Referat Graves Ophthalmopathy
Dibuat Oleh : Rilus Salawane 11.2014.208
ro!ram rofesi Do"ter #epaniteraan $lmu enya"it %ata &a"ultas #e'o"teran (niversitas #risten #ri'a )a*ana 10 O"tober 201+ , 12 -ovember 201+ / $
-D/((/-
Kelainan mata yang menyertai hipertiroidisme mempunyai arti penting, karena sebagian besar penderita kelainan mata akibat tiroid adalah penderita penyakit Graves yang bersifat autoimun. pada tahun 1835 Grave mengutarakan suatu penyakit akibat naiknya metabolisme tubuh disertai dengan perubahan mata yang yang dinamakan Penyakit Grave atau exofthalmus goiter. eningkatnya metabolisme menimbulkan perubahan, ini dinamakan tirotoksikosis, perubahan di mata dinamakan oftalmopati. Ge!ala tersebut disebabkan oleh karena pembentukan tiroksin yang berlebihan. Pada penyakit Graves dapat ditemukan kelainan mata berupa edema pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, dan penurunan visus. Penderita dengan penyakit Grave klasik menun!ukkan ge!ala pembesaran tiroid, tirotoksikosis, kelainan pada kelopak mata, dan eksoftalmus yang dapat unilateral atau bilateral.1 "ngka ke!adian hipertiroidisme Graves di "merika #erikat adalah sekitar seperempat
dari
1$
populasi
penduduknya,
dimana
sekitar
8%$
pasien
hipertiroidisme Graves mengalami kelainan mata. &i "merika #erikat, angka ke!adian per tahun untuk oftalmopati Graves diperkirakan sekitar 1' per 1%%.%%% penduduk untuk perempuan dan (.) per 1%%.%%% penduduk untuk laki*laki. Prevalensi oftalmopati Graves lebih sering pada perempuan +(.5*' kali lebih sering dibanding laki*laki dengan kisaran umur 3%*5% tahun.(
/ $$ 3$-/(/- (S3/#/
2
/. Definisi -ftalmopati Grave dapat !uga disebut sebagai thyroid associated
orbitopathy +"- atau orbitopathy dystyroid . Penyakit ini didefinisikan sebagai suatu kondisi autoimun yang dihubungkan dengan status kadar tiroid yang tidak normal, dimana terdapat inflamasi berat yang menyebabkan remodelling !aringan orbita, termasuk akumulasi makromolekul ekstraseluler dan lemak.1 Kondisi ini ditandai dengan retraksi kelopak mata, proptosis +penon!olan bola mata ke luar, miopati ekstraokluler restriktif, dan neuropati optik.3 . pi'emiolo!i
&i "merika #erikat, dari seluruh pasien dengan hipertiroidisme Graves, 8%$ ditemukan mengalami kelainan mata. "ngka ke!adian oftalmopati Graves per tahun men/apai 1' per 1%%.%%% penduduk untuk perempuan dan (.) per 1%%.%%% penduduk untuk laki*laki. ( -ftalmopati Graves /enderung lebih sering ter!adi pada 0anita +(.5*' kali lebih sering dibanding pria, akan tetapi kasus berat lebih sering ditemukan pada pria. Penderita usia 3%*5% tahun !uga terbukti paling sering terkena penyakit ini, dengan kasus berat yang sering di!umpai pada pasien di atas usia 5% tahun.(
5. tiopato!enesis tiologi dari oftalmopati graves sama dengan penyakit graves yaitu
autoimun. 2eaksi histopatologis dari berbagai !aringan didominasi oleh reaksi sel*sel inflamasi. al ini adalah mekanisme khas pada penyakit autoimun. ndapan dari glikosaminoglikan +G"Gs seperti asam hialuronat bersamaan
3
dengan edema interstisial dan sebukan sel*sel inflamasi dipertimbangkan men!adi penyebab berbagai !aringan di orbita dan disfungsi otot ekstraokuler. Pembengkakan !aringan orbita menghasilkan edema kelopak mata, kemosis, proptosis, dan penebalan otot ekstraokuler. 2okok merupakan faktor resiko yang paling kuat untuk oftalmopati graves karena pada individu perokok dapat merusak sistem imun dan paparan rokok banyak dihubungkan dengan penyakit autoimun.3 4erikut adalah proses di tingkat seluler dan biokimia dari patogenesis oftalmopati graves3 1. #irkulasi sel pada pasien penyakit graves se/ara langsung mela0an self antigen pada sel*sel folikuler tiroid. Pengenalan antigen ini pada fibroblast tibial dan pretibial. Kemungkinan pengenalan ini !uga ter!adi di myosit ekstraseluler. (. #el kemudian menginfiltrasi orbita dan kulit pretibial. 6nteraksi antara sel 7& yang teraktifasi dan fibroblast menghasilkan pengeluaran sitokin*sitokin pro inflamasi ke !aringan sekitarnya. 3. 9ebih lan!ut sitokin*sitokin pro inflamasi merangsang
produksi
glikosaminoglikan oleh fibroblas kemudian merangsang proliferasi fibroblas. . Peningkatan volume !aringan ikat dan pengurangan pergerakan otot ekstraokuler dihasilkan dari stimulasi fibroblas. Proses yang sama !uga ter!adi di kulit pretibial akibat pengembangan !aringan ikat kulit yang menyebabkan timbulnya dermopati pretibial dengan karakteristik berupa nodul*nodul atau penebalan kulit.
4
Gambar 1. Patogenesis -ftalmopati Graves +diambil dari !urnal e/hanism of disease Grave:s -phthalmopathy, ;< D. Dia!nosis 1. Ge6ala 'an 3an'a Ge!ala Pasien biasa mengeluhkan rasa nyeri dan tidak nyaman pada mata,
nyeri ini dapat ter!adi pada satu atau kedua mata. 2asa nyeri ini dikeluhkan pada sekitar 3%$ pasien dengan oftalmopati Grave. ;yeri dapat ter!adi karena pembengkakan orbita yang menekan saraf di sekitar bola mata sehingga menimbulakn sensasi nyeri. Ge!ala lain yaitu penglihatan kabur pada =5$ pasien, diplopia +penglihatan ganda 1=,5$ pasien, lakrimasi dan fotofobia pada 15*(%$ pasien.3 #elain itu pasien !uga menyampaikan bah0a bola matanya lebih menon!ol keluar dibandingkan sebelumnya +mata membelalak dan mata terasa kering. Keluhan lain yang ter!adi pada pasien hipertiroid !uga dapat dikeluhkan oleh pasien seperti !antung berdebar*debar, mudah berkeringat, tidak tahan terhadap panas, kelemahan otot, gemetar, penurunan berat badan, dan
5
mun/ulnya gondok. Keluhan ektraokuler ini dapat men!adi petun!uk bah0a keluhan yang dirasakan pasien di mata adalah akibat proses sistemik.,5 anda a. Proptosis Proptosis adalah penon!olan bola mata ke luar atau dapat disebut eksoftalmus. Proptosis ter!adi pada )%*)8$ pasien dengan -G.1 Proptosis pada -G biasanya bilateral namun mungkin !uga asimetris. Proptosis yang dihubungkan dengan penyakit tiroid ditandai dengan retraksi kelopak mata, dimana hal ini dapat men!adi pembeda dengan proptosis yang ter!adi karena penyebab lainnya. Proptosis ter!adi karena isi orbita dikurung oleh tulang orbita, bila ter!adi penambahan massa orbita maka dekompresi hanya dapat ter!adi ke arah depan.5 b. 2etraksi kelopak mata 2etraksi kelopak mata bagian atas sering merupakan tanda ter!adinya "-. 2etraksi kelopak mata ter!adi akibat beberapa faktor, diantaranya peningkatan stimulasi simpatik dari otot uller:s, kontraksi otot levator sehingga ter!adi pemendekan fungsional otot levator, bekas luka diantara fasia glandula lakrimalis dan otot levator sehingga memberikan gambaran khas berupa kilauan temporal +lateral flare dimana sklera lebih banyak terlihat di sisi temporal. /. 9agoftalmus 9agoftalmus adalah kelainan pada mata berupa kelopak mata tidak dapat menutup dengan sempurna. 9agoftalmus ter!adi karena proptosis dan retraksi kelopak mata. ata yang tidak dapat tertutup dengan sempurna dapat mengakibatkan mata bagian depan terpapar oleh udara, sedangkan proses penggantian tears film oleh kelopak mata !uga terganggu. "kibatnya kornea mata men!adi kering dan mudah ter!adi infeksi seperti kon!ungtivitis dan keratitis. d. &iplopia &iplopia adalah penglihatan ganda. &iplopia selalu dimulai dari tatapan lapang pandang atas karena infiltrasi miopati menyerang otot rektus inferior. ;amun akhirnya semua otot ekstraokuler dapat terserang sehingga 6
diplopia dapat ter!adi di lapang pandang manapun. otot ekstraokuler dapat membesar se/ara masif sehingga mempengaruhi pergerakan bola mata yang !uga dapar mengakibatkan diplopia. e. ;europati -ptik Prevalensi neuropati optik dengan kehilangan penglihatan pada pasien -G kurang dari 5$. Pembesaran otot ekstraokuler pada apeks orbita selain dapat mempengaruhi pergerakan bola mata !uga dapat menekan saraf mata. Penekanan saraf mata ini dapat mengakibatkan mun/ulnya tanda berupa gangguan persepsi 0arna, penurunan ta!am penglihatan, dan !ika dibiarkan dapat mengakibatkan kebutaan. 2. emeri"saan &isi" a. >ital #ign Pada pemeriksaan vital sign dapat ditemukan takikardi karena
stimulasi saraf simpatis, tekanan darah dapat normal maupun meningkat, suhu dapat normal maupun meningkat, frekuensi pernafasan dapat normal maupun meningkat. b. Pemeriksan sistemik Pada pemeriksaan fisik sistemik harus dipastikan dulu ke/urigaan terhadap gangguan tiroid.
7
Gambar (. Pretibial myxedema +diambil dari buku arrison:s
Gambar 3. Clubbing finger +Gambar diambil dari buku arrison:s
8
Gambar . Gondok +diambil dari 000.?onakesehatan.info *. emeri"saan lo"alis mata Pada pemeriksaan organ mata dapat ditemukan tanda*tanda seperti
diba0ah ini' ksoftalmus ksoftalmus adalah penon!olan abnormal pada salah satu atau kedua bola mata. ksoftalmus ini merupakan tanda klasik pada oftalmopati graves. anda pada kelopak mata &alrymple:s #ign 2etraksi kelopak mata atas menghasilkan penampakan ketakutan
Gambar 5. &arlymple:s sign +diambil dari !urnal hyroid -phthalmopathy
>on Graefe:s #ign #aat bola mata digerakkan ke ba0ah, kelopak mata atas tertinggal.
9
Gambar '. >on Graefe:s sign +diambil dari
shamshadand0aseemeyehospital.blogspot./om nroth:s #ign Kelopak mata terlihat penuh karena proses edema dan peradangan.
Gambar =. nroth:s sign +diambil dari !urnal hyroid -phthalmopathy
Gifford@s #ign Kelopak mata atas sulit untuk di eversi +dibalik
#tell0ag:s #ign Kelopak mata !arang sekali berkedip. anda pada kon!un/tiva Kon!un/tiva tampak mengalami in!eksi dan iritasi sehingga terlihat ber0arna merah. Gerakan bola mata Gangguan pada gerakan bola
mata dapat berupa
kelemahan
konvergensi yang dikenal sebagai orbius:s sign sampai bola mata tidak dapat digerakkan se/ara parsial maupun total.
Gambar 8. orbius:s sign +diambil dari !urnal hyroid -phthalmopathy 10
Kornea 6nfeksi pada kornea atau disebut dengan keratitis dapat ter!adi karena mata pasien !arang berkedip dan kornea terekspos oleh udara sehingga kornea men!adi kering dan mudah terinfeksi. #araf mata Pada penyakit oftalmopati grave dapat ter!adi neuropati optik karena saraf dan pembuluh darah pada mata mendapat tekanan langsung akibat pembesaran otot re/tus. al ini mengakibatka papiledema atau atrofi saraf optik yang dihubungkan dengan gangguan penglihatan yang ber!alan progresif. The American Thyroid Association telah menggolongkan dera!at keparahan dari manifestasi oftalmopati grave yang ter!adi pada mata dari skala % sampai ' yang dikenal sebagai A-O S5SB /riteria 7lass
#ign
%
-o sign or symptoms
1
Only signs +lid retra/tion or lag, no symptoms
(
Soft tissue involvement +periorbital edema
3
roptosis +C(( mm
xtrao/ular mus/le involvement +diplopia
5
5orneal involvement
'
Sight loss
#e/ara klinis ter!adinya eksoftalmus dibagi men!adi ( tipe yaitu= a. Thyrotoxic exophthalmus (Exophthalmic goitre) er!adinya eksoftalmus pada tipe ini disebabkan karena bertambahnya hormon tiroid dalam sirkulasi darah sehingga menambah sympathetic tone dan spasme otot polos mata. Pada tipe ini kebanyakan pada kondisi hipertiroid. b. Thyrotropic exophthalmus (Exopthalmic ophthalmoplegia)
11
er!adinya eksoftalmus pada tipe ini karena bertambahnya stimulasi hormon tiroid pada sirkulasi darah dan gagalnya efek inhibitor hormon tiroid pada kelen!ar pituitari sehingga menyebabkan reaksi berlebihan pada !aringan orbita. tipe ini biasanya ter!adi pada status eutiroid atau hipotiroid.
7. emeri"saan enun6an! a. es fungsi tiroid #eperti pada penyakit hipertiroid didapatkan kadar 3 dan yang
meningkat, D meningkat, dan # menurun.8 b. Pemeriksaan visual Pada pemeriksaan visus bisa didapatkan penurunan visus sampai pada kebutaan. #edangkan pada pemeriksaan persepsi 0arna dapat pula pasien salah mengenali 0arna karena terdapat gangguan pada penglihatan 0arna. /. Eltrasonografi Pemeriksaan ini dapat mendeteksi perubahan pada otot ekstraokuler yang ter!adi pada kasus dera!at % dan 1 dan dapat membantu diagnosis se/ara /epat. #elain ketebalan otot, erosi dinding temporal orbita, penekanan lemak retroorbita dan inflamasi saraf optik !uga dapat terlihat pada beberapa kasus. d. 7omputed omography +7 s/an Computed tomography merupakan alat pen/itraan yang paling sering digunakan untuk
mengevaluasi oftalmopati graves. Computed
tomography lebih sensitif daripada magnetic resonance imaging +26 dalam mendeteksi pembesaran otot ekstraokuler. Pemeriksaan ini penting terutama !ika pada pasien diren/anakan tindakan operatif untuk dekompresi.1 pada pemeriksaan 7 s/an dapat terlihat empat tanda kardinal dari kelainan pada orbita yaitu proptosis, penebalan otot bola mata, penebalan saraf optik, dan prolaps septum orbita ke arah anterior karena hipertrofi !aringan lemak dan atau penebalan otot.=
12
Gambar ). Potongan koronal pembesaran otot rektus medial dan rektus inferior bilateral +diambil dari Grave:s -phthalmopathy, ;<
Gambar 1%. Potongan sagital eksoftalmus, pembesaran otot rektus medial dan rektus lateral bilateral +diambil dari Grave:s -phthalmopathy, ;<
13
Gambar 11. Potongan sagital oftalmopati graves setelah terapi glukokortikoid intravena +diambil dari Grave:s -phthalmopathy, ;< . Dia!nosis an'in! 1. #elulitis orbita #elulitis orbita merupakan peradangan supuratif !aringan ikat longgar
intraorbita di belakang septum orbita. Kuman penyebab biasanya adalah pneumokok, streptokok, atau stafilokok dan ber!alan akut. 4ila ter!adi akibat !amur dapat ber!alan kronik. asuknya kuman ini ke dalam rongga mata dapat langsung melalui sinus paranasal, penyebaran
melalui
pembuluh darah atau akibat trauma. #elulitis orbita akan memberikan ge!ala demam, mata merah, kelopak mata edema, mata proptosis, ta!am penglihatan menurun. anda*tanda tersebut mun/ul pada bola mata yang sakit sa!a sedangkan pada -G biasanya ge!ala mun/ul pada kedua mata. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis sebagai penanda infeksi sedangkan pada -G tidak, dan pemeriksaan 3, dan # dalam batas normal.3,5
(. umor orbita umor orbita adalah tumor yang terletak di rongga orbita. 2ongga orbital dibatasi sebelah medial oleh tulang yang membentuk dinding luar
14
sinus ethmoid dan sfenoid. #ebelah superior oleh lantai fossa anterior, dan sebelah lateral oleh ?igoma, tulang frontal dan sayap sfenoid besar. #ebelah inferior oleh atap sinus maksilari. umor orbita terdiri dari primer dan sekunder yang merupakan penyebaran dari struktur sekitarnya, atau metastasase. Ge!ala klinis terdiri atas proptosis yang biasanya unilateral sesuai tempat tumor menyerang. Proptosis kedepan adalah gambaran yang sering di!umpai, ber!alan bertahap dan tak nyeri dalam beberapa bulan atau tahun +tumor !inak atau /epat +lesi ganas. ;yeri orbital terlihat !elas pada tumor ganas yang tumbuh /epat Pembengkakan kelopak mungkin !elas pada pseudotumor, eksoftalmos endokrin atau fistula karotid*kavernosa. Palpasi bisa menun!ukkan massa yang menyebabkan distorsi kelopak atau bola mata. Keta!aman penglihatan mungkin terganggu langsung akibat terkenanya saraf optik atau retina, atau tak langsung akibat kerusakan vaskuler. #aat dilakukan pemeriksaan 7 s/an terlihat lokasi massa tumor orbita dan dapat membedakan apakah proptosis disebabkan oleh karena pembesaran otot dan lemak seperti pada -G atau karena adanya tumor. Pemeriksaan 3, dan # !uga pada kadar yang normal.3,5 &. enatala"sanaan 1. edikamentosa a. Glukokortikoid Glukokortikoid digunakan untuk G- di dua pengaturan klinis yang
berbeda 1 grave oftalmopati beratF dan ( grave oftalmopati ringan, yang terapi radioiodine diberikan untuk mengobati hipertiroidisme bersamaan. Glukokortikoid masih merupakan pengobatan yang efektif untuk grave oftalmopati berat. 6> glukokortikoid harus digunakan pada dosis yang !auh lebih rendah dari sebelumnya +.5* ke '*g dosis kumulatif, mungkin dengan dosis ke/il prednison oral +atau setara pada periode interpulse dan selama beberapa minggu setelah selesainya pengobatan iv . Penilaian yang /ermat dari pasien sebelum pengobatan untuk identifikasi faktor risiko kemungkinan 15
toksisitas hati adalah 0a!ib. Pasien dengan ophthalmopathy ringan !arang memerlukan pera0atan agresif. tindakan lokal, termasuk fotofobia, air mata buatan dan salep untuk sensasi berpasir dan lakrimasi, dan prisma untuk diplopia ringan, biasanya /ukup untuk mengendalikan manifestasi okular ringan. kontrol Prompt disfungsi tiroid dan menahan diri dari merokok. Glukokortikoid biasanya tidak diindikasikan pada pasien dengan grabe oftalmopati ringan.) Pasien dengan neuropati optik yang mengan/am membutuhkan terapi segera dengan glukokortikoid intravena atau oral dosis tinggi. erapi inisial menggunakan 1 g metilprednisolon intravena 3 hari bertutut*turut. &osis selan!utnya tergantung pada respon terapi.
&asar penelitian mengenai keuntungan pemakaian terapi radiasi untuk oftalmopati graves sebenarnya terbatas, namun rasionalitas penggunaan terapi ini berdasarkan pada efek antiinflamasi non spesifik dan sensitifitas limfosit di orbita yang tinggi. &engan kema!uan teknologi teknik ini tidak meningkatkan resiko katarak atau keganasan namun dapat menimbulkan retinopati. Karena adanya efek samping tersebut sehingga pada pasien diabetes mellitus penggunaan terapi radiasi merupakan kontraindikasi relatif.1 b. -perasi #ekitar (%$ pasien dengan oftalmopati graves mengalami penanganan bedah. &ari (%$ pasien yang men!alani operasi tersebut, hanya (,5$ yang membutuhkan semua tipe pembedahan. Pembedahan harus ditunda hingga penyakit telah stabil ke/uali !ika intervensi darurat dibutuhkan untuk mengembalikan
hilangnya
penglihatan
akibat
neuropati
kompresif.
Pembedahan strabismus dan perbaikan kelopak mata tidak dipertimbangkan hingga keadaan eutiriod telah dipertahankan dan tanda*tanda oftalmik telah stabil selama '*) bulan. 6ndikasi operasi pada oftalmopati graves meliputi neuropati, diplopia, kornea yang terpapar, dan /osmesis. #e/ara luas tindakan operasi dapat berupa dekompresi orbita untuk proptosis, perbaikan strabismus untuk memperbaiki adanya diplopia, dan koreksi kelopak mata yang abnormal untuk kepentingan kosmetik. #e/ara tradisional, dekompresi orbita, !ika diperlukan, dilakukan paling a0al, diikuti operasi perbaikan strabismus, dan terakhir perbaikan posisi kelopak mata. . Pada suatu tin!auan =$ pasien men!alani dekompresi orbital, )$ men!alani pembedahan strabismus, dan 13$ pembedahan keopak mata.3, /. Perubahan pola hidup 4eberapa tindakan pen/egahan perlu dilakukan agar oftalmopati graves tidak men!adi lebih berat. Kontrol penyakit tiroid merupakan langkah pertama, dan kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan. Pada suatu penelitian yang dilakukan oleh Krassas dan Hiersinga, terdapat hubungan yang positif
17
antara merokok dan penyakit tiroid autoimun sehingga penghentian kebiasaan merokok sangat penting dalam membantu penanganan penyakit ini. Pada pasien
dengan
proptosis
!uga
sebaiknya
kornea
diproteksi
dengan
poenggunaan ka/amata atau tetes mata +artificial tears agar kornea selalu basah.3, G. ro!nosis Prognosis dari oftalmopati graves dipengaruhi oleh beberapa faktor.
Esia salah satu faktor yang dapat mempengaruhi. "nak*anak dan rema!a umumnya memiliki penyakit yang ringan tanpa /a/at yang bermakna sampai batas 0aktu yang lama. Pada orang de0asa, manifestasinya sedang sampai berat dan lebih sering menyebabkan perubahan struktur karena gangguan fungsional. &iagnosis yang ditegakkan se/ara lebih dini diikuti intervensi dini terhadap perkembangan proses penyakit dan mengontrol perubahan !aringan lunak dapat mengurangi morbiditas penyakit dan mempengaruhi prognosis dalam !angka 0aktu yang lama.3
Daftar usta"a
1. 2a!at ., Heis . (%1(. hyroid "sso/iated -rbitopathy. Indian J phtalmol . (%1(F'%+( 8)*)3 (. #0ier?eski #<. Graves: -phthalmopathy +G-. &iunduh dari http000.vision/hannel.netgravesindex.shtml. (' -ktober (%1' 3. 9ubis, 2odiah 2. (%%). Graves -phthalmopaty. &epartemen 6lmu Kesehatan ata Dakultas Kedokteran Eniversitas #umatra Etara edan . >aughan &, "sbury , 2iordan*va P. (%1. -ftalmologi Emum. Penerbit 4uku Kedokteran. G7
18
8. !okropra0iro "., #etia0an P4., #antoso &., #oegiarto G., (%%=. #u$u A%ar Ilmu Penya$it &alam ' nair . "irlangga Eniversity Press #urabaya. ). 4artalena 9. Glu/o/orti/oids for Graves -phthalmopathy o0 and Hhen. he !ournal of /lini/al ndo/rinology and etabolism. &iunduh dari httppress.endo/rine.orgdoifull1%.1(1%!/.(%%5*1553 (' -ktober (%1'
19
