BAB I PENDAHULUAN A. LATAR LATAR BELAKANG BEL AKANG
Perd Perdara araha han n pasc pascaa persa persali lina nan n masi masih h menj menjad adii satu satu dari dari peny penyeba ebab b kematia kematian n ibu yang yang paling paling banya banyak k di seluruh seluruh dunia. dunia. Di Ameri Amerika ka Serika Serikat, t, nega negarara-ne nega gara ra indu industr strii dan dan nega negara ra berk berkem emba bang ngpu pun, n, perd perdar arah ahan an pasca pasca persalinan masih menempati urutan pertama dari tiga etiologi kematian ibu, disamping emboli dan hipertensi. WHO memperkirakan baha ada lebih dari !"!. !"!.## ### # kasu kasuss kema kemati tian an ibu ibu pada pada tahun tahun $%%# $%%# disel diselur uruh uh duni dunia, a, dima dimana na &!'nya akibat perdarahan pasca persalinan.Walaupun in(ersio uteri adalah kasu kasuss yang yang jaran jarang, g,tet tetap apii masi masih h meru merupa paka kan n salah salah satu satu peny penyeba ebab b dari dari perdarahan pasca persalinan dini. )n(ersio uteri adalah suatu keadaan dimana *undus uteri terputar balik keluar, baik sebagian atau seluruhnya ke dalam uterus atau ke dalam (agina, bahkan dapat juga keluar (agina.Pada keadaan yang ekstrim, kita dapat menjumpai endometrium yang berarna keunguan dengan plasenta yang masih melekat. +- erdasarkan sejarahnya in(ersio uteri dilaporkan pertama kali dalam kepustakaan Ayu(erde, yaitu sisem kesehatan Hind Hindu u &!# &!###-# ## # S/0. S/0. Hipp Hippoc ocra rate tess adal adalah ah oran orang g yang yang pert pertam amaa kali kali mengetahui dan menamakan in(ersio uteri 1#-+2#S/0. Ar(icenna %"#$#+2 $#+2 S/0 S/0 adal adalah ah seoran seorang g dokt dokter er Arab, rab, yait yaitu u oran orang g yang yang perta pertama ma kali kali mendeskripsikan dengan jelas diagnosis banding antara in(ersio uteri dengan prolapsus
uteri.2,"Angk Angkaa
keja kejadi dian an yang ang
past pastii
dari dari bebe bebera rapa pa pene peneli liti ti
mendap mendapatka atkan n angka angka yang yang berbed berbedaa dan ber(ar ber(ariasi iasi berkisa berkisarr antara antara $3$### $3$### sampai $3$!.### . /enurut /c4ullagh memperkirakan $ kasus dari +#.### kelahi kelahiran ran,, sedang sedangkan kan /ochta /ochtarr 5 mencata mencatatt $ dari dari .### .### kelahi kelahiran ran,, dan Watson tson juga juga mencata mencatatt $ dari dari .### .### kelahi kelahiran ran,Ha ,Hakim kimii mencata mencatatt $3!### $3!### sampai sampai dengan dengan $3$#.### $3$#.### kelahiran. kelahiran.!,
Di )ndia )ndia kejad kejadian ianny nyaa $dari $dari ".!2+ ".!2+
persalinan, di )nggris $ dari &2.%%& persalinan, di Amerika $ dari &+.$&2 persalinan di 4anada $ dari +2+2 persalinan dan di Perancis $ dari ### persalinan. Para ahli sepakat baha in(ersio uteri merupakan kasus yang serius dan kasus kedaruratan obstetri, oleh karena dapat menimbulkan syok bahkan sampai menimbulkan kematian. Wa Walaupun laupun ada beberapa kasus in(ersio uteri dapat terjadi tanpa gejala yang berarti, tetapi tidak jarang kasus
1
terse tersebu butt menim menimbu bulk lkan an
kead keadaa aan n yang yang seriu seriuss dan dan *atal *atal,, dima dimana na angk angkaa
mort mortali alita tasny snyaa cuku cukup p ting tinggi gi yaitu aitu $!-2 $!-2#' #' dari dari juml jumlah ah kasu kasus. s. 6pay 6payaa pencegahan dengan cara penatalaksanaan kala ))) yang baik yaitu dengan cara memperhatikan saat dan cara yang tepat untuk melepaskan plasenta,melalui tarikan yang ringan pada tali pusat setelah kontraksi uterus atau setelah ada tanda-ta -tanda
lepasnya
plasen senta.Sert erta
mengenal
seca ecara
dini
dan
penatalaksanaan yanga adekuat dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian. 7ujuan penulisan re*rat ini adalah untuk mengetahui gejala dan tanda-tanda tanda-tanda serta penanganan penanganan yang adekuat adekuat terhadap terhadap in(ersio in(ersio uteri sehingga resiko morbiditas dan mortalitas ibu dapat dikurangi
2
BAB II PEMBAHASAN A. ANATOMI UTERUS
6terus atau rahim ber*ungsi sebagai tempat implantasi o(um yangter*ertilisasi dan sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilansampai dilahirkan. 6terus terletak anterior terhadap rectum dan posteriorterhadap urinary bladder. erbentuk seperti pear terbalik. entuk danukuran uterus sangat berbeda-beda tergantung usia dan pernah melahirkanatau belum. 6kuran uterus pada anita yang belum pernah hamil nullipara0adalah panjang 2,! cm, lebar ! cm dan tebal &,! cm. Pada anita yangsudah pernah hamil, ukuran uterus lebih besar, sedangkan pada anita yangsudah menopause, ukuran uterus lebih kecil karena pengaruh hormon seksyang menurun.6kuran panjang uterus normalnya pada Anak-anak3 &-+ cm 8ullipara anita yang belum pernah melahirkan0 -" cm Premultipara anita yang sudah pernah melahirkan $ kali0 2 cm /ultipara anita yang pernah melahirkan lebih dari $ kali0 "-% cm 6terus terbagi dalam & bagian besar, yaitu 3 ody corpus0 adalah bagian uterus &9+ superior uterus0 yang melebar, terletak di antara kedua lembar ligmentum latum, tidak dapat digerakkan, terdiri atas3 a0 :undus adalah bagian uterus yang berbentuk seperti kubah berada di bagian superior dan tempat dimana terletaknya superior uterine tube ori*ice. b0 uterine ca(ity c0 )sthmus adalah bagian yang agk mengkerut9mengecil, letaknya sedikit agak di cer(i; 4er(i; adalah bagian uterus $9+ in*erior uterus0 yang lebih sempit berbentuk seperti tabung yang dekat dengan (agina yang berisi cer(ical canal .cer(ical canal yang menghadap ke luar disebut internal os pars supra(aginalis cer(icis0 sedangkan cer(ical canal yang menghadap ke luar disebut dengan e;ternal os portio (aginalis cer(icis0.
3
Struktur Penyokong 6terus o
/. le(ator ani dan urogenital diaphragm
o
O(ariant
o
road
o
Suspensory
4
bagian lateral pel(ic ca(ity sehingga menggantungkan uterus pada dinding pel(is. o
5ound
o
4ardinal
o
6terosacral
=askularisasi dan =enous drainage3 6terina artery cabang dari internal iliac artery0 > Arcuate artery > 5adialartery > Straight arterioles supply stratum basalis0 dan Spiral arteriola supply stratum *unctionalis0 >uterine (eins > internal iliac (eins. )nner(asi3 o
7erutama diinner(asi oleh sympathetic ner(e > splanchnic ner(e
o
=isceral
a**erent
ner(e
dari
uterus
dan
o(arium
bersama
sympathetic*iber ke 7$&, <$ dan <& o
)nner(asi Parasimpathetic3 S&, S+, S1 > pel(ic splanchnic ner(e >uterus dan (agina
o
A**erent rasa sakit dari (agina dan uterus0 > pudendal ner(e
o
nodus hypogastricus
o
nodus iliaca internal dan nodus lim*ticusperaorta 6ntuk uterussendiri di(askularisasi oleh uterine artery.
6terine artery sendiri berasal dari internal iliac artery yang merupakan percabangan dari common iliac artery.4ommon iliac artery sendiri adalah percabangan langsung dari abdominal aorta. Pada uterus, uterine artery bercabang
5
menjadi dua, yaitu arcuate artery yang mem(askularisasi otot polos sirkular myometrium dan radialartery yang mem(askularisasi bagian myometrium yang lebih dalam.Sebelum masuk ke endometrium, radial artery bercabang menjadi dua, yaitu straight arteriols yang mem(askularisasi ke bagian stratum basalis dan spiralarteriols yang mem(askularisasi ke bagian stratum *ungsionalis. Sebagai drainasenya terdapat ple;us (agina dari (agina, pampini*orm ple;us dari o(arium dan ple;us uterine dari uterus. ?ang nantinya akan menyatu menjadi (agina (ein, pampini*orm (ein dan bersatu menjadi uterine (ein.
B. DEFINISI
)n(ersio uteri adalah keadaan dimana *undus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam ka(um uteri. dapat keluar melalui kanalis ser(ikalis sehingga menonjol ke dalam (agina. & )n(ersio uteri adalah terbalik dan melipatnya uterus demikian rupa sehingga lapisan endometriumnya dapat tampak sampai di luar perineum atau dunia luar. Pada in(ersio uteri bagian atas uterus memasuki ka(um uteri, sehingga *undus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam ka(um uteri. Peristia ini jarang sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala ))) persalinan atau segera setelah plasenta keluar.1
Pada in(ersio uteri, dimana uterus terputar balik dengan *undus uteri terdapat dalam (agina dengan selaput lendirnya sebelah luar, keadaan ini disebut inversio uteri completa.
C. INSIDEN
)n(ersio uteri adalah suatu kejadian emergency
obstetrik yang sangat jarang
terjadi. )nsiden dalam terjadinya in(ersio uteri adalah sebanyak $ 3 .### persalinan. @ika ianya tejadi haruslah di tangani dengan
cepat karena dapat
menyebabkan terjadinya kematian akibat pendarahan yang banyak. 1,!
6
alau hanya *undus menekuk ke dalam dan tidak keluar ostium uteri, disebut inversio uteri incompleta. alau uterus yang berputar balik itu keluar dari (ul(a, disebut inversio prolaps.
7
eadaan ini dapat terjadi pada persalinan normal, persalinan abnormal, dan uterus non gra(id akibat mioma uteri submukosum. ejadian in(ersio uteri sangat jarang dilaporkan. Shah Hosseini dan B(rard $%"%0 melaporkan insiden in(ersio uteri sekitar $ di antara .1## persalinan di 5S Women and Infant, 5hode )sland. Platt dan DruCin $%"$0 melaporkan kejadian &" kasus di antara #.### persalinan dengan insiden sekitar $ di antara &$## persalinan . + Walaupun kejadian in(ersio uteri sangat jarang, tetapi merupakan komplikasi persalinan yang serius. Hal ini terjadi karena in(ersio uteri dapat mengancam kehidupan dengan adanya perdarahan sampai syok, sepsis, bahkan kematian. Dilaporkan %#' kematian terjadi dalam & jam post partum akibat perdarahan atau syok.
D. ETIOLOGI
rande multipara, atonia uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi seperi batuk mengejan.
8
7indakan melalui cara 4rade yang berlebihan, tarikan tali pusat , manual plasenta yang di paksa sedangakn plasenta masih menempel di dinding rahim.,2 E. MANIFESTASI KLINIS
a.
6terus tidak teraba
b.
Perdarahan segera
e. 8yeri abdomen baah karena penarikan pada o(arium dan peritoneum *. erasa ingin de*ikasi 2 F. PATOFISIOLOGI
/ekanisme pato*isiologis yang mendasari in(ersio uteri yang sebenarnya masih belum diketahui. Secara klinis, *aktor utama yang mempengaruhi untuk in(ersi uteri adalah plasenta yang berimplantasi di *undus, lemah dan lunaknya endometrium di lokasi implantasi plasenta, serta dilatasi ser(iks segera post partum. Dalam beberapa kasus, terdapatnya tali pusat yang pendek dan tarikan tali pusat yang berlebihan juga berkontribusi untuk in(ersi uteri. )n(ersio uteri adalah keadaan dimana *undus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk. )ni adalah merupakan komplikasi kala ))) persalinan yang sangat ekstrem. )n(ersio uteri terjadi dalam beberapa tingkatan, mulai dari bentuk ekstrem berupa terbaliknya terus sehingga bagian dalam *undus uteri keluar melalui ser(ik dan berada diluar seluruhnya ke dalam ka(um uteri. 6ntuk menghasilkan suatu in(ersi, uterus harus melanjutkan kontraksi pada aktu yang tepat untuk memaksa *undus sebelumnya terbalik atau massa *undus plasenta, terbalik ke arah segmen baah uterus. @ika ser(iks berdilatasi kekuatan kontraksi cukup dan cukup kuat, dinding endometrium melalui itu, menghasilkan in(ersi lengkap. @ika situasi kurang ekstrem dari dinding itu, *undus sendiri terjebak dalam rongga rahim, menghasilkan in(ersi parsial.
9
Dalam in(ersi lengkap pada *undus melalui ser(iks, jaringan ser(iks ber*ungsi sebagai band konstriksi dan edema cepat bentuk. /assa kemudian tumbuh semakin prolaps dan akhirnya menghalangi aliran (ena dan arteri, menyebabkan terjadinya edema. @adi, penanganan in(ersi uteri menjadi lebih sulit. Dalam kasus-kasus kronis atau yang lambat ditangani, bisa menyebabkan nekrosis jaringan . Oleh karena ser(ik mendapatkan pasokan darah yang sangat banyak, maka in(ersio uteri yang total dapat menyebabkan renjatan (aso(agal dan memicu terjadinya perdarahan pasca persalinan yang masi* akibat atonia uteri yang menyertainya. )n(ersio 6teri dapat terjadi pada kasus pertolongan persalinan kala ))) akti* khususnya bila dilakukan tarikan talipusat terkendali pada saat masih belum ada kontraksi uterus dan keadaan ini termasuk klasi*ikasi tindakan iatrogenik.
2,"
G. Fa!"#$%a!"# &a'( )*)+,a-a' !*#a,/'&a /'0*#/" +!*#/ $.
7onus otot rahim yang lemah, yaitu uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
&.
7ekanan atau tarikan pada *undus tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan, tarikan tali pusat yang berlebihan0
+.
Patulous kanalis ser(ikalis.1
/aka in(ersio uteri dapat terjadi aktu batuk, bersin atau mengejan, juga karena perasat 4rede. :rekuensi in(ersio uteri 3 angka kejadian $ 3 .### persalinan.
1
Penarikan tali pusat berlebihan menyebabkan inversio uteri
Gbr. Inversio Uteri total
H. KLASIFIKASI
. anyak klasi*ikasi in(ersio uteri yang dikemukakan penulis, akan tetapi umumnya klasi*ikasi berdasarkan aktu kejadian dan derajat kelainannya.
11
*#,aa#a' a!+ *a,/a' $.
)n(ersio akut, terjadi segera setelah persalinan.
&.
)n(ersio subakut, terbentuknya cincin kontriksi pada ser(ik.
+.
)n(ersio kronik, lebih dari 1 minggu pasca persalinan.
$
B*#,aa#a' ,*#aa! *a/'a' $.
D erajat satu inkomplit0, korpus uteri tidak meleati kanalis ser(ikalis.
&.
Derajat dua komplit0, korpus uteri keluar melalui cincin ser(ik tetapi tidak mencapai introitus (agina.
+.
Derajat tiga totalis0, korpus uteri mencapai atau keluar introitus (agina. & B*#,aa#a' E!/""(/ 2
$. )n(ersio 6teri 8on Obstetri iasanya disebabkan oleh mioma uteri submukosum atau neoplasma yang lain &. )n(ersio 6teri Obstetri /erupakan in(ersio uteri tersering yang terjadi setelah persalinan. +. Spontan 3 grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi mengejan dan batuk0. 7indakan 3 cara 4rade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim. Ka/%/a/ *#,aa#a' !/'(a! *a#a-a'
7abel +. 7ingkat )n(ersio 7ingkat )n(ersio 6teri Pertama
-
eterangan )n(ersio uteri hanya sampai ostium uteri internum.
-
/asih teraba sedikit *undus uteri atau terdapat lekukan.
edua
-
Seluruh endometrium terbalik tetapi tidak
12
sampai di luar perineum -
Seaktu palpasi tinggi *undus uteri sudah tidak dapat di raba9 hilang
etiga
-
Seluruh dinding endometrium terbalik sampai tampak di luar perineum.
eempat
-
:undus uteri sama sekali tidak dapat di raba. =agina juga ikut keluar bersama in(ersio uteri yaitu keluar bersama melalui (ul(a.
Gambar klasifikasi inversio uteri menurut derajatnya I. DIAGNOSIS
13
6ntuk menegakkan diagnosis in(ersio uteri dilakukan palpasi abdomen dan pemeriksaan dalam. $. Dijumpai pada kala ))) atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis. &. Pemeriksaan dalam 3 •
ila masih inkomplit maka pada daerah sim*isis uterus teraba *undus uteri cekung ke dalam.
•
ila komplit, *undus uteri tidak dapat diraba, di atas sim*isis uterus teraba kosong dan dalam (agina teraba tumor lunak.
•
a(um uteri sudah tidak ada terbalik0.
1
. DIAGNOSIS BANDING a. A!"'/a +!*#/
/erupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan *ungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan. /iometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca persalinan. /iometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh pembuluh darah. /asing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah. etidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan.
14
Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat 3
Partus lama
Pembesaran uterus yang berlebihan pada aktu hamil, seperti pada hamil kembar, hidramnion atau janin besar
/ultiparitas
Selain karena sebab di atas atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala ))) persalinan, yaitu memijat uterus dan mendorongnya ke baah dalam usaha melahirkan plasenta, dimana sebenarnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus. 2 . R*!*'/" Pa*'!a Ka/%/a/
5etensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain 3
Pa*'!a a,-*/0a adalah implantasi yang kuat dari jonjot
korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi *isiologis.
Pa*'!a a#*!a adalah implantasi jonjot korion plasenta
hingga mencapai sebagian lapisan miometrium
Pa*'!a /'#*!a adalah implantasi jonjot korion plasenta
hingga mencapai9meleati lapisan miometrium
Pa*'!a *##*!a adalah implantasi jonjot korion plasenta
yang menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus
Pa*'!a /'a#*#a!a adalah tertahannya plasenta di dalam
ka(um uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri
15
Ta* 4. Ga)a#a' ,a' ,+(aa' *'&*a #*!*'/" a*'!a S*a#a/
G*aa
a#*!aPa*'!a
Pa*'!a a#*!a
onsistensi
a#/a enyal
/'a#*#a!a eras
uterus 7inggi *undus entuk uterus Perdarahan 7ali pusat Ostium uteri Separasi
Sepusat Diskoid Sedang-banyak 7erjulur sebagian 7erbuka
& jari baah pusat Agak globuler Sedang 7erjulur onstriksi Sudah lepas
Sepusat Diskoid Sedikit9tidak ada 7idak terjulur 7erbuka /elekat seluruhnya
plasenta Syok
Sering
@arang
@arang sekali
4ukup
7anda-tanda lepasnya plasenta adalah *undus naik dimana pada perabaan uterus terasa bulat dan keras, bagian tali pusat yang berada di luar lebih panjang dan terjadi perdarahan sekonyong-konyong. 4ara memastikan lepasnya plasenta3 a. ustner 7angan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri menekan di atas sim*isis. ila tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah lepas. b. Strassman 7angan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri mengetuk-ngetuk *undus. @ika terasa getaran pada tali pusat, berarti tali pusat belum lepas. c. lein )bu disuruh mengejan. ila plasenta telah lepas, tali pusat yang berada diluar bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu berhenti mengejan.
16
Apabila plasenta belum lahir E jam-$ jam setelah bayi lahir, harus diusahakan untuk mengeluarkannya. 7indakan yang dapat dikerjakan adalah secara langsung dengan dengan manual plasenta. +,1 :. R"*a' aa' La-/#
5obekan jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan ser(iks atau (agina .Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan (ul(a dan perineum. Pemeriksaan (agina dan ser(iks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan. 5obekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang ber(ariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus die(aluasi yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, (agina, ser(iks, dan robekan uterus ruptura uteri0. Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersi*at arterill atau pecahnya pembuluh darah (ena. 6ntuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi.
5obek =ul(a Sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang primipara, bisa timbul luka pada (ul(a di sekitar introitus (agina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak, khususnya pada luka dekat klitoris.
5obekan perineum 5obekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. 5obekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin meleati pintu baah panggul dengan ukuran yang lebih
17
besar dari sirkum*erensia suboksipitobregmatika atau anak dilahirkan dengan pembedahan (aginal.
7ingkatan robekan pada perineum3
– 7ingkat $3 hanya kulit perineum dan mukosa (agina yang robek – 7ingkat &3dinding belakang (agina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot dia*ragma urogenitalis pada garis tengah terluka.
– 7ingkat + 3 robekan total m. Spintcher ani e;ternus dan kadangkadang dinding depan rektum.
Pada persalinan yang sulit, dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan m. puborectalis kanan dan kiri serta hubungannya di garis tengah. ejadian ini melemahkan dia*ragma pel(is dan
menimbulkan
predisposisi untuk
terjadinya prolapsus uteri.
5obekan =agina Perlukaan (agina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang dijumpai. adang ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. 5obekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. 5obekan atas (agina terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan ser(iks. Apabila ligamentum latum terbuka dan cabang-cabang arteri uterina terputus, dapat timbul perdarahan yang banyak. Apabila perdarahan tidak bisa diatasi, dilakukan laparotomi dan pembukaan ligamentum latum. @ika tidak berhasil maka dilakukan pengikatan arteri hipogastika.
5obekan ser(iks Persalinan selalu mengakibatkan robekan ser(iks, sehingga ser(iks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan per(aginam. 5obekan ser(iks yang luas menimbulkan perdarahan dan
18
dapat menjalar ke segmen baah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan ser(iks uteri.
Apabila ada robekan, ser(iks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam o(um, supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Apabila ser(iks kaku dan his kuat, ser(iks uteri dapat mengalami tekanan kuat oleh kepala janin, sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian ser(iks atau pelepasan ser(iks secara sirkuler. Pelepasan ini dapat dihindarkan dengan seksio secarea jika diketahui baha ada distosia ser(ikalis. Apabila sudah terjadi pelepasan ser(iks, biasanya tidak dibutuhkan
pengobatan,
hanya
jika
ada
perdarahan,
tempat
perdarahan di lanjut. @ika bagian ser(iks yang terlepas masih berhubungan
dengan
jaringan
lain,
hubungan
ini
sebaiknya
diputuskan.2,"
,. S/a Pa*'!a
7ertinggalnya sebagian plasenta sisa plasenta0 merupakan penyebab umum terjadinya pendarahan lanjut dalam masa ni*as pendarahan pasca persalinan sekunder0. Pendarahan post partum yang terjadi segera jarang
19
disebabkan oleh retensi potongan-potongan kecil plasenta. )nspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus menjadi tindakan rutin. @ika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan. Seaktu suatu bagian dari plasenta satu atau lebih lobus0 tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara e*ekti* dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. 7etapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta. 2,"
K. PENCEGAHAN DAN PENANGANAN IN;ERSIO UTERI
7ertundanya penanganan akan sangat meningkatkan angka kematian. Sejumlah langkah perlu dilakukan segera dan secara simultan. Pencegahan 3 hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorong rahim atau melakukan perasat 4rede berulang-ulang dan hati-hatilah dalam menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam. !
a< PENCEGAHAN IN;ERSI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI MANUAL •
Pasang sarung tangan D77
•
6terus yang baru mengalami in(ersi dengan plasenta yang sudah terlepas mungkin dengan mudah dapat dikembalikan dengan cara mendorong *undus dengan telapak tangan dan jari tangan mengarah ke sumbu panjang (agina. Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui ser(iks. unakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding abdomen. @ika plasenta masih belum terlepas, lakukan plasenta manual setelah tindakan koreksi, sampai sistem in*us terpasang, cairan dialirkan dan anestesia sebaiknya halotan atau en*luran telah diberikan. Obat tokolitik misalnya terbutalin, ritodrin atau magnesium sul*at dilaporkan berhasil digunakan untuk relaksasi uterus dan reposisi. Segera setelah uterus dikembalikan ke posisi normalnya, obat yang digunakan untuk relaksasi dihentikan dan secara bersamaan pasien diberi oksitosin agar uterus
2
berkontraksi sementara operator mempertahankan *undus dalam posisi normal.
Gambar reposisi inversio uteri secara manual
•
@ika koreksi manual tidak berhasil, lakukan koreksi hidrostatik.
KOREKSI HIDROSTATIK •
Pasien dalam posisi 7rendelenburg, dengan kepala lebih rendah sekitar !# cm dari perineum.
•
Siapkan sistem bilas yang sudah desin*eksi, berupa selang & m berujung penyemprot berlubang lebar. Selang disambung dengan tabung berisi air hangat + F ! l atau 8a4l0 dan dipasang setinggi & m.
•
)denti*ikasi *orniks posterior
•
Pasang ujung selang douche pada *orniks posterior sampai menutup labia sekitar ujung selang dengan tangan.
•
uyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.
KOREKSI KOMBINASI ABDOMINAL = ;AGINAL
21
6mumnya uterus yang mengalami in(ersio dapat dipulihkan keposisinya yang normal dengan teknik-teknik di atas. Apabila uterus masih tidak dapat direposisi, maka 3 •
aji ulang indikasi
•
•
Dengan jari tnagn lakukan dilatasi cincin kontriksi ser(iks
•
Pasang tenakulum melalui cincing ser(iks pada *undus
•
•
@ika tindakan traksi gagal, lakukan insisi cincin konstriksi ser(iks di bagian belakang untuk menghindari risiko cedera kandung kemih, ulang tindakan dilatasi, pemasangan tenakulum dan traksi *undus.
•
@ika koreksi berhasil, tutup dindnig abdomen setelah melakukan penjahitan hemostasis dan dipastikan tidak ada perdarahan.
•
@ika ada in*eksi, pasang drain karet.
Gbr. Inversi uteri komplet dilihat dari atas
22
< PERA>ATAN PASCA TINDAKAN •
@ika in(ersi sudah diperbaiki, berikan in*us oksitosin unit dalam !## ml ).= 8a4l #,% ' atau 5inger
@ika dicurigai terjadi perdarahan, berikan in*us sampai dengan # tetes permenit.
-
@ika kontraksi uterus kurang baik, berikan ergometrin #,& mg atau prostaglandin
•
•
erikan antibiotika pro*ilaksis dosis tunggal 3 -
Ampisilin & g ).= dan /etronidaCol !## mg ).=
-
Atau se*aColin $ g ).= dan /etronidaCol !## mg ).=
•
@ika ada tanda in*eksi berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam selama 1" jam.
•
-
Ampisilin & g ).= tiap jam
-
Dengan gentamisin ! mg9kg berat badan ).= setiap &1 jam.
-
Dengan metronidaCol !## mg ).= setiap " jam.
erikan analgesik jika perlu.
L. PROGNOSA
/akin lambat keadaan ini diketahui dan diobati makin buruk prognosa, tetapi jika pasien dapat mengatasi 1" jam dengan in(ersio uteri maka maka prognosa berangsur baik.
23
BAB III PENUTUP
)n(ersio uteri adalah salah satu dari kejadian pendarahan post partum. Perdarahan Postpartum adalah suatu kejadian mendadak dan tidak dapat diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu di seluruh dunia. Sebab yang palig umum dari pendarahan Seorang ibu dengan pendarahan hebat akan cepat meninggal jika tidak mendapat peraatan medis yang sesuai, termasuk pemberian obat-obatan, prosedur klinis sederhana, trans*usi darah dan atau operasi. Semua ibu hamil harus didorong untuk mempersiapkan kehamilan dan kesiagaan terhadap komplikasi, dan agar melahirkan dengan bantuan seorang dokter atau bidan, yang dapat memberikan peraatan pencegahan pendarahan Postpartum. eluarga dan masyarakat harus mengetahui tanda-tanda bahaya utama, termasuk pendarahaan masa kehamilan. Semua ibu harus dipanatau secara dekat setelah melahirkan terhadap tanda-tanda pendarahan tidak normal, dan para pemberi peraatan harus dapat dan mampu menjamin akses ke tindakan penyelamatan hidup bila mana diperlukan. $,+
24
DAFTAR PUSTAKA
1.
agian Obstetri G inekologi, $%"1. Obstetri Patologi . agian Obstetri G inekologi :akultas edokteran 6ni(ersitas Padjajaran andung. Blstar o**set. andung
2.
4unningham gary.:,dkk, #.
Obstetri Williams. Penerbit uku
edokteran B4. @akarta
3.
Sai*uddin Abdul ari, Pro*.dr.SpO,/PH, #&. Buku Panduan Praktis Pelayanan KesehatanMaternal dan Neonatal . ?ayasan ina Pustaka
Sarono Prairohardjo. @akarta 4.
4unningham :,
5.
RS ibbi, ? arlan, A: Harney et all. Post Partum Hemorrhage. Dalam
3 5S ibbi, ? arlan, A: Harney et all. Dan*orthIs Obstetrics and ynecology. Bdisi ke-$#. 8e ?ork.
A. 5ana, P.S. Patel. 4omplete uterine in(ersion. American )nstitute o* 6ltrasound in /edicine .@ 6ltrasound /ed #% &"3$2$%F$2&&
7.
@P OJrady, /B 5i(lin. 6terine )n(ersion, /alposition o* the 6terus. Dalam3 Obstetric Syndromes and 4onditions. 8e ?ork, 8?3 Parthenon #
8.
/ arkata. Pendarahan Pasca Persalinan. Dalam3 Praihardjo S. )lmu ebidanan. Bdisi ke-1. @akarta. P7 ima Pustaka,$# !&& F &%
25