REFERAT HNP LIDlidfix

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas berkah dan rahmat-Nya yang telah diberikan kepada saya sehingga saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Hernia Nukleus Pulposus”

tepat pada waktunya. Presentasi kasus ini disusun dalam rangka

memenuhi salah satu tugas yang diberikan di kepaniteraan klinik bagian Ilmu penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UKI Rumah Sakit Umum UKI Periode 04 Oktober 2014 – 08 November 2014. Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada: dr. Tumpal A Siagian, Sp.S selaku pembimbing dalam penyususan referat ini dan telah menyempatkan waktunya untuk membimbing penyusunan kasus ini. Dan teman – teman – teman teman serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan presentasi kasus ini . Saya menyadari presentasi kasus ini banyak kekurangannya dan jauh dari sempurna. Oleh karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik yang bisa membantu untuk membangun dan bermanfaat untuk presentasi kasus ini, apabila ada kesalahan, saya mohon maaf.

Jakarta, 10 Oktober 2014

Lida Arlini (10-048)

REFERAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS KEPANITERAAN NEUROLOGI PERIODE 04 OKTOBER 2014-8 NOVEMBER 2014

Page 1

BAB I PENDAHULUAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari sekian banyak “ Low “ Low Back Pain” Pain” akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. Laki-laki dan wanita memiliki resiko yang sama dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30 dan 50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada mereka yang berusia di bawah 45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien usia kurang dari 55 atau 60 tahun adalah disebabkan oleh HNP, sedangkan yang berusia lebih tua nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis, fraktur kompresi, dan fraktur patologis.

1

HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4L5, sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3-L4. Pasien HNP lumbal seringkali mengeluh rasa nyeri menjadi bertambah pada saat melakukan aktivitas seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, juga pada saat batuk, bersin dan mengejan. Biasanya nyeri belakang punggung oleh karena HNP akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. 1


Page 2

BAB I PENDAHULUAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari sekian banyak “ Low “ Low Back Pain” Pain” akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. Laki-laki dan wanita memiliki resiko yang sama dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30 dan 50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada mereka yang berusia di bawah 45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien usia kurang dari 55 atau 60 tahun adalah disebabkan oleh HNP, sedangkan yang berusia lebih tua nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis, fraktur kompresi, dan fraktur patologis.

1

HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4L5, sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3-L4. Pasien HNP lumbal seringkali mengeluh rasa nyeri menjadi bertambah pada saat melakukan aktivitas seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, juga pada saat batuk, bersin dan mengejan. Biasanya nyeri belakang punggung oleh karena HNP akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. 1


Page 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1) ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat menentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. 1 Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut : -

Cervicales (7)

-

Thoracicae (12)

-

Lumbales (5)

-

Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

-

Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)


Page 3

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint). 1


Page 4

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior colu mna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.1,2 Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.1,2 Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).1,2

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu: 1.

Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis: 

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris

mengelilingi

nucleus

pulposus

sehingga

bentuknya seakan akan menyerupai gulungan per (coiled spring) 

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus



Daerah transisi. Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari


Page 5

lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.1,2 2. Nucleus Pulposus Nukleus Pulposus adalah

suatu

gel

yang viskus terdiri

dari

proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.1,2 Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic. 1,2


Page 6

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian

yang merupakan bagian peka

terhadap rasa nyeri adalah: 

Lig. Longitudinale anterior



Lig. Longitudinale posterior



Corpus vertebra dan periosteumnya



Articulatio zygoapophyseal



Lig. Supraspinosum



Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otototot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.1,2 Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral. 1,2

2. PENGERTIAN


Page 7

H ern ia N ucleus Pulposus (HNP)

adalah suatu penyakit, dimana bantalan

lunak diantara ruas-ruas tulang belakang ( soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf . 3

Penyakit HNP ini bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai dari tulang leher sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum). Herniasi diskus dapat terjadi pada dua sisi, tetapi lebih sering terjadi pada satu sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke satu sisi. Daerah sakitnya tergantung di mana terjadi penjepitan, semisal di leher maka akan terjadi migrain atau sakit sampai ke bahu. Bisa juga terjadi penjepitan di tulang ekor, maka akan terasa sakit seperti otot ketarik pada bagian paha atau betis, kesemutan, sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah sesuai dengan distribusi dermatof saraf yang terkena terutama pada saat aktifitas mengangkat beban yang berat dan membungkuk, bahkan bisa sampai pada kelumpuhan . Penderita penyakit ini sering mengeluh hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral , namun juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tetapi kasusnya jarang terjadi. HNP dapat terjadi pada semua usia, rata-rata 35 - 45 tahun. 3 3. ETIOLOGI

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi REFERAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS KEPANITERAAN NEUROLOGI PERIODE 04 OKTOBER 2014-8 NOVEMBER 2014

Page 8

gerakan

tulang

belakang

yang

tidak tepat maka sekat tulang belakang akan

terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang ( posterolateral ) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae).4

Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah sebagai berikut:  Mengambil benda yang jatuh dilantai.  Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat saat

tennis.  Mengepel lantai.  Tergelincir saat berjalan.  Melompat.  Mengambil sesuatu di atas lemari.  Membungkuk tiba-tiba.  Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.


Page 9

 Berpijit dan punggungnya di injak-injak.

Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja terjadi, tidak disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba memainkan peran yang menonjol tercetusnya HNP. Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus. 4,5 4. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah a. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi. b. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita. c. Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.5,6

Faktor risiko yang dapat dirubah a. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti s upir. b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. c. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. e. Batuk lama dan berulang. Faktor-faktor yang mempengaruhi: a. Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas pembebanan. b. Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun. c. Keterampilan pekerja. d. Peralatan kerja beserta keamanannya.5,6 REFERAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS KEPANITERAAN NEUROLOGI PERIODE 04 OKTOBER 2014-8 NOVEMBER 2014

Page 10

5. KLASIFIKASI

Macnab’s Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi : 

Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus tetapi anulus tetap intak.


Page 11



Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami robekan yang tidak komplit.



Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum longitudinalis posterior .



Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal. Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :



Central , tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati apabila mengenai medula spinalis.



Posterolateral , pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5.



Far-laterall foraminal , tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5 akan mengenai akar saraf L4. Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :



H er ni a L umbosacral is

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya atau jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada

canalis

vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya terjadi

pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang

ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf. REFERAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS KEPANITERAAN NEUROLOGI PERIODE 04 OKTOBER 2014-8 NOVEMBER 2014

Page 12

Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler. 

H er ni a Servi kali s

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot

leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau

menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali dengan beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan kulit. 

H ern ia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejalagejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese, kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.6 6. PATOFISIOLOGI

Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang, sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang. Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus pulposus bersama beberapa

bagian anulus ke dalam

kanalis spinalis atau foramen

intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada ligamentum longitudinalis posterior , maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus, walaupun fragmen-fragmennya REFERAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS KEPANITERAAN NEUROLOGI PERIODE 04 OKTOBER 2014-8 NOVEMBER 2014

Page 13

kadang dapat menekan keluar menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya. Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya. Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis.

Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus

intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.7


Page 14

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.


Page 15

Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena, terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Ruptur diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma masif. Karena hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas diskus yang mengalami herniasi. Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: 

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.



Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.



Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu

perubahan yang mengakibatkan herniasi

nucleus pulpolus melalui anulus dengan

menekan akar – akar saraf spinal. Pada umumnya herniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih banyak bergerak

(Perbatasan Lumbo Sakralis

dan Servikotoralis). Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil (Partono Muki, 2009; Sylvia,1991). Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan REFERAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS KEPANITERAAN NEUROLOGI PERIODE 04 OKTOBER 2014-8 NOVEMBER 2014

Page 16

herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal maka terjadilah herniasi. Protrusi atau ruptur nucleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nucleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cidera.7 7. MANIFESTAI KLINIK

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf

yang terkena. Gejala

klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles


Page 17

(APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Sindrom

kauda

equina dimana

terjadi saddle

anasthesia

sehingga

menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita. Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah (low back pain) yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermitten, walaupun kadang-kadang nyeri tersebut onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum longitudinalis posterior , karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri. Nyeri tersebut khas yaitu diperhebat oleh aktivitas dan pengerahan tenaga serta mengedan, batuk, atau bersin. Nyeri ini biasanya menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebra yang menyebabkan nyeri dan membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh. Ada jenis yang akut dan ada jenis yang berlangsung perlahan. Jenis yang berlangsung perlahan kadang-kadang lebih lama sembuhnya. Nyeri bersifat tumpul dan semakin bertambah bila pinggang bergerak, ketika berjalan pasien memiringkan

tubuh ke arah

badan yang

akan

sehat semata-mata bertujuan untuk

membuka ruang lebih luas bagi bagian ruas tulang belakang yang bermasalah. Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dan sisi posterior atau posterolateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasanya disebut skiatika atau iskialgia. Ada kalanya pasien mengeluh nyeri pada tepi luar telapak kaki (S1) dan tepi luar betis dan paha dalam (L3-L4-L5). Ini semua bergantung pada radian saraf pinggang yang terkena dorongan dari nucleus pulposus yang merosot tersebut. Pasien tidak tahan duduk lama apalagi bila duduk bersila. Sebentar-sebentar pasien akan menjulurkan kaki, gejala ini sering disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar ke bagian kaki yang dipersarafi oleh serabut sensorik radiks yang terkena. Kekuatan otot tungkai pada umumnya tidak terlalu terganggu, namun sensasi raba mungkin dapat berkurang.


Page 18

Pada keadaan yang tidak lazim dimana protrusi diskus sentral terjadi dengan adanya kanalis spinalis yang sempit pada regio lumbal, kompresi kauda ekuina dapat timbul, dengan paraparesis dan hilangnya tonis sfingter. Sindrom klaudikasio palsu telah dilaporkan dengan nyeri tungkai bila beraktivitas, akibat sekunder dari kompresi intermitten kauda ekuina Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah : a. H enia L umbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah

nyeri lokal pada tekanan atau

ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal. Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari: 





Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.

b. H er ni a Servi cali s 

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas ( sevikobrachialis).



Atrofi di daerah biceps dan triceps.



Refleks biceps yang menurun atau menghilang.



Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.

c. H ern ia thorakali s 



Nyeri radikal. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis.



Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.


Page 19

8. PEMERIKSAAN FISIK

Secara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti: a. Tes Lasegue Tes Lasegue disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya adalah dengan membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas pembaringan meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas. Pasien akan menjerit kesakitan pada saat tungkai diangkat tinggi sebelum mencapai sudut 70 derajat. Pada keadaan seperti ini dikatakan tes Laseque positif. Bila tes Lasegue positif maka hampir dapat dikatakan HNP positif. Bila tungkai kanan diangkat terasa sakit maka disebut tes Lasegue kanan positif

berarti lesi HNP di kanan.

Sebaliknya bila tes Lasegue kiri yang positif maka lesi HNP ada di sisi kiri pula. 8

b. Tes Braggard Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque namun ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat keatas (dorsofleksi maksimal), maka akan terasa nyeri sepanjang tungkai.


Page 20

c. Tes Siccard Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard namun dengan ibu jari di dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi maksimal) dan akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

Ada tes lain yaitu tes Patrick dan contra Patrick tetapi justru tes ini untuk menunjukkan bahwa penyebab nyeri pinggang bukan HNP tetapi suatu proses arthritis. Tes yang lain adalah Valsalva, dimana pasien diminta untuk menahan nafas. Bila terasa nyeri di pinggang dan menjalar ke tungkai disebut tes Valsalva positip dan HNP positip. Tes Naffziger adalah dengan

menekan vena jugularis jika setelah

ditekan terasa nyeri bertambah berarti terdapat HNP.5,8

9.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis herniasi discus antar vertebra sering dibuat hanya berdasarkan anamnesis dan dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan fisik. Perasat-perasat untuk evaluasi seperti mengangkat tungkai dan berjalan jinjit di atas tumit juga bermanfaat untuk membuat diagnosis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti dari hernia nukleus pulposus yaitu : REFERAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS KEPANITERAAN NEUROLOGI PERIODE 04 OKTOBER 2014-8 NOVEMBER 2014

Page 21

a. Foto pinggang polos Foto pinggang polos kadang-kadang sudah menunjukkan indikasi HNP bila sudut ruas tulang belakang miring kesalah satu sisi. Pada umumnya bila pasien cenderung memiringkan tubuh ke kiri maka berarti HNP di kanan. Foto polos vertebra tidak lagi dilakukan sesering masa sebelum CT-scan. Kadang-kadang pemeriksaan ini bermanfaat untuk menyingkirkan anomali atau deformitas kongenital, penyakit reumatik tulang belakang, tumor metastatik atau primer. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela intervertebra dan pembentukan osteofit. b. Foto caudografi Foto caudografi adalah foto dengan memberikan kontras ke dalam rongga subarakhnoid yang dimasukkan dengan jarum pungsi lumbal antara L3-L4, L4L5 atau L5-S1. Setelah kontras dimasukkan maka dilakukan foto dan akan terlihat pada foto ada bagian yang tidak terisi kontras yaitu daerah yang terkena HNP ( filling defects). Foto ini sangat populer pada tahun 1980 an namun dengan masuknya tehnik CT Scan dan MRI ( magnetic resonance imaging ) mulai berkurang permintaan untuk foto caudografi ini. c. Foto MRI MRI mampu memperlihatkan daerah yang terkena HNP dengan jelas tanpa pasien merasa kesakitan, hanya proses foto cukup lama dan biaya besar. MRI terutama bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti bila dibandingkan dengan CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. d. Kadar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta kadar gula harus diperiksa pada setiap pasien sebab penyakit tulang metabolik, tumor metastatik, dan mononeurotis diabetik dapat menyerupai penyakit diskus intervertebra. e. Punksi lumbal Walaupun cairan serebrospinal dapat memperlihatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya

penyakit diskus, punksi lumbal biasanya hanya kecil

manfaatnya untuk diagnostik. Jika terdapat blok spinal total, kadar protein dapat meningkat sedikit dengan manuver Queckendstedt yang abnormal. f. Pemeriksaan neurofisiologis


Page 22

EMG dapat normal pada penyakit diskus, atau potensial fibrilasi dan gelombang tajam positif dapat dijumpai pada otot-otot yang dipersarafi radiks yang terkena setelah beberapa minggu. g. Mielografi Bila diagnosis sindrom diskus sudah pasti, dan tidak ada kemungkinan tumor kauda ekuina atau beberapa kelainan lain, mielografi tidak perlu dilakukan kecuali operasi dipertimbangkan. Mielografi untuk menentukan tingkat protrusi diskus. h. Diskografi,namun manfaatnya belum begitu jelas karena hasilnya sulit ditafsirkan. Malahan, prosedur ini dapat merusak diskus intervertebra. 5,8 10. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan

neurologik

dan

pemeriksaan

penunjang.

Ada

adanya

riwayat

mengangkat beban yang berat dan berulang kali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. a. Anamnesis Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya, bagaimana mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi. b. Pemeriksaan klinik umum Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan. Cara berjalan (tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di jinjit), duduk (pada sisi yang sehat). Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang lain. c. Pemeriksaan neurologik, 

Pemeriksaan sensorik.



Pemeriksaan motorik adalah dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot.


Page 23



Pemeriksaan tendon.



Pemeriksaan yang sering dilakukan.  Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes

Sicard).  Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava).

d. Pemeriksaan penunjang 

Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:  Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena

dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi.  Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)

Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati 

Pemeriksaan Radiologi  Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis

sehingga ruang antar vertebralis tampak menyempit  Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI

Untuk membuktikan HNP dan menetukan lokasinya. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP. 5,8 11. PENATALAKSANAAN

a. Terapi Konservatif Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95% penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif meliputi ; a. Tirah baring Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu REFERAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS KEPANITERAAN NEUROLOGI PERIODE 04 OKTOBER 2014-8 NOVEMBER 2014

Page 24

lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut, dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang. b. Medikamentosa  Analgetik dan NSAID.  Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.  Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangak

panjang dapat menyebabkan ketergantungan.  Kortikosteroid

oral:

pemakaian

masih

menjadi

kontroversi

namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.  Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

c. Terapi Fisik  Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak te rb ukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.  Diatermi atau kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.  Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat di guna ka n un tu k mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.  Latihan

Direkomendasikan

melakukan

latihan

dengan

stres

minimal

pu ngg un g sepe rt i jalan ka ki , nai k sepe da at au b erena ng. La ti ha n REFERAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS KEPANITERAAN NEUROLOGI PERIODE 04 OKTOBER 2014-8 NOVEMBER 2014

Page 25

lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, li ga men da n tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.  Proper Body Mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh ya ng

ba ik

un tu k mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beb er apa pri nsi p dal am men ja ga pos is i punggung adalah sebagai berikut: o

Dalam

posisi

duduk

dan

berdiri,

otot

perut

ditegangkan,

pu ng gu ng tega k da nlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung. o

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah k e po si si du duk . Pada saa t aka n berd iri tum pu ka n tanga n pa da pah auntuk membantu posisi berdiri.

o

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisipanggul.

o

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

o

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan p u n g g u n g l u r u s , b e b a n d i a n g k a t d e n g a n c a r a meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

o

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kakiharus berubah posisi secara bersamaan.

o

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc d u d u k s e h i n g g a m e m u d a h k a n g e r a k a n d a n t i d a k membebani punggung saat bangkit.


Page 26

d. Pembedahan Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus be rda sark an alasan yang kuat yaitu berupa:  Defisit neurologik memburuk.  Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).  Paresis otot tungkai bawah

d.1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral d.2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks.

d.3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra. d.4. Disektomi dengan peleburan. Pada

discectomy,

sebagian

dari

discus

intervertebralis

diangkat

untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal dirumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi REFERAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS KEPANITERAAN NEUROLOGI PERIODE 04 OKTOBER 2014-8 NOVEMBER 2014

Page 27

resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). d.5. Microdisectomy Pilihan

operasi

lainnya

meliputi

mikrodiskectomy,

prosedur

memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan

menggunakan

raydan

che mon ucl eos is .

Che mo nuc le osi s

meliputi injeksi enzim (yang disebut ch ym op ap ai n) ke da la m herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pa da kasu s-ka su s tertentu.

 PROGNOSA (Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan

terapi konservatif.  Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.  Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan

terjadinya kekambuhan adalah 5%. 12. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah atrofi otototot ekstremitas inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari radix saraf yang mengalami lesi. Lesi pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada m.quadriceps femoris, lesi pada radix saraf S1 menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan m.soleus. Atrofi yang tidak mendaptkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior (Sufitni, 1996).

13. PENCEGAHAN

Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya herniasi nucleus pulposus yaitu mengurangi aktivitas fisik yang berat seperti mengangkat barang yang berat atau selalu membungkuk terutama bagi orang lanjut usia. REFERAT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS KEPANITERAAN NEUROLOGI PERIODE 04 OKTOBER 2014-8 NOVEMBER 2014

Page 28

Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus pulposus. Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :



Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak mungkin otot tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari pembebanan.



Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan. Hal-hal yang harus diperhatikan sbb :



Pegangan harus tepat.



Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi lurus.



Punggung harus diluruskan.



Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan gerakan. Dengan mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh tubuh belakang diluar.



Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.



Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan perimbangan.



Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang melalui pusat gravitasi tubuh. Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat dan mengangkut harus dilakukan sebagai berikut:



Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.



Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan perimbangan.



Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang melalui pusat gravitasi tubuh. Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu hindari manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan mengangkut.


Page 29


Page 30

14. DIAGNOSIS BANDING

a. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi. b. Spondylolisthesis Spondylolisthesis adalah kelainan yang disebabkan perpindahan ke depan (masuk; tergelincir) satu bodi vertebra terhadap vertebra di bawahnya. Tersering L4-L5.

c. Spondylosis Spondylosis adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya suktur dan fungsi normal spinal . Walaupun peran proses penuaan adalah penyebab utama, lokasi dan percepatan degenerasi bersifat individual. Proses degeneratif pada regio cervical , thorak , atau lumbal dapat mempengaruhi discus intervertebral dan sendi facet .

d. Arthiritis. e. Anomali colum spinal.

3,8


Page 31

REFERAT HNP LIDlidfix

Recommend Documents