BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 1.1
Anat Anatom omii da dan Fis Fisio iolo logi gi Ke Kele lenj njar ar Tiroi iroid d
Kelenjar tiroid pada manusia terletak tepat di depan trakea. Sel-sel yang memproduksi hormon tiroid tersusun dalam folikel-folikel dan mengonsentrasikan iodin yang digunakan untuk sintesis hormon tiroid. Hormon yang bersirkulasi adalah tiroksin (T4) dan tri-iodotironin (T3). Kelenjar paratiroid menempel pada tiroid dan memproduksi hormon paratiroid (arathormon! TH). TH penting dalam pengontrolan metabolisme kalsium dan fosfat. Sel-Sel parafolikuler terletak dalam tiroid tersebar di antara folikel. Sel-Sel ini memproduksi kalsitonin yang menghambat resorpsi kalsium tulang ("reenstein# $%%&).
Anatomi Kelenjar Tiroid (Sitorus# $%%4)
Kelenjar tiroid juga mengandung 'lear 'ell atau sel parafolikuler atau sel yang mensintesis kalsitonin. T3 mempengaruhi pertumbuhan# diferensiasi# dan metabo metabolism lisme. e. T3 selain selain disekr disekresi esi oleh oleh kelenja kelenjarr tiroid tiroid juga juga merupa merupakan kan hasil hasil deiodinasi dari T4 di jaringan perifer. T3 dan T4 disimpan terikat pada 3 protein yang berbeda glikopreotein tiroglobulin di dalam koloid dari folikel# prealbumin pengikat tiroksin dan albumin serum. Hanya Han ya sedikit T3 dan T4 yang tidak terikat ter ikat terdapat dalam sirkulasi darah (Sitorus# $%%4). engaturan sekresi hormon tiroid dilakukan oleh TSH (thyroid-stimulating hormone) dan adenohipofisis. Sintesis dan pelepasannya dirangsang oleh T*H (Thyro (Thyrotro tropin pin-rel -releasi easing ng hormon hormone) e) dari dari hipoth hipothalam alamus. us. TSH TSH disekr disekresi esi dalam dalam
1
sirkula sirkulasi si dan terikat terikat pada pada resepto reseptorny rnyaa pada pada kelenja kelenjarr tiroid tiroid.. TSH TSH mengon mengontro troll produksi dan pelepasan T3 dan T4. +fek T*H dimodifikasi oleh T3# peningkatan konsentrasi hormon tiroid# misalnya# mengurangi respons adenohipofisis terhadap T*H (mengurangi reseptor T*H) sehingga pelepasan TSH menurun dan sebagai akibatnya kadar T3 dan T4 menurun (umpan balik negatif). Sekresi T*H juga dapat dimodifikasi tidak hanya oleh T3 se'ara negatif (umpan balik) tetapi juga melalui pengaruh persarafan (,jokomoeljanto# $%%). roduksi hormon tiroid (T3 dan T4) dalam kelenjar tiroid dipengaruhi oleh hormo hormon n TSH TSH ( Thyroid Thyroid Stimulating Stimulating Hormone Hormone)) yang yang dikelu dikeluark arkan an oleh oleh kelenja kelenjar r hipofi hipofisis. sis. Sekresi Sekresi TSH TSH diatur diatur oleh oleh kadar kadar T3 dan T4 dalam dalam sirkula sirkulasi si melalu melaluii pengaruh umpan balik negatif dan juga oleh Thyrotrophin Releasing Hormone (T*H) dari hipotalamus. hipotalamus. Kadar hormon hormon bebas yang tinggi akan menekan menekan sekresi TSH oleh kelenjar kelenjar hipofisis# hipofisis# sehingga produksi T3 dan T4 menurun. menurun. Sebaliknya Sebaliknya kadar kadar hormon hormon bebas bebas yang yang rendah rendah akan akan mening meningkat katkan kan sekresi sekresi TSH TSH sehing sehingga ga meningkatkan produksi T3 dan T4 (,jokomoeljanto# $%%). roses pembentukan T3 dan T4 dalam kelenjar tiroid menempuh beberapa langkah# yaitu (ri'e dan orraine# $%%) –
Iodide trapping roses roses ini merupa merupakan kan transp transpor or aktif aktif (denga (dengan n stimulas stimulasii TSH) TSH) dan berhubungan dengan /a# K# 0Tase di mana sel folikel menarik yodida dari darah ke dalamnya ($% kali lebih kuat daripada perfusi darah). 1inimal dibutuhkan lebih kurang 2%%-3%% ug yodida untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
–
rganifikasi (oksidasi dan yodinasi) roses ini terdiri dari oksidasi (oleh tiroid peroksidase) dari yodida ke yodium yang kemudian disusul oleh proses yodinasi dengan tirosin yang yang berasal berasal dari dari residu residu tirosil tirosil## dari dari peme'ah peme'ahan an tirogl tiroglobu obulin lin untuk untuk
2
kemudian membentuk monoiodothyrosine (1T) dan diiodothyrosine (,T). –
Coupling Terjadi proses coupling antara 1T dan ,T sehingga terbentuk T3 dan T4 yang terikat dengan tiroglobulin! terbentuknya T4 lebih dominan dari pada T3 meskipun efek metaboliknya lebih lemah. Kedua hormon yang terikat ini disimpan dalam koloid.
–
Sekresi 1elalui akti5itas lisosom (bantuan en6im protease)# T3 dan T4 terlepas dari tiroglobulin dan dengan pengaruh TSH# kedua hormon ini masuk aliran darah dengan perbandingan T3T4728. Selanjutnya terjadi proses deyodinasi (bantuan hormon diyodotirosinase)# di mana 1T dan ,T akan dipe'ah menjadi yodium dan residu tirosil. Hanya sebagian ke'il 1T dan ,T yang dapat lolos masuk aliran darah (normal tidak terukur). 9entuk bebas T3 dan T4 dalam sirkulasi hanya sekitar %#3: dan %#%$: dari total hormon keseluruhan dengan ;aktu paruh 2-2#8 hari (T3) dan & hari (T4). 9elum seluruhnya fisiologi hormon tiroid yang diketahui. Saat ini
diketahui bah;a hormon tiroid berperan penting dalam pembentukan kalori# pada metabolisme karbohidrat# protein dan kolesterol serta proses pertumbuhan. Hormon tiroid juga berhubungan erat dengan fungsi katekolamin dalam tubuh (ri'e dan orraine# $%%). <
embentukan kalori Hormon ini bekerja dengan 'ara meninggikan komsumsi oksigen pada hampir semua jaringan tubuh yang aktif dalam metabolisme# ke'uali pada otak# hipofisis anterior# limpa dan kelenjar limfe. ,engan meningkatnya taraf metabolisme# maka kebutuhan tubuh akan semua 6at makanan juga bertambah. Tiroksin juga berperan dalam proses 3
termogenesis# yaitu dengan meningkatkan produksinya pada suhu dingin# yang berarti memperbanyak pembentukan kalori selain dari adanya 5asodilatasi perifer dan bertambahnya 'urah jantung. <
1etabolisme karbohidrat Hormon tiroid bekerja dengan memper'epat penyerapan karbohidrat dari usus dan efek ini tidak bergantung pada efek kalorigeniknya. ada keadaan hipertiroidisme# simpanan glikogen hati sangat sedikit karena proses
katabolisme
katekolamin
yang tinggi disertai
(adrenalin).
leh
karena
bertambahnya sekresi itu#
pada
penderita
hipertiroidisme akan ditemukan gambaran kur5a uji toleransi glukosa oral yang sangat khas. <
1etabolisme protein Hormon tiroid (tiroksin) dalam kadar normal akan memperlihatkan efek anabolik berupa sintesis */0 dan protein yang bertambah. Sebaliknya pada kadar yang berlebihan# justru akan terjadi hambatan sintesis */0# sehingga terjadi keseimbangan nitrogen negatif. ada kadar sangat tinggi# tiroksin dapat menimbulkan uncoupling pada proses fosforilasi oksidatif# sehingga 0T berkurang dan pembentukan panas bertambah.
<
1etabolisme lemak dan kolesterol Tiroksin akan merangsang proses lipolisis dan pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak. ,i samping itu juga terdapat rangsangan terhadap sel hati untuk metabolisme dan sintesis kolesterol. 0danya penurunan kadar kolesterol disebabkan oleh metabolisme melebihi proses sintesisnya.
<
ertumbuhan
4
+fek hormon tiroid untuk proses pertumbuhan berhubungan erat dengan pengaruhnya terhadap berbagai jenis en6im# metabolisme karbohidrat# lemak dan protein. <
Sistem saraf +fek yang terjadi mungkin sebagian disebabkan oleh sekresi katekolamin yang meningkat# sehingga beberapa pusat dalam formasio retikularis menjadi lebih aktif. *efleks tendon dalam (deep reflex tendon) juga dipengaruhi dan biasanya akan jauh lebih 'epat daripada normal.
BAB 2 TINJAUAN PUTAKA
2.1
De!inisi
enyakit gra5es adalah penyakit autoimun di mana tiroid terlalu aktif# menghasilkan jumlah yang berlebihan dari hormon tiroid (ketidakseimbangan metabolisme serius yang dikenal sebagai hipertiroidisme dan tirotoksikosis) dan kelainannya dapat mengenai mata dan kulit. enyakit gra5es merupakan bentuk tirotoksikosis yang tersering dijumpai dan dapat terjadi pada segala usia# lebih sering terjadi pada ;anita dibanding pria. Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih dari gambaran tirotoksikosis# goiter# oftalmopati (e=opthalmus)# dermopati (pretibial my=edema) (>eung# $%24). 2.2
Etiologi dan Fa"tor Predis#osisi
enyakit gra5es merupakan suatu penyakit autoimun yaitu saat tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang komponen spesifik dari jaringan itu
5
sendiri# maka penyakit ini dapat timbul se'ara tiba-tiba dan penyebabnya masih belum diketahui. Hal ini disebabkan oleh autoantibodi tiroid (TSH*-0b) yang mengaktifkan reseptor TSH (TSH*)# sehingga merangsang tiroid sintesis dan sekresi hormon# dan pertumbuhan tiroid (menyebabkan gondok membesar difus) (Shahab# $%%$). Saat ini diidentifikasi adanya antibodi g" sebagai thryoid stimulating antibodies pada penderita penyakit gra5es yang berikatan dan mengaktifkan reseptor tirotropin pada sel tiroid yang menginduksi sintesa dan pelepasan hormon tiroid. 9eberapa penulis mengatakan bah;a penyakit ini disebabkan oleh multifaktor antara genetik# endogen dan faktor lingkungan (Shahab# $%%$). Terdapat beberapa faktor predisposisi (Shahab# $%%$) <
"enetik *i;ayat keluarga dikatakan 28 kali lebih besar dibandingkan populasi umum untuk terkena "ra5es. <
<
?enis Kelamin @anita lebih sering terkena penyakit ini karena modulasi respons imun oleh estrogen. Status gi6i Status gi6i dan berat badan lahir rendah sering dikaitkan dengan pre5alensi timbulnya penyakit autoantibodi tiroid.
<
Stress Stress juga dapat sebagai faktor inisiasi untuk timbulnya penyakit le;at jalur neuroendokrin.
<
1erokok 1erokok dan hidup di daerah dengan defisiensi iodium.
<
nfeksi To=in# infeksi bakteri dan 5irus. 9akteri Yersinia enterocolitica yang mempunyai protein antigen pada membran selnya yang sama dengan TSH* pada sel folikuler kelenjar tiroid diduga dapat mempromosi timbulnya penyakit gra5es terutama pada penderita yang mempunyai faktor genetik. Kesamaan antigen bakteri atau 5irus dengan TSH* atau perubahan struktur reseptor terutama TSH* pada folikel kelenjar tiroid karena mutasi atau biomodifikasi oleh obat# 6at kimia atau mediator
6
inflamasi menjadi penyebab timbulnya autoantibodi terhadap tiroid dan perkembangan penyakit ini. <
eriode post partum eriode post partum dapat memi'u timbulnya gejala hipertiroid. engobatan sindroma defisiensi imun (HA)
<
enggunaan terapi anti5irus dosis tinggi highly active antiretroviral theraphy (H00*T)
berhubungan dengan penyakit ini dengan
meningkatnya jumlah dan fungsi ,4 sel T. 2.$
Pato!isiologi
ada penyakit "ra5es# limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada di dalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit 9 untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. 0ntibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH di dalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid# dikenal dengan TSH-* antibody. 0danya antibodi di dalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan akti5itas dan kekambuhan penyakit. 1ekanisme autoimunitas merupakan
faktor
penting
dalam patogenesis
terjadinya
hipertiroidisme#
oftalmopati# dan dermopati pada penyakit gra5es (Shahab# $%%$). Sampai saat ini dikenal ada 3 autoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg)# thyroidal pero=idase (T) dan reseptor TSH (TSH-*). ,i samping itu terdapat pula suatu protein dengan 91 4 kilo,alton pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit "ra5es (Shahab# $%%$). Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen di atas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas (1H kelas # seperti ,*4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T (Shahab# $%%$). Terjadinya oftalmopati gra5es melibatkan limfosit sitotoksik (killer cells) dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-* pada fibroblast# otot-otot bola mata dan jaringan tiroid. Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita# sehingga menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata# proptosis dan diplopia (Shahab# $%%$).
7
,ermopati gra5es (miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin di dalam jaringan fibroblast di daerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya akumulasi glikosaminoglikans (Shahab# $%%$). 9erbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan katekolamin#
seperti
takikardi#
tremor#
dan
keringat
perangsangan
banyak.
0danya
hiperreakti5itas katekolamin# terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadinya peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung (Shahab# $%%$). 2.%
Diagnosis
2.%.1
Anamnesis
"ambaran klinik hipertiroid dapat ringan dengan keluhan-keluhan yang sulit dibedakan dari reaksi ke'emasan# tetapi dapat berat sampai mengan'am ji;a penderita karena timbulnya hiperpireksia# gangguan sirkulas i dan kolaps. Keluhan utama biasanya berupa salah satu dari meningkatnya ner5ositas# berdebar-debar atau kelelahan. ,ari penelitian pada sekelompok penderita didapatkan 2% gejala yang menonjol# yaitu ner5ositas# kelelahan atau kelemahan otot-otot# penurunan berat badan sedangkan nafsu makan baik# diare atau sering buang air besar# intoleransi terhadap udara panas# keringat berlebihan# perubahan pola menstruasi# tremor# berdebar-debar# penonjolan mata dan leher (Herma;an# $%%%). ada pemeriksaan klinis didapatkan gambaran yang khas yaitu seorang penderita tegang disertai 'ara bi'ara dan tingkah laku yang 'epat# tanda-tanda pada mata# telapak tangan basah dan hangat# tremor# on'holisis# 5itiligo# pembesaran leher# nadi yang 'epat# aritmia# tekanan nadi yang tinggi dan pemendekan ;aktu refleks a'hilles (Herma;an# $%%%). 2.%.2
Pemeri"saan Fisi"
2.%.2.1 Ins#e"si
0pabila
terdapat
pembengkakan atau
nodul# perhatikan
beberapa
komponen berikut < okasi lobus kanan# lobus kiri# atau ismus < Bkuran besarCke'il# permukaan rataCnoduler < ?umlah uninodusa atau multinodusa < 9entuk apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler <
lokal "erakan pasien diminta untuk menelan# apakah pembengkakannya
<
ikut bergerak ulsasi bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan
8
2.%.2.2 Pal#asi
9eberapa hal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi < <
erluasan dan tepi "erakan saat menelan# apakah batas ba;ah dapat diraba atau tidak
< < <
dapat diraba trakea dan kelenjarnya Konsistensi# temperatur# permukaan# dan adanya nyeri tekan Hubungan dengan m. sternokleidomastoideus imfonodi dan jaringan sekitarnya
2.%.2.$ A&s"<asi
ruit sound pada ujung ba;ah kelenjar tiroid. 2.%.2.% Tes K'&s&s
< !umberton"s sign mengangkat kedua tangan ke atas# muka menjadi merah < Tremor sign tangan kelihatan gemetaran. ?ika tremor halus# diperiksa <
dengan meletakkan sehelai kertas di atas tangan ftalmopati Test ?offroy sign
ara pemeriksaan mata D tanda hipertiroid Tidak bisa mengangkat alis dan mengerutkan
Aon Stel;ag Aon "ra5e
dahi 1ata jarang berkedip 1elihat ke ba;ah# palpebra superior tidak dapat mengikuti bulbus okuli sehingga antara palpebra superior dan 'ornea terlihat jelas
*osenba'h sign
sklera bahagian atas 1emejam mata# tremor dari palpebra ketika
1oebius sign
mata tertutup 1engarahkan jari telunjuk mendekati mata pasien di medial# pasien sukar mengadakan
+=opthalmus
dan mempertahankan kon5ergensi 1ata kelihatan menonjol keluar Pemeri"saan (!talmo#ati (dari Herma;an# $%%%)
9
E"so!talm&s #ada Penderita Pen)a"it *ra+es
Bntuk daerah di mana pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk hormon tiroid tak dapat dilakukan# penggunaan indeks ;ayne atau indeks ne; 'astle
sangat
membantu
menegakkan
diagnosis
hipertiroid.
engukuran
metabolisme basal (91*)# bila hasil 91* E3%# sangat mungkin bah;a seseorang menderita hipertiroid (Shahab# $%%$).
10
(dari Shahab# $%%$)
11
(dari Shahab# $%%$)
Bntuk konfirmasi diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan hormon tiroid #thyroid function test$% seperti kadar T4 dan T3# kadar T4 bebas atau free thyroxine index. 0dapun pemeriksaan lain yang dapat membantu menegakkan diagnosis antara lain pemeriksaan antibodi tiroid yang meliputi antitiroglobulin dan antimikrosom# pengukuran kadar TSH serum# test penampungan yodium radioaktif #radioactive iodine uptake$ dan pemeriksaan sidikan tiroid #thyroid scanning$. Khir mengemukakan pendapatnya untuk menegakkan diagnosis penyakit gra5es# yakni adanya ri;ayat keluarga yang mempunyai penyakit yang sama atau mempunyai penyakit yang berhubungan dengan otoimun# di samping itu pada penderita didapatkan eksoftalmus atau miksedem pretibial! kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan antibodi tiroid (Shahab# $%%$). 2.%.$
Pemeri"saan Pen&njang
2.%.$.1 Pemeri"saan la,oratori&m (Shahab# $%%$)
<
Kadar T4 D T3 meningkat (tirotoksikosis).
12
<
Tirotropin *eseptor 0ssay (TSs) berfungsi untuk menegakkan
<
diagnosis penyakit gra5es. Tes faal hati untuk monitoring kerusakan hati karena penggunaan obat
<
antitiroid seperti thioamides. emeriksaan gula darah pada pasien diabetes# penyakit gra5e dapat memperberat diabetes# sebagai hasilnya dapat terlihat kadar 02 yang
<
meningkat dalam darah. Kadar antibodi terhadap kolagen F menunjukan gra5e oftalmofati yang sedang aktif.
2.%.%
Pemeri"saan -adiologi (Shahab# $%%$)
<
Goto olos eher
1endeteksi adanya kalsifikasi# adanya penekanan
pada trakea# dan mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan <
kelenjar yang membesar. *adio 0'ti5e odine (*0)
s'anning dan memperkirakan kadar
uptake iodium berfungsi untuk menentukan diagnosis banding penyebab hipertiroid. < BS" 1urah dan banyak digunakan sebagai pemeriksaan radiologi
pertama
pada pasien hipertiroid dan untuk mendukung hasil
pemeriksaan laboratorium. < T S'an +5aluasi pembesaran difus maupun noduler# membedakan
massa dari tiroid maupun organ di sekitar tiroid# e5aluasi laring# trakea <
(apakah ada penyempitan# de5iasi dan in5asi). 1* +5aluasi Tumor tiroid (menentukan diagnosis banding kasus
<
hipertiroid) *adiografi nuklir
dapat digunakan untuk menunjang diagnosis juga
sebagai terapi. 2.%.
Pemeri"saan Jar&m Hal&s
emeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. emeriksaan ini berguna untuk menetapkan suspek diagnosis ataupun benigna. 2.
Penatala"sanaan
2..1
Pengo,atan Um&m / stirahat Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita tidak makin
meningkat. enderita dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang
13
melelahkanCmengganggu pikiran baik di rumah atau di tempat bekerja. ,alam keadaan berat dianjurkan bed rest total di *umah Sakit. / ,iet ,iet harus tinggi kalori# protein# multi5itamin serta mineral. Hal ini dikarenakan terjadinya
peningkatan
metabolisme# keseimbangan
nitrogen yang negatif dan keseimbangan kalsium yang negatif. / bat penenang 1engingat pada penyakit gra5es sering terjadi kegelisahan# maka obat penenang dapat diberikan. 2..2
Pengo,atan K'&s&s
2..2.1 (,at Antitiroid
bat-obat yang termasuk golongan ini adalah thionamide# yodium# lithium# per'hlorat dan thio'yanat. bat yang sering dipakai dari golongan thionammide adalah propylthioura'yl (TB)# 2-methyl-$mer'aptoimida6ole (methima6ole# tapa6ole# 11)# 'arbima6ole. bat ini bekerja menghambat sintesis hormon tetapi tidak menghambat sekresinya# yaitu dengan menghambat terbentuknya
monoiodotyrosine
(1T)
dan
diiodotyrosine
(,T)#
serta
menghambat coupling diiodotyrosine sehingga menjadi hormon yang aktif. TB juga menghambat perubahan T4 menjadi T3 di jaringan tepi# serta harganya lebih murah sehingga pada saat ini TB dianggap sebagai obat pilihan. bat antitiroid diakumulasi dan dimetabolisme di kelenjar gondok sehingga pengaruh pengobatan lebih tergantung pada konsentrasi obat dalam kelenjar daripada di plasma. 11 dan 'arbima6ole sepuluh kali lebih kuat daripada TB sehingga dosis yang diperlukan hanya satu persepuluhnya. ,osis obat antitiroid dimulai dengan 3%%-%% mg perhari untuk TB atau 3%-% mg per hari untuk 11C'arbima6ole# terbagi setiap atau 2$ jam atau sebagai dosis tunggal setiap $4 jam. ,alam satu penelitian dilaporkan bah;a pemberian TB atau 'arbima6ole dosis tinggi akan memberi remisi yang lebih besar. Se'ara farmakologi terdapat perbedaan antara TB dengan 11C9I# antara lain adalah <
11 mempunyai ;aktu paruh dan akumulasi obat yang lebih lama dibanding TB di dalam kelenjar tiroid. @aktu paruh 11 J jam sedangkan TB J 2 2C$ jam.
14
<
enelitian lain menunjukkan 11 lebih efektif dan kurang toksik
<
dibanding TB. 11 tidak terikat albumin serum sedangkan TB hampir %: terikat pada albumin serum# sehingga 11 lebih bebas menembus barier plasenta dan air susu sehingga untuk ibu hamil dan menyusui TB lebih dianjurkan.
?angka ;aktu pemberian tergantung masing-masing penderita (-$4 bulan) dan dikatakan sepertiga sampai setengahnya (8%-&%:) akan mengalami perbaikan yang bertahan 'ukup lama. 0pabila dalam ;aktu 3 bulan tidak atau hanya sedikit memberikan perbaikan# maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan yang dapat menggagalkan pengobatan (tidak teratur minum obat# struma yang besar# pernah mendapat pengobatan yodium sebelumnya atau dosis kurang). +fek samping ringan berupa kelainan kulit misalnya gatal-gatal# skin rash dapat ditanggulangi dengan pemberian anti histamin tanpa perlu penghentian pengobatan. ,osis yang sangat tinggi dapat menyebabkan hilangnya indera penge'ap# cholestatic &aundice dan kadang-kadang agranulositosis (%#$-%#&:)# kemungkinan ini lebih besar pada penderita umur di atas 4% tahun yang menggunakan dosis besar. +fek samping lain yang jarang terj adi berupa arthralgia# demam rhinitis# konjungti5itis# alope'ia# sakit kepala# edema# limfadenopati# hipoprotombinemia# trombositopenia# gangguan gastrointestinal. 2..$
0odi&m
emberian yodium akan menghambat sintesa hormon se'ara akut tetapi dalam masa 3 minggu efeknya akan menghilang karena adanya escape mechanism dari kelenjar yang bersangkutan# sehingga meski sekresi terhambat sintesa tetap ada. 0kibatnya terjadi penimbunan hormon dan pada saat yodium dihentikan timbul sekresi berlebihan dan gejala hipertiroidi menghebat. engobatan dengan yodium digunakan untuk memperoleh efek yang 'epat seperti pada krisis tiroid atau untuk persiapan operasi. Sebagai persiapan operasi# biasanya digunakan dalam bentuk kombinasi. ,osis yang diberikan biasanya 28 mg per hari dengan dosis terbagi yang diberikan $ minggu sebelum dilakukan pembedahan. 1arigold dalam penelitiannya menggunakan 'airan ugol dengan dosis 2C$ ml (2% tetes) 3 kali perhari yang diberikan 2% hari sebelum dan sesudah operasi.
15
2..%
Pen)e"at Beta Beta Blo"er3
Terjadinya keluhan dan gejala hipertiroidi diakibatkan oleh adanya hipersensiti5itas pada sistem simpatis. 1eningkatnya rangsangan sistem simpatis ini diduga akibat meningkatnya kepekaan reseptor terhadap katekolamin. enggunaan obat-obatan golongan simpatolitik diperkirakan akan menghambat pengaruh hati. *eserpin# guanetidin dan penyekat beta (propranolol) merupakan obat yang masih digunakan. 9erbeda dengan reserpinCguanetidin# propranolol lebih efektif terutama dalam kasus-kasus yang berat. 9iasanya dalam $4-3 jam setelah pemberian akan tampak penurunan gejala. ,i samping pengaruh pada reseptor beta# propranolol dapat menghambat kon5ersi T4 ke T3 di perifer. 9ila obat tersebut dihentikan# maka dalam ;aktu J 4- jam hipertiroid dapat kembali lagi. Hal ini penting diperhatikan# karena penggunaan
dosis
tunggal
propranolol
sebagai
persiapan
operasi
dapat
menimbulkan krisis tiroid se;aktu operasi. enggunaan propranolol antara lain sebagai persiapan tindakan pembedahan atau pemberian yodium radioaktif# mengatasi kasus yang berat dan krisis tiroid. 2..
A,lasi Kelenjar *ondo"
elaksanaan ablasi dengan pembedahan atau pemberian 232. 2...1 Tinda"an Pem,eda'an
ndikasi utama untuk melakukan tindakan pembedahan adalah mereka yang berusia muda dan gagal atau alergi terhadap obat-obat antitiroid. Tindakan pembedahan berupa tiroidektomi subtotal juga dianjurkan pada penderita dengan keadaan yang tidak mungkin diberi pengobatan dengan 23 2 (;anita hamil atau yang meren'anakan kehamilan dalam ;aktu dekat). ndikasi lain adalah mereka yang sulit die5aluasi pengobatannya# penderita yang keteraturannya minum obat tidak terjamin atau mereka dengan struma yang sangat besar dan mereka yang ingin 'epat eutiroid atau bila strumanya diduga mengalami keganasan# dan alasan kosmetik. Bntuk persiapan pembedahan dapat diberikan kombinasi antara thionamid# yodium atau propanolol guna men'apai keadaan eutiroid. Thionamid biasanya diberikan - minggu sebelum operasi# kemudian dilanjutkan dengan pemberian larutan ugol selama 2%-24 hari sebelum operasi. ropranolol dapat diberikan beberapa minggu sebelum operasi# kombinasi obat ini dengan >odium
16
dapat diberikan 2% hari sebelum operasi. Tujuan pembedahan yaitu untuk men'apai keadaan eutiroid yang permanen. ,engan penanganan yang baik# maka angka kematian dapat diturunkan sampai %. 2...2 A,lasi dengan I1$1
Sejak ditemukannya 232 terjadi perubahan dalam bidang pengobatan hipertiroid. @alaupun dijumpai banyak komplikasi yang timbul setelah pengobatan# namun karena harganya murah dan pemberiannya mudah# 'ara ini banyak digunakan. Tujuan pemberian 232 adalah untuk merusak sel-sel kelenjar yang hiperfungsi. Sayangnya 232 menaikan angka kejadian hipofungsi kelenjar gondok (3%-&%: dalam follo' up 2%-$% tahun) tanpa ada kaitannya dengan besarnya dosis obat yang diberikan. ,i samping itu terdapat pula peningkatan gejala pada mata sebanyak 2-8: dan menimbulkan kekha;atiran akan terjadinya perubahan gen dan keganasan akibat pengobatan 'ara ini# ;alaupun belum terbukti. enetapan dosis 2232 didasarkan atas derajat hiperfungsi serta besar dan beratnya kelenjar gondok. ,osis yang dianjurkan J 24%-2% mi'ro iCgram atau dengan dosis rendah J % mi'ro iCgram. ,alam pelaksanaannya perlu dipertimbangkan antara lain dosis optimum yang diperlukan kelenjar tiroid# besarCukuran dari kelenjar yang akan diradiasi# efekti5itas 232 di dalam jaringan dan sensiti5itas jaringan tiroid terhadap 232. 2..4 Pengo,atan dengan Pen)&lit 2..4.1 Pen)a"it *ra+es dan Ke'amilan
0ngka kejadian penyakit gra5es dengan kehamilan J%#$:. Selama kehamilan biasanya penyakit gra5es mengalami remisi# dan eksaserbasi setelah melahirkan. ,alam pengobatan# yodium radioaktif merupakan kontraindikasi karena pada bayi dapat terjadi hipotiroidi yang ire5ersibel. enggunaan propranolol masih kontro5ersi. 9eberapa peneliti memberikan propranolol pada kehamilan# dengan dosis 4% mg 4 kali sehari tanpa menimbulkan gangguan pada proses kelahiran# tanda-tanda teratogenesis dan gangguan fungsi tiroid dari bayi yang baru dilahirkan. Tetapi beberapa peneliti lain mendapatkan gejala-gejala proses
17
kelahiran yang terlambat# terganggunya pertumbuhan bayi intrauterin# plasenta yang ke'il# hipoglikemi dan bradikardi pada bayi yang baru lahir. Bmumnya propranolol diberikan pada ;anita hamil dengan hipertiroid dalam ;aktu kurang dari $ minggu bilamana dipersiapkan untuk tindakan operatif. engobatan yang dianjurkan hanya pemberian obat antitiroid dan pembedahan. Bntuk menentukan pilihan tergantung faktor pengelola maupun kondisi penderita. TB merupakan obat antitiroid yang digunakan# pemberian dosis sebaiknya serendah mungkin. 9ila terjadi efek hipotiroid pada bayi# pemberian hormon tiroid tambahan pada ibu tidak bermanfaat mengingat hormon tiroid kurang menembus plasenta. embedahan dilakukan bila dengan pemberian obat antitiroid tidak mungkin. Sebaiknya pembedahan ditunda sampai trimester kehamilan untuk men'egah terjadinya abortus spontan. 2..4.2 E"so!talm&s
engobatan hipertiroid diduga mempengaruhi derajat pengembangan eksofalmus. Selain itu pada eksoftalmus dapat diberikan terapi antara lain istirahat dengan berbaring terlentang# kepala lebih tinggi! men'egah mata tidak kering dengan salep mata atau larutan metil selulose 8:! menghindari iritasi mata dengan ka'amata hitam! dan tindakan operasi! dalam keadaan yang berat bisa diberikan prednison peroral tiap hari. 2..4.$ Krisis Tiroid
Krisis tiroid merupakan suatu keadaan tirotoksikosis yang sekonyongkonyong menjadi hebat dan disertai antara lain adanya panas badan# delirium# takikardi# dehidrasi berat dan dapat di'etuskan oleh antara lain infeksi dan tindakan pembedahan. rinsip pengelolaan hampir sama# yakni mengendalikan tirotoksikosis dan mengatasi komplikasi yang terjadi. Bntuk mengendalikan tirotoksikosis dapat digunakan terapi kombinasi dengan dosis tinggi misalnya TB 3%% mg tiap jam# K? 2% tetes tiap jam# propranolol % mg tiap jam (A $-4 mg tiap 4 jam) dan dapat diberikan glukokortikoid (hidrokortison 3%% mg). Sedangkan untuk mengatasi komplikasinya tergantung kondisi penderita dan
18
gejala yang ada. Tindakan harus se'epatnya karena angka kematian penderita ini 'ukup besar.
DAFTA- PUTAKA
19
,jokomoeljanto *. $%%. Kelenjar Tiroid# Hipotiroidisme# dan Hipertiroidisme. 9uku 0jar lmu enyakit ,alam. n 0ru @. Sudoyo! 9ambang S! drus 0! 1ar'ellus S K! Siti S# editors. ?akarta lmu enyakit ,alam Gakultas Kedokteran Bni5ersitas ndonesia. "reenstein 9# @ood ,.G. $%%&. 0t a "lan'e Sistem +ndokrin. n >asmine +! *a'hma;ati 0.,# editors. ?akarta +rlangga. ri'e# S. 0. dan orraine# 1. @. $%%. (onsep (linis !roses)!roses !enyakit . +". ?akarta. Shahab 0. $%%$. !enyakit *raves #Struma +iffusa Toksik$ +iagnosis dan !enatalaksanaannya. 9ulletin KK Seri +ndokrinologi-1etabolisme. +disi ?uli $%%$. KK. ?akarta. Sitorus# 1. S. $%%4. ,natomi (linis (elen&ar Thyroid . GK BSB. 1edan. >eung# Sai hing ?im. $%24. *raves +iseases. httpCCemedi'ine.meds'ape.'omC arti'leC2$%2-o5er5ie;Lsho;all ,iunduh pada $3 ?uni $%28.
20
