BAB I PENDAHULUAN
Koch pulmonum adalah nama lain dari tuberkulosis paru. Sejak jaman dahulu, angka angka kematia kematian n dan kesaki kesakitan tan yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh penyak penyakit it ini sangat sangatlah lah tinggi tinggi.. Karena Karena terbatas terbatasnya nya ilmu ilmu penget pengetahu ahuan an pada pada saat saat itu, itu, penyeb penyebab ab pasti, pasti, cara penula penularan ran maupun pengobatannya belum dapat diketahui. Arist Aristot otel eles es adal adalah ah oran orang g perta pertama ma yang yang mene menemu muka kan n bahw bahwaa tube tuberk rkul ulos osis is merupa merupakan kan penyak penyakit it menula menular, r, walaup walaupun un belum belum diketa diketahui hui pasti pasti penyeb penyebab ab dan cara penularannya. Pada tahun 1882, seorang ilmuwan bernama Robert Koch berhasil mengisolasi mengisolasi penyebab penyebab pasti penyakit ini, yaitu bakteri berbentuk batang yang bernama bernama Mycobacterium tuberculosis. Pada permulaan abad 19, insidens penyakit TB di Eropa dan Amerika Serikat sangat besar. Angka kematian cukup tinggi yakni 400 per 100.000 penduduk, dan angka kematian berkisar 15 – 30 % dari semua kematian. Usaha-usaha untuk untuk mengur mengurang angii angka angka kematia kematian n dilaku dilakukan kan sepert sepertii perbai perbaikan kan lingku lingkunga ngan n hidup, hidup, nutrisi nutrisi,, dll, dll, tetapi tetapi hasilny hasilnyaa masih masih kurang kurang memuas memuaskan kan.. Semenj Semenjak ak saat saat itu, itu, keilmu keilmuan an tentang penyakit ini terus berkembang dengan ditemukannya streptomisin pada tahun 1944, paraamino asam salisilat pada tahun 1946, dan isoniazid pada tahun 1952 yang merupakan obat-obatan yang efektif untuk menyembuhkan penyakit ini. 5 Pada tahun 1960an, Riley dan Stead beserta para kolega mereka menemukan bahwa penyakit ini menyebar melalui udara (airborne transmission) dan dapat terreakti reaktivas vasii kembal kembalii dalam dalam bentuk bentuk dorman dormant. t. Penemu Penemuan an ini sangat sangat memban membantu tu dalam dalam memahami memahami patogenesis, patogenesis, perjalanan perjalanan penyakit penyakit dan gambaran gambaran klinis klinis penyakit penyakit ini. Dari patogenesis
tersebut,
ditemukan
pemeriksaan-pemeriksaan
penunjang
untuk
menega menegakka kkan n diagno diagnosis sis penyak penyakit it tuberk tuberkulo ulosis sis paru paru ini, ini, salah salah satuny satunyaa adalah adalah dengan dengan pemeriksaan rontgenologis. 5 Di negara-negara maju seperti Eropa dan Amerika Serikat, tuberkulosis paru boleh dikatakan relatif mulai langka. Dalam urutan penyakit-penyakit yang disusun menurut frekuensi, baik morbiditas maupun mortalitas, tuberkulosis paru menduduki tempat yang jauh lebih rendah dibanding penyakit-penyakit seperti kanker dan kelainankelai kelaina nan n kard kardio iova vask skul uler. er. Hal Hal ini ini adal adalah ah berk berkat at ting tinggi giny nyaa stand standar ar hidu hidup p (kon (kondi disi si perumahan, gizi, dsb) dan kemajuan-kemajuan dalam cara pengobatan. pengobatan. Di Indonesia faktor-faktor tersebut di atas masih banyak memerlukan perbaikan dan frekuensi penyakit tuberkulosis paru masih cukup tinggi. Laporan TB dunia oleh 1
WHO yang terbaru (2009), masih menempatkan Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah kasus baru sekitar 539.00 539.000 0 dan jumlah jumlah kematia kematian n sekita sekitarr 101.00 101.000 0 pertah pertahun. un. Surve Surveii Keseha Kesehatan tan Rumah Rumah Tangga Tangga (SKRT) (SKRT) tahun tahun 1995, 1995, menemp menempatk atkan an TB sebaga sebagaii penyeb penyebab ab kemati kematian an ketiga ketiga terb terbes esar ar sete setela lah h peny penyak akit it kard kardio iova vask skul uler er dan dan peny penyak akit it salur saluran an pern pernap apasa asan, n, dan dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi. Baik di Indonesia maupun di dunia, TB masih tetap menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Walaupun sudah lebih dari seabad sejak penyebabnya ditemukan oleh ilmuwan Jerman, Robert Koch, pada tahun 1882, TB belum dapat diberantas bahkan terus berkembang.
2
BAB II ISI
DEFINISI
Koch Pulmonum (Tuberkulosis Paru) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mycobacterium basil Mycobacterium tuberculosis tipe Humanus (jarang oleh tipe M. tipe M. bovinus). bovinus ). TB paru merupakan penyakit infeksi saluran napas bagian bawah, dapat mengenai semua organ tubuh.
ETIOLOGI
Penyebab Koch Pulmonum adalah Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1 – 4/um dan tebal 0,3 - 0,6/um. Myco Mycoba bact cteri erium um meru merupa paka kan n kuma kuman n batan batang g tahan tahan asam, asam, yang yang dapa dapatt hidu hidup p selam selamaa berminggu-minggu dalam keadaan kering, tapi mati dengan suhu 60 0C dalam cairan suspensi selama 15 – 20 menit.
4
Seba Sebagi gian an besa besarr dind dindin ing g kuma kuman n terd terdiri iri atas atas asam asam lema lemak k (lip (lipid id), ), kemu kemudi dian an peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit KP.
CARA PENULARAN
Lingku Lingkunga ngan n hidup hidup yang yang sangat sangat padat padat dan pemuki pemukiman man di wilaya wilayah h perkot perkotaan aan kemung kemungkin kinan an besar besar telah telah memper mempermud mudah ah proses proses penula penularan ran dan berper berperan an sekali sekali atas atas peningkatan jumlah kasus KP. Proses terjadinya infeksi oleh M. tuberculosis biasanya secara secara inhalas inhalasi, i, sehing sehingga ga TB paru paru merupa merupakan kan manife manifestas stasii klinis klinis yang yang paling paling sering sering 3
dibanding organ lainnya. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdahak atau berdarah yang mengandung basil tahan asam (BTA). Pada TB kulit atau jaringan lunak penularan bisa melalui inokulasi langsung.
PATOGENESIS Tuberkulosis Primer
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1 – 2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembapan. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.4,11 Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.4,11 Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3 – 8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi : •
Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.
•
Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya > 5 dan ± 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant.
•
Berkomplikasi dan menyebar secara : a). per kontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya, b). secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru
4
disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus, c). secara limfogen, ke organ tubuh lain-lainnya, d). secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.
Tuberkulosis Sekunder
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis post primer/TB pasca primer/TB sekunder. Tuberkulosis pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.
4,11
Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3 – 10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel Datia-Langhans yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat4,11. Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas pasien, sarang dini ini dapat menjadi : •
Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.
•
Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran.
Sarang
dini
yang
meluas
sebagai
granuloma
berkembang
menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik).
DIAGNOSA
Diagnosis KP ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, tuberculin tes, pemeriksaan radiologis dan bakteriologis. Diagnosis pasti KP ditegakkan berdasarkan ditemukannya kuman Mycobacterium tuberculosis. 1. Gejala Klinis •
Demam
•
Batuk/batuk darah
5
•
•
Sesak napas Nyeri dada
•
Malaise
•
Penurunan nafsu makan
•
Penurunan berat badan
•
Sakit kepala
•
Keringat malam
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Seringkali pasien tidak menunjukkan suatu kelainan apapun. Tempat kelainan lesi TB Paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks (puncak) paru. Bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara napas bronkial. Akan didapatkan juga suara napas tambahan berupa ronki basah, kasar dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara napasnya menjadi vesikuler melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik. Dalam penampilan klinis, KP sering asimtomatik dan penyakit baru dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positif.
3. Pemeriksaan Radiologis Tuberkulosis Paru
Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih serta memberikan keuntungan seperti pada tuberkulosis anak-anak dan tuberkulosis milier. Pada kedua hal di atas diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada. Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial). 6
Radiografi 1
Pemeriksaan rontgenologis yang sering digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis Koch Pulmonum (KP) adalah foto thorax dan CT-Thorax. Proyeksi yang sering digunakan pada foto thorax adalah PA, AP, Lateral dan Top Lordotic. Proyeksi AP adalah yang lebih umum digunakan, sedangkan proyeksi lateral dan top lordotic digunakan sebagai foto tambahan bila terdapat kelainan gambaran radiologis yang belum dapat disingkirkan merupakan murni kelainan radiologis atau karena hal lain, seperti kelainan berada di belakang tulang klavikula atau costae I sehingga membuat rancu. Dengan melakukan proyeksi lateral dan top lordotic, dapat dilihat gambaran lapangan paru yang lebih jelas. 1 Pemeriksaan rontgen memegang peranan penting dalam melihat apakah ada kelainan pada organ paru, namun tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis KP. Pemeriksaan lain yang tidak kalah penting ada pemeriksaan sputum 3 seri (sewaktu-pagi-sewaktu) dan tes mantoux. Namun, perlu diperhatikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Bila klinis ada gejala tuberkulosis paru, hampir selalu ditemukan kelainan pada foto rontgen. 2. Bila klinis ada persangkaan terhadap penyakit tuberkulosis paru, tetapi pada foto rontgen tidak terlihat kelainan, maka ini merupakan tanda yang kuat bahwa penyakit yang diderita bukanlah tuberkulosis. 3. Pada pemeriksaan rontgen rutin mungkin telah ditemukan tanda-tanda pertama tuberkulosis, walaupun klinis belum ada gejala. Sebaliknya, bila tidak ada kelainan pada foto rontgen belum berarti tidak ada tuberkulosis, sebab kelainan pertama pada foto rontgen biasanya baru kelihatan sekurang-kurangnya 10 minggu setelah infeksi oleh basil tuberkulosis. 4. Sesudah sputum positif pada pemeriksaan bakteriologik, tanda tuberkulosis yang terpenting adalah kelainan pada foto rontgen. 5. Ditemukannya kelainan pada foto rontgen belum berarti bahwa penyakit tersebut aktif. 6. Dari bentuk kelainan pada foto rontgen (bayangan bercak-bercak, awan-awan, dan lubang merupakan tanda aktif ; sedangkan bayangan garis-garis dan sarang kapur merupakan tanda tenang) memang dapat diperoleh kesan tentang aktivitas penyakit, namun kepastian diagnosis hanya dapat diperoleh melalui kombinasi dengan hasil pemeriksaan klinis dan atau laboratoris.
7
7. Pemeriksaan rontgen penting untuk dokumentasi, penentuan lokalisasi proses dan tanda perbaikan atau perburukan dengan melakukan perbandingan dengan foto-foto terdahulu. 8. Pemeriksaan rontgen juga penting untuk penilaian hasil tindakan terapi seperti pneumothorax artifisial, torakoplastik, dsb. 9. Pemeriksaan roentgen tuberculosis paru saja tidak cukup dan dewasa ini bahkan tidak boleh dilakukan hanya dengan fluoroskopi. Pembuatan foto roentgen adalah suatu keharusan, yaitu foto posterior anterior (PA), bila perlu disertai proyeksi-proyeksi tambahan seperti foto lateral, foto khusus puncak AP-lordotik dan tekhnik-tekhnik khusus lainnya.
Rontgen Thorax1
Sebelum membahas kelainan radiologis yang berkaitan dengan KP, ada baiknya kita mengenal bagaimana foto thorax dibuat. Berikut ini beberapa proyeksi yang sering digunakan untuk mengevaluasi kelainan pada rongga thorax. Ada 3 macam proyeksi pemotretan pada foto toraks pasien yang dicurigai TB, yaitu :
1. Proyeksi Postero-Anterior (PA) Pada posisi PA, pengambilaii foto dilakukan pada saat pasien dalam posisi berdiri, tahan nafas pada akhir inspirasi dalam. Bila terlihat suatu kelainan pada proyeksi PA, perlu ditambah proyeksi lateral.
8
Proyeksi AP (Antero Posterior)
Posisi ini digunakan apabila pasien tidak dapat berdiri ataupun tidak dapat duduk. Pasien akan lebih sulit menarik nafas dalam, sehingga diafragma akan lebih tinggi. Jika ada cairan di paru atau di rongga pleura, maka hal ini tidak begitu jelas terlihat karena cairan cenderung hanya melapisi permukaan posterior paru.
Perbedaan foto thorax PA dengan AP adalah pengambilan foto ini yang paling sering dilakukan pada pasien gawat, misalnya di ruang rawat darurat atau rawat intensif. Biasanya hasil foto ”portable” akan sedikit lebih buruk dibanding foto yang diambil di radiologi. Pada foto dapat dilihat tulang rusuk melandai ke bawah, jantung akan lebih besar dan semakin membesar apabila jarak fokus terhadap pasien lebih dekat. Skapula tampak di atas daerah paru.
ket. Foto proyeksi PA
9
ket. Foto proyeksi AP
2. Proyeksi Lateral Pada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan disilangkan di belakang kepala. Pengambilan foto dilakukan pada saat pasien tahan napas dan akhir inspirasi dalam.
3. Proyeksi Top Lordotik Proyeksi Top Lordotik dibuat bila foto PA menunjukkan kemungkinan adanya kelainan pada daerah apeks kedua paru. Proyeksi tambahan ini hendaknya dibuat setelah foto rutin diperiksa dan bila terdapat kesulitan dalam menginterpretasikan suatu lesi di apeks. Pengambilan foto dilakukan pada posisi berdiri dengan arah
10
sinar menyudut 35-45 derajat arah caudocranial, agar gambaran apeks paru tidak berhimpitan dengan klavikula.
Manifestasi Radiologis KP
Manifestasi radiologis atau kelainan radiologis yang timbul bergantung pada beberapa faktor pejamu (host), diantaranya adalah adanya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis, usia dan status fungsi imun (ada atau tidak penyakit sistem imun). Pada orang dengan fungsi sistem imun yang normal, manifestasi atau kelainan radiologis yang ditemukan digolongkan menjadi 2 kategori, yaitu primer dan post primer tuberkulosis, yang pada orang dengan gangguan sistem imun kelainan dapat berkembang. Tuberkulosis primer
Tuberkulosis primer terjadi karena infeksi melalui jalan pernapasan (inhalasi) oleh Mycobacterium tuberculosis. Biasanya pada anak-anak. Kelainan rontgen dapat berada dimana saja dalam paru-paru, dan dapat mengenai beberapa segmen dalam satu lobus paru. Walau begitu, bagian yang sering terkena adalah lobus bawah, lobus media dan lingula, dan segmen anterior dari lobus atas. Manifestasi yang paling sering ditemukan pada tuberkulosis primer adalah pembesaran kelenjar limfe / limfadenopati. Dengan ditemukannya pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum, dapat dipastikan adanya tuberkulosis primer, karena pada tuberkulosis post-primer jarang ditemukan kelainan ini. Angka kejadian pembesaran kelenjar limfe ini semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia seseorang.
11
Chest radiograph obtained in a 7-month-old Hispanic boy shows right paratracheal lymphadenopathy (straight arrow) with multilobar consolidation predominating in the right lung. Moderate right lower lobe atelectasis with inferior displacement of major fissure (curved arrows) is associated. Right hilar lymphadenopathy (not shown) was also present.
12
Tuberculosis dengan komplek primer (hanya hilus kiri membesar). Foto toraks PA dan lateral
Kelainan radiologis yang tampak selain pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum dapat berupa konsolidasi (kelainan berwarna putih) yang dapat berawan, berbentuk garis (linier), bulat (nodular), menyerupai massa (mass like) maupun konsolidasi homogen. Kelainan berupa konsolidasi ini sering timbul segmental ataupun lobaris, dan menurut data statistik kelainan yang didapat lebih sering pada paru sebelah kanan. Salah satu komplikasi yang mungkin terjadi adalah pleuritis, yang ditandai dengan adanya efusi pleura (pada foto akan tampak meniscus sign dan tanda-tanda pendorongan). Pleuritis terjadi karena perluasan infiltrat primer ke pleura melalui penyebaran secara hematogen. Komplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis bronkus karena perforasi kelenjar ke dalam bronkus. Baik pleuritis maupun atelektasis tuberkulosis pada anak-anak mungkin demikian luas sehingga sarang primer tersembunyi di belakangnya.
13
Chest radiograph obtained in a 3-year-old Hispanic boy shows mediastinal and right hilar lymphadenopathy. Atelectasis of the right lower lobe is present with depression of the major fissure (arrows). Young male patient with fever and cough has a focal opacity in the left lower lobe
that
looks like a
pneumonia. This is a case of primary tuberculosis in an adult.
14
Posteroanterior
chest
radiograph in a young patient shows a right upper lobe and right lower lobe consolidation and a small pleural effusion on the right side.
A middle-aged man presents with a cough and fever lasting several weeks. Posteroanterior chest radiograph shows a prominent paratracheal area on the right, lymphadenopathy, a cavitary opacity in the right upper lobe, and a focal consolidation in the middle lung zone on the right. The patient was ultimately found to have primary progressive tuberculosis.
Tuberkulosis post-primer
Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa. Saat ini pendapat umum mengenai penyakit tersebut adalah bahwa timbul reinfeksi pada seorang
15
yang dimasa kecilnya pernah menderita tuberkulosis primer, tetapi tidak diketahui dan menyembuh sendiri. Sarang-sarang yang terlihat pada foto Roentgen biasanya berkedudukan di apeks, segmen posterior lobus atas, dan segmen superior lobus bawah, walaupun kadangkadang dapat juga terjadi di lapangan bawah, yang biasanya diser tai oleh pleuritis. Dapat juga ditemukan gambaran adanya kavitas yang merupakan petunjuk atau tanda khas dari tuberkulosis post-primer. Gambaran kavitas berbentuk bulat dengan dinding atau tepi yang tipis berwarna putih dan bagian tengah berwarna hitam. Kadang terdapat gambaran air fluid level di dalam kavitas.
16
Sputum culture-positive TB in an 82-year-old Asian woman. (a) Close-up radiographic view of right upper lobe shows an ill-defined area of increased
opacity
(arrow)
associated
with
calcification
in
the
retroclavicular region. (b) Corresponding thin-section CT scan obtained with 1-mm collimation shows nodular opacities containing foci of calcification (arrows) in the apical segment. The remainder of the thoracic CT study (not shown) obtained at 7 mm collimation revealed no other abnormalities that could account for the positive culture. Atypical
distribution
of
postprimary TB in a 62-year-old man. (a) Chest radiograph shows a 5-cm cavitary mass with a thick, irregular wall (large arrow) and surrounding adjacent nodular opacities in the left upper lobe. An
ill-defined
5-mm
nodule
(small arrow) is present in the contralateral, right upper lobe. (b) CT scan obtained with 7-mm collimation shows the location of the cavitary mass (arrows) in the anterior segment of left upper lobe.
17
Chest radiograph obtained in a 39-year-old Asian man shows an air-fluid level (arrows) within an 8-cm cavitary mass located in the superior, lateral basal, and posterior basal segments of the right lower lobe. Postprimary pattern of TB in a 54-yearold
Hispanic
man.
(a)
Radiograph
obtained at presentation shows focal areas of confluent consolidation (large arrows) in the bilateral upper lobes. In the right lung, multiple ill-defined, 5-8-mm nodules (small arrows) can be identified; in the more severely affected left lung, bronchopneumonia
pattern
is
a
present
predominating in the lower lobe. (b) Radiograph obtained 3 initiation
of
improvement resolution
of
Reticulonodular
months after
treatment has right
shows
occurred, lung
opacities
that with
nodules. persist
in
bilateral upper and left lower lung zones.
Pembesaran
kelenjar-kelenjar
limfe
pada
tuberkulosis
sekunder
jarang
ditemukan. Namun, pada pasien dengan gangguan sistem imun contohnya pada pasien dengan HIV/AIDS dapat terlihat adanya gambaran pembesaran kelenjar limfe.
18
Chest radiograph obtained in a 28-year-old HIV-seropositive man shows consolidation in the left upper lobe associated with mediastinal (double arrows) and left hilar (single arrow) lymphadenopathy.
Penyebaran infeksi ke lapisan pleura lebih sering terjadi dibandingkan dengan tuberkulosis primer. Efusi pleura sering ditemukan pada keadaan ini yang mengenai satu sisi (unilateral) ataupun kedua sisi (bilateral) dan dapat berkembang menjadi empyema. Keadaan ini harus segera ditangani dengan cara intervensi surgikal, karena infeksi terjadi pada ruangan tertutup dan apabila tidak segera ditangani infeksi akan menyebar ke daerah sekitar (parenkim paru, tulang-tulang iga).
19
Posteroanterior radiograph
from
chest a
young
female patient who presented with a cough, positive findings on skin testing with purified protein derivative of tuberculin (PPD), and a pleural effusion that was positive for acid-fast bacilli. This image shows a left pleural effusion and left lowerlobe consolidation.
Klasifikasi tuberkulosis sekunder
20
Klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association adalah sebagai berikut : 1 1. Tuberkulosis minimal (minimal tuberculosis) : yaitu luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan ; sarangsarang soliter dapat berada dimana saja, tidak harus berada di dalam daerah tersebut. Tidak ditemukan adanya lubang (kavitas). 2. Tuberkulosis lanjut sedang (moderately advanced tuberculosis) : yaitu luas sarangsarang yang bersifat bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan bila ada lubang diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi homogen, luasnya tidak boleh melebihi 1 lobus. 3. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis) : yaitu luas daerah yang dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua di atas, atau bila ada lubang-lubang, maka diameter keseluruhan semua lubang melebihi 4 cm.
Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto Roentgen. Salah satu pembagian adalah menurut bentuk kelainan, yaitu : 1. Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya tidak tegas dengan densitas rendah. 2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya sedang. 3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis / pita tebal, berbatas tegas dengan densitas tinggi. 4. Kavitas (lubang). 5. Sarang kapur (kalsifikasi).
21
Yang banyak dipergunakan di Indonesia ialah cara pembagian yang lazim dipergunakan di Amerika Serikat, yaitu : 1 1. Sarang-sarang berbentuk awan / bercak-bercak dengan densitas rendah atau sedang dengan batas
tidak
tegas. Sarang-sarang
seperti
ini
biasanya
menunjukkan bahwa proses aktif. 2. lubang (kavitas) ; ini selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil, yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)
3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) / bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan bahwa proses telah tenang.
22
Kemungkinan-kemungkinan kelanjutan suatu sarang tuberkulosis •
Penyembuhan 1
1. Penyembuhan tanpa bekas Penyembuhan tanpa bekas sering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis primer), bahkan kadang-kadang penderita sama sekali tidak menyadari bahwa ia pernah diserang penyakit tuberkulosis. Pada orang dewasa (tuberkulosis sekunder) penyembuhan tanpa bekas pun mungkin terjadi apabila diberikan pengobatan yang baik. 2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat Penyembuhan ini berupa garis-garis berdensitas tinggi/sarang fibrotik/bintik bintik kapur (sarang kalsiferus). Secara radiologi sarang baru dapat dinilai sembuh (proses tenang) bila setelah jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama. Sifat bayangan tidak boleh bercak-bercak, awan atau lubang, melainkan garis-garis / bintik-bintik kapur.
•
Perburukan (perluasan) penyakit 1 1. Pleuritis
Pleuritis terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau melalui penyebaran hematogen.
2. Penyebaran milier
23
Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sekecil 1 – 2 mm / sebesar kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada foto, toraks tuberkulosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran ‘badai kabut’ ( snow storm appearance). Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi ke ginjal, tulang, sendi, selaput otak (meningen), dsb. 3. Stenosis bronkus
Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang bersangkutan, sering menduduki lobus kanan (sindroma lobus medius).
4. Timbulnya lubang (kavitas)
Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang sering tipis berbatas licin, tetapi mungkin pula tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya mungkin terlihat cairan, yang biasanya sedikit. Lubang kecil dikelilingi oleh jaringan fibrotik dan bersifat tidak berubah-ubah pada pemeriksaan berkala ulang ( follow-up) dinamakan lubang sisa (residual cavity) dan berarti suatu proses spesifik lama yang sudah tenang.
24
KOMPLIKASI
Baik tuberkulosis primer maupun post-primer memiliki kemungkinan untuk memburuk bila tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi terjadi karena penyebaran penyakit yang dapat secara hematogen, limfogen maupun perkontinuitatum. Komplikasi dapat terjadi lokal yaitu di organ paru itu sendiri maupun di organ lain (otak, tulang, kulit, dsb). Komplikasi pada paru yang sering terjadi adalah tuberkulosis milier dan tuberkuloma. Tuberkulosis milier
Merupakan penyebaran basil tuberkulosis secara hematogen, yang dapat menyebar ke paru maupun organ lain. Pada paru akan memberi gambaran perselubungan (putih) di seluruh lapangan paru dengan bentuk (bulat) dan ukuran yang sama. Begitu pula pada pemeriksaan CT-Thorax akan memberi gambaran putih bulat dengan ukuran kecil (milier) yang tersebar merata di seluruh potongan paru. Keadaan ini lebih sering ditemukan pada anak dan pasien dengan gangguan fungsi sistem imun (pasien dengan HIV/AIDS).
25
26
Tuberkuloma
Pada pemeriksaan radiologis akan memberi gambaran putih berbentuk bulat maupun oval dengan ukuran kira-kira 4 cm atau lebih (nodul). Batas tegas, biasanya timbul pada daerah predileksi kelaina radiologis berupa konsolidasi pada paru. Gambaran radiologis ini menyerupai massa pada parenkim paru (coin lessions), namun dapat dilihat adanya kelainan radiologis lain yang merupakan tanda adanya proses infeksi tuberkulosis, dan pada massa akan terdapat kalsifikasi sentral.
Complications of childhood TB causing recurrent hemoptysis in a young black man. (a) Detailed radiographic view obtained when the patient was 28 years old shows a cavity (arrows) in the left upper lobe. (b) Eleven years later, detailed radiographic view shows development of a nodule (arrows) in the cavity.
27
DIAGNOSTIK DIFERENSIAL1
Dalam diagnostik diferensial tuberkulosis paru dapat disebut berbagai penyakit dan keadaan berikut : Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh jamur ( fungus) seperi aspergillosis dan nocardiasis tidak jarang ditemukan pada para petani yang bekerja di ladang. Kelainan-kelainan radiologik yang ditemukan pada ketiga penyakit jamur di atas mirip sekali dengan yang disebabkan oleh tuberkulosis, yaitu hampir semua berkedudukan di lapangan atas dan disertai oleh pembentukan lubang (kavitasi). Perbedaannya ialah, bahwa pada penyakit-penyakit jamur ini pada pemeriksaan sepintas lalu terlihat bayangan bulat agak besar yang dinamakan aspergilloma, yang pada pemeriksaan lebih teliti, biasanya dengan tomogram, ternyata adalah suatu lubang besar berisi bayangan bulat, yang sering dapat bergerak bebas dalam lubang tersebut. Bayangan bulat ini yang dinamakan bola jamur ( fungus ball ) adalah tidak lain daripada massa mycelia yang mengisi suatu bronkus. Penyakit yang dapat disalahtafsirkan sebagai sarang-sarang tuberkulosis paru karena berbentuk bercak-bercak dan berkedudukan di lapangan atas adalah infiltrat pneumonia lobaris lobus atas dalam masa resolusi . kepastian mudah diperoleh karena bercak-bercak tersebut cepat menghilang sama sekali dengan pengobatan yang baik. Hal-hal yang menyerupai lubang dan dapat disalahtafsirkan sebagai kavitas tuberkulosis antara lain adalah : kelainan bawaan (anomali) iga, bronkus ortograd superposisi bagian lateral muskulus sternokleidomastoidens dengan bagian medial iga pertama, dan fossa rhomboidea, yaitu ujung anterior iga pertama.
Aspergillosis / Angioinvasive / Lung ball Angioinvasive aspergillosis in a neutropenic patient receiving chemotherapy. Bilateral solid lung nodules when the patient is neutropenic (image on left). When the neutropenia is corrected the nodules cavitate (middle image), note peripheral crescents of gas . The image on right shows lung ball (large arrows) and crescentic air (small arrrows).
28
KESIMPULAN
Koch Pulmonum adalah nama lain dari tuberkulosis paru, karena orang yang pertama kali menemukan dan bisa mengidentifikasi penyebab pasti tuberkulosis adalah Robert Koch. Untuk menegakkan diagnosis, selain dari pemeriksaan klinis juga diperlukan pemeriksaan penunjang diantaranya adalah pemeriksaan kultur sputum dan foto Roentgen thorax. Kedua pemeriksaan tersebut saling berperan, namun gejala klinis bila tanpa disertai kelainan radiologis dapat memastikan seseorang tidak terinfeksi basil tuberkulosis. Menurut gambaran radiologis,
tuberkulosis paru dapat
dibagi menjadi
tuberkulosis primer dan post-primer. Pada tuberkulosis primer akan tampak pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum dan sering terjadi pada anak-anak, sedangkan pada tuberkulosis post-primer jarang ditemukan pelebaran kelenjar limfe. Namun tidak menutup kemungkinan, terjadi pembesaran kelenjar limfe pada orang dewasa, yang menandakan tuberkulosis primer. Pada tuberkulosis post-primer, lebih banyak ditandai adanya kavitas ataupun gambaran konsolidasi di bagian atas paru. Sedangkan pada tuberkulosis primer gambaran konsolidasi dapat berada dimana saja. Pada tuberkulosis yang tidak mendapat pengobatan adekuat ataupun pada tuberkulosis dengan HIV/AIDS dapat terjadi komplikasi berupa gambaran milier ataupun tuberkuloma.
DAFTAR PUSTAKA 29
