produksi oleh lobus posterior hipoisis. >bat ini dapat menimbulkan kontraksi uterus, ianya dapat diberikan I6 , IC , untuk
14
pendarahan akti dapat di berikan le"at inus dengan /inger *aktat. ?ek sampingnya sangat sedikit seperti nausea, vomitus. 6etilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan ter!adinya tetani uteri setelah 5 menit pemberian I6. Ianya mempunyai dosis maksimum , $5 mg, dan dapat di berikan langsung melalui IC bolus 0,$ mg. >bat ini dikenali sebagai vasospasme perier dan dapat menyebabkan hipertensi. :adi tidak boleh diberikan pada penderita hipertensi. Prostagladin merupakan analog 5 metil prostagladin F$ ala. >bat ini dapat di berikan secara intravaginal, intravena, intramuskular, atau rectal. Pemberian I6 adalah sebanyak 0,$5 mg yang dapat di pakai sampai dosis maksimum $ mg. Pemberian le"at rektal dapat mencapai 5 tablet $00 ug yaitu g. ?ek sampingnya adalah nausea, vomitus, diare, sakit kepala di sebabkan kontraksi otot halus dan !uga beker!a di termoregulasi sentral sehingga menyebabkan muka kemerahan, berkeringat.
Reposisi %an"al 8 Teknik 1o6nson :
#&eluruh telapak tangan di masukkan ke dalam vagina untuk mendorong inversio uteri untuk masuk kembali #&etelah berhasil lakukan pi!itan bimanual antara tangan intra uterine dan tangan lainnya di undus uteri yang telah di reposisi #6asukkan bolus uterotonik ( oksitosin atau methergin)
sehingga timbul
kontraksi yang dapat mempertahankan undus uteri di tempatnya #:ika di pandang perlu dapat di pertahankan dengan memasang tampon uterovaginal. #'ampon dapat di pertahankan $4 !am atau lebih dan selan!utnya di tarik sedikit sehingga tidak menimbulkan inversio kembali. #&ementara menarik tampon , dapat di masukkan uterotonik secara drip.
15
ambar . 'eknik reposisi manual
6enurut teknik 1ones: #%i pergunakan telun!uk , untuk melakukan reposisi undus uteri sehingga dapat mencapai posisi semula pada intra uterine. #%orong undus kearah umbilikus dapat
memungkinkan ligamentum uterus
menarik uterus kembali ke posisi semula. #;ila dengan upaya reposisi tersebut plasenta masih melekat
!angan lakukan
pelepasan plasenta, tetapi baru di lakukan setelah reposisi berhasil dengan baik. Ini karena !ika plasenta di lepaskan ianya dapat memicu kepada pendarahan yang hebat. 16
*oreksi /idrostatik : – Pasien dalam posisi trendelenburg dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm
dari perineum. – &iapkan sistem bilas yang sudah desineksi,berupa selang $ m beru!ung penyemprot berlubang lebar. &elang disambung dengan tabung berisi air hangat $#5 *( Ba7l atau /* ) dan dipasang setinggi $ m. – Identiikasi orniks posterior. – Pasang u!ung selang douche pada orniks posterior sampai menutup labia sekitar u!ung selang dengan tangan. – uyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.
'eknik hidrostatik
;entuk D bentuk reposisi inversio yang lain+ a.Transabdominal : Teknik /a"ltain %i ker!akan secara laparotomi dengan dinding belakang lingkaran kontraksi di
incisi secara longitudinal sehingga memungkinkan penyelenggaraan reposisi uterus sedikit demi sedikit, kemudian luka di ba"ah uterus di !ahit dan luka laparotomi di tutup. 9terotonika di berikan supaya uterus mengalami kontraksi.
17
Teknik /"ntington %inding abdomen di buka dan bagian inversio uteri akan terlihat. %ua allis orcep
akan di gunakan untuk mengambil bagian undus uteri dan orceps di tampone pada undus. %i lakukan sedemikian rupa supaya uterus tadi dapat di keluarkan dari cincin kontraksi dan dapat di reposisikan kepada keadaan
yang normal
kembali.
'eknik operasi abdominal 18
b. Transvaginal
'eknik 2ustner ( orniks anterior) dan 'eknik &pinelli ( teknik posterior). 6erupakan teknik operasi melalui transvaginal di mana undus uteri di ganti melalui pemotongan servik anterior dan posterior.
/eposisi operati cara &pinelli 'indakan operati menurut &pinelli dilakukan pervaginam yaitu dengan cara dindinganterior vagina dibuat tegang berla"anan dengan arch tarikan dari retraktor dan dilakukan insisi transversal tepat di atas porno anterior. 2emudian plika kandung kemib dipisahkan dari serviks dan segmen ba"ah rahim. Insisi medians dibuat melalui serviks pada !am $, secara komplit membagi cincin konstriksi. Insisi dilakukan pada lines medians sampai undus uteri. 9terus dibalik dengan cara telun!uk mengait ke dalam insisi pada permukaan endometrium yang, terbuka dan membuat tekanan. yang berla"anan dengan ibu !uri pada bagian peritoneal. 9terus direposisi seperti pada gambar.
19
/eposisi operati cara 2ustner 'indakan operati menurut 2ustner dilakukan pada inversio uteri kronis. %engan cara membuka dinding posterior kavurn douglas. %ilakukan kolpotomi transverse transvaginal dengan insisi sedalam ketebalan servils pada !am sampai dinding posterior uterus. Insisi dibuat sepan!ang garis putus#putus seperti pada gambar 3. 2emudian dengan menggunakan ibu !ari uterus direversi sepan!ang sisi insisi. &etelah uterus direversi, insisi dinding posterior uterus den servik diperbaiki, demikian !ugs dengan insisi transverse den kolpotomi pada vagina. *uka ditutup dengan !ahitan terputus dan uterus ditempatkan kembali ke dalam kavum pelvis. ;ila inversio uteri sudah ter!adi gangren atau inversio uteri ter!adi pada "anita yang usianya sudah mendekati akhir masa reproduksi dapat ditakukan histerektomi pervaginam. 2erugian dari teknik ini adalah
20
mempunyai resiko yang besar untuk ter!adinya perlengketan pelvis. Pada kehamilan selan!utnya dapat ter!adi rupture uteri yang tersembunyi.
3 /isterektomi
#'idak mungkin di lakukan reposisi #:aringan nekrosis akibat iskemik !aringan #'erdapat ineksi yang cukup membahayakan !i"a . &ubtotal vaginal histerektomi Pada teknik ini dilakukan !ahitan seperti rantai melingkari korpus, uterus dengan benang untuk hemostasis. 2emudian dilakukan sayatan melingkar pada korpus uterus distal dari !ahitan sedikit demi sedikit sehingga tidak mengenai organ adneksa yang terperangkap di kantung inversio. Perdarahan yang ter!adi dira"at. 2eadaan pangkal tuba, ovarium, ligamentum rotundum dan !aringan lain dievaluasi. %engan bantuan sonde trans uretra diidentiikasi vesika urinaria. &elan!utnya dilakukan !ahitan seperti rantai melingkari korpus uterus tahap II kurang lebih cm di luar introitus vagina. &etelah itu dilakukan pemotongan 21
melmgkar lagi terhadap korpus uterus di bagian distal !ahitan tahap ke#II. *angkah selan!utnya kedua ligamen rotundum diklem, dipotong dan di!ahit dengan chromic catgut no.$. :ika diyakini tidak ada perdarahan, tunggul uterus dimasukkan ke dalarn vagina. >perasi &elesai Pera9atan Pasa Tindakan a. :ika inversi sudah diperbaiki, berikan drip oksitosin $0 unit dalam 500 ml b.
c. d.
e.
.
Ba7l 0. - atau ringer laktat sebanyak $0 tetes
*O%P#I*ASI a. angguan miksi dan stress inkotenesi pabila seluruh uterus tertarik ke a"ah
ini menyebabkan ascia dinding depan
vagina mengendor dan vesika urinaria akan terdorong ke belakang. &elain itu uretra !uga turut ke ba"ah bersama dengan penurunan cavum uteri. b. Inkarserasi usus Ini dapat ter!adi karena ruang yang kosong antara cavum dauglasi terisi usus halus atau sigmoid masuk ke dalam karena dinding uterus sudah menon!ol keluar.5, PE$;EA/A$ ati#hati dalam memimpin persalinan, !angan terlalu mendorong rahim
atau melakukan perasat 7rede berulang#ulang saat tidak ada his dan hati#hatilah dalam menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan ta!am.3
22
A III *ESI%PU#A$
Inversio uteri adalah salah satu dari ke!adian pendarahan post partum. Perdarahan Postpartum adalah suatu ke!adian mendadak dan tidak dapat diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu di seluruh dunia. Inversio uteri merupakan kasus yang !arang di!umpai, "alaupun demikian kita harus cukup tanggap pada keadaan syok postpartum dengan perdarahan yang tidak sesuai. Penyebab inversio uteri lebih sering spontan yang berkaitan dengan abnormalitas uterus. &elain itu inversio uteri dapat !uga disebabkan oleh penanganan persalinan yang salah.Pembagian inversio uteri adalah inversio uteri inkomplit, komplit dan inversio prolaps, dan dapat timbul akut, subakut dan kronis. 'indakan pada kasus inversio uteri adalah meliputi perbaikan keadaan umum dengan inus, transusi dan antibiotik, reposisi manual, dan bila gagal dilan!utkan dengan tindakan operati. >perasi dapat perabdominal dengan teknik oultain dan huntington dan dapat !uga pervaginam dengan teknik &pinelli atau 2ustner, atau pada keadaan tertentu dapat dilakukan histerektomi pervaginam. Prognosis penderita tergantung dari kecepatan dan ketepatan diagnosis serta penanganan kasus, makin dini makin prognosisnya semakin baik
23
-AFTAR PUSTA*A . 7unningham F, *eveno 2:, ;loom &*, et all. >bstetrical emorrhage. %alam+ 7unningham F, *eveno 2:, ;loom &*, et all. 8illiams >bstetrics. ?disi ke#$1. Be" ork. 6cra" ill,$00= 5 D 30 $. 2. /ana, P.&. Patel. 7omplete uterine inversion. merican Institute o 9ltrasound in 6edicine .: 9ltrasound 6ed $00= $3+D$$ 1. 62 2arkata. Pendarahan Pasca Persalinan. %alam+ Pra"ihard!o &. Ilmu 2ebidanan. ?disi ke#4. :akarta. P' ;ima Pustaka,$00= 5$$ D $ 4. :P >Grady, 6? /ivlin. 9terine Inversion, 6alposition o the 9terus. %alam + >bstetric &yndromes and 7onditions. Be" ork, B+ Parthenon= $00 5. /& ibbi, ; 2arlan, F arney et all. Post Partum emorrhage. %alam + /& ibbi, ; 2arlan, F arney et all. %anorthAs >bstetrics and ynecology. ?disi ke#0. Be" ork. *ippincott 8illiams H 8ilkins, $003 . Bis"ander 2/, ?vans '. bnormal labor and delivery. In+ 6anual o obstetrics. 5 th edition. ;oston+ *ittle, ;ro"n and 7ompany, 31= 4$5.;askett 'F. cute uterine inversion+ a revie" o 40 cases. : >bstet ynaecol 7an$00$= $4+ 51#5 . ;enson /alph 7, Pernoll 6artin *. ;uku &aku >bstetri dan inekologi, ed th. In + dr. &ri &iska, dr. 'itiek /esmisari. :akarta + ?7= $00 3. Ilmu 2ebidanan, ed4th. In + &aiudin ;ari bdul. :akarta + P' ;ina Pustaka &ar"ono Pra"iroharad!o, $00.p.5$#3.
24
25
