Telaah Ilmiah
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN THYROID EYE DISEASES Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang
Oleh:
Vivi Lutfiyani Mardhatilla, S.Ked 04054821719158
Pembimbing: dr. Hj. Devi Azri Wahyuni, Sp. M (K), MARS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITASSRIWIJAYA 2017
HALAMAN PENGESAHAN
Telaah Ilmiah PENATALAKSANAAN PENATALAKSANA AN THYROID EYE DISEASES
Oleh: Vivi Lutfiyani Mardhatilla, S.Ked 04054821719158
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik senior di Bagian Ilmu Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Periode 11 Desember 2017 – 2017 – 15 15 Januari 2018.
Palembang,
Desember 2017
dr.Hj. Devi Azri Wahyuni, Sp. M (K), MARS
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan karunia Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul "Penatalaksanaan Thyroid Eye Diseases". Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr.Hj. Devi Azri Wahyuni, Sp. M (K), MARS selaku pembimbing yang telah membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam pengerjaan laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan segala saran dan kritik yang membangun. Akhir kata, semoga laporan kasus ini dapat berguna bagi banyak orang dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Palembang,
Desember 2017
Penulis
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN............................................................................................. ii KATA PENGANTAR ....................................................................................................... iii DAFTAR ISI .......................................................................................................................iv BAB I .................................................................................................................................. 1 BAB II ................................................................................................................................. 3 DEFINISI ........................................................................................................................ 3 EPIDEMIOLOGI ............................................................................................................ 3 PATOGENESIS .............................................................................................................. 4 KLASIFIKASI ................................................................................................................ 5 MANIFESTASI KLINIS ................................................................................................ 6 DIAGNOSIS ................................................................................................................. 10 PEMERIKSAAN PENUNJANG .................................................................................. 11 DIAGNOSIS BANDING .............................................................................................. 13 TATALAKSANA ......................................................................................................... 14 PROGNOSIS ................................................................................................................ 18 BAB III ............................................................................................................................. 20 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 21
iv
BAB I PENDAHULUAN
Pada tahun 1835, Grave mengutarakan suatu penyakit akibat naiknya metabolisme tubuh disertai dengan perubahan pada mata yang dinamakan penyakit
Grave
atau
eksoftalmus
goiter.
Meningkatnya
metabolisme
menimbulkan berbagai perubahan di dalam tubuh. Perubahan pada mata dinamakan oftalmopati. Gejala tersebut disebabkan oleh karena pembentukan tiroksin yang berlebihan akibat kelainan autoimun. 1 Pada penyakit Graves dapat ditemukan kelainan mata berupa retraksi kelopak mata, tanda von Graefe, proptosis, miopati ekstraokular restriktif, neuropati optik kompresif, keratopati pajanan, serta konjungtiva hiperemis dan kemosis. Penderita dengan penyakit Grave klasik menunjukkan trias gejala kelainan pada mata, hipertiroidisme, dan miksedema pretibial.2 Angka kejadian hipertiroidisme Graves di Amerika Serikat adalah sekitar seperempat dari 1% populasi penduduknya, dimana sekitar 80% pasien hipertiroidisme Graves mengalami kelainan mata.3 Di Amerika Serikat, angka kejadian per tahun untuk thyroid eye diseases diperkirakan sekitar 16 per 100.000 penduduk untuk perempuan dan 3 per 100.000 penduduk untuk laki-laki. Prevalensi thyroid eye diseases lebih sering pada perempuan (2,5 - 6 kali lebih sering dibanding laki-laki) dengan kisaran umur 30-50 tahun. 2 Tanda dan gejala yang ditemukan pada pasien thyroid eye diseases dapat bervariasi, tergantung kepada stadiumnya. Awalnya pada stadium akut atau subakut akan ditemukan tanda-tanda inflamasi, setelah itu timbul tanda dan gejala lain yang menyertai sesuai dengan stadium yang mengenai pasien, umumnya akan ditemukan fibrosis. Sebagian besar penderita Graves akan mengunjungi ahli penyakit dalam karena keluhan kardiovaskuler, sebagian lain ke ahli bedah atau ahli THT karena keluhan benjolan di leher yang jelas, dan sebagian lagi akan mengunjungi ahli mata akibat kelainan mata khususnya eksoftalmus. 4
1
Sejumlah uji klinis acak pada pengobatan thyroid eye diseases telah dipublikasikan dalam beberapa tahun terakhir, dan hasilnya telah mempengaruhi pengelolaan pasien secara substansial. Mengingat hal itu, maka sudah selayaknya apabila penatalaksanaan thyroid eye diseases diketahui, dari penatalaksanaan penyakit yang paling ringan sampai yang terberat.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Thyroid eye diseases (TED) dapat juga disebut sebagai TED, thyroid associated orbitopathy (TAO), atau orbitopathy dystyroid . Penyakit ini didefinisikan sebagai suatu kondisi autoimun yang dihubungkan dengan status kadar tiroid yang tidak normal, dimana terdapat inflamasi berat yang menyebabkan remodelling jaringan orbita, termasuk akumulasi makromolekul ekstraseluler dan lemak.1 Kondisi ini ditandai dengan retraksi kelopak mata, proptosis (penonjolan bola mata ke luar), miopati ekstraokluler restriktif, dan neuropati optik.2 Penyakit ini mengenai kedua mata, namun dapat tidak simetris. Meskipun kejadiannya kerap dihubungkan dengan penyakit hipertiroid, TED dapat terjadi juga pada keadaan hipotiroid, atau pada kasus yang langka, yaitu Hashimoto thyroiditis. Pada beberapa pasien, tanda-tanda klinis tersebut tidak diikuti temuan objektif kelainan tiroid (euthyroid Graves disease). 3
EPIDEMIOLOGI
Sesuai dengan namanya, TED banyak terdeteksi pada pasien yang menderita penyakit Grave. Penyakit Grave adalah suatu kondisi autoimun dimana autoantibodi menempel pada reseptor thyroid stimulating hormone (TSH-R) yang ada di sel tiroid, hal ini akan memicu terjadinya produksi hormon tiroid yang berlebihan. Pada kondisi hipertiroid sekitar 80% pasien dengan penyakit Grave menimbulkan manifestasi klinis pada mata yang selanjutnya disebut dengan TED.1 Insidensi kejadian TED pada populasi umum adalah 16 kasus untuk jenis kelamin perempuan dan 3 kasus untuk jenis kelamin laki-laki per 100.000 orang per tahun dengan bentuk penyakit yang parah tidak lebih dari 3-5% kasus. 3 Meskipun TED lebih sering terjadi pada wanita namun tingkat keparahan lebih tinggi pada pria jika penyakit ini menyerang. Penderita usia 30-50 tahun
3
4
terbukti paling sering terkena penyakit ini, dengan kasus berat sering dijumpai pada pasien di atas usia 50 tahun. Dari pasien yang mengalami orbitopati tiroid sekitar 80% adalah hipertiroid secara klinis dan 20% adalah eutiroid secara klinis.2
PATOGENESIS
Melewati dekade terakhir, penelitian invitro telah bergeser dari miosit ektraokuler ke fibroblas orbital sebagai target primer dalam proses inflamasi terkait dengan TED. Diakui bahwa fibroblas orbital secara fenotip berbeda dari fibroblas yang berasal dari bagian lain di dalam tubuh. Fibroblas orbital melalui ekpresi karakteristik reseptor permukaaan, gangliosides, dan gen proinflamatory berperan aktif dalam proses inflamasi ini. Tidak seperti fibroblas dari bagian tubuh lain, fibroblast orbital mengekspresikan reseptor CD 40, umumnya ditemukan pada limfosit B. Ketika terlibat dengan sel T terikat CD 154, beberapa gen proinflamasi fibroblas secara teratur naik, termasuk interleukin-6 (IL-6), IL-8, and prostaglandin E (PGE). 5 Selanjutnya, terjadi kenaikan sintesis ofhyaluronan and glycosamino glycan (GAG). Hal tersebut terjadi pada tingkat yang 100 – kali lipat lebih besar dalam fibroblas orbital dibandingkan fibroblas di perut pasien TED dari pasien yang sama. Kaskade kenaikan regulasi ini berdampak pada penambahan dosis pada terapi kortikosteroid.4 Peradangan otot ekstraokuler dikarakteristikan oleh infiltrasi seluler pleomorfik. Terkait dengan peningkatan sekresi glikosaminoglikan dan imbibisi osmotik air menyebabkan otot-otot membesar terkadang sampai delapan kali ukuran normal, dan dapat menekan saraf optik. Degenerasi serat otot menyebabkan fibrosis, yang akan memberikan efek penarikan pada otot yang terlibat, sehingga menghasilkan restriktif miopati dan diplopia. Inflamasi seluler dengan infiltrasi limfosit, sel plasma, makrofag, dan sel mast jaringan intersisial, lemak dan kelenjar lakrimal orbital terkait dengan akumulasi glikosaminoglikan dan retensi cairan. Ini menyebabkan peningkatan volume isi orbital. 5
5
Fibroblas orbital memiliki kemampuan mengalami diferesiasi menjadi adiposit. Diyakini bahwa respon tersebut, bersama dengan matriks inflamasi, bertanggung jawab atas hipertropi lemak yang dominan pada pasien, khususnya mereka yang lebih muda dari 40 tahun. Diperkirakan bahwa peningkatan fibroblas orbital dapat meningkatkan adipogenesis. 3 Penelitian
baru-baru
ini
juga
telah
mengidentifikasi
sirkulasi
imunoglobulin (IgG) yang mengaktifkan reseptor insulin-like growth factor serta menyebabkan reseptor tersebut diekspresikan dalam jumlah yang banyak pada permukaan sel termasuk fibroblas. Autoantibodi ini telah ditemukan pada mayoritas pasien dan dapat berkontribusi pada patogenesis orbital dengan merangsang fibroblas orbital untuk mengeluarkan glikosaminiglikan, sitokin, dan kemoatraktan. Keluarnya sinyal ini juga dapat menyebabkan peradangan pada orbital. Manipulasi untuk menghambat jalur ini oleh agen biologis yang tersedia telah muncul sebagai strategi mengobati pasien berat atau refrakter ortalmopati Graves.4
KLASIFIKASI
American Thyroid Association (ATA) mengklasifikasikan TED menjadi enam kelas.5 Kelas 0
: Tidak ada gejala dan tanda
Kelas 1
: Hanya terdapat tanda, tanpa ada gejala (tanda yang ditemukan terbatas pada retraksi kelopak mata, dengan atau tanpa kelopak mata yang tertinggal dan proptosis ringan)
Kelas 2
: Keterlibatan jaringan lunak dengan tanda (sebagaimana yang terdapat pada Kelas-1) dan gejala pada produksi air mata, fotophobia, pembengkakan kelopak mata atau konjungtiva
Kelas 3
: Proptosis yang cukup terlihat
Kelas 4
: Keterlibatan otot ekstraokular (pembatasan gerak dan diplopia)
Kelas 5
: Keterlibatan kornea (keratitis exposure)
Kelas 6
: Penglihatan yang berkurang akibat keterlibatan saraf penglihatan
6
dengan diskus yang pucat atau papil edem dan defek dari lapangan pandang
Demi kepraktisan mendiagnosis, TED dibagi menjadi dua bagian yaitu early (meliputi kelas 1 dan 2) dan late (kelas 3 sampai 6).
MANIFESTASI KLINIS
Retraksi palpebra Retraksi palpebra merupakan tanda yang khas ditemukan pada oftalmopati tiroid. Retraksi ini dapat melibatkan palpebra superior maupun inferior. Namun, yang paling sering dijumpai adalah retraksi palpebra superior – disebut dengan dalrymple sign, seringkali disertai dengan terpaparnya sklera pada bagian temporal mata (temporal flare). Retraksi palpebra dapat terjadi secara unilateral maupun bilateral.6 Eksoftalmos Eksoftalmos (proptosis) yang disertai dengan retraksi palpebra merupakan tanda khas yang membedakan oftalmopati tiroid dengan penyakit yang lain. Eksoftalmos dapat diperiksa dengan palpasi retropulsi, yaitu dengan melakukan palpasi digital bola mata di atas kelopak mata penderita yang tertutup. Pada penderita dengan eksoftalmos berat dapat dirasakan berkurangnya dorongan ke belakang orbita (retropulsi) pada palpasi. Untuk hasil yang lebih objektif, eksoftalmos dapat diukur dengan menggunakan Eksoftalmometer Hertel atau Krahn. Hasil pengukuran dapat menunjukkan derajat eksoftalmos mulai dari ringan, yaitu kurang dari 24 mm, hingga berat yaitu 28 mm atau lebih. 6
7
Gambar 1. Oftalmopati Tiroid Berat (diambil dari : Geneva Foundation of Medical Education and Research)
Lagoftalmus Lagoftalmus adalah kelainan pada mata berupa kelopak mata tidak dapat menutup dengan sempurna. Lagoftalmus terjadi karena proptosis dan retraksi kelopak mata.4 Mata yang tidak dapat tertutup dengan sempurna dapat mengakibatkan mata bagian depan terpapar oleh udara, sedangkan proses penggantian tears film oleh kelopak mata juga terganggu. Akibatnya kornea mata menjadi kering dan mudah terjadi infeksi seperti konjungtivitis dan keratitis. 7 Miopati Restrikrif Retraksi palpebra pada oftalmopati tiroid sering pula disertai dengan miopati restriktif, yang menyebabkan gangguan atau adanya hambatan pada pergerakan bola mata. Miopati pada mulanya melibatkan musculus rectus inferior, kemudian melibatkan otot-otot rectus yang lain. 6 Otot-otot yang paling sering terlibat adalah musculus rectus inferior dan musculus rectus medialis.
Pada
keadaan yang lebih berat, hal ini dapat pula menyebabkan strabismus dengan deviasi ke bawah (hipotropia) atau deviasi ke nasal (esotropia). 7 Miopati
restriktif
dapat
dikonfirmasi
dengan
pemeriksaan forced
ductions.10 Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan penyebab gangguan pergerakan bola mata karena gangguan neurologis atau restriksi mekanik. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara mendorong konjungtiva yang sudah
8
dianestesi secara pasif dengan forsep. Jika penyebabnya adalah restriksi mekanik, maka pendorongan secara pasif tidak dapat dilakukan. 8 Selain forced ductions, dapat pula dilakukan pemeriksaan tekanan intraokular, yaitu terjadinya peningkatan tekanan dengan pergerakan bola mata. Misalnya, pada pasien hipotropik, terjadi peningkatan tekanan intraokular pada saat menggerakkan bola mata ke atas. 8
Gambar 2. Hipotropia Kiri dengan Retraksi Palpebra Superior (diambil dari : Geneva Foundation of Medical Education and Research)
Kelainan pada Kornea Pada kornea dapat terjadi keratokonjungtivitis pada daerah limbus superior, yang disebabkan oleh iritasi berulang kronis oleh trauma mekanis dari palpebra superior. Keratokonjungtivitis limbus superior ini dapat dijadikan tanda prognosis ( prognostic marker ), bahwa kemungkinan besar penderita sudah mengalami oftalmopati yang berat. Pada eksoftalmos berat, terjadi paparan kornea yang dapat menyebabkan ulkus kornea. 3 Diplopia Diplopia adalah penglihatan ganda. Diplopia selalu dimulai dari tatapan lapang pandang atas karena infiltrasi miopati menyerang otot rektus inferior. Namun akhirnya semua otot ekstraokuler dapat terserang sehingga diplopia dapat terjadi di lapang pandang manapun. 4 otot ekstraokuler dapat membesar secara
9
masif sehingga mempengaruhi pergerakan bola mata yang juga dapar mengakibatkan diplopia.6 Kelainan pada Retina dan Nervus Optik Pada oftalmopati tiroid dapat terjadi peningkatan tekanan intra okular yang disebabkan berkurangnya aliran vena episklera. 7 Peningkatan tekanan intra okular ini dapat menyebabkan perubahan-perubahan pada retina, salah satunya terbentuk striae.4 Neuropati optik terjadi akibat kompresi oleh otot-otot ekstraorbital yang mengalami pembesaran, atau dapat pula terjadi karena iskemia nervus optik.12 Gejala
yang
dialami
berupa
pandangan
kabur,
kehilangan
penglihatan,
diskromatopsia, atau penurunan lapangan pandang. Neuropati kompresi tidak selalu disertai dengan eksoftalmos, namun pada pemeriksaan retropulsi didapatkan penurunan yang bermakna. Dapat pula dilakukan pemeriksaan funduskopi untuk melihat adanya edema papil. Namun, karena juga tidak selalu terlihat edema nervus optik, maka penting untuk dilakukan pemeriksaan yang lain, seperti visus, penglihatan warna dan adanya defek pupil aferen untuk mendeteksi adanya neuropati optik. 8 Selain tanda-tanda yang telah dijelaskan dapat pula terlihat tanda-tanda inflamasi di sekitar mata, seperti pembengkakan kelenjar lakrimal dan edema palpebra.6 Dapat pula ditemukan kerutan pada glabella ( glabellar furrows). Tandatanda eponim lain yang terkait oftalmopati tiroid antara lain: 6 -
Von Graefe sign: Kegagalan palpebra superior mengikuti pergerakan bola mata saat pandangan diarahkan ke arah bawah
-
Vigouroux sign: edema palpebra
-
Stellwag sign: jarang mengedipkan mata
-
Grove sign: adanya tahanan ketika menurunkan palpebra superior yang mengalami retraksi
-
Joffroy sign: tidak ada lipatan dahi pada pergerakan bola mata ke atas
-
Möbius sign: konvergensi pupil lemah
10
Ballet sign: adanya restriksi pada satu atau lebih otot ekstraokular.
-
Gifford's sign: kelopak mata atas sulit untuk di eversi (dibalik)
-
Kelainan pada Tubuh (diluar orbita) Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan manifestasi hipertiroidisme, berupa pembesaran difus kelenjar tiroid, teraba hangat pada palpasi, dan dapat terdengar bruit pada auskultasi. Hal ini disebabkan oleh hiperaktivitas kelenjar tiroid. Ditemukan juga penurunan berat badan, kulit berkeringat banyak dan hangat pada palpasi, kelemahan otot, takikardia pada saat istirahat, dispnea, gelisah, tremor, dan tanda-tanda lainnya yang menunjukkan adanya peningkatan laju metabolism. Pretibial myxedema, clubbing finger (thyroid acropachy) dan onikolisis merupakan tanda-tanda yang dapat ditemukan pada kulit, namun jarang terjadi.9
Gambar 3. Pretibial myxedema (diambil dari buku Harrison’s)
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan jika ditemukan dua dari tiga tanda berikut: 4 1.
Sedang dalam perawatan imun karena disfungsi tiroid akibat satu atau lebih penyakit dibawah ini: a.
Graves hipertiroidisme
b.
Hashimoto tiroiditis
11
c.
Terdapatnya antibodi tiroid tanpa keadaan distiroid yang bersamaan (pertimbangan parsial diberikan): antibodi reseptor TSH (TSH-R), imunoglobulin penghambat pengikatan tiroid (TBll), immunoglobulin stimulasi tiroid (TSI), antibodi antimikrosomal.
2.
Tanda-tanda khas orbital (satu atau lebih dari tanda-tanda berikut): a.
Retraksi kelopak mata unilateral atau bilateral dengan khas kemerahan di sebelah temporal (dengan atau tanpa lagoftalmus).
b.
Proptosis unilateral atau bilateral
c.
Strabismus restriktif dengan pola yang khas
d. Neuropati optik kompresif
3.
e.
Edema/eritema kelopak mata flukuatif
f.
Kemosis
Bukti radiografi (pembesaran fusiform unilateral/ bilateral dari satu atau lebih otot berikut): a.
Otot rektus inferior
b.
Otot rektus medial
c.
Otot rektus/levator kompleks superior
d.
Otot rektus lateral
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Tes fungsi tiroid Seperti pada penyakit hipertiroid didapatkan kadar T3 dan T4 yang meningkat, FT4 meningkat, dan TSH menurun.
2.
Pemeriksaan visual Pada pemeriksaan visus bisa didapatkan penurunan visus sampai pada kebutaan. Sedangkan pada pemeriksaan persepsi warna dapat pula pasien salah mengenali warna karena terdapat gangguan pada penglihatan warna.
3.
Ultrasonografi
12
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi perubahan pada otot ekstraokuler yang terjadi pada kasus derajat 0 dan 1 dan dapat membantu diagnosis secara cepat. Selain ketebalan otot, erosi dinding temporal orbita, penekanan lemak retroorbita dan inflamasi saraf optik juga dapat terlihat pada beberapa kasus. 4.
Computed Tomography (CT) scan Computed tomography merupakan alat pencitraan yang paling sering digunakan untuk mengevaluasi TED. Computed tomography
lebih
sensitif daripada magnetic resonance imaging (MRI) dalam mendeteksi pembesaran otot ekstraokuler. Pemeriksaan ini penting terutama jika pada pasien direncanakan tindakan operatif untuk dekompresi.1 pada pemeriksaan CT scan dapat terlihat empat tanda kardinal dari kelainan pada orbita yaitu proptosis, penebalan otot bola mata, penebalan saraf optik, dan prolaps septum orbita ke arah anterior karena hipertrofi jaringan lemak dan atau penebalan otot.9
Gambar 4. Potongan koronal pembesaran otot rektus medial dan rektus inferior bilateral (diambil dari Grave’s Ophthalmopathy, NEJM)
13
Gambar 5. Potongan sagital eksoftalmus, pembesaran otot rektus medial dan rektus lateral bilateral (diambil dari Grave’s Ophthalmopathy, NEJM)
DIAGNOSIS BANDING
1.
Selulitis orbita Selulitis orbita merupakan peradangan supuratif jaringan ikat longgar intraorbita di belakang septum orbita.
Kuman penyebab biasanya adalah
pneumokok, streptokok, atau stafilokok dan berjalan akut. Bila terjadi akibat jamur dapat berjalan kronik. Masuknya kuman ini ke dalam rongga mata dapat langsung melalui sinus paranasal, penyebaran melalui pembuluh darah atau akibat trauma.7 Selulitis orbita akan memberikan gejala demam, mata merah, kelopak mata edema, mata proptosis, tajam penglihatan menurun. Tanda-tanda tersebut muncul pada bola mata yang sakit saja sedangkan pada TED biasanya gejala muncul pada kedua mata. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis sebagai penanda infeksi sedangkan pada TED tidak, dan pemeriksaan T3, T4 dan TSH dalam batas normal. 9 2.
Tumor orbita Tumor orbita adalah tumor yang terletak di rongga orbita. Rongga orbital dibatasi sebelah medial oleh tulang yang membentuk dinding luar sinus ethmoid dan sfenoid. Sebelah superior oleh lantai fossa anterior, dan sebelah lateral oleh zigoma, tulang frontal dan sayap sfenoid besar. Sebelah
14
inferior oleh atap sinus maksilari. Tumor orbita terdiri dari primer dan sekunder yang merupakan penyebaran dari struktur sekitarnya, atau metastasase.5 Gejala klinis terdiri atas proptosis yang biasanya unilateral sesuai tempat tumor menyerang. Proptosis kedepan adalah gambaran yang sering dijumpai, berjalan bertahap dan tak nyeri dalam beberapa bulan atau tahun (tumor jinak) atau cepat (lesi ganas). Nyeri orbital terlihat jelas pada tumor ganas yang tumbuh cepat Pembengkakan kelopak mungkin jelas pada pseudotumor, eksoftalmos endokrin atau fistula karotid-kavernosa. Palpasi bisa menunjukkan massa yang menyebabkan distorsi kelopak atau bola mata. Ketajaman penglihatan mungkin terganggu langsung akibat terkenanya saraf optik atau retina, atau tak langsung akibat kerusakan vaskuler. Saat dilakukan pemeriksaan CT scan terlihat lokasi massa tumor orbita dan dapat membedakan apakah proptosis disebabkan oleh karena pembesaran otot dan lemak seperti pada TED atau karena adanya tumor. Pemeriksaan T3, T4 dan TSH juga pada kadar yang normal. 10
TATALAKSANA
Berdasarkan konsensus European Group on Grave’s Orbitopathy (EUGOGO), penatalaksanaan dari TED berprinsip pada adanya pokok-pokok utama yang harus diikuti. Hal tersebut adalah 12: 1.
Merujuk pasien dengan TED ke pusat yang memiliki spesialis Merujuk menjadi urgent bila terdapat gejala yang bersifat sight threatening seperti penurunan visus, perubahan intensitas dan kualitas warna, corneal opacity, atau edema macula.
2.
Managemen masalah oleh nonspesialis Managemen faktor risiko yang dapat mengakibatkan TED
seperti
merokok, dan disfungsi tiroid. Merokok diketahui dapat menurunkan efektivitas dari terapi, dan meningkatkan progresi TED setelah pemberian terapi radioiodine untuk hyperthyroid. 3.
Managemen masalah oleh spesialis
15
Didalamnya termasuk penilaian derajat keparahan dan aktivitas dari TED , managemen oftalmopati yang mengancam penglihatan, managemen oftalmopati grade moderate – severe. 4.
Managemen oftalmopati ringan Didalamnya termasuk tatalaksana awal untuk mencegah terjadinya progresi penyakit.
5.
Keadaan khusus Keadaan seperti diabetes dan hipertensi harus dipertimbangkan bila tindakan pembedahan dilakukan.
Prinsip management dari penatalaksanaan oftalmopati yang timbul dapat disingkat menjadi TEAR 11:
-
T : Tobacco abstinence
-
E : Euthyroidism must be achieved
-
A : Artificial tears
-
R : Referral to a specialist centre with experience
Penatalaksanaan terhadap oftalmopati yang timbul dapat dibagi per-gejala yang dialami pasien12: 1.
Soft Tissue Involvment Gejala yang muncul berupa epibulbar yang hiperemis sebagai tanda dari adanya proses inflamasi, edema periorbital, dan keratokonjungtivitis limbic superior. a. Epibulbar hiperemis Untuk mengatasi gejala ini dapat diberikan NSAID/SAID topikal maupun oral. b. Limbic keratokonjungtivitis Lubrikan dapat diberikan untuk mencegah kornea yang terekspos menjadi
kering. Lateral
tarsorrhaphy
dapat
dilakkan
untuk
mengurangi eksposur keratopathy bila tidak berespon dengan lubrikan. 2. Retraksi kelopak bawah
16
Untuk retraksi kelopak ringan, tidak dibutuhkan penatalaksanaan karena dapat membaik dengan spontan. Namun, pembedahan dapat menjadi solusi untuk memperbaiki retraksi yang terjadi. a. Mullerotomy Mullerotomy merupakan tindakan pembedahan dengan melakukan disinsersi otot Muller. b. Reseksi retractor kelopak bawah c. Injeksi Botox Injeksi botox pada levator aponeurosis dan otot Muller dapat digunakan sebagai tatalaksana sementara untuk menunggu tatalaksana definitive. d. Guanethidine 5% eyedrops Guanethidine 5% eyedrops dapat digunakan untuk mengurangi retraksi akibat overreaksi otot Muller. 3.
Proptosis dan Neuropati Optik Tatalaksana untuk proptosis dapat dibagi menjadi dua yaitu tatalaksana medikamentosa dan pembedahan.
-
Terapi medikamentosa a.
Steroid sistemik Orbitopati fase akut
menonjolkan neuropati optik kompresif
biasanya ditangani dengan kortikosteroid oral. Dosis awal biasanya 1-1,5 mg/kgBB prednison. Dosis ini dipertahankan selama 2 hingga 8 minggu sampai respon klinis dirasakan. Dosis kemudian
dikurangi
sesuai
dengan
kemampuan
pasien,
berdasarkan respon klinis dari fungsi saraf optik. Injeksi metilprednisolon dengan dosis 500 mg dalam 200-500ml saline isotonic dapat diberikan pada kompresi optik akut. b.
Radioterapi Radiasi dapat diberikan sebagai addisi dari penggunaan steroid, atau ketika steroid menjadi kontraindikasi. Secara keseluruhan 60% hinggan 70% pasien memiliki respon yang baik dengan
17
radiasi, walaupun rekuren terjadi lebih dari 25% pasien. Perbaikan diharapkan selama 6 minggu, dengan perbaikan maksimal dalam 4 bulan. Radiasi 1500-2000 cGy dalam 10 fraksinasi diberikan dari lateral dengan angulasi posterior. Radiasi akan merusak fibroblas orbita dan mungkin juga limfosit. Radiasi membutuhkan beberapa minggu untuk menimbulkan efek dan dapat menyebabkan inflamasi sementara sehingga pasien perlu tetap diberikan steroid. Terapi radiasi yang dikombinasi dengan steroid memberikan hasil yang lebih baik. Diabetes mellitus merupakan kontraindikasi relatif pada karena dapat terjadi perburukan retinopati. c.
Terapi kombinasi Penelitian menyatakan bahwa penggunaan Azothiaprine dengan prednisolon dosis rendah lebih efektif daripada terapi tunggal.
-
Dekompresi pembedahan Dekompresi dengan cara pembedahan merupakan pilihan utama terapi ketika terapi non invasif tidak efektif. Dekompresi bertujuan untuk meningkatkan volume orbit dengan membuang tulang dan lemak disekitar rongga orbital. Biasanya dekompresi dilakukan pada dinding medial dan lateral. Apabila pembesaran dominan terjadi pada jaringan lemak, maka dilakukan dekompresi jaringan lemak orbita.
4.
Miopati Restriktif Penatalaksanaan miopati restriktif adalah dengan pembedahan. Tujuan pembedahan adalah
untuk memperoleh
pandangan binokuler dan
kemampuan stereoskopik. Pembedahan dilakukan dengan indikasi bila diplopia menetap dengan sudut deviasi yang tidak berubah selama 6 bulan.
18
Penatalaksanaan oftalmopati berdasarkan derajatnya:4 1.
Terapi untuk derajat ringan
-
Observasi
-
Perubahan gaya hidup: berhenti merokok, mengurangi asupan garam, tidur dengan kepala lebih tinggi, menggunakan kacamata hitam untuk mengurangi paparan dan keluhan fotofobia
2.
-
Mempertahankan keadaan eutiroid
-
Lubrikan permukaan mata
-
Selenium oral
Terapi untuk derajat sedang
-
Siklosporin topikal dapat mengurangi iritasi pada permukaan bola mata
-
Kelopak mata diplester sewaktu tidur
-
Kacamata dengan lensa prisma untuk mempertahankan fusi binokular
-
Steroid oral dosis sedang
3. Terapi untuk derajat berat
-
Steroid IV dosis tinggi adalah terapi utama untuk neuropati optik distiroid
-
Operasi dekompresi orbita diikuti dengan operasi strabismus dan operasi kelopak mata
4.
Radioterapi periocular
Terapi untuk penyakit refrakter
-
Steroid
bersamaan
dengan
immunomodulator
(rituximab,
dll).
Imunomodulator dapat memblok reseptor CD20 dari limfosil sel B sehingga mengurangi peradangan dan proptosis.
PROGNOSIS
Prognosis dari TED dipengaruhi oleh beberapa faktor. Usia salah satu faktor yang dapat mempengaruhi. Anak-anak dan remaja umumnya memiliki penyakit yang ringan tanpa cacat yang bermakna sampai batas waktu yang lama.
19
Pada orang dewasa, manifestasinya sedang sampai berat dan lebih sering menyebabkan perubahan struktur karena gangguan fungsional. Diagnosis yang ditegakkan secara lebih dini diikuti intervensi dini terhadap perkembangan proses penyakit dan mengontrol perubahan jaringan lunak dapat mengurangi morbiditas penyakit dan mempengaruhi prognosis dalam jangka waktu yang lama. 7
BAB III KESIMPULAN
Thyroid Eye Diseseas (TED) adalah manifestasi ekstratiroidal yang paling sering terjadi pada penyakit Graves. TED memiliki dampak negatif yang besar pada kualitas hidup individu yang terkena. Deklarasi Amsterdam, yang ditandatangani oleh banyak pakar internasional mengenai TED, menetapkan tujuan umum yang bertujuan untuk meminimalkan morbiditas terkait TED, memperbaiki kualitas hidup pasien dan mencegah terjadinya TED pada individu berisiko. Pengamatan baru-baru ini menunjukkan bahwa pasien yang dirujuk ke pusat kesehatan tersier memiliki penyakit yang kurang parah dan aktif. Hal tersebut mencerminkan peningkatan kesadaran akan penyakit ini dan mungkin akibat diagnosis dan pengelolaan hipertiroidisme Graves dan TED yang lebih awal serta penggunaan yang lebih efektif dari tindakan pencegahan, termasuk tindakan antirokok, penggunaan antioksidan (selenium), kontrol yang lebih baik serta tindak lanjut disfungsi tiroid yang lebih ketat. Percobaan klinis acak telah dipublikasikan, baik yang menentukan pengoptimalan pengobatan lama, seperti GC dosis tinggi, atau mengusulkan perawatan biologis baru, seperti rituximab. Penelitian lain yang sedang berlangsung sedang mengevaluasi keefektifan (dan keamanan) imunosupresan, seperti mycophenolate atau antibodi monoklonal reseptor anti-IGF-1. Rekomendasi tentang peran agen baru ini harus menunggu hasil penelitian terkontrol acak besar. Pemahaman tentang patogenesis TED kini semakin meningkat, namun perawatan penyakit yang parah masih belum sempurna, mungkin karena tidak dapat diketahui secara tepat mekanisme patogen penyakit ini. Meski begitu, berbagai penelitian sedang dilakukan untuk kemajuan pengobatan di bidang ini.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. 2.
Rajat M., Weis E. 2012. Thyroid Associated Orbitopathy. Indian J Ophtalmol . 2012;60(2): 89-93 Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P. 2009. General Ophthalmology. United States of America. Prentice-Hall International, Inc.
3.
Ilyas, Sidharta. 2014. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta
4.
American Academy Of Ophthalmology. 2015-2016. Basic and Clinical Science Course Section 2 : Orbit, Eyelids, and Lacrimal System.
5.
Bartalena L., Tanda ML., Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med. 2009;360:994-1001.
6.
Krassas GE., Wiersinga W., Smoking and autoimmune thyroid disease:The plot thickens. Eur J Endokrinol. 2006;154:777-80
7.
Kanski JJ. Dysthyroid Ophthalmopathy. Dalam: Clinical Ophthalmology, Third Edition. London: Butterworth-Heinemann, 1994.32-7
8.
McCance KL, Huether SE, Brashers VL, Editor, Rote NS, Editor. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 5 th edition. Missouri: Mosby Elsevier. 2010.
9.
Kunimoto D, Kanitkar K & Makar M. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004.
10.
Chong KL. Thyroid Eye Disease:
A Comprehensive Review. 2010.
HongKong Medical Diary 2010;15(10):4-8 11.
Verity DH, Rose GE. Acute thyroid eye disease (TED): principles of medical and surgical management. Eye (Lond). 2013;27(3):308 – 319. Epub 2013 Feb 15.
12.
Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A et al. Consensus statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on management of GO. Eur J Endocrinol 158: 273-285,2008.
21
