KATA PENGANTAR Alhamd Alhamdulil ulillah lah syukur syukur kehadra kehadratt Allah Allah SWT karena karena atas rahmat rahmat dan hidaya hidayah-N h-Nya ya makalah mandiri ini dapat diselesaikan. Ucapan terima kasih penulis ucapkan kepada dr.Freddy dan teman-teman atas bimbingan dalam penulisan makalah ini. Dengan berbagai cara sejak membaca, memberikan saran maupun membantu data-data dan berdiskusi adalah bagian yang tak dapat diabaikan dalam mewujudkan tulisan ini. Kepada yang terlibat secara langsung dan tidak langsung, penulis menyampaikan rasa terima kasih setulusnya. Penulisan makalah ini juga bertujuan bertujuan untuk menambahkan menambahkan ilmu pengetahuan pengetahuan dan melatih diri untuk menghadap menghadap kasus-kasus yang mungkin. Penulis menyadari makalah ini masih memiliki kekurangan, untuk itu kritik dan saran penulis harapkan dalam rangka penyempurnaan penulisan makalah ini. Namun, Namun, bagaimanap bagaimanapun un juga, juga, tanggung tanggungjawab jawab akhir akhir dari penulisa penulisan n ini ada pada penulis. penulis. Sebagai penutup, penulis berharap semoga tulisan ini dapat dimanfaatkan oleh pihak pihak lain lain yang tertarik dengan dengan masalah masalah yang yang akan akan diuraikan. diuraikan.
Bogor, 20 Oktober 2011,
………………………. Penulis
DAFTAR ISI 1
BAB I Pendahuluan ................................................................................................. (3) BAB II Definisi ...........................................................................................................(6) Insiden ............................................................................................................(6) Klasifikasi ......................................................................................................(6) Manifestasi Klinik .........................................................................................(7) Faktor yang Mempermudahkan .................................................................(7) Etiologi ......................................................................................................... (7) Diagnosa ........................................................................................................(7) Patofisiologi ...................................................................................................(9) Diagnosis Banding Atonia Uteri .........................................................................(10) Retensio Plasenta .................................................................(10) Robekan Jalan Lahir ..........................................................(12) Sisa Plasenta ........................................................................(15) Penatalaksanaan .........................................................................................(15) Komplikasi ..................................................................................................(21) Pencegahan .................................................................................................(21) BAB III Kesimpulan ..................................................................................................(22) DAFTAR PUSTAKA .................................................. .......................... ................................................ ..........................................(23) ..................(23)
BAB I. PENDAHULUAN P ENDAHULUAN 2
Pendarahan Post Partum Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu serviks membuka kurang dari 4 cm sampai penurunan kepala dimulai, kemudian kala II dimana serviks sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin sudah tampak, kemudian dilanjutkan dengan kala III persalinan yang dimulai dengan lahirnya bayi dan berakhir dengan pengeluaran plasenta. Perdarahan postpartum terjadi setelah kala III persalinan selesai. Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus dan ini juga berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok .1,2
Klasifikasi Klinis
1) Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama. 2) Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi 3
setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal. Tabel 2. Pendarahan Pasca persalinan
Penyebab Perdarahan Postpartum
Penyebab perdarahan Postpartum antara lain : 1. Atonia uteri 50% - 60% 2. Retensio plasenta 16% - 17% 3. Sisa plasenta 23% - 24% 4. Laserasi jalan lahir 4% - 5% 5. Kelainan darah 0,5% - 0,8%
Gejala Klinik Perdarahan Postpartum
Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam yang 4
terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain.1
BAB II. ISI PEMBAHASAN INVERSIO UTERI 2.1 DEFINISI 5
Inversio uteri adalah terbalik dan melipatnya uterus demikian rupa sehingga lapisan endometriumnya dapat tampak sampai di luar perineum atau dunia luar. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III persalinan atau segera setelah plasenta keluar .1 2.2 INSIDEN
Inversio uteri adalah suatu kejadian emergency obstetrik yang sangat jarang terjadi. Insiden dalam terjadinya inversio uteri adalah sebanyak 1 : 20.000 persalinan. Jika ianya tejadi haruslah di tangani dengan cepat karena dapat menyebabkan terjadinya kematian akibat pendarahan yang banyak. 1,3 2.3 KLASIFIKASI
Tabel 3. Tingkat Inversio Uteri Tingkat Inversio Uteri
Keterangan
Pertama
Kedua
-
Inversio uteri hanya sampai ostium uteri internum.
-
Masih teraba sedikit fundus uteri atau terdapat lekukan.
-
Seluruh endometrium terbalik tetapi tidak sampai di luar perineum
-
Sewaktu palpasi tinggi fundus uteri sudah tidak dapat di raba/ hilang
Ketiga
-
Seluruh dinding endometrium terbalik sampai tampak di luar perineum.
Keempat
-
Fundus uteri sama sekali tidak dapat di raba.
Vagina juga ikut keluar bersama inversio uteri yaitu keluar bersama melalui vulva.
2.4
MANIFESTASI KLINIS a.
Uterus tidak teraba
b.
Lumen vagina terisi massa yang bewarna merah lembayung 6
c.
Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
d.
Perdarahan segera
e.
Nyeri abdomen bawah karena penarikan pada ovarium dan peritoneum
f.
2.5
Berasa ingin defikasi 4
FAKTOR YANG MEMPERMUDAHKAN
Struktur uterus yang abnormal yang melibatkan connective tissues seperti pada Marfan’s syndrome atau Ehler’s Syndrome.
2.6
Plasenta yang menempel di tempat yang salah seperti pada plasenta previa.
Tali pusat yang terlalu pendek .
Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya
Tarikan tali pusat yang berlebihan.3
ETIOLOGI
Grande multipara, atonia uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi seperi batuk mengejan.
Tindakan melalui cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat , manual plasenta yang di paksa sedangakn plasenta masih menempel di dinding rahim.2,4
2.7
DIAGNOSIS Anamnesis
Pasien sering datang dengan pendarahan setelah melahirkan. Pendarahan dapat terjadi dengan atau tanpa adanya rasa nyeri. Selalunya pasien datang dalam kondisi yang sudah lemas.Pasien mengeluh juga adanya massa merah yang menonjol keluar jika ianya inversio tngkat 4.
7
Pemeriksaan fisik :
Saat di palpasi tinggi fundus uteri dapat di raba sebagian atau sudah tidak dapat teraba lagi. Jika tinggi fundus uteri masih teraba ianya dapat di rasakan seperti adanya lekukan ke dalam. Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam di mana untuk melihat adakah pendarahan datangnya dari robekan rahim, sisa plasenta atau plasenta yang masih belum keluar.
Pemerikaan Penunjang
Antara modilitas yang dapat di gunakan adalah USG. Gambaran transabdominal dalam potongan melintang di panggul bawah, rahim tampak sebagai tanda target dengan fundus yang bagian dalam hiperechoic, yang dikelilingi lingkaran hipoechoic. Menunjukkan cairan antara ruang fundus terbalik dan dinding vagina. Endometrium sejajar di tepi dari fundus terbalik. Gambaran transabdominal pada potongan sagital, uterus tampak sebagai gambaran cermin terbalik dari uterus yang normal. Fundus uteri berada di vagina dengan cairan di fornik vagina. Kedua permukaan serosa berlawanan menggambarkan garis endometrium atau garis semu.1,2,5
Gambar 2. Gambaran inversio uteri pada USG
8
2.8 PATOFISIOLOGI
Mekanisme patofisiologis yang mendasari inversio uteri yang sebenarnya masih belum diketahui. Secara klinis, faktor utama yang mempengaruhi untuk inversi uteri adalah plasenta yang berimplantasi di fundus, lemah dan lunaknya endometrium di lokasi implantasi plasenta, serta dilatasi serviks segera post partum. Dalam beberapa kasus, terdapatnya tali pusat yang pendek dan tarikan tali pusat yang berlebihan juga berkontribusi untuk inversi uteri. Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk. Ini adalah merupakan komplikasi kala III persalinan yang sangat ekstrem. Inversio uteri terjadi dalam beberapa tingkatan, mulai dari bentuk ekstrem berupa terbaliknya terus sehingga bagian dalam fundus uteri keluar melalui servik dan berada diluar seluruhnya ke dalam kavum uteri. Untuk menghasilkan suatu inversi, uterus harus melanjutkan kontraksi pada waktu yang tepat untuk memaksa fundus sebelumnya terbalik atau massa fundus plasenta, terbalik ke arah segmen bawah uterus. Jika serviks berdilatasi kekuatan kontraksi cukup dan cukup kuat, dinding endometrium melalui itu, menghasilkan inversi lengkap. Jika situasi kurang ekstrem dari dinding itu, fundus sendiri terjebak dalam rongga rahim, menghasilkan inversi parsial. Dalam inversi lengkap pada fundus melalui serviks, jaringan serviks berfungsi sebagai band konstriksi dan edema cepat bentuk. Massa kemudian tumbuh semakin prolaps dan akhirnya menghalangi aliran vena dan arteri, menyebabkan terjadinya edema. Jadi, penanganan inversi uteri menjadi lebih sulit. Dalam kasus-kasus kronis atau yang lambat ditangani, bisa menyebabkan nekrosis jaringan . Oleh karena servik mendapatkan pasokan darah yang sangat banyak, maka inversio uteri yang total dapat menyebabkan renjatan vasovagal dan memicu terjadinya perdarahan pasca persalinan yang masif akibat atonia uteri yang menyertainya. Inversio Uteri dapat terjadi pada kasus pertolongan persalinan kala III aktif khususnya bila 9
dilakukan tarikan talipusat terkendali pada saat masih belum ada kontraksi uterus dan keadaan ini termasuk klasifikasi tindakan iatrogenik. 3,4
2.9 DIAGNOSIS BANDING
a.
Atonia uteri
Merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan. Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca persalinan. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan. Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat :
Partus lama
Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil kembar, hidramnion atau janin besar
10
Multiparitas
Selain karena sebab di atas atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, yaitu memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, dimana sebenarnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.4 b. Retensio Plasenta Klasifikasi
Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain :
Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta
sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga
mencapai sebagian lapisan miometrium
Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga
mencapai/melewati lapisan miometrium
Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang
menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus
Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri,
disebabkan oleh konstriksi ostium uteri Tabel 4. Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta
Gejala
Separasi
/
akreta
Plasenta inkarserata Plasenta akreta
Konsistensi
parsial Kenyal
Keras
Cukup
uterus Tinggi fundus Bentuk uterus Perdarahan Tali pusat Ostium uteri Separasi plasenta Syok
Sepusat Diskoid Sedang-banyak Terjulur sebagian Terbuka Lepas sebagian Sering
2 jari bawah pusat Agak globuler Sedang Terjulur Konstriksi Sudah lepas Jarang
Sepusat Diskoid Sedikit/tidak ada Tidak terjulur Terbuka Melekat seluruhnya Jarang sekali
11
Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah fundus naik dimana pada perabaan uterus terasa bulat dan keras, bagian tali pusat yang berada di luar lebih panjang dan terjadi perdarahan sekonyong-konyong. Cara memastikan lepasnya plasenta: a.
Kustner
Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri menekan di atas simfisis. Bila tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah lepas. b.
Strassman
Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri mengetuk-ngetuk fundus. Jika terasa getaran pada tali pusat, berarti tali pusat belum lepas. c.
Klein
Ibu disuruh mengejan. Bila plasenta telah lepas, tali pusat yang berada diluar bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu berhenti mengejan. Apabila plasenta belum lahir ½ jam-1 jam setelah bayi lahir, harus diusahakan untuk mengeluarkannya. Tindakan yang dapat dikerjakan adalah secara langsung dengan dengan manual plasenta.3,4 c. Robekan Jalan Lahir
Robekan jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina .Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan. Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptura uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arterill atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum
12
setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi.
Robek Vulva Sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang primipara, bisa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak, khususnya pada luka dekat klitoris.
Robekan perineum Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul
dengan
ukuran
yang
lebih
besar
dari
sirkumferensia
suboksipitobregmatika atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal.
Tingkatan robekan pada perineum:
– Tingkat 1: hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek – Tingkat 2:dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot diafragma urogenitalis pada garis tengah terluka.
– Tingkat 3 : robekan total m. Spintcher ani externus dan kadang-kadang dinding depan rektum.
Pada persalinan yang sulit, dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan m. puborectalis kanan dan kiri serta hubungannya di garis tengah. Kejadian ini melemahkan diafragma pelvis dan menimbulkan predisposisi untuk terjadinya prolapsus uteri.
Robekan Vagina Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang dijumpai. Kadang ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan 13
terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. Robekan atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan serviks. Apabila ligamentum latum terbuka dan cabang-cabang arteri uterina terputus, dapat timbul perdarahan yang banyak. Apabila perdarahan tidak bisa diatasi, dilakukan laparotomi dan pembukaan ligamentum latum. Jika tidak berhasil maka dilakukan pengikatan arteri hipogastika.
Robekan serviks Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.
Apabila ada robekan, serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Apabila serviks kaku dan his kuat, serviks uteri dapat mengalami tekanan kuat oleh kepala janin, sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan serviks secara sirkuler. Pelepasan ini dapat dihindarkan dengan seksio secarea jika diketahui bahwa ada distosia servikalis. Apabila sudah terjadi pelepasan serviks, biasanya tidak dibutuhkan pengobatan, hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan di lanjut. Jika bagian 14
serviks yang terlepas masih berhubungan dengan jaringan lain, hubungan ini sebaiknya diputuskan.3,4
d. Sisa Plasenta
Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta) merupakan penyebab umum terjadinya pendarahan lanjut dalam masa nifas (pendarahan pasca persalinan sekunder). Pendarahan post partum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potongan-potongan kecil plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan. Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.3,4 2.10 PENATALAKSANAAN
Prinsip penanganan pada pasien yang datang dengan inversio uteri melibatkan dua kompenen penting yaitu: a. Menangani syok akibat pendarahan yang banyak b. Mereposisi semula uterus ke tempatnya. Pasien dengan pendarahan post partum harus di tangani dengan mengadakan resusitasi dan penanganan pendarahan obstetrik serta kemungkinan adanya syok hipovolemik. Resusitasi cairan melibatkan cairan
ringer laktat. Pemberian cairan
kristaloid dalam volume yang besar baik dengan NaCl atau Ringer Laktat melaui akses intravena perifer. RL merupakan cairan yang cocok kaena biaya ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian besar obat dan transfusi darah. Pemberian cairan dekstrosa seperti D 5 % tidak memiliki peran dalam penanganan pendarahan post partum. Penggantian cairan yang melibatkan kristaloid tidak tahan lama di intra vaskular tetapi sebaliknya terjadi pergeseran ke ruangan 15
interstitial yang akan menyebabkan edema perifer. Jika kehilangan darahnya banyak membutuhkan penambahan transfusi sel darah merah. Jika pendarahan masih berlanjutan dan di perkirakan melebihi 2000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda tanda syok walaupun telah di lakukan resusitasi. Komponen darah yang biasanya di gunakan adalah PRC
untuk
menggantikan pembawa oksiegn yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. Pasien yang datang dengan inversio uteri selalu akan datang dengan pendarahan yang hebat dan di sertai dengan syok. Apabila inversio uteri dengan gejala syok harus di atasi dulu dengan infue IV cairan elektrolit dan transfusi darah, segera itu barulah dapat di lakukan reposisi secara manual , hidrostatik atau secara operasi melalui transabdominal maupun transvaginal. Langkah reposisi inversio uteri secara manual dengan cara: a.
Memberikan mucle relaksan padanya sehingga otot rahim menjadi lemas. Relaksan akan membuatkan otot rahim lemas.
b.
Relaksan yang di anjurkan adalah: Anestesi umum Pemberian tokolisis relaksan otot uterus yaitu: Tokolisis merupakan suatu relaksasi uterus sebelum di lakukan reposisi manual atau pun repososi hidrostatik. Antara obat yang menjadi pilihan sebagai tokolisis adalah: Mg S04 4- 6 g IV selama 4 menit Nitrogliserin 100 mcg IV Terbutaline 0, 25 mg IV
16
Uterotonika yang dapat diberikan adalah seperti oksitosin yang mempunyai efek kerja cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah. Ergometrin dan prostagladin juga dapat di gunakan untuk mencegah tpedarahan.
Oksitosin merupakan homon sintetik yang di produksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini dapat menimbulkan kontraksi uterus, ianya dapat diberikan IM , IV , untuk pendarahan aktif dapat di berikan lewat infus dengan Ringer Laktat. Efek sampingnya sangat sedikit seperti nausea, vomitus.
Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan terjadinya tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Ianya mempunyai dosis maksimum 1, 25 mg, dan dapat di berikan langsung melalui IV bolus 0,12 mg. Obat ini dikenali sebagai vasospasme perifer dan dapat menyebabkan hipertensi. Jadi tidak boleh diberikan pada penderita hipertensi.
Prostagladin merupakan analog 15 metil prostagladin F2 alfa. Obat ini dapat di berikan secara intravaginal, intravena, intramuskular, atau rectal. Pemberian IM adalah sebanyak 0,25 mg yang dapat di pakai sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian lewat rektal dapat mencapai 5 tablet 200 ug yaitu 1 g. Efek sampingnya adalah nausea, vomitus, diare, sakit kepala di sebabkan kontraksi otot halus dan juga bekerja di termoregulasi sentral sehingga menyebabkan muka kemerahan, berkeringat. 1
Reposisi Manual
Teknik Johnson :
17
-Seluruh telapak tangan di masukkan ke dalam vagina untuk mendorong inversio uteri untuk masuk kembali -Setelah berhasil lakukan pijitan bimanual
antara tangan intra uterine dan
tangan lainnya di fundus uteri yang telah di reposisi -Masukkan bolus uterotonik ( oksitosin atau methergin)
sehingga timbul
kontraksi yang dapat mempertahankan fundus uteri di tempatnya -Jika di pandang perlu dapat di pertahankan
dengan memasang tampon
uterovaginal. -Tampon dapat di pertahankan 24 jam atau lebih dan selanjutnya di tarik sedikit sehingga tidak menimbulkan inversio kembali. -Sementara menarik tampon , dapat di masukkan uterotonik secara drip.
Gambar 2. Teknik reposisi manual
Menurut teknik Jones: -Di pergunakan telunjuk , untuk melakukan reposisi fundus uteri sehingga dapat mencapai posisi semula pada intra uterine.
18
-Dorong fundus kearah umbilikus dapat memungkinkan ligamentum uterus menarik uterus kembali ke posisi semula. -Bila dengan upaya reposisi tersebut plasenta masih melekat jangan lakukan pelepasan plasenta, tetapi baru di lakukan setelah reposisi berhasil dengan baik. Ini karena jika plasenta di lepaskan ianya dapat memicu kepada pendarahan yang hebat. Koreksi Hidrostatik :
–
Pasien dalam posisi trendelenburg dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari perineum.
–
Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi,berupa selang 2 m berujung penyemprot berlubang lebar. Selang disambung dengan tabung berisi air hangat 2-5 L( NaCl atau RL ) dan dipasang setinggi 2 m.
–
Identifikasi forniks posterior.
–
Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai menutup labia sekitar ujung selang dengan tangan.
– Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.
Gambar 3. Teknik hidrostatik
Bentuk – bentuk reposisi inversio yang lain: 19
a.Transabdominal : Teknik Haultain
Di kerjakan secara laparotomi dengan dinding belakang lingkaran kontraksi di incisi secara longitudinal sehingga memungkinkan penyelenggaraan reposisi uterus sedikit demi sedikit, kemudian luka di bawah uterus di jahit dan luka laparotomi di tutup. Uterotonika di berikan supaya uterus mengalami kontraksi.
Teknik Huntington Dinding abdomen di buka dan bagian inversio uteri akan terlihat. Dua allis forcep akan di gunakan untuk mengambil bagian fundus uteri dan forceps di tamponekan pada fundus. Di lakukan sedemikian rupa supaya uterus tadi dapat di keluarkan dari cincin kontraksi dan dapat di reposisikan kepada keadaan yang normal kembali.
Gambar 5. Teknik operasi abdominal b. Transvaginal
20
Teknik Kustner ( forniks anterior) dan Teknik Spinelli ( teknik posterior).Merupakan teknik operasi melalui transvaginal di mana fundus uteri di ganti melalui pemotongan servik anterior dan posterior. c. Histerektomi
-Tidak mungkin di lakukan reposisi -Jaringan nekrosis akibat iskemik jaringan -Terdapat infeksi yang cukup membahayakan jiwa Perawatan Pasca Tindakan
a.
Jika inversi sudah diperbaiki,berikan infuse oksitisin 20 unit dalam 500 ml NaCl 0.9 % atau ringer laktat sebanyak 10 tetes/menit.
b.
Jika dicurigai terjadi perdarahan,berikan infus sampai dengan 60 tetes/ menit.
c.
Jika kontraksi uterus kurang baik,berikan ergometrin 0,2 mg .
d.
Berikan antibiotic propilaksis dosis tunggal: Ampisilin 2g I.V dan metronidazol 500 mg I.V
e. Lakukan perawatan pasca bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal vaginal. f.
Jika ada tanda infeksi berikan antibiotik kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam.3,4
2.11 KOMPLIKASI a.
Gangguan miksi dan stress inkotenesi Apabila seluruh uterus tertarik ke awah ini menyebabkan fascia dinding depan vagina mengendor dan vesika urinaria akan terdorong ke belakang. Selain itu uretra juga turut ke bawah bersama dengan penurunan cavum uteri. 21
b. Inkarserasi usus Ini dapat terjadi karena ruang yang kosong antara cavum dauglasi terisi usus halus atau sigmoid masuk ke dalam karena dinding uterus sudah menonjol keluar. 5
2.12 PENCEGAHAN
Hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorong rahim atau melakukan perasat Crede berulang-ulang dan hati-hatilah dalam menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam.5
BAB III. 22
KESIMPULAN
Inversio uteri adalah salah satu dari kejadian pendarahan post partum. Perdarahan Postpartum adalah suatu kejadian mendadak dan tidak dapat diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu di seluruh dunia. Sebab yang palig umum dari pendarahan Seorang ibu dengan pendarahan hebat akan cepat meninggal jika tidak mendapat perawatan medis yang sesuai, termasuk pemberian obat-obatan, prosedur klinis sederhana, transfusi darah dan atau operasi. Semua ibu hamil harus didorong untuk mempersiapkan kehamilan dan kesiagaan terhadap komplikasi, dan agar melahirkan dengan bantuan seorang dokter atau bidan, yang dapat memberikan perawatan pencegahan pendarahan Postpartum. Keluarga dan masyarakat harus mengetahui tanda-tanda bahaya utama, termasuk pendarahaan masa kehamilan. Semua ibu harus dipanatau secara dekat setelah melahirkan terhadap tanda-tanda pendarahan tidak normal, dan para pemberi perawatan harus dapat dan mampu menjamin akses ke tindakan penyelamatan hidup bila mana diperlukan.1,3
23
DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Obstetrical Hemorrhage. Dalam: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. Edisi ke-23. New York. McGraw Hill,2010; 757 – 801 2. KA. Rana, P.S. Patel. Complete uterine inversion. American Institute of Ultrasound in Medicine .J Ultrasound Med 2009; 28:1719–1722 3. MK Karkata. Pendarahan Pasca Persalinan. Dalam: Prawihardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta. PT Bima Pustaka,2010; 522 – 29 4. JP O’Grady, ME Rivlin. Uterine Inversion, Malposition of the Uterus. Dalam : Obstetric Syndromes and Conditions. New York, NY: Parthenon; 2006 5. RS Gibbi, BY Karlan, AF Harney et all. Post Partum Hemorrhage. Dalam : RS Gibbi, BY Karlan, AF Harney et all. Danforth's Obstetrics and Gynecology. Edisi ke-10. New York. Lippincott Williams & Wilkins, 2008
24
25
