REFERAT
HIPOGLIKEMIA NEONATORUM
Pembimbing :
dr. Gunawan Sugiarto, Sp.A
Penyusun:
Ima Hikmawati 030.04.098
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Periode 8 Juni – 15 Agustus 2009 1
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan izin-Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini. Referat ini disusu disusun n guna guna memen memenuh uhii tugas tugas kepani kepaniter teraan aan klinik klinik Ilmu Ilmu Keseha Kesehatan tan Anak Anak periode 8 Juni – 15 Agustus 2009 2009 di Rumah Sakit Sakit Umum Pusat Fatmawati. Penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. dr. Guna Gunawa wan n Sugia Sugiarto rto,, Sp.A Sp.A yang yang tela telah h memb membim imbi bing ng peny penyus usun un dala dalam m mengerjakan referat ini, serta kepada seluruh dokter yang telah membimbing penyu penyusun sun selama selama di kepani kepaniter teraan aan klinik klinik Ilmu Ilmu Keseha Kesehatan tan Anak Anak di RSUP RSUP Fatmawati. Dan juga ucapan terima kasih kepada teman-teman seperjuangan di kepaniteraan ini, serta kepada semua pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penyusun. Dengan penuh kesadaran dari penyusun, meskipun telah berupaya semaksimal mungkin untuk menyelesaikan referat ini, tetapi masih terdapat kele kelema maha han n dan dan keku kekura rang ngan an.. Oleh Oleh kare karena na itu, itu, sara saran n dan dan krit kritik ik yang yang membangun
sangat
penyusun
harapkan.
Akhir
kata,
penyusun
mengharapkan semoga referat ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua.
Jakarta, Juli 2009
Penyusun Ima Hikmawati 030.04.098
2
DAFTAR ISI Judul
1
Kata Pengantar
2
Daftar isi
3
BAB I Pendahuluan
4
BAB II A. B. C.
Definisi Etiologi Insidens
5 7 14
BAB III A. B. C.
Patofisiologi Manifestasi Klinis Diagnosis dan diagnosis banding
15 18 22
BAB IV A. Tata laksana B. Prognosis BAB V Kesan dan saran
27 30 31
Daftar Pustaka
32
3
BAB I Pendahuluan
Konsentrasi glukosa pada plasma dipertahankan dalam batas yang sempit sempit
pada pada kebany kebanyaka akaan an orang orang dan dibutuh dibutuhka kan n keseim keseimban bangan gan antara antara
produksi produksi dan penggunaa penggunaan n glukosa glukosa untuk mempertah mempertahanka ankannya nnya.. (1) Glukosa mempunyai peran penting dalam penyediaan sumber energi dalam bentuk glikogen, lemak dan protein. Glukosa menyediakan energi sebesar 38 mol ATP/mol glucose oxidized.(2) Hipo Hipogl glik ikem emia ia meru merupa paka kan n masa masala lah h meta metabo bolilikk yang yang umum umum pada pada neonatus. Pada kebanyakan neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius dan merupakan proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin. Pada Pada anak-a anak-anak nak kadar kadar glukos glukosa a darah darah dibawa dibawah h 40 mg/dL mg/dL (2.2 mmol/L mmol/L)) menu menunj njuk ukan an kead keadaa aan n hipog hipoglilike kemi mia. a. Dan Dan pada pada neon neonat atus us kada kadarr plas plasma ma glukosa kurang dari 30 mg/dL (1.65 mmol/L) pada 24 jam pertama kehidupan menunjukkan keadaan hipoglokemia. (3,4) Frekue Frekuens nsii pende penderita rita hipogl hipoglike ikemia mia pada pada bayi/a bayi/anak nak belum belum diketa diketahu huii pasti, pasti, di Amerik Amerika a dilapo dilaporka rkan n sekita sekitarr 14.000 14.000 bayi bayi mender menderita ita hipog hipoglik likemi emia. a. Gutb Gutberer-le lett dan dan Corn Cornbl blat ath h mela melapo pork rkan an freku frekuen ensi si hipo hipogl glik ikem emia ia 4,4/ 4,4/10 1000 00 kelahi kelahiran ran hidup hidup dan 15,5/1 15,5/1000 000 BBLR. BBLR. Angka Angka ini berdas berdasark arkan an 0bserv 0bservasi asi bahwa penderita hipoglikemia berjumlah 2-3 anak/1000 anak yang masuk rumah sakit, sedangkan anak yang dirawat berjumlah 80.000/tahun. (5) Pasien dengan hipoglikemia bisa asimptomatik bisa pula menunjukan gangguan sistem saraf pusat yang berat dan gangguan pada jantung juga paru. Gejala yang paling sering terjadi adalah penurunan kesadaran, kejang, munt muntah ah,, apat apatis is dan dan leta letarg rgi.i. Kead Keadaa aan n hipo hipogl glik ikem emia ia yang yang mene meneta tap p atau atau berulang pada bayi dan anak mempunyai pengaruh yang besar terhadap 4
pereke perekemba mbanga ngan n dan dan fungsi fungsi otak. otak. Terdap Terdapat at bukti bukti bahwa bahwa hipoks hipoksemi emia a dan iskemia yang diakibatkan hipoglikemia, menyebabkan kerusakan otak yang mungkin mengganggu perkembangan neurologis secara permanen. (3) Kela Kelain inan an pada pada sekr sekres esii horm hormon on,, substrate substrate interconvers interconversion, ion, dan distribusinya menimbulkan kelainan pada produksi dan penggunaan glukosa, yang dapat memicu keadaan hipoglikemia. Pertahanan terhadap keadaan hipo hipogl glik ikem emia ia diat diatur ur oleh oleh nerv nervus us oton otonom om dan dan horm hormon on mela melalu luii pros proses es glikog glikogeno enolis lisis is dan glukon glukoneog eogene enesis sis merek mereka a sekali sekaligus gus juga juga membat membatasi asi penggunaan glukosa perifer. Faktor yang meregulasi homeostatis glukosa pada pada anak anak dan dan oran orang g dewa dewasa sa sebe sebena narn rnya ya mirip mirip,, teta tetapi pi dua dua aspe aspekk dari dari homeostatis glukosa pada neonatus dan infant itu unik. Pertama adalah transisi cepat dari intrauterin intrauterine e life (ditandai dengan ketergantungan asupan glukosa glukosa transplase transplasental) ntal) ke extrauterin (ditandai dengan dengan kemampuan kemampuan extrauterine e life (ditandai otonom untuk mempertahankan keadaan euglikemia) pada neonatus. Kedua, penggunaan glukosa pada anak-anak yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang orang dewas dewasa a dan dua keadaa keadaan n inilah inilah yang yang menye menyebab babka kan n hipogl hipoglike ikemia mia cenderung terjadi pada neonatus dan infant. (1,2) Penyebab hipoglikemia pada neonatus sedikit berbeda daripada bayi dan dan
anak anak-a -ana nak. k.
Hipe Hiperi rins nsul ulin inis isme me
atau atau persi persiste stent nt
hyperi hyperinsu nsulin linemi emic c
hypoglycemia of infancy (PHHI), adalah penyebab tersering dari hipoglikemia
pada 3 bulan pertama kehidupan (ini biasa terjadi pada bayi dengan ibu yang menderita diabetes). Penyebab lainnya mencakup sepsis, syok, inborn error of metabolism, defisiensi hormon, puasa,kelaparan,dll. (5,6) Hal yang paling penting pada hipoglikemia adalah pencegahannya. Diperlukan usaha dan identifikasi juga tata laksana secara tepat dan cepat dalam menangani hipoglikemia pada neonatus, bayi dan anak-anak.
5
BAB II
A.
Definisi(2,4,7)
Definisi dari hipoglikemia sampai sekarang masih menjadi kontroversi. Ada bebera beberapa pa penda pendapat pat yang yang menjab menjabark arkan an defini definisi si hipogl hipoglike ikemia mia,, seperti di bawah ini : Dulu terdapat 4 pendekatan untuk mendefinisikan hipoglikemia, yaitu : 1. Berdas Berdasar ar mani manifes festas tasii klin klinis is 2.
Berdasar epidemiologi yang didasarkan oleh kadar glukosa
3. Berdasar Berdasar perubah perubahan an akut akut pada metabol metabolik ik dan dan dan respon respon endokrin endokrin juga fungsi neurologis 4. Berdasar Berdasar kelainan kelainan neurologis neurologis yang terjadi terjadi Tetapi tidak ada yang benar-benar memuaskan, dan banyak juga yang salah mengintepretasikan. Hal ini dikarenakan banyak gejala hipoglikem hipoglikemia ia yang terdapat terdapat pada penyakit penyakit lain, lain, pada poin kedua kedua kada kadarr gluk glukos osa a dipa dipaka kaii untu untukk memb membed edak akan an hipo hipogl glik ikem emii atau atau hiperg hiperglik likemi emia, a, selain selain itu pada pada point point ketiga ketiga dan keempa keempatt hanya hanya dilihat dari sekelompok orang saja yang terbatas. Kini American Academy of Pediatrics memakai batasan kadar glukosa <47 mg/dL untuk mengkategorikan hipoglikemia. Nelson text book : Hipoglikemia merupakan suatu keadaan dimana kadar glukosa darah <50mg/dL pada neonatus. Ini berlaku setelah bayi bayi lahi lahirr 2-3 2-3 hari hari,, pada pada kead keadaa aan n norm normal al gluk glukos osa a menc mencap apai ai titik titik tere terend ndah ahny nya. a. Sela Selanj njut utny nya a kada kadarr gluk glukos osa a mula mulaii meni mening ngka katt dan dan mencapai kadar 50mg/dL atau lebih dalam 12-24jam. Dan ada pula yang sangat berbeda yang mendefinisikan hipoglikemi Pada BBLR, Kadar Gula darah (KGD) < 25 mg/dl dalam 72 jam 6
pertama. Pada Bayi Cukup Bulan , Kadar Gula darah (KGD) < 30 mg/dl dalam 72 jam pertama ,dan < 40 mg/dl pada hari berikutnya
B.
Etiologi (1,2,6)
Etio Etiolo logi gi dari dari hipo hipogl glik ikem emia ia bisa bisa berm bermac acam am-m -mac acam am sepr seprtiti yang yang tercantum pada tabel berikut : TABLE 2-22 NEONATAL HYPOGLYCEMIA: ETIOLOGIES AND TIME COURSE
EXPECTED MECHANISM
CLINICAL SETTING
Decrease Decreasedd substrate substrate availabi availability lity Intrauteri Intrauterine ne growth restrict restriction ion Prematurity Glycogen storage disease Inborn errors (eg, fructose intolerance) Endocrine disturbances Hyperinsulinemia
Oth Other endo endoccrin rine diso isorde rders Increased utilization Miscellaneous/multiple mechanisms
Infant of diabetic mother Beckwith-Wiedemann syndrome Erythroblastosis fetails Exchange transfusion Islet cell dysplasias Maternal β-agonist tocolytics Improperly placed umbilical artery catheter Hypop ypopit itui uita tari rism sm Hypothyroidism Adrenal insufficiency Perinatal asphyxia Hypothermia Sepsis Congenital heart disease CNS abnormalities
DURATION
Transient Transient Prolonged Prolonged Transient Prolonged Transient Transient Prolonged Transient Transient Prolonged Prolonged Prolonged Transient Transient Transient Transient Prolonged
McGowan JE, Hagedorn MIE, Hay WW Jr: Glucose homeostasis. homeostasis. In: Merenstein GB, Gardner, SL, eds: Handbook of Neonatal Intensive Care, 4th ed. St. Louis, Mosby, 1998:259–274. SOURCE:
NEONATAL TRANSIENT HIPOGLIKEMIA 7
Kead Keadaa aan n ini ini bias biasan anya ya berl berlan angs gsun ung g kura kurang ng lebi lebih h 2-3 2-3 hari hari.. Hipoglikemi pada keadaan ini biasanya ringan, berlangsung sebentar dan dan muda mudah h untu untukk diko dikore reks ksi.i. Yang Yang pali paling ng bany banyak ak meny menyeb ebab abka kan n hipoglikemia pada kelompok ini adalah bayi prematur dan bayi kecil untu untukk masa masa keha kehami mila lan. n. Bayi Bayi deng dengan an ibu ibu diab diabet etes es mell mellitu ituss juga juga beresiko untuk ini. NEON NEONAT ATAL AL,, INFA INFANT NTIL IL,, ATAU ATAU ANAK ANAK DENG DENGAN AN HIPO HIPOGL GLIK IKEM EMIA IA YANG PERSISTEN Hipoglikemi yang terjadi lebih dari 2-3 hari. Keadaan ini lebih sulit untuk dikoreksi.
NEONATAL, TRANSIENT, KECIL UNTUK MASA KEHAMILAN, DAN BAYI PREMATUR. Estimasi insiden simptomatik hipoglikemia pada bayi baru lahir adalah 1-3/10 1-3/1000 00 kelahi kelahiran ran.In .Insid siden en ini mening meningkat kat bebera beberapa pa kali kali lipat lipat pada pada beberp beberpa a kelom kelompok pok neonat neonatus us resiko resiko tinggi tinggi.Pr .Prema ematur tur dan bayi bayi kecil kecil untuk
masa
kehamilan
(KMK)
rentan
untuk
mengalami
hipoglikemia.Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap tingginya freku frekuen ensi si hipo hipogl glik ikem emia ia pada pada kelo kelomp mpok ok ini ini berh berhub ubun unga gan n deng dengan an rendahnya cadangan glukosa hati, protein otot, dan lemak tubuh untuk mencuk mencukupi upi kebutu kebutuhan han substr substrat at yang yang dibutu dibutuhka hkan n untuk untuk mencuk mencukupi upi kebutu kebutuhan han energi energi.. Bayi-b Bayi-bayi ayi ini kecil kecil bisa bisa karena karena premat premature ure atau atau gangguan transfer nutrisi melalui plasenta .Sistem enzim mereka untuk glukoneogenesis
belum
berkembang
sempurna.Transien ient
hipe hiperin rinsu sulin linis isme me resp respon onsi sive ve terh terhad adap ap dizo dizoxi xide de tela telah h dila dilapo pork rkan an berkontribusi pada terjadinya hipoglikemia pada bayi terasfiksi, KMK, dan premature.Pada kebanyakan kasus, kondisinya membaik sendiri, tapi bisa saja terus ada hingga umur 7 bulan. Kontras Kontras terhad terhadap ap defisi defisiens ensii substr substrat at atau atau enzim, enzim, system system hormon hormonal al kebanyakan berkembang dan berfungsi sempurna sejak lahir pada neonatus resiko rendah. Walaupun terdapat hipoglikemia, konsentrasi 8
plasma akan alanin, laktat dan piruvat adalah tinggi, menunjukkan kurangnya penggunaannya sebagai substrat untuk glukoneogenesis. Infus alanin memacu sekresi glucagon tetapi tidak berpengaruh pada peningkatan glukosa yang signifikan. Pada awal 24 jam kehidupan, konsentrasi asetoasetat dan β-hydroxybutyrate lebih rendah pada bayi KMK KMK disb disban andi ding ng pada pada bayi bayi cuku cukup p bula bulan, n, menu menunj njuk ukka kan n terd terdap apat at kurangnya cadangan lemak, mobilisasi asam lemak yang berkurang, ketogenesis yang terganggu, atau kombinasi dari beberapa kondisi tadi. Cadangan lemak yang berkurang kemungkinan karena pemberian lemak (triglisedrida) berujung pada peningkatan glukosa plasma, asam lemak bebas, dan keton.Beberapa keton.Beberapa bayi dengan dengan perinatal perinatal asfiksia asfiksia dan beberapa bayi KMK bisa mengalami transient hiperinsulinemia, yang memudahkan terjadinya hipoglikemia dan pengurangan suplai asam lemak bebas. Kegunaan asam lemak bebas dan oksidasinya dalam menstimulasi glukoneogenesis neonatal adalah sangat penting. Penggunaan asam lemak bebas berupa pemberian trigliserida dari susu formula atau ASI bers bersam amaa aan n
deng dengan an
prec precur urso sorr
gluk glukon oneo eoge geni nikk
bisa bisa
menc menceg egah ah
hipoglikemia yang biasanya terjadi setelah puasa pada anak. Dengan alas alas an ini ini dan dan berb berbag agai ai alas alas an lain lainny nya, a, pemb pember erian ian susu susu haru haruss secepatnya diberikan setelah kelahiran (pada saat kelahiran atau 2-4 jam setelahnya). Di RS ketika pemberian makanan tidak bisa diberikan karena respiratori distress atau ketika pemberian makanan saja tidak bisa mempertahankan glukosa darah >50 mg/dL, glukosa intravena harus diberikan dengan dosis 4-8mg/kg/menit.Bayi dengan transient neonatal hipoglikemia biasanya bisa mempertahankan secara spontan setelah 2-3 hari kehidupan, tapi beberapa membutuhkan bantuan lebih lama. Pada bayi-bayi ini, kadar insulin>5 uU/ml pada saat hipoglikemia harus diberikan diazoxide. BAYI-BAYI YANG LAHIR DARI IBU YANG DIABETIK Keadaan transient hiperinsulinemia, biasa terdapat pada bayi yang dilahi dilahirka rkan n dari dari ibu yang yang diabet diabetik. ik.2% 2% dari dari wanita wanita hamil hamil mengal mengalami ami 9
diabetes pada masa kehamilan, dan ≈1/1,000 wanita hamil memiliki dibetes tergantung insulin.Pada saat kelahiran, bayi-bayi yang lahir dari ibu seperti ini biasanya sangat besar dan pletohorik, dan tubuh mereka memiliki cadangan glikogen, protein, dan lemak yang banyak. Hipo Hipog glike likem mia pada ada bay bayi dengan ngan ibu ibu yang dia diabeti betikk bias iasany anya berh berhub ubun unga gan n deng dengan an hipe hiperi rins nsul ulin inem emia ia dan dan sedi sediki kitt berh berhub ubun unga gan n dengan sekresi glucagon yang rendah. Hipertropi dan hyperplasia dari islet islet biasanya biasanya ada, ada, dan insulin insulin memiliki memiliki respon respon yang yang sudah sudah matur terhadap glukosa; biasanya respon insulin seperti ini belum ada pada bayi normal. Bayi yang lahir dari ibu yang diabetik biasanya memiliki kadar glucagon yang subnormal setelah lahir , sekresi glucagon yang subn subnor orma mall kare karena na rang rangsa sang ng stimu stimulili dan dan akti aktivi vita tass simp simpat atis is yang yang berl berleb ebih ihan an bisa bisa beru beruju jung ng pada pada kele kelela laha han n adre adreno nomo modu dula larr yang yang tergambar pada penurunan ekresi epinefrin di urin. Kadar insulin yang tinggi, glucagon yang rendah, dan insulin yang sedikit. Konsekuensi dari dari fung fungsi si horm hormon onal al yang yang abno abnorm rmal al ini ini adal adalah ah prod produk uksi si gluk glukos osa a endoge endogen n yang yang secara secara signif signifika ikan n terha terhamba mbatt disban disbandin ding g pada pada bayi bayi normal, sehingga merupakan predisposisi dari terjadinya hipoglikemia. Ibu yang yang diabet diabetesn esnya ya dikont dikontrol rol selam selama a kehami kehamilan lan,, dan dan kelahi kelahiran ran biasan biasanya ya memilik memilikii bayi bayi yang yang beruku berukuran ran hampir hampir sama sama dengan dengan bayi bayi norm normal al yang yang kemu kemung ngki kina nan n meng mengal alam amii neon neonat atal al hipo hipogl glik ikem emii dan dan kompli komplikas kasii lainny lainnya a lebih lebih kecil. kecil. Pada Pada emberi emberian an glukos glukosa a pada pada bayi bayi deng dengan an hipo hipogl glik ikem emia ia haru harusl slah ah sang sangat at hati hati-h -hat atii agar agar tidak tidak terj terjad adii hipe hiperg rglik likem emia ia yang yang bisa bisa meng mengak akib ibat atka kan n pele pelepa pasa san n insu insulin lin yang yang banyak, yang akhirnya mengakibatkan rebound hipoglikemia. Ketika dibu dibutu tuhk hkan an,, gluk glukos osa a dibe diberik rikan an seca secara ra kont kontin iniu iu deng dengan an kada kadarr 48mg/kg/menit, tetapi dosis tiap pasien sebaiknya ditetapkan tergantung dari dari kebu kebutu tuha han n indi indivvidu idu ters terseb ebut ut.. Pada Pada saat saat pros proses es kela kelahi hira ran, n, hiperg hiperglik likemi emia a matern maternal al harus harus dihind dihindari ari karena karena bisa bisa berak berakiba ibatt pada pada hipe hiperg rglilike kemi mia a
feta fetall
hipo hipogl glik ikem emia ia
ketik etika a
yang yang bisa bisa menj menjad adii supla uplaii
gluk lukosan osanyya
pred predis ispo posi sisi si terj terjad adin inya ya terg terga angg nggu
saat
lahi lahir. r.
Hipoglikemia yang terus menerus ada setelah 1 minggu kehidupan harus dievaluasi lagi apa penyebabnya. 10
Bayi Bayi yang yang lahi lahirr deng dengan an erit eritro robl blas asto tosi siss feta fetaliliss bis bisa meng mengal alam amii hiperinsulinemia dan mengalami gejala fisik yang sama seperti ukuran badan badan yang yang besar. besar. Penyeb Penyebab ab hiperi hiperinsu nsulin linemi emia a pada pada bayi bayi dengan dengan eritroblastosis belum jelas. HIPOGLIKEMIA
PERSISTEN
ATAU
BEULANG
PADA
BAYI
HIPERINSULINISME Kebany Kebanyaka akan n anak anak dengan dengan hiperi hiperinsu nsulin linemi emia a yang yang beraki berakibat bat pada pada hipoglikemia; hiperinsulinisme adalah penyebab tersering hipoglikemia persisten.Bayi hiperinsulinisme biasanya makrosomik pada saat lahir, meng mengg gamba ambark rkan an efek efek anab nabolic lic ins insulin lin di dala alam uteru teruss pada pada kehami kehamilan lan.Bi .Biasa asany nya a tidak tidak ada sejara sejarah h atau atau bukti bukti biokim biokimia ia adanya adanya mate matern rnal al diab diabet etes es.O .Ons nset et dari dari seja sejakk lahi lahirr hing hingga ga umur umur 18 bula bulan. n. Kons Konsen entr tras asii insu insulin lin bias biasan anya ya meni mening ngka katt tida tidakk norm normal al pada pada saat saat dokume dokumenta ntasi si hipog hipoglik likemi emia; a; denga dengan n non-hi non-hipe perins rinsuli ulin n hipogl hipoglike ikemia mia,, konsentrasi insulin plasma seharusnya<5 μU/mL dan tidak lebih dari 10 μU/mL. Pada Pada bayi bayi yang yang terk terken ena, a, kons konsen entr tras asii plas plasma ma insu insulin lin pada pada saat saat hipogl hipoglike ikemia mia biasan biasanya> ya>5–1 5–10 0 μU/mL. μU/mL. Bebera Beberapa pa orang orang meneta menetapka pkan n criteria yang berbeda, mengatakan bahwa kadar insulin >2 μU/mL pada saat hipoglikemia adalah tidak normal. Rasio insulin (μU/mL): glukos glukosa a (mg/dL (mg/dL)) umumny umumnya>0 a>0.4; .4; tingka tingkatt plasma plasma insuli insulin-l n-like ike growth growth factor factor bindin binding g protei protein-1 n-1 (IGFBP (IGFBP-1), -1), keton keton,, dan asam asam lemak lemak bebas bebas adalah rendah.Bayi-bayi makrosomia bisa mengalami hipoglikemia dari hari pertama kehidupannya.Bayi dengan derajat hiperinsulinemia yang lebih rendah, bisa saja mengalami hipoglikemia pada minggu pertama hingga hingga bebera beberapa pa bulan bulan beriku berikutny tnya, a, ketika ketika freku frekuens ensii makan makan telah telah berk berkur uran ang g
dan dan
hipe hiperi rins nsul ulin inem emia ia menc menceg egah ah mobi mobilis lisas asii
gluk glukos osa a
endogen.Nafsu makan yang meningkat, lemah, kejang adalah gejala yang paling sering terjadi. Keterangan tambahan yang bisa membantu adalah adalah adanya adanya perke perkemba mbang ngan an hipogl hipoglike ikemia mia pada pada saat saat puasa puasa yang yang cepat cepat pada pada saat saat berku berkuran rangya gya makana makanan n dalam dalam 4-8 jam diband dibanding ing penyebab lain hipoglikemia; kebutuhan akan glukosa eksogen yang 11
ting tingg gi
untuk tuk
menc mence egah
hip hipogli oglikkemia emia,,
deng denga an
dosis osis
>10>10-1 15
mg/kg/ mg/kg/men menit; it; ketia ketiadaa daan n ketone ketonemia mia atau atau asido asidosis sis;; penin peningka gkatan tan cpeptida atau proinsulin pada saat hipoglikemia. Tes provokatif dengan tolbutaamid atau leusin biasanya tidak dibutuhkan pada anak-anak; hipoglikemia terangsang dengan memberhentikan pemberian makan selama selama bebera beberapa pa jam, jam, sehin sehingga gga glukos glukosa, a, insuli insulin, n, keton keton dan asam asam lemak bebas bisa diukur pada saat manifestasi klinis hipoglikemia terjad terjadi.i. Inilah Inilah yang yang bisa bisa disebu disebutt “critic “critical al sample sample.. Respo Respon n glikem glikemik ik terhadap glucagon pada saat hipoglikemia menunjukkan peningkatan glukos glukosa a hingga hingga palin paling g tidak tidak 40 mg/dL, mg/dL, yang yang menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa mobilisasi glukosa ditahan oleh insulin tetapi mekanisme glikogenolitik tetap intak. C.
Insidens(3,5)
Frekuensi Hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti. Di Amerik Amerika a dilapo dilaporka rkan n sekita sekitarr 14000 14000 bayi bayi mender menderita ita Hipogl Hipoglike ikemi. mi. Gutber- let dan Cornblath melaporkan frekuensi Hipoglikemia 4,4 per 1000 ke-lahiran hidup dan 15,5 per 1000 BBLR. Insiden dari hipoglikemia simptomatik pada neonatus bervariasi dari dari 1.3-3 1.3-3/1 /100 000 0 kela kelahi hira ran. n. Insi Inside dens ns ini ini berv bervar aria iasi si sesu sesuai ai deng dengan an definisi, populasi, metode dan waktu pemberian makan dan tipe dari glukos glukosa a assay. assay. Inside Insidens ns hipogl hipoglike ikemia mia pada pada neona neonatus tus lebih lebih besar besar daripada bayi yang lebih tua atau anak-anak. Pemberian asi yang lebi lebih h cepa cepatt meng mengur uran angi gi kejad kejadia ian n hipo hipogl glik ikem emia ia pada pada anak anak-a -ana nak. k. Pemberian asi yang lebih cepat mengurangi kejadian hipoglikemia. Prematur,
hipotermia,
hipoksia,
ibu
yang
menderita
diab diabet etes es/g /ges esta tasi sion onal al diab diabet etes es (1:1 (1:100 000 0 wani wanita ta hami hamill mend mender erita ita diabetes insulin-dependen dan gestasional diabetes muncul pada 2% wani wanita ta hami hamil), l), dan dan pert pertum umbu buha han n jani janin n terh terham amba batt meni mening ngka katk tkan an insidens hipoglikemia. Insiden dari inborn errors of metabolism sangat jar jaran ang g tap tapi bis bisa dihit ihitun ung g Carbo Carbohyd hydrat rate e metabo metabolism lism disord disorders ers (>1:10 (>1:10,00 ,000), 0), Fatty Fatty acid acid oxidat oxidation ion disord disorders ers (1:10, (1:10,000 000), ), Hered Hereditar itaryy fruc fructo tose se into intole lera ranc nce e (1:2 (1:20, 0,00 000 0 to 1:50 1:50,0 ,000 00), ), Glyc Glycog ogen en stor storag age e 12
diseas diseases es (1:25, (1:25,000 000), ), Galact Galactos osemi emia a (1:40, (1:40,000 000), ), Organi Organicc acide acidemia miass (1:50,000) (1:50,000),, Defisiens Defisiensii Phosphoen Phosphoenolpy olpyruvate ruvate carboxykin carboxykinase ase (jarang), (jarang), Primary lactic acidosis (jarang)
Figure Figure 92-1 92-1 Inside Insidensi nsi hipogl hipoglike ikemia mia berdas berdasark arkan an berat berat lahir, lahir, umur umur gestasi, dan pertumbuhan intrauterine. (Dari Lubchenco LO, Bard H: Incidence of hypoglycemia in newborn infants classified by birthweight and gestational age. Pediatrics 1971;47:831–838.) BAB III
A.
Patofisiologi(2)
NEONATUS 13
Pada kondisi tanpa tekanan, glukosa fetus berasal seluruhnya dar dari ibu ibu melal elalui ui plas lasenta enta.O .Ole leh h kar karena ena itu itu gluk glukos osa a fetu fetuss bis bisa menggambarkan tapi juga biasanya jauh lebih rendah dari glukosa ibu. Pelepa Pelepasa san n katek katekola olamin min,, diseba disebabka bkan n oleh oleh stress stress pada pada fetus fetus seper sepertiti pada hipoksia, menggerakkan glukosa fetus dan asam lemak bebas mela melalu luii
meka mekani nism sme e
β-ad β-adre rene nerg rgic ic,,
meng mengga gamb mbar arka kana nakt ktiv ivititas as
β-
adrenergic pada hati fetus dan jaringan adipose. Katekolamin juga menginhibisi insulin fetus dan menstimulasi pelepasan glukogan. Inte Interu rups psii akut akut gluk glukos osa a ibu ibu ke fetu fetuss pada pada saat saat kelah elahir iran an menyebabkan kebutuhan mendadak terhadap glukosa endogen. Tiga keadaan yang memfasilitasi transisi ini: perubahan hormon, perubahan reseptor, dan perubahan aktifitas enzim utama. Terdapat 3 hingga 5 kali lipat peningkatan konsentrasi glucagon dalam menit hingga jam kelahiran. Insulin akan menurun pada awalnya dan tetap pada rentang basa basall dan dan tidak tidak bere bereak aksi si terh terhad adap ap stim stimul ulus us sema semaca cam m gluk glukos osa. a. Epin Epinef efri rin n bisa bisa meni mening ngka katk tkan an sekr sekres esii grow growth th horm hormon one e mela melalu luii mekanisme α-adrenergic; growth hormone tinggi tingkatnya pada saat kelahiran.Perubahan hormonal pada saat kelahiran ini memobilisasi glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis, aktivasi lipolisis, dan ketogenesis. Akibat proses ini, konsentrasi glukosa plasma mulai stabil setelah penurunan sedikit pada saat lahir, cadangan glikogen hati hati berk erkuran urang g dalam alam beb beberap erapa a jam jam setel etelah ah kela kelah hira iran, dan glukon glukoneo eogen genesi esiss dari dari alanin alanin,, asam asam amino amino glukon glukoneog eogeni enikk utama, utama, menyumbangkan ≈10% glukosa pada neonatus pada beberapa jam pertama. Konsentrasi asam lemak bebas juga meningkat bersamaan dengan glucagon dan epinefrin dan diikuti peningkatan keton bodies. Glukos Glukosa a sebagi sebagian an besar besar digun digunaka akan n untuk untuk utilis utilisasi asi otak otak sedang sedangka kan n asam asam lemak lemak bebas bebas dan keton keton diguna digunaka kan n sebaga sebagaii energi energi alterna alternatif tif untuk otot dan sebagai factor glukoneogenik yang esensial seperti acetyl coenzyme A (CoA) dan bentuk reduksi nicotinamide-adenine dinucleotide (NADH) dari oksidasi asalm lemak hati, yang dibutuhkan untuk glukoneogenesis. 14
Pad Pada mas masa postn ostnat atal al awal, wal, respo espon n endo endokr krin in panc ancrea reas berhub berhubun ungan gan dengan dengan glucag glucagon on agar agar konse konsentr ntrasi asi gula gula darah darah dapat dapat dipertahankan. Perubahan adaptif terhadap sekresi hormon ini parallel dengan perubahan reseptor hormon. Enzim-enzim utama yang terlibat dalam
produksi
glukosa
juga
berubah
pada
periode
perinatal.Sehingga, terdapat penurunan cepat dari aktifitas glikogen sint sintas ase, e, dan dan peni pening ngka kata tan n yang yang cepa cepatt dari dari fosf fosfor orililas ase e sete setela lah h kelahiran ran.Miri irip
dengan
keadaan
tadi,
jumlah lah
enzim
untuk
glukoneog glukoneogenes enesis, is, phosphoen phosphoenolpy olpyruvate ruvate carboxyk carboxykinase inase,, meningkat meningkat secara dramatis setelah lahir, teraktivasi oleh peningkatan glucagon dan kuran kurangny gnya a insuli insulin. n. Ini bisa bisa menje menjelas laskan kan bebera beberapa pa penyeb penyebab ab neon neonat atal al hipo hipogl glik ikem emii oleh oleh kare karena na peru peruba baha han n yang yang tidak tidak sesu sesuai ai terhadap sekresi hormon dan kekurangan cadangan substrat seperti glikogen
hati,
otot
sebagai
sumber
asam
amino
untuk
glukoneogenesis, dan cadangan lemak untuk pelepasan asam lemak. Sebaga Sebagaii tambah tambahan, an, aktiv aktivita itass yang yang sesuai sesuai dari dari enzim-e enzim-enzi nzim m utama utama dibutuhkan untuk mengatur homeostasis glukosa.
B.
Manifestasi Klinis(2,8)
Gejala klinis secara umum terbagi ke dalam dua kategori.Yang pertama termasuk gejala yang berasosiasi dengan aktivasi system saraf otonom dan pelepasan epinefrin.Kategori ke dua termasuk di dalam dalamny nya a geja gejala la yang yang dise diseba babk bkan an penu penuru runa nan n utili utilisa sasi si gluk glukos osa a serebr serebral, al, biasa biasanya nya beraso berasosia siasi si dengan dengan penuru penurunan nan lambat lambat glukos glukosa a darah atau hipoglike hipoglikemia mia yang memanjang memanjang.Wala .Walaupun upun gejala-geja gejala-gejala la klasik ini terjadi pada anak yang lebih tua, gejala hipoglikemia pada bayi bisa lebih ringan dan mungkin juga terdapat sianosis, apnea dan hipotermia, hipotonia, kesulitan makan, letargi dan kejang.Beberapa gejala ini bisa sangat ringan hingga kemudian tidak disadari.Kadangkadang, hipoglikemia bisa tidak bergejala pada saat baru lahir.Bayi baru baru lahi lahirr deng dengan an hipe hiperin rinsu sulin linem emia ia bias biasan anya ya besa besarr untu untukk masa masa kehamilannya; anak yang lebih tua dengan hiperinsulinemia bisa saja 15
makan dengan sangat banyak karena hipoglikemia kronis dan menjadi obesitas.Pada anak-anak, hipoglikemia bisa terlihat sebagai masalah tingkah laku, tidak focus, nafsu makan berlebihan, atau kejang.Bisa salah didiagnosa sebagai epilepsy, keracunan, gangguan kejiwaan, hysteria dan retardasi. Gula darah harus dicek pada neonatus yang sakit, yang harus segera ditangani bila konsentrasi gula darah <50 mg/dL.Pada umur berapapun, hipoglikemia harus dianggap sebagai penyebab episode awal kolvulsi atau deteriorasi tiba-tiba dalam fungsi psikis tingkahlaku. GEJALA YANG BERHUBUNGAN DENGAN AKTIVASI SUSUNAN SARAF OTONOM DAN PELEPASAN EPINEFRIN
Lapar Gemetar Lemah Mual Muntah Pucat Palpitasi (takikardia)[†] Anxietas[†] Berkeringat[†]
Angina (dengan arteri koronaria yang normal)
GEJALA YANG BERHUBUNGAN DENGAN GLUKOPENIA SEREBRAL
Sakit kepala[†] Gangguan Mental[†] Gangguan Penglihatan (↓ akuitas, diplopia)[†] Perubahan organic kepribadian[†] 16
Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi[†] Disarthria Paresthesia Pusing Amnesia Ataxia, inkoordinasi Somnolen, lethargi Kejang Koma Stroke, hemiplegia, aphasia Posisi deserebrasi atau dekortikasi * Beberapa gejala ini akan meghilang bila pasien menerima obat βadrenergic blocker. †Biasa (sering). Banyak Banyak neona neonatus tus mengal mengalami ami asimpt asimptoma omatik tik (kimia (kimiawi) wi)hip hipogl oglike ikemia mia.. Kont Kontra rass
diba diband ndin ingk gkan an
deng dengan an
hipo hipogl glik ikem emia ia
kimi kimiaw awi,i,
insi inside den n
hipoglikemi hipoglikemia a simptomatik simptomatik adalah tertinggi tertinggi pada anak dengan berat kurang kurang untuk untuk masa masa kehami kehamilan lan.. Jumlah Jumlah pasti pasti inside insiden n hipogl hipoglike ikemia mia simp simpto toma matik tik susa susah h untu untukk dike diketa tahu huii kare karena na keba kebany nyak akan an geja gejala la neonatus terjadi bersamaan dengan kondisi lainnya seperti infeksi, khususny khususnya a sepsis sepsis dan meningitis; meningitis; kelainan kelainan SSP, perdaraha perdarahan, n, atau edema; hipokalsemia dan hipomagnesemia; asfiksia; apnea pada bayi premature; penyakit jantung bawaan; atau polisitemia. Onset awal gejala pada neonatus bervariasi dari beberapa jam hingga minggu setelah kelahiran. Karena manifestasi klinis ini bisa disebabkan oleh berbagai penyebab, maka sangat perlu untuk adanya pengukuran kadar serum glukosa dan perlu diketahui apakah gejalanya menghilang setelah diberikan glukosa yang cukup untuk meningkatkan kadar gula darah ke tingkat yang normal; apabila gejala tersebut tidak hilang maka diagnosa lain perlu dipikirkan. 17
C.
Diagnosis dan Diagnosis banding(1,2,4)
Dikarenakan keadaan dan gejala hipoglikemia bisa muncul pada berb berbag agai ai masa masala lah h di neon neonat atus us maka maka diag diagno nosi siss
hipo hipogl glik ikem emia ia
ditegakkan dengan: 1. Mani Manife fest stas asii klin klinis is 2. Kadar Kadar plasma plasma glukos glukosa a yang rendah rendah (diuku (diukurr dengan dengan metode metode yang yang akurat, sensitif dan peka) 3.
Gejala klinisnya menghilang dalam beberapa menit atau jam begitu kadar glukosanya normal.
Hany Hanya a apab apabilila a keti ketiga ga kead keadaa aan n ini ini terp terpen enuh uhii maka maka diag diagno nosi siss hipoglikemia bisa ditegakkan. Keti Ketika ka seor seoran ang g
anak anak dicu dicuri riga gaii
meng mengal alam amii
hipo hipogl glik ikem emia ia,,
peme pemeri riks ksaa aan n gula gula dara darah h perl perlu u dila dilaku kuka kan n sece secepa patn tnya ya.. Meto Metode de semiku semikuant antita itatif tif untuk untuk memper memperkir kirakk akkan an kadar kadar glukos glukosa a dalam dalam darah darah penting penting sebagai sebagai monitoring. monitoring. Karena metode metode ini tidak berguna apabila kadar kadar hipoglikemia hipoglikemia kurang kurang dari 2.8 mmol/L mmol/L (50 mg·dL-1), diagnosis hipoglikemia bergantung pada analisa kuantitatif plasma darah yang ditaru ditaruh h pada pada tabung tabung yang yang berisi berisi NaFl(u NaFl(untu ntukk mengha menghamba mbatt glikol glikolisi isiss eritrosit) dan metode spesifik untuk glukosa. Apabila mungkin sejumlah darah yang cukup dapat digunakan untuk pemeriksaa pemeriksaan n awal evaluasi evaluasi konsentra konsentrasi si hormon hormon (insulin, (insulin, C-peptide, C-peptide, cortiso isol, GH, IGF-I, -I, IGF-II -II, and IGFBP-1) -1) dan substrat (βhydroxybutyrate, lactate, ammonium, asam lemak bebas, asam amino, dan total carnitine).
Faktor
riw riwayat
penting
untuk
menentukan
penyebab
hipoglikemia seperti ada atau tidaknya gejala hipoglikemia pada saat kelahiran, onset gejala, pertumbuhan dan perkembangan, frekuensi 18
episode episode hipoglike hipoglikemia, mia, intolerans intoleransii terhadap terhadap makanan makanan tertentu, tertentu, riwayat riwayat keluarga, paparan terhadap obat dan kematian bayi yang tidak dapat dijelaskan. Temuan dalam riwayat, pemeriksaaan fisik, sample awal plasma (apabila mungkin), dan pemeriksaan provokatif berupa puasa. Akan Akan teta tetapi pi,, puas puasa a tida tidakk bole boleh h dila dilaku kuka kan n apab apabilila a pasi pasien en belu belum m menunj menunjukk ukkan an konse konsentr ntrasi asi normal normal total total dan karnit karnitin in bebas. bebas. Karena Karena puas uasa
adal dalah
kontr ontrai ain ndik dikasi asi
apab pabila ila
kad kadar
karni arniti tin n
ren rendah. dah.
Hipoglikemia dengan konsentrasi keton body, asam lemak bebas atau IGFBP-1 yang rendah harus fokus pada abnormalitas sekresi insulin. Hiperin Hiperinsul suline inemis misme me bisa bisa dibukt dibuktika ikan n dengan dengan pemeri pemeriksa ksaan an secara secara simultan kadar glukosa plasma dan insulin pada saat hipoglikemia. Apabila lebih dari 3-5 µU/mL ketika glukosa plasma kurang dari 22 mmol mmol/L /L (40m (40mg/ g/dL dL)) wala walau u pasi pasien en puas puasa a atau atau tida tidakk maka maka haru haruss diberikan intravena glukagon (0.03 mg·kg -1, maximum 1 mg). Respon glikem glikemik ik dapat dapat berup berupa a pening peningkat katan an lebih lebih dari dari 1mmol/ 1mmol/ll atau atau 15-20 15-20 mg/dL
setelah
10-20
menit
pemberian
glukagon
dapat
meng mengga gamb mbar arka kan n keti ketida daks kses esua uaian ian seku sekues estr tras asii glik glikog ogen en hati hati dan dan meningkatk meningkatkan an kecurigaan kecurigaan terhadap terhadap hiperinsu hiperinsulinem linemia ia atau defisensi defisensi glukagon. glukagon. Ketika hiperinsulinemi hiperinsulinemia a sudah sudah terbukti terbukti maka disaranka disarankan n anal analis isa a DNA DNA untu untukk meli meliha hatt (1) (1) defe defekk rese resept ptor or sulf sulfan anilu ilure rea a atau atau pota potass ssiu ium m chan channe nell (2) (2) peni pening ngka kata tan n eks ekspres presii gen gen IGFIGF-II II pada pada kromosom 11p15.5 (sindroma beckwith-wiedemann) dan (3) mutasi gen glutamat dehidrogenase(dicurigai ketika hipoglikemia berasosiasi deng dengan an hipe hipera ramm mmon onem emia ia). ). Ting Tingka katt IGFB IGFBP-1 P-1 bisa bisa seba sebaga gaii alat alat diagno diagnosti stikk untuk untuk membed membedaka akan n hiperi hiperinsu nsulin linemi emia a denga dengan n kelain kelainan an hipoglikemik lainnya. Ketika puasa yang disengaja untuk memancing hipoglikemia, konsentrasi IGFBP-1 tidak meningkat atau meningkat sedikit pada anak yang hiperinsulinemia.. Pada anak yang sehat dan anak dengan hipoglikemia ketotik, IGFBP-1 meningkat beberapa kali lipat. Saat seorang anak mengalami hipoglikemia yang disebabkan dari dari gang ganggu guan an mult multis isis iste tem m sepe sepert rtii ente entero ropa patiti,, koag koagul ulop opat ati,i, dan dan neur neurop opat ati,i,
kemu kemung ngki kina nan n
dicu dicuri riga gaii 19
terj terjad adii
sind sindro rom m
karb karboh ohid idra ratt-
defesi defesiens ensii glikop glikoprot rotein ein.. Hipogl Hipoglike ikemia mia yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan hipoketonemia tetapi dengan kadar asam lemak bebas yang tinggi meng mengar arah ah pada pada gang ganggu guan an oksi oksida dasi si asam asam lema lemak. k. Hipo Hipogl glik ikem emia ia simtomatis pada saat puasa yang berhubungan dengan ketonuria dan ketone ketonemia mia tanpa tanpa hepato hepatomeg megali ali dan dengan dengan onset onset umur umur 18 bulan bulan dicurigai sebagai ketotik hipoglikemia. Diagnosis galaktosemia atau inte intelo lora rans nsii fruk frukto tosa sa turu turuna nan n dipik dipikir irka kan n apab apabila ila bayi bayi meng mengal alam amii hipogl hipoglike ikemia mia sesaat sesaat setel setelah ah period periode e post post prandi prandial, al, biasan biasanya ya juga juga terdapt hepatomegali dan gagal tumbuh. Hipoglikemia karena puasa, hepa hepato tome mega galili dan dan asido asidosi siss meta metabo bolilikk yang yang bera beraso sosi sias asii deng dengan an hipervrntilasi sangat dicurigai sebagai defisiensi glukosa-6-fosfatase atau fruktosa-1,6-bifosfatase. Pada minggu pertama kehidupan, kebanyakan bayi mengalami kead keadaa aan n hipo hipogl glik ikem emia ia semen ementa tara ra yang yang bisa bisa dise diseba babk bkan an oleh oleh prematuritas/intrauterine growth retardation atau bisa saja disebabkan kare karena na ibun ibunya ya mend mender eritita a diab diabet etes es.. Ketia Ketiada daan an riway riwayat at diabe diabete tess maternal, tetapi dengan makrosomia dan dengan karakteristik plethoric yang besar yang merupakan ciri-ciri bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita diabetes harus dicurigai hiperinsulinemik hipoglikemia yang disebabkan oleh gangguan kanal KATP yang diturunkan (autosomal resesif); konsentrasi insulin plasma >10 μU/mL dengan adanya riwayat hipoglikemia memperkuat diagnosis ini. Adanya hepatomegali dicurigai sebagai defisiensi enzim; apabila gula tereduksi nonglukosa terdapat di urin, urin, kemung kemungkin kinan an besar besar adalah adalah galak galaktos tosemi emia. a. Pada Pada anak anak laki-la laki-laki ki mikropalus menunjukan kemungkinan hipopituitarisme, yang bisa saja berhubungan dengan jaundice pada kedua jenis kelamin. Pada Pada bayi bayi baru baru lahi lahir,, r,, petu petunju njukk tent tentan ang g peny penyeb ebab ab hipo hipogl glik ikem emia ia persisten atau berulang bisa didapat melalui anamnesa yang lengkap, peme pemeri riks ksaa aan n fisi fisikk dan dan temu temuan an labo labora rato tori rium um.. Hipo Hipogl glik ikem emia ia yang yang berhubung berhubungan an dengan dengan intake intake makanan makanan bisa dicurigai kelainan pada salah satu glukoneogenesis, apabila gejala terjadi 6 jam atau lebih setelah makan, apabila gejala terjadi segera setelah makan, mungkin 20
adalah galaktosemia atau intoleransi fruktosa, terdapatnya substansi yang yang teredu tereduks ksii pada pada urin urin berula berulang ng kali kali memper memperkua kuatt diagno diagnosis sis ini. ini. Bentuk Bentuk autoso autosom m domin dominan an dari dari hiperi hiperinsu nsulin linemi emikk hipogl hipoglike ikemia mia harus harus dipertimbangkan, dengan pemeriksaan gllukosa, insulin dan amonia dan anamnesa riwayat keluarga. Pemeriksaan IGFBP-1 bisa berguna; rendah pada hiperinsulinemi dan tingggi pada hipoglikemia dengan penyebab lain. Adanya hepatomegali bisa disebabkan oleh defisiensi enzi enzim m untu untukk peme pemeca caha han n glik glikog ogen en atau atau defi defissiens iensii enzi enzim m untu untukk glukon glukoneo eogen genesi esis. s. Ketiad Ketiadaan aan keton ketonemi emia a atau atau ketonu ketonuria ria pada pada awal awal gejala sangat dicurigai sebagai hiperinsulinemia atau defek oksidasi asam lemak. Pada kebanyakan penyebab lain dari hipoglikemia selain galaktosemia dan intoleransi fruktosa, ketonemia dan ketonuria terjadi pada hipoglikemia karena puasa. Pada saat hipoglikemia serum harus diambil untuk menentukan kadar hormon dan substat-substrat diikuti pemeri pemeriksa ksaan an ulanga ulangan n setela setelah h injeks injeksii glukag glukagon on intram intramusk uskula ularr atau atau intravena. Hipoglikemia dengan ketonuria pada anak umur 18 bulan hingga 5 tahun biasanya adalah ketotik hipoglikemia apalagi jika tidak terdapat hepatomegali. Ingesti toksin termasuk alkohol atau salisilat bisa disingkirkan dengan anamnesa riwayat penyakit. Ketika riwayat sangat mendukung tetapi gejala akut tidak ada, sebuah puasa 24-36 jam yang yang diawai diawai disara disaranka nkan n untuk untuk memanc memancing ing hipogl hipoglike ikemia mia untuk untuk membantu menentukan diagnosis. Puasa tersebut dikontraindikasikan apabil apabila a dicuri dicurigai gai ganggu gangguan an oksida oksidasi si asam asam lemak. lemak. Pendek Pendekata atan n lain lain dengan spektrometri atau analisa molekular bisa dipikirkan. Karena insufis insufisien iensi si adren adrenal al bisa bisa menyer menyerupa upaii hipogl hipoglike ikemia mia ketoti ketotik, k, tingka tingkatt kortis kortisol ol plasma plasma harus harus diukur diukur pada pada saat saat hipogl hipoglike ikemia mia,, penin peningka gkatan tan pigmen pigmentas tasii bucca buccall atau atau kulit kulit bisa bisa merupa merupakan kan petunj petunjuk uk insufis insufisien iensi si adrenal primer atau peningkatan aktifitas ACTH ( melanosit stimulating horm hormon on). ). Post Postur ur yang yang keci kecill atau atau pert pertum umbu buha han n yang yang kuran kurang g bisa bisa menjadi petunjuk insufisiensi pituitari yang melibatkan growth hormon seperti ACTH. Tes definitif terhadap fungsi pituitari-adrenal seperti tes stimulasi arginin-insulin terhadap growth hormon IGF-1, IGFBP-1 dan pelepasan pelepasan kortisol kortisol bisa saja dibutuhka dibutuhkan. n. Terdapatny Terdapatnya a hepatomeg hepatomegali ali 21
dan hipoglikemia, diagnosis defek enzim bisa dipikirkan setelah melihat manifestasi klinis, terdapatnya hiperlipidemia, asidosis, hiperurisemia, respon terhadap glukagon pada saat puasa atau tidak. Diagnosis pasti glikogen storage disease adalah dengan biopsi hati. Beberapa pasien deng dengan an selu seluru ruh h mani manife fest stas asii glik glikog ogen en stor storag age e dise diseas ase e bisa bisa saja saja memiliki aktifitas enzim yang normal.
22
23
BAB IV
A.
TATA LAKSANA (2,7,9)
Pencegahan hipoglikemia sangat penting pada periode neonatus. •
Memantau kadar glukosa darah Semua neonatus beresiko tinggi harus ditapis (pada saat lahir, 30 menit setelah setelah lahir, kemudian setiap 2-4 jam selama selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai.
•
Pencegahan hipoglikemia o
Hind Hindar arii fakt faktor or resi resiko ko yang yang dapa dapatt dice dicega gah h (mis (misal alny nya a hipotermia)
o
Pemberian makan enteral
o
Jika Jika bayi bayi tak tak meny menyus usui ui,, mula mulaila ilah h pemb pember eria ian n minu minum m deng dengan an meng menggu guna naka kan n sond sonde e dala dalam m wakt waktu u 1-3 1-3 jam jam setelah lahir.
o
Neonatus beresiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya samp sampai ai asup asupan anny nya a penu penuh h dan dan tiga tiga kali kali peng penguk ukur uran an normal normal sebelu sebelum m pember pemberian ian minum minum berad berada a diatas diatas 45 mg/dL.
•
Perawatan hipoglikemia o
Kore Koreks ksii sege segera ra deng dengan an bolu boluss 200 200 mg/k mg/kg g deng dengan an dekstrosa 10% = 2cc/kg dan diberikan melalui iv selama 5 menit dan diulang sesuai keperluan
o
Infu Infuss tak tak terp terput utus us (con (contitinu nual al)) gluk glukos osa a 10% 10% deng dengan an kecepatan 6-8mg/kg/menit harus dimulai 24
o
Ketika pemberian makan telah dapat di toleransi dan nilai peman pemantau tauan an glukos glukosa a sudah sudah normal normal maka maka infus infus dapat dapat diturunkan bertahap (tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24-48
jam
atau
lebih
untuk
menghindari
kambuhnya hipoglikemia)
Kecepatan Infus Glukosa (Glucose Infusion Rate)
GIR (mg/kg/min) = kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose% 6 x berat (kg) Neonatus dengan hiperinsulinemia yang tidak berhubungan dengan diab diabet etes es mate matern rnal, al, pank pankre reat atek ekto tomi mi subt subtot otal al atau atau tota totall mung mungki kin n dibutu dibutuhka hkan, n, kecua kecualili hipogl hipoglike ikemia mia bisa bisa dikont dikontrol rol dengan dengan diazox diazoxide ide jangka panjang atau analog somatostatin Tatalaksana akut simptomatik atau hipoglikemia pada bayi termasuk didala didalamnu mnua a adalah adalah pember pemberian ian D10W D10W 2mL/kg 2mL/kg.. diikuti diikuti denga dengan n infus infus kontiniu glukosa dengan dosis 6-8mg/kg/menit, kemudian diatur agar dapat mempertahankan kadar gula darah yang normal. Apabila terjadi keja kejang ng karn karna a hipo hipogl glik ikem emia, ia, disa disara rank nkan an pemb pember eria ian n bolu boluss D10W D10W 4mL/kg. Manajemen hipoglikemia neonatal persisten atau infantil termasuk di dalam lamnya nya
penin eningk gkat atan an
infu infuss
gluko lukossa
intr intrav ave ena
hing hingga ga
1010-
15mg/kg/menit atau lebih bila dibutuhkan. Bisa saja dibutuhkan kateter vena sentral atau umbilikus untuk pemberian solusi glukosa hipertonik 15-25% 15-25%.. Apabil Apabila a terdap terdapat at hiperi hiperinsu nsulin linemi emia, a, makan makan harus harus diatas diatasii dengan dizoxide kemudian analog somatostatin atau blocker kanal Ca. Apabila hipoglikemia tidak responsif terhadap glukosa intravena dan diaz diazox oxid ide e ( dosi dosiss maks maksim imal al hing hingga ga 25mg 25mg/k /kg/ g/ha hari ri)) juga juga anal analog og somatostatin, pankreatektomi parsial atau hampir total bisa dipikirkan, Diazox Diazoxide ide oral, oral, 10-25m 10-25mg/k g/kg/2 g/24ja 4jam m diberik diberikan an dengan dengan dosis dosis terbag terbagii setiap 6 jam, Bisa mengatasi hiperinsulinemik hipoglikemia tetapi bisa 25
terjadi hirsutisme, edema, mual, hiperurisemia, gangguan elektrolit, penu penuaa aan n tula tulang ng,, defi defisi sien ensi si IgG IgG dan dan yang yang jara jarang ng,, hipo hipote tens nsii pada pada pemakaian lama diazoxide. Sebuah somatostatin analog yang longacting(oct acting(octreotid reotide, e, dulu disebut SMS 201-995) 201-995) kadang kadang efektif efektif untuk meng mengon onto toll
hipe hiperi rins nsul ulin inem emik ik hipo hipogl glik ikem emia ia pada pada pasi pasien en deng dengan an
gangguan sel islet yang bukan disebabkan oleh mutasi genetis pada kanal kanal KATP KATP dan adenom adenoma a sel islet. islet. Octreo Octreotide tide diberik diberikan an subkut subkutan an setiap 6-12 jam dengan dosis 20–50 μg pada neonatus dan bayi. Komplikasi yang mungkin tetapi jarang yaitu mencakup keterlambatan berkembang akibat inhibisi pelepasan growth hormon, sakit di tempat suntik suntikan an,, muntah muntah,, diare, diare, dan disfun disfungsi gsi hati hati (hepat (hepatitis itis,, kolelit kolelitias iasis) is).. Octreotide biasanya bekerja sebagai agen temporer untuk beberapa waktu sebelum subtotal pankreatektomi untuk kelainan kanal KATP. Hal Hal ini ini mung mungki kin n berg bergun una a untu untukk tera terapi pi hipo hipogl glik ikem emii yang yang refr refrak akte ter r dibandingkan pankreatektomi. Pankreatektomi total bukan terapi yang optimal, dengan resiko pembedahan, diabetes melitus dan insufisiensi ekso eksokr krin in pank pankre reas as.. Tera Terapi pi lanj lanjut utan an deng dengan an obat obat tanp tanpa a rese reseks ksii pankreas apabila hipoglikemianya terkontrol dapat dilakukan karena pada
beberapa
anak
mempunyai
resolusi
spontan
pada
hipe hiperi rins nsul ulin inem emia ia hipo hipogl glik ikem emia ia.. Haru Haruss ada ada kese keseimb imban anga gan n anta antara ra kemungkinan cedera otak yang diinduksi hipoglikemia dan toksisitas obat
26
HIPOGLIKEMI 27
Bolus Dextrose 10%
Lanjut IVFD Dextrose 10% (sesuai kebutuhan rumatan)
2 ml/kgBB
2 jam
PERIKSA KGD
KGD Normal
HIPOGLIKEMI
Lanjut IVFD
Bolus ulang Lanjut IVFD Dextrose 10%
2 jam
24 jam
HIPOGLIKEMI KGD Normal
Ulan i se se erti
KGD Normal 2 jam
Lanjut IVFD
HIPOGLIKEMI 24 jam
Ulan i se se erti
KGD Normal Lanjut IVFD
HIPOGLIKEMI Berikan Hidrokortison 5-10 mg/kg/BB 24 jam
STOP HIPOGLIKEMI
B. PROG PROGNO NOSI SIS S
28
Prognosis baik pada neonatus dengan hipoglikemia yang asimtomatik dan terjadi dalam waktu yang cepat. Hipoglikemi tetap muncul pada 10-1 10-15% 5% infa infant nt sete setela lah h dibe diberi rika kan n tera terapi pi yang yang adek adekua uat. t. Angk Angka a kekambuhan lebih banyak terjadi jika terjadi extravasasi saat diberikan cairan infus atau cairan infus dihentikan sebelum pemasukan peroral tertol tertolera eransi nsi.. Anak-a Anak-anak nak dengan dengan hipog hipoglike likemia mia ketoti ketotikk mempun mempunya yaii kemungkinan terjadinya neonatal hipoglikemia. Progno Prognosis sis untuk untuk fungs fungsii intele intelektu ktual al yang yang normal normal harus harus ditega ditegakka kkan n kare karena na perp perpan anja jang ngan an,, keka kekamb mbuh uhan an dan dan hipo hipogli glike kemi mi yang yang bera beratt dihu dihubu bung ngka kan n deng dengan an neur neurol olog ogic ic sequ sequel elae ae.. Bayi Bayi deng dengan an geja gejala la hipo hipogl glik ikem emia ia yang yang bias biasan anya ya terj terjad adii
pada pada BBLR BBLR,,
hipe hiperi rins nsul ulin in
hipoglikemia persisten, dan bayi dengan ibu yang menderita diabetes melitus mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada bayi dengan asimtomatik hipoglikemia
BAB V KESIMPULAN 29
Hipo Hipogl glik ikem emia ia meru merupa paka kan n masa masala lah h meta metabo bolilikk yang yang umum umum pada pada neonatus, dan keadaan ini bisa disebabkan oleh berbagai macam keadaan seperti inborn error of metabolism, defesiensi hormon, prematuritas, SGA, dan penyak penyakitit- penya penyakit kit lain lain seper sepertiti sepsis sepsis,, asfiks asfiksia, ia,dll. dll. Hipogl Hipoglike ikemia mia bisa bisa merupakan keadaan yang transien atau yang persisten. Pada hipoglikemia pers persis iste ten n kead keadaa aann nnya ya lebi lebih h suli sulitt diko dikore reks ksii diba diband nding ingka kan n deng dengan an yang yang transien. Pada kebanyakan neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius dan merupakan proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin. Tetapi keadaan ini juga bisa menyebabkan dampak yang buruk apabila tidak diterapi secara benar. Kerena itu hal yang paling penting dari hipoglikemia adal adalah ah cara cara penc penceg egah ahan anny nya. a. Dan Dan kita kita haru haruss dapa dapatt mend mendia iagn gnos osa a dan dan memberikan terapi yang cepat dan tepat agar tidak terjadi kerusakan yang lebih lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
30
1.
Rudolph, Colin D, Rudolph, Abraham M., Hostetter, Margaret K, Lister, George, Siegel, Norman J, et al. 2003. Rudolph's Pediatrics. edisi 21. McGraw-Hill
2.
Sperling MA, Behrman RE, Kliegman RM, et al.2008. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 18th . Elsevire
3.
Hilary
Cranmer ,MD.
2007.
Pediatric,
Hypoglicemia.
http://emedicine.medscape.com/article/802334-overview accesed July 2009 4.
Marv Marvin in Corn Cornbl blat ath, h, Jane Jane M. Hawd Hawdon on,, et al. al. 2000 2000.. Operational Thre Thresh shol old d
Cont Contro rove vers rsie ies s
Rega Regard rdin ing g
Hypoglycemia:
Defin Definit itio ion n
of
Neon Neonat atal al
Suggested.
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/5/1141 accesed July 2009 5.
Makakau. Makakau. Hipoglikemi Hipoglikemia a Neonatorum. Neonatorum. http://makakau.wordpress.com/ accesed July 2009
6.
Kilham Kilham,, Henry, Henry, Isaacs Isaacs,, David. David. 1999. 1999. The New Child Children ren's 's Hospita Hospitall Handbook Royal Alexandra Hospital for Children Westmead N.S.W. Australia
7.
Lengkong, J.B.2007. SOP Anak. http://www.scribd.com/doc/3029737/SOP-anak accesed July 2009
8. Os Oski ki,, McMi McMillllan an,, Juli Julia a A, Dean Deange gelilis, s, Cath Cathri rine ne,, et al. al. 1999 1999.. Os Oski ki’s ’s Pediat Pediatric rics: s: Princip Principles les and Practi Practice. ce. Edisi Edisi 3. Lippin Lippincot cottt Willia Williams ms & Wilkins Publishers 9. Indr Indras asan anto to,, dr. dr. Eriy Eriyat ati,i, dr. dr. Nani Nani Dhar Dharma mase setitiaw awan ani,i, dr. dr. Rina Rinawa watiti Rohsiswatmo. Hipoglikemia pada Neonatus. Modul Asuhan Neonatal Esensial. USAID Indonesia. 2002
31
