Referat Inflammatory Bowel Disease

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

REFERAT

Pembimbing :

dr. Femiko Morauli Natalya Sitohang Sp.PD

Penyusun:

Ria Andini Sutopo NIM : 03011250

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA, MARET 2016

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa, karena atas berkat rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan presentasi kasus dengan judul “INFLAMMATORY BOWEL DISEASE.” Presentasi ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Bekasi Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan penyelesaian kasus ini, terutama kepada: 1. dr. Femiko Morauli Natalya Sitohang Sp.PD selaku pembimbing dalam kasus ini. 2. Dokter dan staf SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Bekasi. 3. Rekan-rekan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Bekasi atas bantuan dan dukungannya. Saya menyadari dalam pembuatan referat ini masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran guna penyempurnaan presentasi kasus ini sangat saya harapkan. Akhir kata, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua, terutama dalam bidang ilmu penyakit dalam.

Jakarta, 1 Maret 2016

Penyusun

1

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

PERSETUJUAN Referat

Judul: INFLAMMATORY BOWEL DISEASE Nama Koas: Ria Andini Sutopo NIM 030.11.250

Telah disetujui untuk dipresentasikan

Pada Hari

, Tanggal

2016

Pembimbing

dr. Femiko Morauli Natalya Sitohang Sp.PD 2

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR……………………………………...…………………

i

LEMBAR PENGESAHAN………………………...……..………………….

ii

DAFTAR ISI…………………………………………………………………..

iii

BAB I

PENDAHULUAN…………………..………………………............ 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA…………………...……………..………...

3

2.1. Anatomi………….……………………………………………...

3

2.2. Definisi………….....……………………………..…………….. 3 2.3. Epidemiologi…………………………………...……………….

8

2.4. Etiopatogenesis.......................…………….....……….…….…..

9

2.5. Gejala Klinis................................................................................

12

2.6. Diagnosis..................................………….……………………... 17

BAB III

2.7. Penatalaksanaan………………..………………….……………

24

2.8. Komplikasi...........................………………………….…….......

30

2.9. Prognosis....................................................................................

31

KESIMPULAN.................................................................................. 32

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................

34

3

BAB I PENDAHULUAN Infammatory bowel disease (IBD) merupakan gambaran kondisi peradangan saluran cerna kronik dan idiopatik. Secara umum dibagi atas kolitis ulseratif (KU) dan penyakit Crohn (PC).(1,2) Kolitis Ulseratif sebagai proses inflamasi idiopatik yang bersifat kronis dan hilang timbul serta terbatas pada mukosa kolon dan rektum. Proses inflamasi yang terjadi pada Kolitis Ulseratif relatif homogen pada mukosa yang dimulai pada rektum dan melibatkan kolon kearah proksimal.(3) Penyakit Crohn pertama kali dikenal oleh Crohn, Ginzburg, dan Oppenheimer pada tahun 1932. Saat ini, penyakit Crohn diketahui sebagai suatu proses inflamasi kronis transmural yang melibatkan traktus gastrointestinal dari mulut sampai rektum.(3) Kedua tipe IBD ini paling sering didiagnosa pada orang-orang berusia dewasa muda. Insiden paling tinggi dan mencapai puncaknya pada usia 15-30 tahun dan tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. (4,5) Insidens IBD lebih tinggi dinegara maju dibanding negara berkembang. Di Amerika Serikat diperkirakan 3,5 kasus baru Penyakit Crohn setiap 100.000 populasi/tahun dan 2,3 kasus baru Kolitis Ulseratif pada kelompok usia 10-19 tahun. Secara umum, lebih banyak diderita oleh ras berkulit putih, didaerah urban, akan tetapi laki-laki mempunyai insidens 20% lebih tinggi pada Penyakit Crohn. Pada anak, Penyakit Crohn biasanya dijumpai saat usia 10-16 tahun, dan sekitar 25% kasus baru di populasi berusia <20 tahun. (5) Etiopatogenesis IBD belum sepenuhnya dimengerti. Faktor genetik dan lingkungan dalam saluran cerna seperti perubahan bakteri usus dan peningkatan permeabilitas epitel saluran cerna diduga berperan dalam gangguan imunitas saluran cerna yang berujung pada kerusakan saluran cerna.(6)

4

Mengingat patofisiologi IBD yang diterima luas berupa adanya respons imun berlebihan pada saluran cerna maka secara umum terapi IBD saat ini lebih banyak berupa anti-inflamasi atau imunosupresan.(6,7)

BAB II

5

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Anatomi saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. (9) Gambar 1. Anatomi Sistem Pencernaan Manusia

Fisiologi sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh. (8,9) 1. Mulut Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air. Mulut merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap dan jalan masuk untuk system pencernaan yang berakhir di anus. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di

6

permukaan lidah. Pengecapan sederhana terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung, terdiri dari berbagai macam bau. Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis. (8,9) 2. Tenggorokan (Faring) Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan. Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang keatas bagian depan berhubungan dengan rongga hidung, dengan perantaraan lubang bernama koana, keadaan tekak berhubungan dengan rongga mulut dengan perantaraan lubang yang disebut ismus fausium. Tekak terdiri dari bagian superior yaitu bagian yang sama tinggi dengan hidung, bagian media yaitu bagian yang sama tinggi dengan mulut dan bagian inferior yaitu bagian yang sama tinggi dengan laring. Bagian superior disebut nasofaring, pada nasofaring bermuara tuba yang menghubungkan tekak dengan ruang gendang telinga. Bagian media disebut orofaring, bagian ini berbatas ke depan sampai di akar lidah. Bagian inferior disebut laringofaring yang menghubungkan orofaring dengan laring. (8,9)

3.

Kerongkongan (Esofagus)

7

Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik. Esofagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6 tulang belakang. Menurut histologi, esofagus dibagi menjadi tiga bagian yaitu bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka), bagian tengah (campuran otot rangka dan otot halus), serta bagian inferior (terutama terdiri dari otot halus). (8,9) 4.

Lambung Merupakan organ otot berongga yang besar, yang terdiri dari tiga bagian

yaitu kardia, fundus dan antrium. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting yaitu lendir, asam klorida (HCL), dan prekusor pepsin (enzim yang memecahkan protein). Lendir melindungi sel – sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung dan asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri. (8,9) 5.

Usus halus (usus kecil) Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang

terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. Lapisan usus halus terdiri dari lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar, lapisan otot memanjang dan lapisan serosa. Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).(8,9)

8

a. Usus Dua Belas Jari (Duodenum) Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum treitz. Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan. (8) b. Usus Kosong (Jejenum) Usus kosong atau jejunum adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1- 2 meter adalah bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium. Permukaan dalam usus kosong berupa membran mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang memperluas permukaan dari usus. (8) c. Usus Penyerapan (Illeum) Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia ileum memiliki panjang sekitar 2- 4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam empedu. (8) 9

6.

Usus Besar (Kolon) Usus besar atau kolon adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum.

Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari kolon asendens (kanan), kolon transversum, kolon desendens (kiri), kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum). Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare. (8,9) 7.

Rektum dan Anus Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar

(setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB. Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lainnya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar) yang merupakan fungsi utama anus.(8,9) 10

2.2. Definisi Inflammtory Bowel Disease (IBD) penyakit inflamasi kronis yang melibatkan saluran cerna dengan etiologi pastinya yang belum diketahui jelas, yang dicirikan oleh episode berulang dari nyeri perut, sering kali disertai dengan diare. Secara umum dibagi atas kolitis ulseratif (KU), penyakit Crohn (PC).(4,10) Penyakit Crohn Penyakit Crohn dapat mengenai di seluruh segmen traktur gastrointestinal, mulai dari mulut hingga anus. Biasanya sering melibatkan usus kecil (ileum) bagian akhir yang berhubungan dengan kolon. Penyakit Crohn ditandai dengan munculnya “patches”, terjadi secara segmental dan dapat diselingi jaringan sehat diantaranya. Peradangan yang terjadi dapat meluas ke dalam ketebalan dinding usus.(3) Kolitis Ulseratif Kolitis ulseratif terlokalisasi di usus besar (kolon) dan rektum. Proses inflamasi hanya terjadi pada lapisan terdalam dari dinding usus. Biasanya dimulai dari rektum dan kolon bagian bawah, kemudian menyebar hingga seluruh kolon.(3)

2.3. Epidemiologi Insiden IBD beragam bergantung area geografiknya. PC dan KU, keduanya memiliki insiden tertinggi di Eropa, United Kingdom, dan Amerika Utara.(11) Penyakit IBD cenderung mempunyai puncak usia yang terkena pada usia muda antara umur 15-30 tahun dan tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan.(4,5)

11

Gambar 2. Insiden UK dan PC. (5) Dari data di unit endoskopi pada beberapa rumah sakit di Jakarta (RSCM, RS Tebet, RS Siloam Gleaneagles, RS Jakarta) terdapat kesan bahwa kasus IBD berkisar 12.2% kasus yang dikirim dengan diare kronik, 3.9% kasus hematoschezia, 25.9% kasus diare kronik, berdarah dan nyeri perut, sedangkan pada kasus nyeri perut didapatkan sekitar 2.8%. Data ini juga menyebutkan bahwa secara umum, kejadian KU lebih banyak daripada kasus PC. (1,12)

2.4. Etiopatogenesis Hingga saat ini, etiologi pasti IBD belum sepenuhnya dimengerti. Banyak teori diajukan namun belum ada kausa tunggal yang diketahui sebagai penyebab IBD. Salah satu teori yang diyakini adalah peranan mediasi imunologi pada individu yang memang rentan secara genetis. IBD diyakini merupakan hasil respons imun yang menyimpang dan berkurangnya toleransi pada ora normal usus yang berakibat terjadinya in amasi kronik pada usus. Kondisi ini didukung dengan adanya temuan antibodi terhadap antigen mikrobial dan diidenti kasinya gen CARD15 sebagai gen penyebab kerentanan terjadinya IBD. (13) Secara genetis, disebutkan bahwa adanya mutasi pada gen NOD2 (gen IBD1) atau CARD15 (gen NOD2) di kromosom 16 dapat dikaitkan dengan terjadinya IBD (terutama untuk PC). Meski demikian, gen-gen ini tidak disebutkan bersifat kausal terhadap IBD. (14)

12

Secara umum, diperkirakan bahwa proses patogenesis IBD diawali adanya infeksi, toksin, produk bakteri atau diet intralumen kolon pada individu rentan dan dipengaruhi oleh faktor genetis, defek imun, lingkungan sehingga terjadi kaskade proses in amasi pada dinding usus.(12) Banyak mediator inflamasi telah dikenali dalam patogenesis IBD. Sitokin yang dilepaskan oleh makrofag sebagai respons terhadap berbagai stimulus antigenik akan berikatan dengan beragam reseptor dan menghasilkan efek autokrin, parakrin, dan endokrin. Sitokin mengubah limfosit menjadi sel T dimana sel T helper-1 (Th-1) berperan dalam patogenesis PC dan sel T-helper 2 ( Th-2) berperan dalam KU. Respons imun ini akhirnya akan merusak mukosa saluran cerna dan memicu terjadinya kaskade proses in amasi kronik.(15) Banyak studi pada beberapa dekade terakhir telah menunjukkan bahwa adanya heparan sulfate proteoglycans (HSPGs) terikat mengatur aktivitas berbagai faktor inflamasi.(16) Syndecan-1 (Sdc-1) merupakan contoh penting dari HSPGs yang menutup permukaan sel epitel. (17) Sdc-1 memiliki beragam peranan biologis diantaranya penyembuhan luka, tumorigenesis, dan pengaturan respons in amasi. Peranan Sdc-1 dalam hal respons infamasi adalah dengan mengatur sinyal sitokin pro-in amasi, khususnya tumor necrosis factor-α (TNF-α). (17) Day dkk (1999) mendapatkan adanya penurunan ekspresi Sdc-1 pada pasien-pasien KU yang dikaitkan dengan gangguan penyembuhan ulkus pada kolon.(18) Floer dkk melakukan penelitian pada tikus percobaan dengan de sit ekspresi Syndecan -1 (Sdc-1).(17) Ia mendapatkan bahwa Sdc-1 berperan dalam mempertahankan integritas mukosa dengan mempengaruhi fungsi sel epitel, proliferasi sel, ekspresi kemokin dan sitokin. Kekurangan atau penurunan ekspresi Sdc-1 akan meningkatkan ekspresi sitokin pro-in amasi terutama TNF-α, selain itu juga mengganggu proses penyembuhan luka. Dalam studinya, Floer mendapatkan bahwa pemberian enoxaparin mampu mengurangi kerusakan kolon pada tikus dengan de sit ekspresi Sdc-1.(17) Pengetahuan ini penting karena memberikan 13

alternatif baru dalam hal penatalaksanaan IBD. Pada KU, proses peradangan dimulai di rektum dan meluas ke proksimal secara kontinu sehingga secara umum dapat melibatkan seluruh bagian kolon. Lesi biasanya hanya melibatkan lapisan mukosa dan submukosa usus. In amasi hampir tidak pernah terjadi di daerah usus halus kecuali jika di ileum terminalis juga terdapat peradangan. Keterlibatan rektum hampir selalu terjadi pada KU, tidak adanya skip area yakni area normal di antara daerah lesi menjadi penanda khas KU sehingga dapat dijadikan pembeda dengan PC.(12,15) Pada PC, peradangan dapat melibatkan seluruh mukosa saluran cerna dimulai dari mulut hingga ke anus dengan tiga bentuk pola umum yang khas yakni adanya peradangan, striktur, dan stula. Berbeda dengan KU, lesi pada PC tidak hanya melibatkan mukosa dan submukosa namun juga dapat transmural. Hal ini menjadi penanda patologis yang khas untuk PC. Selain itu, lesi pada PC bersifat diskontinu sehingga akan ditemukan skip area.(12,15) Secara konsep, patogenesis IBD dapat digambarkan seperti pada gambar 3.

Genetik, Lingkungan

Kaskade Inflamasi

Gambar 3. Konsep patogenesis IBD.(1)

SEL TARGET

Protease, Leukotrin

dasar

Kerusakan langsung, autoimun, virus, bakteri, protein

Limfosit

NetrofilSitokin

Makrofag

2.5. Gejala Klinis Secara umum, keluhan IBD berupa diare kronik dengan atau tanpa darah,

14

dan nyeri perut. Selain itu, kerap dijumpai manifestasi di luar saluran cerna (ekstraintestinal), seperti artritis, uveitis, pioderma gangrenosum, eritema nodosum, dan kolangitis. Sedangkan secara sistemik, dapat dijumpai gambaran sebagai dampak keadaan patologis yang ada seperti anemi, demam, gangguan nutrisi.(6,12,15) Satu hal yang penting diingat adalah pola perjalanan klinis IBD bersifat kronik-eksaserbasi-remisi atau secara umum ditandai oleh fase aktif dan fase remisi.(12) Pemahaman atas proses infamasi yang terjadi pada patogenesis IBD akan membantu kita mengenali gambaran klinis untuk masing-masing entitas IBD. Misalnya kita akan menemui keluhan yang lebih seragam pada KU dibandingkan PC karena distribusi anatomis saluran cerna yang terlibat pada KU adalah kolon sedangkan pada PC lebih bervariasi. Perbedaan gambaran klinis dan patologis antara KU dan PC disajikan dalam tabel 1. (1) Namun perlu diingat bahwa terkadang sulit membedakan gambaran IBD dengan penyakit lain yang kerap ditemukan di negara-negara berkembang termasuk Indonesia yakni kolitis infeksi dan tuberkulosis usus.(12)

KLINIS

KOLITIS ULSERATIF (KU)

PENYAKIT CROHN (PC)

Diare kronik

++

++

Hematochezia

++

+

Nyeri perut

+

++

Massa abdomen

-

++

Fistulasi



++

15

Stenosis/ striktur

+

++

Keterlibatan usus halus



++

95%

50%

Ekstra-intestinal

+

+

Megatoksik kolon

+



Keterlibatan rektum

Keterangan: ++: sering; +: kadang; : jarang; -: tidak ada Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis.(1)

KOLITIS ULSERATIF Pada umumnya gejala utama dari Kolitis Ulseratif berupa diare, perdarahan rektum, nyeri perut, tenesmus ani dan tinja berdarah yang terjadi secara perlahan (insidious) tanpa disertai gejala sistemik, berat badan turun, atau hipoalbuminemia. Meskipun KU dapat muncul secara akut, gejala umumnya telah ada selama beberapa minggu hingga bulan. Pada beberapa keadaan, diare dan perdarahan cukup jarang dan ringan sehingga pasien sering tidak mencari pertolongan medis. (11,19,20) Ketika penyakitnya meluas melewati rektum, feses atau diare umumnya tercampur dengan darah dapat ditemukan. Mobilitas kolon berubah oleh karena inflamasi dengan transit cepat melalui intestinal. Ketika penyakit menjadi berat, pasien akan bebas dari feses yang mengandung darah dan pus. Diare umumnya nokturnal dan/atau setelah makan. Meskipun nyeri hebat bukan merupakan gejala yang paling menonjol, beberapa pasien dengan penyakit aktif dapat mengalami rasa tidak nyaman pada perut bagian bawah atau kram perut bagian tengah. Pada penyakit derajat berat dapat muncul kram berat dan nyeri perut. Gejala lain pada penyakit derajat sedang-berat termasuk anoreksia, mual, muntah, demam, dan penurunan berat badan.(11)

16

Pada Kolitis Ulseratif, setidaknya terdapat 3 bentuk gejala dan tanda klinis yang berhubungan dengan derajat peradangan mukosa dan gangguan sistemik. Klinis Pergerakan usus

Ringan < 4x /hari

Sedang 4-6x /hari

Berat > 6x /hari

Darah pada feses

Sedikit

Sedang

Berat

Demam

Tidak ada

< 37,5C

> 37,5C

Takikardi

Tidak ada

< 90x /menit

> 90x /menit

Anemia

Ringan

> 75%

<75%

Tabel 2. Derajat Gejala Klinis Kolitis Ulseratif .(11)

PENYAKIT CROHN Pada Penyakit Crohn diare, nyeri perut (sering dirasakan setelah makan), kram periumbilikal, demam, dan penurunan berat badan adalah gejala klinis yang paling umum dan menandakan adanya inflamasi di usus halus. Perdarahan rektum terjadi jika mengenai kolon. Gejala klinis ekstraintestinal atau gagal tumbuh mungkin sebagai gejala awal dari Penyakit Crohn.(21) Diare yang terjadi terutama disebabkan oleh malabsorbsi akibat inflamasi pada mukosa, obstruksi parsial yang menyebabkan stasis dan pertumbuhan berlebih dari bakteri, atau dengan adanya fistula enteroenteral atau enterokolika. Diduga prevalens malabsorbsi pada anak dengan penyakit Crohn sekitar 17% terhadap laktosa, 29% terhadap lemak, 70% terhadap protein. Diare berdarah yang menandakan keterlibatan kolon, biasanya disertai nyeri perut dan urgensi untuk defekasi karena terjadi peningkatan kecepatan transit di kolon dan distensi dari bagian kolon yang mengalami inflamasi. Kriteria derajat gejala klinis Penyakit Crohn, yaitu:(21) Ringan - Sedang

Rawat jalan, tanpa abdominal tenderness, masa yang

17

nyeri, atau obstruksi. Sedang - Berat

Tidak respon terhadap pengobatan untuk stadium ringansedang atau demam yang menonjol, penurunan berat badan, anemia, nyeri perut, atau mual-muntah.

Berat - Fulminan

Gejala yang persisten dengan kortikosteroid dengan demam tinggi, kaheksia atau abses.

Remisi

Asimtomatik,

tanpa

inflamasi

sequelae,

tidak

membutuhkan kortikosteroid sistemik. Tabel 3. Derajat Gejala Klinis Penyakit Crohn.(21)

EKSTRAINTESTINAL Sepertiga pasien IBD minimal disertai satu manifestasi penyakit ekstraintestinal. Gejala Klinis ekstraintestinal yang sering terjadi berupa:(11) Tempat

Manifestasi

Kulit

Eritema nodusum, pioderma gangrenosum

Hati

Infiltrasi lemak, sclerosing cholangitis, hepatitis kronis, kolelitiasis

18

Tulang

Osteopenia, aseptik nekrosis

Sendi

Artritis, ankylosing spondilitis, sakro-ilitis

Mata

Uveitis, episkleritis, kerastitis

Ginjal/urologi

Nefrolitiasis, hidronefrosis obstruktif, fistula enterovesikal, glomerulonefritis

Hematologi

Anemia (defisiensi zat besi, folat, vitamin B12)

Vaskular

Tromboflebitis, vaskulitis, trombosis vena portal

Pankreas

Pankreatitis

Lain-lain

Gagal tumbuh, terlambat maturasi seksual

Tabel 4. Gejala Klinis Ekstraintestinal.(11) Gejala ekstraintestinal tersebut terbagi menjadi 4 kelompok: 

Kelompok 1 : Secara langsung berhubungan dengan aktivitas kelainan traktus gastrointestinal, biasanya respon pada terapi kelainan gastrointestinal (seperti demam dan anemia)



Kelompok 2 : Tidak berhubungan dengan aktivitas kelainan traktus gastrointestinal (seperti sclerosis cholangitis)



Kelompok 3 : Akibat dari kelainan traktus gastrointestinal (seperti obstruksi uretra)

19



Kelompok 4 : Timbul akibat dari terapi (seperti drug-induced pancreatitis) Terdapat 2 bentuk artritis yang terjadi pada IBD. Yang pertama adalah,

peripheral form (10% penderita) umumnya mengenai sendi besar (lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, sendi siku) dan biasanya berhubungan dengan inflamasi kolon yang aktif. Yang kedua, adalah bentuk aksial berupa ankylosing spondilitis atau sakroilitis. Bentuk aksial jarang terjadi pada anak.(11) Pada Kolitis Ulseratif terjadi gejala klinis ekstraintestinal. Gejala ekstraintestinal yan sering dijumpai seperti artritis sendi besar, lesi kulit pioderma gangrenosum atau eritema nodusum (lebih sering pada Penyakit Crohn) dan gagal tumbuh. Selain itu, insidens kelainan hepatobilier pada Kolitis Ulseratif mencapai 5-10% dan kelainan yang sering ditemukan adalah sclerosing cholangitis.(11) Gambaran ekstraintestinal yang dapat timbul sebagai gejala awal dan petunjuk pada Penyakit Crohn adalah kelainan perianal, stomatitis, eritema nodusum, eritema sendi besar, uveitis, dan jari tabuh serta gagal tumbuh. Kelainan perianal lebih sering terjadi pada penyakit Crohn dibanding Kolitis Ulseratif berupa skin tags, abses perianal, atau fisura dan fistula yang tidak nyeri. Artritis dapat terjadi pada 11% kasus dan bersifat monoartikular terutama pada lutut dan pergelangan kaki atau poliartritis migran tanpa disertai kerusakan sendi atau deformitas. Artritis sering terjadi pada penderita dengan kelainan kolon dan cenderung berhubungan dengan aktifitas penyakit. Eritema nodusum terjadi pada 5% kasus dan berhubungan dengan aktivitas penyakit terutama inflamasi pada kolon.(11) Uveitis yang terjadi berupa simtomatik pada 3% anak dan asimtomatik pada 30% anak. Gagal tumbuh terjadi pada 87% anak, dan disertai dengan osteoporosis serta gangguan maturasi seksual.(22)

2.6. Diagnosis Untuk membantu menegakkan diagnosis KU atau PC, dibutuhkan beberapa pemeriksaan penunjang. Diagnosis Kolitis Ulseratif dan penyakit Crohn 20

berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, gambaran mukosa dengan endoskopi, dan patologi. A. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Anamnesis yang lengkap tentang gejala gastrointestinal, gejala sistemik, riwayat keluarga, gagal tumbuh, adanya keterlambatan perkembangan dan kematangan seksual serta manifestasi ekstraintestinal. Pemeriksaan fisik tandatanda dehidrasi, status nutrisi dan gejala ekstraintestinal. Adanya hipotensi ortostatik, takikardia, distensi abdomen dan adanya massa merupakan indikasi parahnya penyakit dan memerlukan perawatan.(11) B. Pemeriksaan Laboratorium Sampai saat ini belum ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk IBD. Pemeriksaan laboratorium dapat membantu dalam menilai keberhasilan pengobatan, petanda inflamasi, petanda gejala klinis ekstraintestinal dan status nutrisi. Penyakit aktif dapat dihubungkan dengan peningkatan fase reaktan akut [C-reactive protein (CRP)], jumlah platelet, rasio sedimen eritrosit [Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)], dan penurunan hemoglobin. Pada pasien-pasien dengan penyakit berat, level albumin serum akan turun secara cepat. Leukositosis dapat dijumpai namun bukan merupakan indikator spesifik terhadap aktivitas penyakit. (11.23) Pemeriksaan feses rutin dan biakan mikroorganisme feses dilakukan untuk membantu penentuan apakah peradangan disebabkan oleh infeksi atau noninfeksi. Dua petanda antibodi spesifik IBD telah diketahui antibodi tersebut adalah perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody (pANCA) dan antibodi anti saccharomyces cervisiae (ASCA). Antibodi pANCA ditemukan pada 80% Kolitis Ulseratif dan 45% pada Penyakit Crohn. Sedangkan antibodi ASCA ditemukan pada 60-70% Penyakit Crohn dan 14% pada Kolitis Ulseratif. Pada 2 penelitian

21

seroepidemiologi menunjukkan bahwa kombinasi pANCA positif dan ASCA negatif mempunyai prediksi positif Kolitis Ulseratif sebesar 88-92%. Sedangkan kombinasi pANCA negatif dan ASCA positif mempunyai nilai prediksi positif Penyakit Crohn 95-96%. (11,24) C. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi abdomen posisi tegak dan terlentang untuk mengevaluasi dilatasi kolon dan eksklusi obstruksi yang berhubungan dengan ileus, obstruksi, pneumoperitonium karena perforasi. Barium enema dapat menilai karakteristik dan luas kelainan kolon, akan tetapi tidak boleh dilakukan pada penyakit akut (active disease), yaitu kolitis aktif karena dapat menyebabkan dilatasi toksik. Pada kolitis ringan dan sedang tanpa distensi abdomen, barium enema dengan double contrast dapat mendeteksi kelainan mukosa berupa karakteristik

lesi,

deformitas

sekum,

kelainan

segmental/seluruh

kolon.

Pemeriksaan barium enema dapat menentukan adanya pemendekan vili, hilangnya haustrae, pseudopoli, striktur dan spasme pada IBD. Pemeriksaan radiologi traktus gastrointestinal atas dengan follow trough sampai dengan usus halus dapat menentukan ada/tidaknya kelainan pada usus halus. Pada Penyakit Crohn, ileum terminal tampak rigid, konstriksi, dan nodular dengan deformitas akibat proses inflamasi transmural. Pada Kolitis Ulseratif dapat ditemukan backwash-ileitis, berupa gambaran mukosa yang menghilang dan ileum terminal dilatasi tanpa disertai penebalan dinding. Selain itu, tidak ditemukan kelainan lain dari usus halus pada Kolitis Ulseratif.(4,19) Kelainan yang dapat dilihat pada pemeriksaan barium enema dengan double contrast kolon penderita IBD adalah. 

Gambaran stove-pipe



Gambaran rectal sparing



Gambaran thumbprinting 22



Gambaran skip lesion



Gambaran string sign



Gambaran collar button Pemeriksaan lain yang dapat membantu adalah ultrasonografi dan CT

scan. Pemeriksaan tersebut terutama untuk menentukan adanya abses intra abdomen.

Gambar 4. Penyakit Crohn: Usus kecil dengan gambaran”cobblestoning” pada bagian ileum terminal. D. Pemeriksaan Endoskopi Pemeriksaan endoskopi memainkan peranan paling penting dalam penegakan diagnosis dan terapi IBD. Akurasi diagnostik kolonoskopi pada IBD adlah 89% dengan 4% kesalahan dan 7% hasil meragukan. Kontra-indikasi kolonoskopi yaitu pada kolitis yang berat, karena resiko perforasi, perdarahan dan menginduksi megakolon toksik. (19) Penilaian karakteristik dan aktivitas KU relatif mudah degan menilai gradasi patologis IBD melalui berat-ringannya lesi mukosa dan luasnya bagian usus yang terkena. Sedangkan per-endoskopik pada PC lebih sulit, terlebih bila ada keterlibatan usus halus (tidak terjangkau oleh tehnik pemeriksaan 23

kolonoskopik biasa), sehingga dipakai kriteria yang lebih spesifik disebut Crohn’s Disease Activity Index (C-DAI) yang didasari oleh adanya penilaian demam, data laboratorium, manifestasi ekstra-intestinal, frekuensi diare, nyeri perut, fistula, penurunan berat badan, teraba massa intra-abdomen dan rasa rehat pasien.(19) Pada Kolitis Ulseratif, kelainan mukosa difus dan kontinyu dengan edema, eritema, dan erosi mukosa serta pseudopolyp. Kelainan mukosa pada Penyakit Crohn berupa lesi diskret atau aphthae pada mukosa dengan eksudat sentral dan eritema dan gambaran cobblestone-like appearance. Diantara daerah lesi terdapat daerah mukosa yang normal (skip area).(4) Kolonoskopi pada penderita IBD dapat digunakan untuk tindakan terapi. Tindakan yang sering dilakukan berupa dilatasi striktur pada Penyakit Crohn dan injeksi intralesi kortikosteroid (triamnisolon 5 mg pada 4 kuadran) dapat membantu untuk mencegah pembentukan striktur berulang. F. Patologi Pada Kolitis Ulseratif, proses inflamasi terbatas pada lapisan mukosa rektum dan kolon. Inflamasi terbatas pada mukosa dan dan secara kontinyu sepanjang kolon dengan berbagai macam derajat ulserasi, perdarahan, edema, dan regenerasi epitel. Selain itu pada Kolitis Ulseratif, terjadi kriptitis, abses kripta, dan terjadi distorsi kripta serta hilangnya sel goblet. Kelainan pada rektum hampir terjadi pada seluruh penderita Kolitis Ulseratif. Inflamsai dapat terjadi sampai daerah sekum dan mungkin terjadi pada ileum terminal (backwash ileitis). Pada Kolitis Ulserati yang berat, setelah epitel mukosa dihancurkan, proses inflamasi melibatkan daerah submukosa selanjutnya ke bawah menuju daerah muskularis daerah yang terlibat akan membentuk jaringan pulau-pulau yang dinamakan Pseudopolyps. Penebalan dan fibrosis dari dinding usus besar sangat jarang terjadi, namun dapat terjadi pemendekan kolon dan striktur fokal dikolon pada penyakit yang berlangsung lama. Tidak terjadi pembentukan granuloma dan fibrosis. 24

Inflamasi pada Penyakit Crohn ditandai dengan karakteristik area inflamasi diskret, ulserasi fokal, aphtae, atau striktur disertai area mukosa yang normal (skip area). Jika mengenai kolon, sering mengenai kolon ascendens dan jika mengenai daerah anal sering timbul skin tags, fisura anal, abses serta fistula dan terjadi pada 25% penderita Penyakit Crohn. Pada Penyakit Crohn terjadi proses inflamasi transmural yang dapat meluas keseluruh lapisan dinding traktus gastrointestinal dan menyebabkan fibrosis,

adhesi

striktur, dan

fistula.

Perubahan

pada

mukosa

traktus

gastrointestinal berupa kriptitis, dan/atau distorsi striktur kripta. Granuloma nonkaseosus pada lamina propria atau submukosa dapat ditemukan pada lebih dari 50% penderita. Ditemukannya fibrosis dan proliferasi histiosit di submukosa spesifik untuk Penyakit Crohn, walaupun perubahan mukosa tersebut dapat terjadi pada penyakit inflamasi usus yang lain.(19)

PEMERIKSAAN

KOLITIS ULSERATIF

PENYAKIT CROHN

ANCA-positif

Sering

Jarang

ASCA-positif

Jarang

Sering

LABORATORIUM

Keterangan: ANCA: Anti Neutrophil Cytoplasm Antibody, ASCA: Anti Saccharomyces Cerevisiae Antibody RADIOLOGI Usus halus abnormal

Tidak

Ya

Terkadang

Ya

Kolitis segmental

Tidak

Ya

Kolitis asimetris

Tidak

Ya

Terkadang

Sering

Ileum terminal abnormal

Striktura KOLONOSKOPI

25

LESI INFLAMASI Bersifat kontinyu

+++

+

Adanya skip area

-

+++

Keterlibatan rektum

+++

+

Lesi mudah berdasar

+++

+

+

+++

+++

+

-

++++

+

++++

Diameter >1cm

+

+++

Dalam

+

+++

Bentuk linier (longitudinal)

+

+++

Aphtoid

-

++++

Cobblestone appearance (CSA) atau pseudopolyp SIFAT ULKUS Terdapat pada mukosa yang inflamasi Keterlibatan ileum Lesi ulkus bersifat diskrit BENTUK ULKUS

Keterangan: (-) = Tidak ada; (++++) = Sangat diagnostik (karakteristik) Tabel 5. Perbedaan laboratorium, radiologi, dan kolonoskopi IBD (4,19)

26

Gambar 5. Gambaran kolonoskopi pada (a) usus normal, (b) penyakit Crohn dengan gambaran “Cobblestoning”, (c) gambaran pseudopolyps, (d) kolitis ulseratif berat.(25)

2.7. Penatalaksanaan A. TERAPI MEDIKAMENTOSA Mengingat bahwa etiologi dan patogenesis IBD belum jelas, maka pengobatannya lebih ditekankan pada penghambatan kaskade proses inflamasi jika tidak dapat dihilangkan sama sekali.(4) Prinsip tatalaksana medikamentosa pada IBD yaitu: (1) Mengobati kedarangan aktif IBD dengan cepat sampai tercapai remisi; (2) Mencegah radang berulang dengan mempertahankan remisi selama mungkin; (3) Mengobati serta mencegah terjadinya komplikasi.(19) Tidak semua lini kesehatan memiliki fasilitas endoskopi sehingga diperlukan suatu alogaritma penatalaksanaan terutama pada lini kesehatan primer (Gambar 6 dan 7). Tindakan bedah dipertimbangkan pada tahap akhir jika medikamentosa gagal atau jika terjadi komplikasi yang tidak teratasi. (12,26) Pengobatan Umum Dengan dugaan adanya faktor proinflamasi dalam bentuk bakteri intralumen usus dan komponen diet sehari-hari yang dapat mencetuskan proses inflamasi kronik pada kelompok orang yang rentan, maka diusahakan untuk mengeliminasi hal tersebut dengan cara pemberian antibiotik, lavase usus, mengikat produksi bakteri, mengistirahatkan kerja usus, dan perubahan pola diet. (4)

Pemberian antibiotik misalnya metronidazole dosis terbagi 1500 – 3000 mg per hari dikatakan cukup bermanfaat menurunkan derajat aktivitas penyakit, terutama PC. Sedangkan untuk KU, jarang diberi terapi antibiotik.(1)

27

OBAT GOLONGAN ASAM AMINO SALISILAT 5-Aminosalicylic acid (5-ASA) Obat yang sudah lama dipakai dalam pengobatan IBD adalah preparat sulfasazin yang merupakan gabungan sulpiridin dan aminosalisilat dalam ikatan azo. Preparat ini akan dipecah di dalam usus menjadi sulfapiridin dan 5-ASA. Telah diketahui bahwa yang bekerja sebagai agen anti-inflamasi adalah 5-ASA.(4) Terapi utama untuk KU dan PC rungan ke sedang adalah sulfasazine dengan agen 5-ASA lainnya. Agen ini efektif dalam menginduksi remisi pada kedua KU dan PC juga mempertahankan remisi pada KU, namun masih belum jelas apakah dapat mempertahankan remisi pada PC. (11) Baik sulfasalazine maupun 5-ASA mempunyai efektivitas yang relative sama dalam pengobatan IBD, hanya efek samping lebih rendah pada 5-ASA. Hal ini disebabkan telah diketahui bahwa efek samping pada sulfasalazine terletak pada unsur sulfapiridinnya.(4) Sekitar 50-70% pasien dengan KU dan PC ringan sampai sedang membaik ketika diterapi dengan 2 g/hari dari 5-ASA; respon dosis dapat dinaikkan hingga 4,8 g/hari. Dosis 1,5-4 g/hari untuk mempertahankan remisi pada 50-75% pasien KU.(23) OBAT GOLONGAN KORTIKOSTEROID Sampai saat ini obat golongan glukokortikoid merupakan obat pilihan untuk PC semua derajat dan KU derajat sedang dan berat. (4) Pasien dengan keluhan KU sedang sampai berat umumnya mengalami perbaikan setelah mendapatkan terapi glukokortikoid oral maupun parental. Prednisolon biasanya dimulai dari dosis 40-6- mg/hari untuk KU aktif yang tidak berespon terhadap terapi 5-ASA. Sebuah studi melaporkan bahwa oral prednisolone (dimulai dari 40 mg per hari) dapat menginduksi remisi pada 77% dari 118 pasien dengan penyakit ringan sampai sedang dalam 2 minggu, bila dibandingkan 48% diterapi 8gr/hari dari sulfasalazine. Glukokortikoid parental dpat diberikan sebagai hidrokortison intravena, 300mg/hari, atau metilprednisolon 40-60 mg/hari.(11,23)

28

Glikokortikoid tidak memiliki peranan dalam terapi rumatan baik pada KU maupun PC. Sekali sudah terjadi remisi, sebaiknya obat dilakukan tapering dose sesuai dengan aktivitas klinis, normalnya tidak lebih dari 5 mg/minggu. Dapat juga diturunkan sampai 20 mg/hari dalam 4-5 minggu namun sering memerlukan beberapa bulan untuk menghentikan seluruhnya.(11) ANTIBIOTIK Antibiotik tidak memiliki peranan dalam pengobatan KU aktif maupun tenang. Namun, pouchitis yang muncul pada sepertiga pasien KU setelah kolektomi, umumnya respon terhadap pengobatan metronidazole ataupun ciprofloxacin. Metronidazole efektif pada inflamasi aktif, fistula, dan PC perianal dan dapat mencegah kekambuhan setelah reseksi ileum.(11) Dosis paling efektif adalah 15-20 mg/kg/hari dibagi dalam tiga dosis; biasanya dilanjutkan sampai beberapa bulan. Coprofloxacin (500 mg 2x/hari) juga bermanfaat untuk PC inflamasi, perianal, dan fistula. Kedua antibiotic ini sebaiknya digunakan sebagai obat lini pertama pada PC perianal dan fistula,dan sebagai obat lini kedua untuk PC aktif setelah agen 5-ASA.(11) OBAT GOLONGAN IMUNOSUPRESIF Azathioprine dan 6-Mercaptopurine Azathioprine dan 6-Mercaptopurine (6-MP) adalah analog purin yang umumnya

digunakan

dalam

penangan

glucocorticoid-dependent

IBD.

Azathioprine (2-3 mg/kg/hari) atau 6-MP (1-1,5 mg/kg/hari) telah digunakan pada dua per tiga pasien KU dan PC yang sebelumnya tidak dapat menghentikan penggunaan glikokortikoid. Peranan imunomodulator ini sebagai terapi rumatan pada KU dan PC juga sebagai pengobatan aktif perianal dan fistula cukup menjanjikan. Sebagai tambahan, Azathioprine dan 6-MP efektif untuk profilaksis pada pasien post operasi dari PC. (11) Methotrexate

29

Methotrexate

(MTX)

menghambat

dihidrofolat

reduktase,

yang

menghasilkan sintesis DNA terganggu. Dosis 25 mg/minggu intramuscular atau subkutaneus efektif dalam menginduksi remisi dan menurunkan dosis glukokortikoid; 15 mg/minggu efektif dalam remisi rumatan PC aktif. Belum ada uji coba mengenai peranan MTX dalam menginduksi datau mempertahankan remisi pada KU.(11,23) Cyclosporine Cyclosporine (CSA) bekerja lebih cepat bila dibandingkan azathioprine dan 6-MP. CSA paling efektif bila diberikan pad adosis 2-4 mg/kg/hari secara intravena pada KU berat yang tidak dapat disembuhkan dengan glukokortikoid intravena. Oral CSA saja hanya efektif pada dosis yang lebih tinggi (7,5 mg/kg/hari) pada penyakit aktif namun tidak efektif untuk rumatan tanpa azathioprine / 6-MP.(11,23) Antibodi Anti-TNF TNF adalah sitokin inflamasi dan meditor dari inflamasi intestinal. Ekspresi TNF mengikat pada IBD. Pada pasien PC aktif yang tidak sembuh dengan glukokortikoid, 6-MP/ 5-ASA, 65% akan respon terhadap infliximab (INF) dengan dosis 5mg/hari intravena, sepertiga akan mengalami remisi komplit. Dari pasien yang awalnya respon, 40% akan remisi selama 1 tahun dengan pengulangan infus infliximab setiap 8 minggu.(11) INF efektif pada pasien KU dapat mempertahankan remisi setelah 30 dan 54 minggu. INF diberikan pada minggu 0, 2, dan 6 dan selanjutnya setiap 8 minggu.(carter

lobo)

INF juga efektif pada pasien PC dengan fistula perianal dan

enterokutaneus yang tidak sembuh, dengan angka respon 68% dan 50% mengalami remisi komplit. Pemasangan infus kembali, setiap 8 minggu penting untuk melanjutkan manfaat terapi.(11)

30

Gambar 6. Alogaritma rencana terapeutik Kolitis Ulseratif di Pelayanan Kesehatan Lini Pertama.(1)

Gambar 7. Alogaritma rencata terapeutik Penyakit Crohn di Pelayanan Kesehatan Lini Pertama.(1)

B. PEMBEDAHAN

31

Kolitis ulseratif perlu dilakukan operasi yaitu dengan membuang bagian dari kolon dan rektum. Standar prosedur pembedahan untuk kolitis ulseratif yang disebut an ileal pouch anal anastomosis (IPAA). Dalam prosedur tersebut setelah seluruh usus besar dan rektum diangkat, usus kecil dilekatkan pada daerah anus. Kemudian dibuat kantung untuk pembuangan, hal ini untuk memudahkan buang air besar. Namun ada beberapa pasien yang mengalami komplikasi seperti pouchitis (radang kantung). Beberapa pasien membutuhkan ileostomy permanent, dimana dibuatkan kantung ekternal yang melekat pada perut pasien sebagai tempat pembuangan feses.(27) Penyakit Crohn membutuhkan setidaknya pembedahan satu kali selama hidupnya. Sekitar 70% pasien dengan penyakit Crohn memerlukan operasi pembedahan. 30% pasien yang menjalani operasi dapat mengalami kekambuhan dalam jangka waktu tiga tahun dan 60% dapat kambuh dalam jangka waktu sepuluh tahun. Pembedahan dilakukan sesuai dengan tingkat keparahan penyakit dan lokasi penyakit di usus. Pasien dengan penyakit usus kecil memiliki 80% kemungkinan untuk dilakukan pembedahan. Pembedahan dapat menjadi pilihan ketika pengobatan medis telah gagal atau terdapat komplikasi yang mengharuskan tindakan bedah.(11,27) INDIKASI PEMBEDAHAN KOLITIS ULSERATIF PENYAKIT CROHN Penyakit yang sulit disembuhkan Penyakit yang fulminan Megakolon toksik Perforasi kolon Perdarahan masif kolon Penyakit ekstrakolon Obstruksi kolon Pencegahan kanker kolon Displasia kolon atau kanker Prolonged corticosteroid dependent

Usus halus Striktura dan obtruksi yang tidak respon terapi medikamentosa. Perdarahan masif. Fistula yang sulit ditangani. Abses Kolon dan Rektum Penyakit yang sulit disembuhkan. Penyakit fulminan. Penyakit perianal yang tidak respon terapi medikamentosa. Obstruksi kolon. Pencegahan kanker.

32

Displasia kolon atau kanker. Tabel 6. Indikasi pembedahan IBD.(11)

2.8. Komplikasi Dalam perjalanan penyakit ini, dapat terjadi komplikasi: (1) Perforasi usus yang terlibat, (2) Terjadinya stenosis usus akibat proses fibrosis, (3) Megakolon toksik (terutama pada KU), (4) Perdarahan, (5) Degenerasi maligna. Diperkirakan resiko terjadinya kanker pada IBD lebih kurang 13%.(4)

Komplikasi Kolitis Ulseratif dengan gejala berat dapat mengakibatkan diare persisten, pedarahan anus, dan nyeri. Perforasi usus kronis dapat mengakibatkan melemahnya dinding usus.(3) Komplikasi yang mengancam jiwa adalah megakolon toksik dan merupakan kasus kegawatan medis dan kegawatan bedah. Anak dengan megakolon toksik mempunyai risiko tinggi untuk perforasi kolon, sepsis akibat bakteri gram negatif dan perdarahan masif. Selain itu, komplikasi yang dapat terjadi berupa striktur dan keganasan.(11) Inflamasi transmural dari lapisan mukosa hingga serosa merupakan penyebab komplikasi intestinal tersering pada Penyakit Crohn, sehingga terjadi adhesi, striktur, dan abses, yang meningkatkan resiko obstruksi serta pertumbuhan bakteri yang berlebihan dan fistula. Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa keganasan, malnutrisi dan gagal tumbuh. Fistula dapat terjadi enterokutan, enteroenteral, enterokolika, perirektal, labial, enterovaginal, dan enterovesikal. (11,20)

2.9. Prognosis Pada dasarnya, penyakit IBD merupakan penyakit yang bersifat remisi dan eksaserbasi. Cukup banyak dilaporkan adanya remisi yang bersifat spontan dan

33

dalam jangka waktu yang lama. Prognosis banyak dipengaruhi oleh ada tidaknya komplikasi atau tingkat respon terhadap pengobatan konservatif.(4) Sebagian besar anak (70%) dengan Kolitis Ulseratif mengalami remisi dalam 3 bulan setelah terapi inisial dan kurang lebih 50% remisi dalam 2 tahun. Koletomi dalam 5 tahun setelah diagnosis terjadi pada 26% kasus derajat berat dibanding 10% kasus derajat ringan. (11) Hanya 1% anak dengan penyakit Crohn tidak mengalami relaps setelah didiagnosis dan terapi inisial. Anak dengan ileokolitis cenderung untuk mengalami respon buruk terhadap terapi medikamentosa. Sekitar 70% anak dengan Penyakit Crohn akan mengalami tindakan bedah dalam 10-20 tahun setelah diagnosis.(22) Selain itu, pada IBD cenderung untuk terjadi keganasan pada kolorektal. Resiko keganasan kolorektal pada penyakit Crohn (kolitis) sama dengan Kolitis Ulseratif. Dalam 8-10 tahun setelah didiagnosis, risiko keganasan kolorektal meningkat 0,5-1% setiap tahun. Dua faktor resiko utama untuk adenokarsinoma adalah lama/durasi colitis (terutama lebih dari 10 tahun) dan luas colitis.(22)

34

BAB III KESIMPULAN

Inflammtory Bowel Disease (IBD) penyakit inflamasi kronis yang melibatkan saluran cerna dengan etiologi pastinya yang belum diketahui jelas, yang dicirikan oleh episode berulang dari nyeri perut, sering kali disertai dengan diare. Secara umum dibagi atas penyakit Crohn (PC), dan kolitis ulseratif (KU) (1,4) Etiologi yang mendasari sampai saat ini belum jelas dan terdapat banyak teori. Teori yang paling popular adalah bahwa system imunitas tubuh pada penderita PC beraksi abnormal terhadap bakteria, makanan, dan substansi lain yang dianggap benda asing. Begitu juga dengan KU, diduga system imun mukosa usus besar yang terpicu oleh intervensi antigen yang berasal dari komponen nutrisi atau agen infeksi.(4,11) PC melibatkan semua lokasi pada traktus digestivus dari mulut sampai anus. Dimana pada gambaran klinis dapat dijumpai nyeri perut baguan bawah kanan dan diare. Berbeda dengan KU yang hanya melibatkan usus besar (kolon) dan rectum, dengan gambaran klinis meliputi adanya lender dan darah saat buang air besar, diare kronis, tenesmus, perut terasa tidak enak serta urgensi.(19)

35

Prinsip tatalaksana medikamentosa pada IBD yaitu: (1) Mengobati kedarangan aktif IBD dengan cepat sampai tercapai remisi; (2) Mencegah radang berulang dengan mempertahankan remisi selama mungkin; (3) Mengobati serta mencegah terjadinya komplikasi.(19) Prognosis banyak dipengaruhi oleh ada tidaknya komplikasi atau tingkat respon terhadap pengobatan konservatif.(4)

DAFTAR PUSTAKA

1. Firmansyah MA. Perkembangan Terkini Diagnosis dan Penatalaksanaan Inflammatory Bowel Disease. CDK-203 2013; 40(4): 247-52. 2. Kuhbacher T, Folsch UR. Practical guidelines for the treatment of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2007; 13(8): 1149-55. 3. Crohn’s & Colitis Foundation of America. The Facts about Inflammatory Bowel Diseases 2014. Available at: http://www.ccfa.org/assets/pdfs/updatedibdfactbook.pdf. Accessed on 2016, March 1. 4.

Djojoningrat D. Inflammatory Bowel Disease: Alur Diagnosis dan Pengobatannya di Indonesia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Kelima.

5.

Jakarta: Interna Publishing; 2010: 591-7. Loftus EV, Shivashankar R, Tremaine WJ, Harmsen WS, Zinsmeisetes AR. Updates Incidence and Prevalence of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis

36

in Olmsted Country, Minnesota (1970-2011). AGC 2014 Annual Scientic Meeting. October 2014. 6. Bernstein CN, Fried M, Krabshuis JH, Cohen H, Eliakim R, Fedail S, et al. World gastroenterology organization practice guidelines for the diagnosis and management of IBD in 2010. Inflamm Bowel Dis 2010; 16(1): 112-24. 7. Tamboli CP. Current medical therapy for chronic in ammatory bowel disease. Surg Clin N Am 2007; 87: 697-725. 8. Sloane E. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004: 281-94. 9. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke system, Edisi keenam. Jakarta: EGC; 2012: 641-92. 10. Lilihata G, Syam AF. Inflammatory Bowel Disease. Dalam: Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi keempat. Jakarta: Media Aesculapius; 2014: 598-601. 11. Friedman S, Blumberg RS. Inflammatory Bowel Disease. Dalam: Longo DL, Fauci AS, penyunting. Harrison, Gastroentrology and Hepatology. 17 th edition. United States: The McGraw-Hill Companies; 2010; 16: 174-95. 12. Kelompok Studi Infammatory Bowel Disease Indonesia. Konsensus nasional penatalaksanaan infammatory bowel disease (IBD) di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia 2011. 13. Bossuyt X. Serologic markers in in ammatory bowel disease. Clinical Chem 2006;52(2):171-81. 14. Bengston MB, Solberg IC, Aamodt G, Jahnsen J, Moum B, Vatn MH. Relationships between in ammatory bowel disease and perinatal factors: both maternal and paternal disease are related to preterm birth o spring. In amm Bowel Dis 2010; 16(5): 847-55.

37

15. Rowe

WA,

Katz

J.

Inflammatory

bowel

disease.

Available

at:

http://www.medscape.com. Accessed on 2016, March 2. 16. Bartlett AH, Hayashida K, Park PW. Molecular and cellular mechanisms of syndecans in tissue injury and inflammation. Moll Cells 2007;24(2):153-66. 17. Floer M, Gotte M, Wild MK, et al. Enoxaparin improves the course of dextran sodium sufate-induced colitis in syndecan-1-de cient mice. Am J Path. 2010;176(1):146-57. 18. Day R, Ilyas M, Daszak P, Talbot I, Forbes A. Expression of syndecan-1 in inflammatory bowel disease and a possible mechanism of heparin therapy. Dig Dis Sci. 1999;44:2508-15. 19. Julis, Zubir N, Miro S, Tarigan P, et al, Editors. Konsensus Nasional Penatalaksanaan IBD di Indonesia Tahun 2008. 20. Danese S, Fiocchi C, Rutgeerts P. Ulcerative Colitis. The New England J of Medicine 2011; 365: 1713-25. 21. Hanauer SB, Sandborn W. Management of Crohn’s Disease in Adult. The American J of Gastroenterology 2001; 96: 635-43. 22. Hyams J. Inflammatory Bowel Disease. Richard EB, Robert MK, Hal BJ, editors. Nelson Texbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Saunders; 2004: 1248-1255 23. Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2004; 53 (Suppl V): v1-v16. 24. Lashner BA. Colitis Ulcerative. In: Koch TR, editor. Colonic Disease. Humana Press 2003; 2003: 479-90. 25. Crohn’s & Colitis Foundation of America. Inflammatory Bowel Disease and Irritable Bowel Syndrome Similarities and Differences. Available at:

38

http://www.ccfa.org/assets/pdfs/ibd-and-irritable-bowel.pdf.

Accessed

on

2016, March 1. 26. Tamboli CP. Current medical therapy for chronic inflammatory bowel disease. Surg Clin N Am 2007; 87: 697 – 725. 27.

Sachar DB. The problem of post-operative recurrence of Crohn’s disease.

Med Clin North Am. 1990;74:183-188.

39