REFERAT Hirschsprung Disease
STASE ILMU BEDAH RSUD CIANJUR
DISUSUN OLEH Rahmi Dwi Winarsih
2010730087
Pembimbing: dr. Maya Sofa, Sp. B
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2014
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dalam praktek dunia kedokteran dan sebagai dokter umum sebagai lini terdepan, maka dibutuhkan segenap pengetahuan tentang berbagai kelainan kongenital, penyakit infeksi, keganasan, dan penyakit akibat traumatik serta berbagai penyakit lainnya yang berkaitan dengan pembedahan, maka upaya belaj ar sepanjang hayat menjadi menja di dasar untuk mengabdikan diri ditengah masyarakat dengan keilmuan yang berbasis bukti. bukti. Khususnya kelainan kongenital Penyakit Hirschsprung, maka perlunya mengenal dan memahami dengan harapan dapat melakukan penanganan sementara ditingkat dasar, dan penanganan lanjutan kolaboratif oleh spesialis bedah ditingkat pelayanan sekunder dan tersier. Penyakit Megakolon kongenital, atau Hirschsprung adalah penyakit yang diakibatkan aganglionosis intestinal bagian distal yang bersifat kongenital. Pada kelainan ini tidak dijumpai adanya pleksus Meissner, Henle maupun Auerbach. Penampilan klinis sangat bervariasi dari konstipasi kronis sampai obstruksi intestinal. Pembedahan untuk menangani penyakit ini dimulai tahun 1948 dengan teknik rektosigmoidektomi oleh Swenson, Duhamel dengan teknik retrorektal transanal, Soave dengan teknik endorektal dengan striping mukosa tanpa jahitan anastomosis dan diikuti modifikasi lainnya. Apapun teknik operasi yang dipergunakan akan selalu mendapatkan kesulitan apabila saat operasi didapatkan adanya perbedaan kaliber yang besar antara kolon yang aganglionik dengan anus. Kejadian aganglionik ini terbatas pada rektosigmoid 75%, fleksura splenik atau kolon transversum 6% dan total kolon bersama segmen pendek dari ileum terminalis adalah 8%, akan tetapi dapat mengenai seluruh kolon bahkan seluruh usus/Total Colonic Aganglionois (TCA). Tidak adanya ganglion sel ini mengakibatkan hambatan pada gerakan peristaltik sehingga terjadi ileus fungsional dan dapat terjadi hipertrofi serta distensi yang berlebihan pada kolon yang lebih proksimal.
2
Perbedaan ini disebabkan karena sampai fleksura lienalis dipersarafi oleh n. vagus, sedangkan sisanya yaitu rektosigmoid menerima persarafan parasimpatis berasal dari cabang anterior n. sacralis ke 2, 3 dan 4. Persarafan preganglion ini membentuk dua saraf erigentes yang memberikan cabang langsung ke rektum dan melanjutkan diri sebagai cabang utama ke pleksus pelvis untuk organ – organ intrapelvis. Didalam rektum, serabut saraf ini berhubungan dengan pleksus ganglion Auerbach. Persarafan simpatis berasal dari dalam ganglion lumbal ke 2, 3, 4 dan pleksus paraaorta. Persarafan ini menyatu pada kedua sisi membentuk pleksus hipogastrikus di depan vertebra lumbal 5 dan melanjutkan diri ke arah postero-lateral sebagai persarafan presakral yang bersatu dengan ganglion pelvis pada kedua sisi. Persarafan simpatis dan parasimpatis ke rektum dan saluran anal berperan melalui ganglion pleksus Auerbach dan Meissner untuk mengatur peristaltik dan tonus sfingter interna.
1.2 Tujuan
Dengan penulisan referat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pemahaman penulis tentang penyakit hirschsprung dan dapat menjadi bekal dalam praktek kedokteran. Selain itu juga untuk memenuhi tugas dari kepaniteraan klinik stase bedah RSUD Cianjur.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Sejarah Hirschsprung Disease
Pertama kali di deskripsikan oleh Ruysch pada tahun 1691 dan dipopulerkan oleh Hirschprung tahun 1886, yang mengemukakan 2 kasus obstipasi yang disebabkan dilatasi kolon. Keadaan tersebut kesatuan klinis tersendiri dan disebut penyakit Hirschsprung atau megakolon congenital, tetapi patofisiologinya tidak dapat ditentukan dengan jelas sampai pertengahan abad ke-20, ketika Whitehouse dan Kernohan menggambarkan aganglionosis pada usus bagian distal sebagai penyebab obstruksi pada pasien mereka. Tahun 1886 Hirschsprung Zuelser dan Wilson 1948 mengemukakan bahwa pada dinding usus yang menyempit tidak ditemukan ganglion parasimpatis. Sejak saat itu dikenal aganglionosis congenital. Pada tahun 1949, Swenson menjelaskan prosedur definitif pertama yang konsisten untuk penyakit hirschsprung, yaitu rektosigmoidektomi dengan anastomosis coloanal. Sejak saat itu, operasi lain telah dijelaskan, termasuk teknik Duhamel dan Soave. Baru baru ini, kemajuan dalam teknik bedah, termasuk prosedur minimal invasif dan diagnosis dini telah menghasilkan penurunan morbiditas dan mortalitas bagi pasien dengan penyakit Hirschsprung. Pada pemeriksaan PA pada penyakit ini tidak ditemukan sel ganglion Auerbach dan Meissner, serabut saraf menebal dan serabut otot hipertrofik. Goldstein (2006) menyatakan bahwa migrasi sel-sel krista neuralis yang kemudian mengadakan proliferasi dan diferensiasi didalam dinding usus akan meningkatkan pembentukan sel saraf dan sel glial pada sistem saraf intestinal. Kegagalan proses ini selama fase embriogenesis akan mengakibatkan gangguan motilitas usus seperti yang terlihat pada penyakit Hirschsprung.
4
2.2 Epidemiologi Hirschsprung Disease
1) United States, Penyakit Hirschsprung terjadi pada sekitar 1 dari per 5400-7200 kelahiran. 2) Internasional, tidak diketahui frekuensi yang tepat untuk seluruh dunia, walaupun beberapa penelitian internasional melaporkan angka kejadian sekitar 1 kasus dari 1500 hingga 7000 kelahiran. 3) Mortalitas/Morbiditas a. Sekitar 20% bayi akan memiliki abnormalitas yang melibatkan sistem neurologis, kardiovaskuler, urologis, atau gastrointestinal. b. Penyakit Hirschsprung telah diketahui terkait dengan penyakit dibawah ini:
Syndrome Down
Syndrome Neurocristopathy
Waardenburg-Shah Syndrome
Yemenite deaf-blind Syndrome
Piebaldisme
Goldberg-Shprintzen Syndrome
Multiple endocrine neoplasia type II
Syndrome central hypoventilation congenital
c. Megacolon aganglionik yang tidak diatasi pada masa bayi akan menyebabkan peningkatan mortalitas sebesar 80%. Mortalitas operatif pada prosedur intervensi sangat rendah. d. Kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi yaitu kebocoran anastomose (5%), striktur anastomose (5-10%), obstruksi intestinal (5%), abses pelvis (5), dan infeksi luka (10%). Komplikasi jangka panjang termasuk gejala obstruktif, inkontinensi, konstipasi kronik, dan enterokolitis, komplikasi ini kebanyakan didapatkan pada pasien dengan segmen aganglionik yang panjang. Walaupun kebanyakan pasien akan mendapatkan permasalahan ini setelah operasi, penelitian jangka panjang telah menunjukkan bahwa lebih dari 90% anak akan mengalami perbaikan yang bermakna. Pasien dengan segmen aganglionik yang panjang terbukti memiliki outcome yang lebih buruk. 4) Ras: Penyakit Hirschsprung tidak memiliki predileksi pada ras tertentu. 5) Jenis Kelamin: Penyakit Hirschsprung lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding perempuan, dengan rasio sekitar 4:1. Akan tetapi, segmen aganglionik yang panjang sering ditemukan pada pasien perempuan. 5
6) Umur: Saat ini, sekitar 90% pasien dengan penyakit hirschsprung telah dapat didiagnosis pada masa perinatal.
2.3 Klasifikasi Hirschsprung Disease
Hirschprung
Disease
diklasifikasikan
berdasarkan
keluasan
segmen
agangliosinosisnya, yaitu: 1) Hirschprung disesase (HD) klasik (75%), segmen aganglionik tidak melewati bagian atas segmen sigmoid. 2) Long segment HD (20%). 3) Total colonic aganglionosis (3-12%). Beberapa lainnya terjadinya jarang, yaitu: 1) Total intestinal aganglionosis. 2) Ultra-short-segment HD (melibatkan rektum distal dibawah lantai pelvis dan anus. Berdasarkan panjang segmen yang terkena, dibedakan: 1) Penyakit Hirschsprung segmen pendek (70%). Segmen aganglionosis mulai dari anus sampai sigmoid. Laki-laki lebih sering dari perempuan. 2) Penyakit Hirschsprung segmen panjang. Daerah aganglionosis dapat melebihi sigmoid, bahkan seluruh kolon atau sampai usus halus. Laki-laki=Perempuan.
6
2.4 Embriologi dan Anatomi a. Embriologi
Embriologi traktus gastrointestinal (GI) dimulai pada minggu ke-empat masa gestasi. Usus primitif terbentuk dari lapisan endoderm dan dibagi menjadi tiga segmen: foregut , midgut , dan hindgut . Midgut dan hindgut nanti akan membentuk kolon, rektum, dan anus. Midgut akan membentuk usus halus, kolon asenden, dan kolon transversum proksimal, dan menerima suplai darah dari arteri mesenterika superior. Saat minggu ke-enam masa gestasi, midgut bergerak menuju keluar kavitas abdomen, dan berputar 270° berlawanan arah jarum jam disekitar arteri mesenterika superior dan akhirnya akan menempati tempat terakhirnya, yaitu di dalam kavitas abdomen pada minggu ke-sepuluh masa gestasi. Hindgut akan berkembang menjadi kolon transversus distalis, kolon desenden, rektum, dan anus proksimal, semuanya menerima suplai darah dari arteri mesenterika inferior. Saat minggu ke-enam masa gestasi, bagian ujung distal hindgut (kloaka) terbagi menjadi septum urorektal pada sinus urogenital dan rektum. Bagian distal kanalis analis terbentuk dari ektoderm dan mendapat suplai darah dari arteri pudenda interna.
Gambar 1. Pada minggu ke-tiga masa gestasi, usus primitif terbagi menjadi tiga
bagian, foregut (F) pada bagian kepala, hindgut (H) pada bagian ekor, dan midgut (M) diantara hindgut dan foregut. Tahap perkembangan midgut: herniasi fisiologis (B), kembali ke abdomen ( C), fiksasi (D). Pada minggu ke-enam masa gestasi, 7
septum urogenital bermigrasi kea arah kaudal ( E) dan memisahkan traktus urogenital dan intestinal (F, G). (Sumber: Corman ML [ed]: Colon & Rectal Surgery, 4th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, p 2.)
b. Anatomi
Rektum memiliki 3 buah valvula: superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian distal rektum terletak di rongga pelvik dan terfiksir, sedangkan 1/3 bagian proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile. Kedua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum reflektum dimana bagian anterior lebih panjang dibanding bagian posterior. Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus, berfungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proksimal; dikelilingi oleh spinkter ani (eksternal dan internal ) serta otot-otot yang mengatur pasase isi rektum ke dunia luar. Spinkter ani eksterna terdiri dari 3 sling: atas, medial dan depan. Pendarahan rektum berasal dari arteri hemorrhoidalis superior dan medialis (a.hemorrhoidalis medialis biasanya tidak ada pada wanita, diganti oleh a.uterina) yang merupakan cabang dari a.mesenterika inferior. Sedangkan arteri hemorrhoidalis 8
inferior adalah cabang dari a.pudendalis interna, berasal dari a.iliaka interna, memperdarahi rektum bagian distal dan daerah anus.
Pengecualian pada vena mesenterika inferior, vena-vena pada kolon mempunyai terminologi yang sama seperti arteri. Vena mesenterika inferior berjalan naik pada retroperitoneum melewati muskulus psoas dan berjalan posterior ke pancreas untuk bergabung dengan vena splenika. Pada kolektomi, vena ini di gerakkan secara independen dan diligasi pada ujung inferior pankreas. Drainase vena pada kolon transversum proksimal menuju ke vena mesenterika superior yang begabung dengan vena splenika untuk membentuk vena porta. Kolon transversum distal, kolon desenden, kolon sigmoid, dan sebagian besar rektum terdrainase oleh vena mensenterika inferior yang bergerak ke atas menuju vena splenika. Drainase limfatik juga dinamakan sesuai dengan arterinya. Drainase limfatik bermulai dari jaringan-jaringan limfatik dari muskularis mukosa. Pembuluh limfa dan limfonodusnya dinamakan sesuai dengan arteri regional yang ada. Limfonodus epikolik ditemukan pada dinding usus dan pada epiploika. Nodus yang berdekatan pada arteri disebut limfonodus parakolika. Limfonodus intermediet terletak pada cabang utama pembuluh darah besar; limfonodus primer rerletak pada arteri mesenterika superior atau inferior. Persyarafan motorik spinkter ani interna berasal dari serabut syaraf simpatis (n.hypogastrikus) yang menyebabkan kontraksi usus dan serabut syaraf parasimpatis 9
(n.splanknikus) yang menyebabkan relaksasi usus. Kedua jenis serabut syaraf ini membentuk pleksus rektalis. Sedangkan muskulus levator ani dipersyarafi oleh n.sakralis 3 dan 4. Nervus pudendalis mensyarafi spinkter ani eksterna dan m.puborektalis. Syaraf simpatis tidak mempengaruhi otot rektum. Defekasi sepenuhnya dikontrol oleh n.splanknikus (parasimpatis). Kontinensia sepenuhnya dipengaruhi oleh n.pudendalis dan n.splanknikus pelvik (syaraf parasimpatis).
Sistem syaraf autonomik intrinsik pada usus terdiri dari 3 pleksus: 1. Pleksus Auerbach: terletak diantara lapisan otot sirkuler dan longitudinal. 2. Pleksus Henle: terletak disepanjang batas dalam otot sirkuler. 3. Pleksus Meissner: terletak di sub-mukosa. Pada penderita penyakit Hirschsprung, tidak dijumpai ganglion pada ke-3 pleksus tersebut.
10
2.5 Fisiologi Kolon
Secara garis besar, fungsi kolon adalah sebagai pencerna nutrien, sedangkan dimana fungsi rektum adalah eleminasi feses. Pencernaan nutrien tergantung pada koloni flora normal, motilitas usus, dan absorpsi dan ekskresi mukosa.
11
a. Penyerapan Air Cairan, elektrolit, dan nutrien yang sulit terabsorpsi oleh usus halus akan diabsorpsi oleh kolon agar tidak kehilangan cairan, elektrolit, nitrogen, dan energi terlalu banyak. Total luas absorpsi kolon kurang lebih sekitar 900 cm 2 dan air yang masuk kedalam kolon perharinya mencapai 1000 – 1.500 mL. Air yang tersisa di kolon hanya sekitar 100 – 150 mL/hari. Absorpsi natrium per harinya juga cukup tinggi, yaitu dari sebanyak 200 mEq/L natrium per hari yang masuk ke kolon, pada feses hanya tersisa 25 – 50 mEq/L. Sebagai penyeimbang akibat kehilangan natrium dan air, mukosa kolon menyerap asam empedu. Kolon menyerap asam empedu yang lolos terserap dari ileus terminalis, sehingga membuat kolon menjadi bagian sirkulasi enterohepatika. Ketika absorpsi asam empedu pada di kolon melewati batas, bakteri akan mengkonjugasi asam empedu. Asam empedu yang terkonjugasi akan mengganggu absorpsi natrium dan air, sehingga menyebabkan diare sekretoris atau diare koleretik. Diare sekretoris dapat dilihat saat setelah hemikolektomi sebagai fenomena transien dan lebih permanen reseksi ileus ekstensif. Untuk mencapai ini, kolon sangat bergantung pada flora normal yang ada. Kira-kira sebanyak 30% berat kering feses mengandung bakteri sebanyak 10 11 sampai 1012 bakteri/gram feses. Orgnasime yang paling banyak adalah bakteri anaerob dengan spesies yang terbanuak dari kelas Bacteroides (1011 sampai 1012 organisme/mL). Eschericia coli merupakan bakteri spesies yang paling banyak 10 8 sampai 1010 organisme/mL). Flora normal ini berguna untuk memecah karbohidrat dan protein serta mempunyai andil dalam metabolism bilirubin, asam empedu, estrogen, dan kolesterol, dan juga vitamin K. Flora normal juga berguna untuk menekan jumlah bakteri patogen, seperti Clostridium difficile. Jumlah bakteri yang tinggi dapat menyebabkan sepsis pada pasien dengan keadaan umum yang buruk dan dapat menyebabkan sepsis inta-abdomen, abses, dan infeksi pada luka post-operasi kolektomi.
12
b. Urea Recycling Urea merupakan produk akhir dari metabolisme nitrogen. Pada manusia dan sebagian besar mamalia tidak mempunyai enzim urease, namun flora normal bakteri pada ususnya kaya akan enzim urease. Kondisi patologis urea yang paling umum adalah gagal hepar. Ketika hepar tidak mampu menggunakan kembali urea nitrogen yang diabsorpsi kolon, ammonia masuk ke blood-brain barrier dan menyebabkan gangguan neurotransmiter, dimana akan menyebabkan koma hepatik. c. Motilitas Motilitas kolon berbeda dengan usus halus, dimana peristaltik digantikan oleh gerakan feses disepanjang kolon. Motilitas kolon berfungsi untuk pendorongan feses dan absorpsi cairan pada waktu defekasi. Dalam keadaaan istirahat, lumen saluran anus akan menutup akibat puborektal sling yang letaknya kranial dari linea pektinea dan oleh tonus istirahat sfingter interna dan eksterna yang terletak setinggi dan dibawah katup anal. Peningkatan tekanan bagian kranial saluran anus akan dideteksi oleh reseptor regangan pada sleeve dan sling complex. Peristaltik yang kuat akan menimbulkan tegangan pada sleeve and sling. Untuk menghambat gerakan peristaltik tersebut (seperti menahan flatus) diperlukan kontraksi yang kuat yang harus dibantu secara sadar untuk menimbulkan kontraksi sling dan sfingter eksterna. Sleeve and sling dapat membedakan gas, cair, padat maupun gabungan. Sfingter interna merupakan bagian akhir otot pendorong yang secara aktif mengeluarkan feses atau flatus melalui anus. Serabut otot ini, yang terdiri dari otot sirkuler dan longitudinal membantu peristaltic di seluruh saluran anal sampai ke orifisium. Bagian longitudinal yang sebagian berasal dari otot pubococcygeus dan sebagian dari otot erist involunter, secara aktif menimbulkan ectropion anus selama fase peristaltic pengeluaran feses. Fungsi ini berhubungan dengan kebersihan bagian saluran anal yang dilapisi kulit.
13
Fermentasi pada kolon terbentuk sesuai morfologi-morfologi kolon. Kolon dapat dibagi menjadi tiga segmen anatomis: kolon dextra, kolon sinistra, dan rektum. Kolon dextra merupakan ruangan fermentasi pada traktus GI, dengan sekum sebagai segmen kolon yang memiliki aktivitas bakteri yang aktif. Kolon bagian kiri merupakan tempat penyimpanan sementara dan dehidrasi feses. Transit pada kolon diatur oleh system saraf autonom. Sistem saraf parasimpatis mensuplai kolon melalui nervus vagus dan nervus pelvikus. Serat-serat saraf saat mencapai kolon akan membentuk beberapa pleksus; pleksus subserosa, pleksus myenterika (Auerbach), submukosa (Meissner), dan pleksus mukosa. Motilitas usus berbeda-beda tiap segmen anatomi. Pada kolon sebelah kanan, gelombang antiperistaltik, atau retropulsif, menimbulkan aliran retrograd s ehingga isi dari usus terdorong kembali ke sekum. Pada kolon sebelah kiri, isi dari lumen usus terdorong ke arah kaudal oleh kontraksi tonis, sehingga terpisah-pisah menjadi globulus-globulus. Kontraksi yang ketiga, mass peristaltic, merupakan gabungan antara gerakan retropulsif dan tonis.
2.6 Patofisiologi
Secara embriologis sel-sel neuroenterik bermigrasi dari krista neuralis menuju saluran gastrointestinal bagian atas dan selanjutnya meneruskan kearah distal. Pada minggu ke-lima kehamilan sel-sel saraf tersebut akan mencapai esofagus, pada minggu ke-tujuh mencapai mid-gut dan akhirnya mencapai kolon pada minggu ke dua belas. Proses migrasi mula pertama menuju ke dalam pleksus Auerbach dan selanjutnya menuju kedalam pleksus submukosa Meissneri Apabila terjadi gangguan pada proses migrasi sel-sel kristaneuralis ini maka akan menyebabkan terjadinya segmen usus yang aganglionik dan terjadilah penyakit Hirschsprung. Dalam kondisi normal, sel – sel neural crest bermigrasi ke usus dari bagian atas (cephal) ke bagian bawah (caudal). Proses ini selesai pada minggu ke 12 kehamilan, tetapi migrasi dari kolon midtransversal ke anus butuh waktu 4 minggu. Selama periode akhir itulah, janin paling rentan terhadap kecacatan dalam migrasi sel neural crest . Hal ini mungkin menjelaskan mengapa kebanyakan kasus aganglionik melibatkan rektosigmoid. Panjang segmen aganglionik usus ditentukan oleh daerah paling distal dimana sel – sel neural crest tidak bermigrasi. Pada kasus yang jarang, aganglionik kolon total dapat terjadi.
14
Pada penyakit ini, kolon mulai dari yang paling distal sampai pada bagian usus yang berbeda ukuran penampangnya, tidak mempunyai ganglion parasimpatik intramural. Bagian kolon aganglionik itu tidak dapat mengembang sehingga tetap sempit dan defekasi terganggu. Akibat gangguan defekasi ini kolon proksimal yang normal akan melebar oleh tinja yang tertimbun, membentuk megakolon. Pleksus mesenterik (Auerbach) dan pleksus submukosal (Meissner) tidak ditemukan, menyebabkan berkurangnya peristaltic usus dan funsi lainnya. Mekanisme akurat mengenai perkembangan penyakit ini tidak diketahui. Sel ganglion enteric berasal dari differensiasi sel neuroblast. Selama perkembangan normal, neuroblast dapat ditemukan di usus halus pada minggu ke 7 usia gestasi dan akan sampai ke kolon pada minggu ke 12 usia gestasi. Kemungkinan salah satu etiologi Hirschsprung adalah adanya defek pada migrasi sel neuroblast ini dalam jalurnya menuju usus bagian distal. Migrasi neuroblast yang normal dapat terjadi dengan adanya kegagalan neuroblast dalam bertahan, berpoliferase, atau berdidderensiasi pada segmen aganglionik distal. Distribusi komponen telah terjadi pada usus yang anganglionik. Komponen tersebut adalah fibronektin, laminin, neural cell adhesion molecule, dan faktor neurotrophic. Sebagai tambahan, pengamatan sel otot polos pada kolon anganglionik menunjukkan bahwa bagian tersebut tidak aktif ketika menjalani pemeriksaan elektrofisiologi, hal ini menunjukkan adanya kelainan myogenik pada perkembangan penyakit Hirschsprung. Kelainan pada sel Cajal, sel pacemaker yang menghubungkan antara saraf enteric dan otot polos usus, juga telah dipostulat menjadi factor penting yang berkontribusi. Terhadap tiga pleksus neuronal yang menginnervasi usus, Ketiga pleksus neuronal yang menginnervasi usus, pleksus submukosal (Meissner), Intermuskuler (Auerbach), dan pleksus mucosal. Ketiga pleksus ini terintegrasi dan berperan dalam seluruh aspek fungsi usus, termasuk absorbsi, sekresi, motilitas, dan aliran darah. Motilitas yang normal utamanya dikendalikan oleh neuron intrinsik. Ganglia ini mengendalikan kontraksi dan relaksasi otot polos, dimana relaksasi mendominasi. Fungsi usus telah adekuat tanpa innervasi ekstrinsik. Kendali ekstrinsik utamanya melalui serat kolinergik dan adrenergik. Serat kolinergik ini menyebabkan kontraksi, dan serat adrenergic menyebabkan inhibisi. Pada pasien dengan penyakit Hirschsprung, sel ganglion tidak ditemukan sehingga kontrol intrinsik menurun, menyebabkan peningkatan kontrol persarafan ekstrinsik. Innervasi dari sistem adrenergik diduga mendominasi sistem kolinergik, mengakibatkan peningkatan tonus otot polos usus.
15
Dengan hilangnya kendali saraf intrinsik, peningkatan tonus tidak diimbangi dan mengakibatkan ketidakseimbangan kontraktilitas otot polos, peristaltic yang tidak terkoordinasi, dan pada akhirnya, obstruksi fungsional. Klasifikasi keadaan aganglionik dapat dibedakan menjadi segmen sangat pendek (sekitar 2 cm dari garis mukokutan). Segmen pendek (aganglionik sepanjang netosigmoid), segmen panjang bila aganglianik sepanjang rectum ke udon transversum, segmen total sepanjang rektum ke sekum dan segmen universal bila agang lionik mencakup hampir seluruh usus. Pada tahun 1994 ditemukan dua gen yang berhubungan dengan kejadian penyakit Hirschsprung yaitu RET (receptor tyrosin kinase) dan EDNRB (endothelin receptor B). RET ditemukan pada 20% dari kasus penyakit Hirschsprung dan 50% dari kasus tersebut bersifat familial, sedang EDNRB dijumpai pada 5 sampai 10% dari semua kasus penyakit Hirschsprung. Interaksi antara EDN-3 dan EDNRB sangat penting untuk perkembangan normal sel ganglion usus. Pentingnya interaksi EDN-3 dan EDNRB didalam memacu perkembangan normal sel-sel krista neuralis telah dibuktikan dengan jelas. Baik EDN-3 maupun EDNRB keduanya ditemukan pada sel mesenkim usus dan sel neuron usus, dan ini memperkuat dugaan bahwa EDN-3 dan EDNRB dapat mengatur regulasi antara krista neuralis dan sel mesenkim usus yang diperlukan untuk proses migrasi normal. Penelitian terbaru menjelaskan dasar molekuler untuk penyakit hirschsprung. Pasien dengan penyakit hirschsprung memiliki peningkatan frekuensi mutasi pada beberapa gen, salah satunya GDNF. Selain itu, mutasi pada gen ini juga menyebabkan megakolon aganglionik pada tikus, yang menyediakan kesempatan untuk mempelajari fungsi protein yang dikodekan. Penyelidikan awal menunjukkan bahwa GDNF mempromosikan kelangsungan hidup, proliferasi, dan migrasi populasi campuran sel – sel neural crest . Penelitian lain mengungkapkan bahwa GDNF dinyatakan dalam usus sebelum migrasi sel – sel neural crest dan bersifat kemoatraktif. Temuan ini meningkatkan kemungkinan bahwa mutasi pada gen GDNF bisa men yebabkan gangguan migrasi saraf dalam rahim dan perkembangan pada penyakit hirschsprung.
2.7 Gejala dan Tanda
Gambaran klinis penyakit Hirschsprung dapat kita bedakan berdasarkan usia gejala klinis mulai terlihat:
16
1) Periode Neonatal. Ada trias gejala klinis yang sering dijumpai, yakni pengeluaran mekonium yang terlambat, muntah hijau dan distensi abdomen. Pengeluaran mekonium yang terlambat (lebih dari 24 jam pertama) merupakan tanda klinis yang signifikans. Swenson mencatat angka 94% dari pengamatan terhadap 501 kasus , sedangkan Kartono mencatat angka 93,5% untuk waktu 24 jam dan 72,4% untuk waktu 48 jam setelah lahir. Muntah hijau dan distensi abdomen biasanya dapat berkurang manakala mekonium dapat dikeluarkan segera. Sedangkan enterokolitis merupakan ancaman komplikasi yang serius bagi penderita penyakit Hirschsprung ini, yang dapat menyerang pada usia kapan saja, namun paling tinggi saat usia 2-4 minggu, meskipun sudah dapat dijumpai pada usia 1 minggu. Gejalanya berupa diarrhea, distensi abdomen, feces berbau busuk dan disertai demam. Swenson mencatat hampir 1/3 kasus Hirschsprung datang dengan manifestasi klinis enterokolitis, bahkan dapat pula terjadi meski telah dilakukan kolostomi. 2) Periode anak pada anak yang lebih besar, gejala klinis yang menonjol adalah konstipasi kronis dan gizi buruk (failure to thrive). Dapat pula terlihat gerakan peristaltik usus di dinding abdomen. Jika dilakukan pemeriksaan colok dubur, maka feces biasanya keluar menyemprot, konsistensi semi-liquid dan berbau tidak sedap. Penderita biasanya buang air besar tidak teratur, sekali dalam beberapa hari dan biasanya sulit untuk defekasi. Pemeriksaan Rectal Touche
Sangat penting dan pada pemeriksaan ini jari akan merasakan jepitan dan pada waktu ditarik akan diikuti dengan keluarnya udara dan mekonium/feses yang menyemprot. Pemeriksaan penunjang
Pada foto polos abdomen tegak akan terlihat usus-usus melebar atau terdapat gambaran obstruksi usus rendah. Pemeriksaan dengan barium enema sangat penting dan perlu dibuat secepatnya. Dengan pemeriksaan ini akan ditemukan: 1. Daerah transisi. 2. Gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di segmen yang menyempit. 3. Enterokolitis pada segmen yang melebar. 4. Terdapat retensi barium setelah 24-48 jam. 17
Pada pemeriksaan ini perlu diperhatikan panjang segmen yang terkena, yaitu penting untuk menetukan tindakan pengobatan. Diagnosis pasti
1. Pemeriksaan histo-patologis, yaitu tidak terdapatnya sel ganglion parasimpatis, yang dapat dilakukan dengan jalan: a. Biopsi hisap Mukosa sampai dengan submukosa diambil dengan menggunakan alat penghisap dan selanjutnya dicari sel ganglion pada daerah submukosa. Cara biopsi ini tidak traumatik, mudah dan dapat dikerjakan di poliklinik. Kesukarannya ialah mencari sel ganglion submukosa tersebut. b. Biopsi otot rectum Dengan cara ini diambil lapisan otot. Tindakan ini dilakukan dengan anak dalam narkose. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan potong beku. Pemeriksaan ini bersifat traumatik 2. Pemeriksaan aktifitas enzim asetilkolin esterase dari hasil biopsi hisap. Pada penyakit Hirschsprung,khas terdapat peningkatan aktifitas enzim asetilkolin esterase. 3. Pemeriksaan
aktifitas
norepinefrin
dari
jaringan
biopsi
usus.
Usus
yang
aganglionosis akan menunjukkan peningkatan aktifitas enzim tersebut.
2.8 Penatalaksanaan
Tindakan definitif ialah menghilangkan hambatan pada segmen usus yang menyempit. Sebelum operasi definitif, dapat dilakukan pengobatan konservatif yaitu tindakan darurat untuk menghilangkan tanda-tanda obstruksi rendah dengan jalan memasang anal tube dengan tanpa disertai pembilasan dengan air garam hangat secara teratur. Tindakan konservatif ini sebenarnya akan mengaburkan gambaran pemeriksaan barium enema yang dibuat kemudian. Kolostomi merupakan tindakan operasi darurat dan dimaksudkan untuk menghilangkan gejala obstruksi usus, sambil
menunggu dan memperbaiki keadaan
umum penderita sebelum operasi definitif. Operasi definitif dilakukan dengan mereseksi segmen yang menyempit dan menarik usus yang sehat ke arah anus. Cara ini dikenal dengan pull through (Swenson, Renbein dan Duhamel). 18
Penanganan operatif
Penanganan operatif Hirschsprung dimulai dengan diagnosis dini, yang biasanya membutuhkan biopsy rectal full-thickness. Pada umumnya, penatalaksanaan awal yaitu dengan membuat colostomy dan ketika anak bertumbuh dan memiliki berat lebih dari 10 kg, operasi definitif dapat dilakukan. Standar penatalaksanaan ini dikembangkan pada tahun 1950 setelah laporan tingginya angka kebocoran dan striktur pada prosedur tunggal yang dideskripsikan oleh Swenson. Akan tetapi, dengan kemajuan anastesia yang lebih aman dan monitoring hemodinamika yang lebih maju, prosedur penarikan tanpa membuat colostomy semakin sering digunakan. Kontraindikasi untuk prosedur tunggal itu adalah dilatasi maksimal usus bagian proksimal, entercolitis berat, perforasi, malnutrisi, dan ketidakmampuan menentukan zona transisional secara akurat. Untuk neonatus yang pertama kali ditangani dengan colostomy, mulanya zona transisi diidentifikasi dan colostomy dilakukan pada bagian proksimal area ini. Keberadaan sel ganglion pada lokasi colostomy harus dikonfirmasi dengan biopsy frozen-section. Baik loop atau end - stoma dapat dikerjakan, biasanya tergantung dari preferensi ahli bedah. Beberapa prosedur definitif telah digunakan, kesemuanya telah memberikan hasil yang sempurna jika dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman. 3 jenis teknik yang sering digunakan adalah prosedur Swenson, Duhamel, dan Soave. Apapun teknik yang dilakukan, pembersihan kolon sebelum operasi definitif sangat penting. Prosedur Swenson
1. Prosedur Swenson merupakan teknik definitif pertama yang digunakan untuk menangani penyakit Hirschsprung. 2. Segmen aganglionik direseksi hingga kolon sigmoid kemudian anastomosis oblique dilakukan antara kolon normal dengan rectum bagian distal. Prosedur Duhamel
1. Prosedur Duhamel pertama kali diperkenalkan pada tahun 1956 sebagai modifikasi prosedur Swenson. 2. Poin utamanya adalah pendekatan retrorektal digunakan dan beberapa bagian rectum yang aganglionik dipertahankan.
19
3. Usus aganglionik direseksi hingga ke bagian rectum dan rectum dijahit. Usus bagian proksimal kemudian diposisikan pada ruang retrorektal (diantara rectum dan sakrum), kemudian end-to-side anastomosis dilakukan pada rektum yang tersisa. Prosedur Soave
1. Prosedur Soave diperkenalkan pada tahun 1960, intinya adalah membuang mukosa dan submukosa dari rektum dan menarik usus ganglionik kearah ujung muskuler rektum aganglionik. 2. Awalnya, operasi ini tidak termasuk anastomosis formal, tergantung dari pembentukan jaringan parut antara segmen yang ditarik dan usus yang aganglionik. Prosedur ini kemudian dimodifikasi oleh Boley dengan membuat anastomosis primer pada anus. Diet
Makanan
berserat
tinggi
dan
mengandung
buah-buahan
segar
dapat
mengoptimalkan fungsi usus post-operatif pada beberapa pasien. Aktivitas
Batasi aktivitas fisik selama sekitar 6 minggu untuk penyembuhan luka secara baik. Medikasi
Tujuan dari farmakoterapi untuk mengeradiksi infeksi, mengurangi mobiditas, dan mengurangi komplikasi. Terapi antimikroba harus komprehensif dan mencakup seluruh pathogen terkait dengan keadaan klinis. Pemilihan antibiotik juga sebaiknya dipandu oleh tes kultur darah dan sensitivitas. Komplikasi
Setelah operasi, kebanyakan anak-anak melepaskan feses secara normal. Beberapa dapat mengalami diare, tetapi setelah beberapa waktu feses akan menjadi lebih padat. “toilet training” dapat mengambil waktu lama karena beberapa anak -anak memiliki kesulitan mengkoordinasikan otot-otot yang digunakan untuk melepaskan feses. Ini meningkat pada kebanyakan anak-anak seiring waktu. Konstipasi dapat berlanjut pada beberapa anak-anak, meskipun laksativ seharusnya membantu. Makan makanan tinggi 20
serat juga dapat membantu pada diare dan konstipasi. Anak juga berada pada resiko peningkatan enteroloitis dalam kolon atau usus halus setelah operasi. Waspadalah pada gejala dan tanda dari enterocolitis:
Demam
Perut kembung
Muntah
Diare
Perdarahan dari rectum
2.9 Prognosis
Akibat yang dihasilkan setelah perbaikan penyakit Hirschsprung secara definitif adalah sulit untuk determinasi karena terjadi konflik pada laporan dalam literature. Beberapa peneliti melaporkan tingkat kepuasan tinggi. Sementara yang lain melaporkan kejadian yang signifikan dalam konstipasi dan inkontinensia. Kira-kira 1% dari pasien dengan penyakit Hirschsprung membutuhkan kolostomi permanent untuk memperbaiki inkontinensia. Umumnya, lebih dari 90% pasien dengan penyakit Hirschsprung memiliki hasil memuaskan.
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Warner B.W. 2004. Chapter 70 Pediatric Surgery in TOWNSEND SABISTON TEXTBOOK of SURGERY. 17 th edition. Elsevier-Saunders. Philadelphia. Page 21132114 2. Holschneider A., Ure B.M., 2000. Chapter 34 Hirschsprung’s Disease in: Ashcraft Pediatric Surgery 3rd edition W.B. Saunders Company. Philadelphia. page 453-468 3. Hackam D.J., Newman K., Ford H.R. 2005. Chapter 38 Pediatric Surgery in: Schwartz’s PRINCIPLES OF SURGERY. 8 th edition. McGraw-Hill. New York. Page 1496-1498 4. Ziegler M.M., Azizkhan R.G., Weber T.R. 2003. Chapter 56 Hirschsprung Disease In: Operative PEDIATRIC Surgery. McGraw-Hill. New York. Page 617-640 5. Leonidas J.C., Singh S.P., Slovis T.L. 2004. Chapter 4 Congenital Anomalies of The Gastrointestinal Tract In: Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging 10 th edition. ElsevierMosby. Philadelphia. Page 148-153 6. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hirschsprungsez/ 7. http://www.geisinger.kramesonline.com/3,S,88669 8. www.ptolemy.ca/members/archives/2005/Neonatal/60.pdf 9. http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_digest/images/ei_0064.gif
22
