PATOFISIOLOGI APENDISITIS I. PENDAHULUAN Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang dikenal di masyarakat awam sebenarnya kurang tepat, organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindak bedah segera untuk mencegah komplikasi yang berbahaya. II. ANATOMI Apendiks adalah organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (315cm), dan berpangkal di sekum. Lumen apendiks semit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini menyebabkan rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, dibelakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendiks ditentukan oleh letak apendiks. Apendiks dipersarafi secara parasimpatis oleh cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis dimulai di sekitar umbilikus. III.FISIOLOGI Apendiks sama seperti bagian usus lainnya memiliki fungsi absorpsi, sekresi dan ekskresi. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu dialirkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks diduga berperan pada patogenesis apendiks. Pada apendiks juga terdapat GALT (gut assosiated lymphoid tissue), GALT ini terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks. GALT mensekresi imunoglobin yaitu IgA, imunoglobin ini sangat efektif sebagai proteksi terhadap infeksi. Namun, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh
1
karena jumlah jaringan limfe di apendiks sangat sedikit jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan seluruh tubuh. IV. PATOFISIOLOGI Etiologi Obstruksi lumen (fekalit, tumor, dan lain-lain) ↓ Mukus yang diproduksi mukosa akan mengalami bendungan ↓ Peningkatan tekanan intra lumen/ dinding apendiks ↓ Aliran darah berkurang ↓ Edema dan ulserasi mukosa → Apendisitis akut fokal ↓ ↓ Terputusnya aliran darah Nyeri epigastrium (nyeri viseral) ↓ Obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri menembus dinding ↓ Peradangan peritonium → Apendisitis supuratif akut ↓ ↓ Aliran arteri terganggu ↔ Nyeri di daerah kanan bawah ↓ (nyeri somatik) Infark dinding apendiks ↓ Ganggren → Apendisitis ganggrenosa ↓ Dinding apendiks rapuh ↓ ↓ Infiltrat perforasi ↓ ↓ Infiltrat apendisitis perforasi periapendikularis Faktor pencetus apendisitis adalah terjadinya sumbatan lumen apendiks, berbagai hal yang dapat menyebabkan terjadinya sumbatan yaitu hiperplasia jaringan limfe, fecalith, tumor apendiks, dan cacing askaris. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti Entamoeba histolytica. Kebiasaan makan makanan rendah serat dan konstipasi juga berpengaruh terhadap terjadinya apendisitis, konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora kolon.
2
Walaupun telah terjadi sumbatan pada lumen apendiks, apendiks tetap melakukan fungsi sekresinya, sehingga mukus yang dihasilkan akan menyebabkan semakin
meningkatnya
tekanan
intralumen.
Tekanan
yang
meningkat
menyebabkan lumen menjadi edema dan dinding lumen menjadi lebih tipis. Gangguan aliran darah juga mulai terjadi, pembuluh darah vena akan terjepit dan aliran darah balik terganggu sehingga edema yang terjadi akan bertambah parah. Lama kelamaan pembuluh darah arteri akan terjepit dan suplai darah akan berkurang, sehingga mengakibatkan iskemik pada jaringan apendiks. Iskemik yang terjadi mempermudah terjadinya infeksi oleh bakteri yang terdapat di dalam usus dan bakteri anaerob akan menginvasi mukosa apendiks. Tubuh akan berusaha membatasi proses peradangan dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan terurai secara lambat. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Bila keluhan ini berlangsung lebih dari 2 minggu, maka dikatakan mengalami apendisitis kronik. Pada suatu waktu, organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami apendisitis kronik eksaserbasi akut. Bila invasi bakteri ke dalam mukosa apendiks semakin dalam dan ditambah dengan dinding lumen yang semakin tipis, lama kelamaan dinding akan rapuh. Kemudian akan terjadi perforasi yang dikenal dengan apendisitis perforata. Pus yang keluar pada apendisitis perforata akan ditutupi oleh omentum atau usus halus sebagai
mekanisme
pertahanan
tubuh
sehingga
akan
terbentuk
massa
periapendikuler. Massa periapendikuler yang dindingnya belum sempurna dapat terjadi kebocoran sehingga pus akan menyebar ke peritoneum dan menyebabkan peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikuler yang masih bebas disarankan untuk segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Bila terjadi perforasi juga dapat terbentuk abses apendiks.
3
V. GAMBARAN KLINIS Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh peradangan mendadak dengan tanda setempat disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Peradangan pada apendiks akan menyebabkan rangsangan terhadap peritoneum lokal sehingga gejala awal yang terjadi yaitu nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Dalam beberapa jam, nyeri akan berpindah ke kanan bawah titik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Infeksi yang terjadi pada apendiks menyebabkan demam, demam biasanya ringan. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Pada inspeksi abdomen, kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat bila ada massa atau abses periapendikuler. Pada palpasi abdomen, didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaca kanan, bisa disertai nyeri lepas. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis, pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut Rovsing sign. Defans muskuler menunjukan ada perangsangan peritoneum parietale. Pemeriksaan psoas sign dan obturator sign merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Psoas sign dilakukan dengan perangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel pada m.psoas mayor, maka akan timbul rasa nyeri. Obturator sign digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang berhubungan dengan m. Obturator internus. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan rasa nyeri.
4
Kelainan patologi
Keluhan dan tanda
Peradangan awal
Nyeri ulu hati/daerah umbilikus
Apendisitis mukosa
Nyeri tekan perut kanan bawah (rangsangan autonomik)
Peradangan seluruh dinding
Nyeri sentral pindah ke kanan bawah, mual dan muntah
Apendisitis dengan peradangan
Rangsangan peritoneum lokal ( somatik ),
peritoneum parietale
nyeri pada gerak aktif dan pasif, defans muskuler lokal
Radang alat/jaringan yang
Genitalia interna, ureter, m.Psoas mayor,
menempel pada apendiks
kandung kemih, rektum
Apendisitis gangernosa.
Demam subfebril, takikardi, mulai toksik, leukositosis
Perforasi.
Nyeri dan defans muskuler seluruh perut
Pembungkusan Tidak berhasil.
Demam tinggi, dehidrasi, syok, toksik
Berhasil.
Massa perut kanan bawah, keadaan umum berangsur baik
Abses.
Demam remiten, keadaan umum toksik, keluhan dan tanda setempat
5
