ANESTEZIA GENERALA
Anestezia reprezinta toate mijloacele farmacologice si tehnice care permit bolnavului sa suporte suporte actul chirurgical, chirurgical, obstetrical, obstetrical, terapeutic, terapeutic, precum si procedurile procedurile diagnostice invazive fara a resimti efectele negative ale acestora, suprimand durerea, frica si asigurand profilaxia si protectia antisoc; iar echipei chirurgicale, medicului, sa execute interventia sau alte proceduri in conditii optime circulatorii, de imobilitate si relaxare. Termenul de anestezie deriva de la cuvintele grecesti ana = fara si esthesis = sensibilitate si defineste toate procesele care au ca obiectiv suprimarea, sensibilitatii dureroase. In cazul in care sensibilitate sensibilitateaa dureroasa dureroasa este abolita selectiv si alte senzatii senzatii nu sunt interceptate, interceptate, utilizam termenul de analgezie. Anestezia presupune suprimarea tuturor senzatiilor, starea de constienta putand fi pastrata anestezia ( loco-regionalA) sau abolita (anestezia generalA). Starea Starea de aneste anestezie zie generala generala sau narcoza narcoza se obtine obtine prin prin actiune actiuneaa medicam medicamente entelor lor la nivelul nivelul sistemului sistemului nervos central: bolnavul nu percepe percepe durerea si este inconstient. inconstient. In afara de analgezie analgezie si hipnoza, narcoza trebuie sa realizeze si alte conditii necesare pentru efectuarea in bune conditii a interven interventie tieii chirurg chirurgical icale: e: relaxar relaxaree muscula musculara, ra, indispe indispensab nsabile ile operat operatiil iilor or intraabd intraabdomi ominal nalee si asigurarea homeostaziei, in cadrul careia protectia vegetativa, antisoc, ocupa un loc important. Dintre Dintre compone componente ntele le patrul patrulate aterulu ruluii anestez anestezic, ic, cele cele mai import importante ante sunt analgez analgezia ia si asigurarea homeostaziei. Hipnoza nu este obligatorie, putand fi inlocuita cu sedarea pacientului (vezi tehnica neuroleptanalgezieI), iar relaxarea se asigura dupa necesitati, in raport cu tipul si sediul operatiei. Anestezia generala afecteaza cele trei functii fundamentale ale sistemului nervos central: 1. functia de veghe-somn; 2. functia de memorie; 3. functia afectiva. Reiese ca anestezia trebuie sa indeplineasca patru deziderate: 1. Analgezi Analgeziaa - cuparea cuparea durerii. durerii. Durere Durereaa este este o percep perceptie tie superi superior, or, integra integrata, ta, constie constientiz ntizata ata,, a stimulilor nociceptivi, cu functie de aparare, care, pe langa mecanismele de receptie si transmisie implica si o mare incarcatura subiectiva si afectiva . 2. Hipnoza, sedarea, deconectarea psihica - somnul anestezic prin care se protejeaza bolnavul din punct de vedere psihic, neparticipand la actele chimrgicale si la microclimatul stressant din blocul operator. 3. Relaxarea musculara - importanta pentru a asigura conditii optime de executie a interventiei si de diminuare a reflexelor nociceptive din plaga. 4. Menti Mentiner nerea ea funct functiil iilor or vital vitalee (res (respi pira rati tie, e, circu circula latie tie,, excre excretie tie,, meta metabol bolism ismE) E) in limi limite tele le homeostaziei. Reactia de efort sau de aparare a organismului fata de stimulii chirurgicali creeaza modificari importante: •
la
nivelul
sistemului
neuro-vegetativ
si
endocrin,
catecolaminic;
• la nivel nivelul ul macr macroo- si micr microci ocirc rcul ulat atiei iei cu fenom fenomen enee de vasoc vasocons onstr trict ictie ie si perf perfuz uzie ie tisu tisula lara ra diminuata; • la nivelul nivelul celular celular metabol metabolic: ic: ischemi ischemie, e, acidoza, acidoza, blocaj blocaj ATP, ATP, distru distruger gerea ea organit organitelo elor, r, intr-u intr-un n cuvant - soc. Protectia antisoc si protectia vegetativa, in vederea profilaxiei socului operator, este un deziderat al anesteziei anesteziei moderne alaturi de celelalte celelalte deziderate. Astfel, anestezia este un act terapeutic terapeutic intensiv, intensiv, care creeaza securitate maxima bolnavului chirurgical. Aceste deziderate deziderate se realizeaza cu droguri si tehnica moderna sub monitorizarea pe toate functiile: respiratorie respiratorie,, gaze sanguine (oximetrie, (oximetrie, capnografiE), capnografiE), circulatorie (TA, PVC, EKS), excretorie excretorie (diurezA), relaxarea musculara (electrostimulareA), etc. Respiratia Respiratia in timpul anesteziei anesteziei se asigura prin respiratie respiratie spontana, spontana, respiratie respiratie asistata (inspirul spontan este ajutat, prelungit manual sau mecaniC) sau respiratie controlata (respiratia bolnavului este preluata in intregime manual sau de respirator, cum e cazul cu bolnavul curarizaT). Circulatia este asigurata si sustinuta prin perfuzii cu solutii coloidale sau cristaloide pe una sau doua vene periferice sau centrale, pastrandu-se un echilibru intre pierderi si aport. Componentele anesteziei generale si in primul rand hipnoza, analgezia si relaxarea erau realizat realizatee in trecut trecut prin prin adminis administra trarea rea unui singur singur agent agent anestezi anestezicc inhalator inhalator ca eterul eterul dietil dietilic, ic, ciclopropanul sau cloroformul. Halotanul, un anestezic volatil halogenat, confera in plus protectie vegetativa - antisoc. Tehni Tehnici cile le mode moderne rne de anest anestez ezie ie util utilize izeaza aza medic medicam ament entee aneste anestezic zicee pent pentru ru fiecar fiecaree componenta a anesteziei in parte si vorbim in acest caz de anestezie combinata, pe pivot de anestezic volatil sau intravenoasa. Mecanismul anesteziei generale Teoriile narcozei. Exista mai multe teorii ale narcozei, mecanismul de producere fiind insuficient cunoscut. Se accepta o actiune a anestezicelor la nivel celular, cu alterarea reversibila a functiilor celulei. De fapt anestezicul intervine concomitent la cel putin 4 nivele din sistemul nervos central (SNC). In primul rand sunt afectate anumite zone din creier ier si maduva, intrucat cu certitudine, depresia real realiz izat ataa nu este este unif unifor orma ma la intr intreg eg SNC. SNC.(L (L)) La nive nivelu lull neur neuron onul ului ui,, anestezicele generale sunt in primul rand blocante ale sinapselor si mai putin ale axonilor. In sinapse sinapse,, actiune actiuneaa este este atat pre- cat si postsi postsinapt naptica ica (2), produca producand nd o reducer reduceree a timpul timpului ui de deschide deschidere re a canalel canalelor or ionice ionice postsi postsinapt naptice ice (desch (deschise ise de voltaJ) voltaJ).. Aneste Anestezice zicele le generale generale nu actioneaza asupra neurotransmitatorilor. Ulti Ultimu mull nive nivell de actiu actiune ne al anest anestez ezicu iculu luii este este nivel nivelul ul subce subcelu lular lar,, mole molecul cular ar,, unde unde are are loc loc interactiunea acestuia cu structurile membranelor celulara si subcelulara. Membrana celulara este formata dintr-un dublu strat de fosfolipide, cu grupul polar hidrofil la exterior si cel hidrofob la interior (fig.2). De membrana lipidica sunt atasate proteinele extrinseci, atasate prin forte ionice de suprafata membranei si altele intrinseci penetrand partial sau total membra membrana. na. Protei Proteinele nele care penetr penetreaza eaza pana in interi interiorul orul celulei celulei sunt sunt compus compusee din mai multe multe fractiuni proteice. Acestea delimiteaza un canal in interior, a carei deschidere permite trecerea
ionilor ionilor prin prin membra membrana na celular celularaa (fig.3) (fig.3).. In baza actiuni actiuniii anestez anestezicul icului ui la nivel nivel molecul molecular ar s-au s-au elaborat mai multe teorii de producere a narcozei (3). Teoria clatratilor (Pauling si Miller, 1961) se bazeaza pe existenta moleculelor de apa in constitutia membranelor celulare (proteinele hidrofilE), unde gazul se hidrateaza, formand microcristale de gaz anestezic hidratat. Aceste microcristale microcristale ar ocluziona porii membranei, membranele membranele devin rnai rigide si scade conductanta tesutului cerebral. In prezent teoria clatratilor nu mai este acceptata intr intruc ucat at pote potent ntaa anes aneste tezi zice cellor nu se core corelleaza eaza cu capa capaci cita tate teaa de a for forma hidr hidrat ati. i. Teoriile lipidice (hidrofobE). Se bazeaza pe constatarea facuta de Meyer si Overton cu peste 100 de ani in urma urma,, in legat legatura ura cu corel corelat atia ia direc directa ta dintr dintree potent potentaa anest anestezi ezicel celor or inhal inhalat ator orii ii si solubilitatea acestora in ulei. Aceasta sugereaza ca anestezicele inhalatorii actioneaza in lipdele creier creierului ului si anume anume la nivelul nivelul membra membranel nelor or fosfol fosfolipi ipidice dice ale neuronil neuronilor. or. Exista Exista doua ipotez ipotezee privitor privitor la corelatia corelatia dintre liposolubilitate liposolubilitate si realizarea realizarea efectului anestezic: anestezic: ipoteza ipoteza expansiunii expansiunii volumului volumului (volumul (volumul critic de anesteziC) anesteziC) si ipoteza ipoteza fluidizarii fluidizarii membranei. Ipoteza expansiunii volumului postuleaza un efect de expansiune al stratului de lipide in care au patruns moleculele de anestezic, cu cresterea presiunii laterale asupra canalelor ionice. Cand se atinge un grad critic de expansi expansiune, une, canalel canalelee sunt obstruat obstruatee si excitabi excitabilit litatea atea neuronal neuronalaa inhibat inhibata. a. Ipotez Ipotezaa fluidiz fluidizari ariii membranei considera stratul dublu de fosfolipide din jurul canalelor ionice dispus ordonat si in stare de gel. Moleculele de anestezic perturba dispunerea ordonata a moleculelor de lipide; cu realizarea unei tranzitii de la starea de gel la cea fluida. Starea fluida, dezvoltand un volum mai mar mare va impi impied edic icaa desc deschi hide dere reaa cana canalu lulu luii ioni ionicc sub sub acti actiun uneea stim stimul ulul ului ui.. (fig (fig.. 4). 4). Teoria pungilor hidrofobe. Proteinele care strabat strabat membrana membrana celulara celulara fosfolipidica fosfolipidica delimitand delimitand canale pentru ioni sunt amfofilice: hidrofile, prin extremitatile aflate in contact cu mediui apos si hidrofobe, cu portiunea in contact cu stratul de fosfolipide. Conform teoriei pungilor hidrofobe, moleculele de anestezic s-ar atasa de zonele/pungile hidrofobe ale acestor proteine, ar produce pliere pliereaa protein proteinelo elorr si prin prin aceast aceastaa ar afecta afecta permea permeabili bilitat tatea ea canalel canalelor or si transm transmisi isiaa neuronal neuronala. a. Factorii fizico-chimici care conditioneaza dinamica anesieziei generale. Desi mecanismul mecanismul narcozei nu este elucidat, se apreciaza ca instalarea instalarea acesteia este conditionata de realizar realizarea ea unei unei anumite anumite concent concentrat ratii ii molare molare a anestez anestezicul icului ui in tesutul tesutul cerebra cerebral. l. Aceasta Aceasta este este conditionata de presiunea partiala a gazulul anestezic la acest nivel, dependenta de presiunea partiala a gazului anestezic in sangele care ajunge la creier si mai departe, de presiunea partiala a gazului in alveola. Intr-un amestec gazos, presiunea partiala a uneia dintre componente este egala cu produsul dintre concent concentrat ratia ia partia partiala la si presiu presiunea nea atmosfe atmosferic ricaa totala. totala. Astfel Astfel,, la presiu presiunea nea atmosfe atmosferic ricaa de 760 mmHg, presiunea partiala a concentratiei de 1% halothan in aerul alveolar va fi de 7,6 mmHg conform formulei; Presiunea partiala a gazului in lichide ca sangele sau in alte tesuturi este egala cu presiunea partiala pe care o exercita gazul din amestecul gazos cu care lichidui sau tesutul se afla in echilibru. Presiunile partiale se echilibreaza dupa ce transferul moleculelor de gaz prin diferitele faze ale corpului se completeaza. Transferul de molecule de la o faza la alta (aparat de anestezie la plaman, plaman la sange, sange la tesuturi se face numai daca exista un gradient de presiune de la o faza la alta.
In ultima instanta concentratia moleculelor de anestezic din creier necesara pentru deprimarea activitatii nervos centrale depinde de presiunea partiala, respectiv concentratia anestezicului in aerul alveolar si este definita prin MAC. MAC (”minimum alveolar concentration”) este unitatea de masura pentru puterea anestezica a agentilor anestezici inhalatori. Ea se defineste prin concentratia alveolara minima de gaz anestezic la o presiune de o atmosfera, care produce o depresie a SNC, suficienta pentru a impiedica 50 % din pacienti sa se miste, ca raspuns la incizia tegumentului. Cresterea MAC cu 20-30 % asigura anestezia tuturor bolnavilor. . Valoarea MAC difera de la un anestezic la altul. Unele anestezice inhalatorii (halothanul, eteruL) realizeaza depresia SNC la valori scazute ale concent concentrat ratiei iei alveolar alveolaree in timp timp ce altele altele (proto (protoxidu xidull de azoT) azoT) realize realizeaza aza efectul efectul anestez anestezic ic la concentratii concentratii foarte mari. Diferentele Diferentele sunt conditionate conditionate de liposolubilita liposolubilitatea tea anestezicului anestezicului existand o relatie relatie liniara liniara de inversa inversa propor proportio tionali nalitat tatee intre intre MAC MAC si coeficie coeficientul ntul de partit partitie ie ulei/ga ulei/gaz. z. Un anestezic puternic liposolubil patrunde mai usor prin membrana neuronului, bogata in lipide si efectul anestezic se realizeaza la valori scazute ale MAC, in timp ce anestezicele cu coeficient de partitie mic necesita concentratii alveolare ridicate. Alaturi de solubilitatea in lipide este importanta solubilitatea anestezicului in sange, exprimata prin coeficientul de partitie sange/gaz. O valoare mare a acestuia intarzie echilibrarea presiunii partiale a gazului din sange cu presiunea din alveole intrucat o parte din molecule sunt sustrase prin solubilizarea solubilizarea in plasma. plasma. Aceasta Aceasta proprietate proprietate fizico-chimica fizico-chimica conditioneaza conditioneaza dinamica dinamica anesteziei anesteziei generale generale.. Cu cat anestezice anestezicele le sunt mai hidrof hidrofile ile durata durata inducti inductiei ei anestezi anesteziei ei va fi mai lunga. Solubilitatea gazelor si vaporilor variaza foarte mult de la un anestezic la altul, dar e suficient sa luam pentru exemplificare cele doua extreme: metoxifluranul care este foarte solubil (coeficient de partit partitie ie sange/ sange/gaz gaz 15) si ciclopr ciclopropa opanul nul care este este cel mai putin putin solubi solubill (coefici (coeficient ent de partit partitie ie sange/gaz 0,46). Ciclopropanul fiind insolubil va realiza echilibrul dintre sange si gazul alveolar foarte repede si anestezia se va instala in cateva minute, metoxifluranul fiind solubil in sange necesita un interval de timp mult mai lung pentru instalarea anesteziei. Coeficientul de partitie sange/gaz conditioneaza si trezirea din anestezie: cu cat este mai ridicat, cu atat trezirea este mai prelungita. Alta Alta calitat calitatee fizicofizico-chim chimica ica care care conditi conditione oneaza aza dinamica dinamica anestez anesteziei iei este este punctul punctul de fierbe fierbere re al anestezicului. anestezicului. Cu cat anestezicul anestezicul are un punct de fierbere mai apropiat apropiat de temperatura temperatura camerei, camerei, cu atat inductia anesteziei se va realiza mai rapid. In afara de factorii fizico-chimici, dinamica anesteziei generale este conditionata si de starea ventilat ventilatiei iei si a circula circulatie tiei. i. In genera generall creste cresterea rea ventilat ventilatiei iei favorize favorizeaza aza egalizar egalizarea ea concentr concentratie atieii alveolare cu cea inspiratorie si viteza inductiei anesteziei creste. Dimpotriva, cresterea debitului cardiac cardiac intarzi intarziee stabil stabilire ireaa concentr concentratie atieii alveola alveolare re aneste anestezice zice,, intruca intrucatt marest marestee cantita cantitatea tea de anestezic sustras alveolei si astfel inductia anesteziei se prelungeste. Invers, scaderea debitului cardiac (soc hipovolemiC) poate grabi instalarea anesteziei.
Farmacologia anestezicelor In practica curenta, o multitudine de agenti cu actiuni specifice sunt utilizati pentru a produce componentele anesteziei generale. Acestia includ anestezicele inhalatorii (cu efecte multiple si in primul rand realizarea inconstienteI), anestezicele intravenoase (utilizate mai ales pentru inductia anestezieI), analgeticele opioide si relaxantele musculare. ANESTEZICE Clasificare I. Barbiturice (Thiopental, Pentothal, Inactin, etc.) II. Benzodiazepine (MidazolaM) III. Fenoli (PropofoL) IV. Derivati de imidazol (EtomidaT) V. Fenciclidinele (KetaminA) VI. Altele (PropamdiD) VII. Opioide (AlfentanyL) I. Barbiturice 1. Proprietati farmacodinamice comune: a. Actiune hipnotica - faciliteaza si creste actiunea GABA, neurotransmitator ce inhiba transmisia postsinaptica - scade frecventa de deschidere a canalelor de Cl si creste durata de deschidere. b. Scade consumul de 02 si debitul sanguin cerebral. c. Antianalgetic in doze mici. d. Aparat cardiovascular:- deprima contractia miocardica vasodilatatie actiunea baroreflexa diminuata
Prin toate acestea determina hipotensiune, tahicardie si cresterea consumului de O2 a miocardului, fiind prost tolerat de hipovolemici, pacienti cu cardiopatii decompensate sauinsuficienta sauinsuficienta coronariana. e. Aparat respirator:- deprima functia respiratorie rezultand initial hiperpnee iar apoi apnee - raspunsul ventilator la CO2 + O2 e deprimat. f. Alte efecte- inductie enzimatica hepatica - scade tranzitor debitul renal - trece bariera feto-placentara fira depresie fetala la doze mici si medii (3-4 mg/kgC). - durere la injectare deoarece este alcalin - ischemie la administrarea intraarteriala - accidente datorate actiunii histaminoeliberatoare - trigger pentru porfiria acuta. 2. Contraindicatii: a. Alergie
b. Porfirie acuta intermitenta c. Imposibilitatea asigurarii unui suport de ventilatie 3. Forme de prezentare: a. Tiopenthal (Pentothal, NesdonaL) flacoane de 0,5 sau 1 g, se dilueaza 2,5% si are indicatii m inductie 5-7 mg/kgc repetare de doza 20-25% din prima doza. in intretinere si sedare nu se da pentru ca are risc de acumulare. b. Methohexithal (BrietaL) flacoane de 500 mg, se dilueaza in 50 ml. Particularitati: Administrare mai rapida, poate determina crize comitiale prin activarea focarelor epileptogene, deci este contraindicat in comitialitate sau la etilici cronici. Doze in mentinere, perfuzie continua - 100-500 micrograme/kgc si minut, inductie - 1,5 mg/kgc i.v., sau rectal - 25 mg/kgc la copii (solutie 10%). Are ca afecte secundare: mioclonii, miscari anormale, tuse sau sughit. Trezirea este la 3-4 minute, cu sau fara greturi si varsaturi. Se foloseste ca sedare pentru completarea anesteziilor loco-regionale sau in perfuzie continua pentru protectie cerebrala. Este incompatibil in solutie cu Solutia Ringer lactat, sulfat de atropina, silicon (nu se conserva in material plastiC).c. Thyamylal (SuritaL) - ca la Thiopenthal. II. BENZODIAZEPINELE Midazolam (DormicuM) - Fiole-3 mV15 mg - Fiole - 5 ml/5 mg - Fiole - 10 ml/50 mg 1. Proprietati, efecte:- actiune rapida si durata scurta. - sedativ - anticonvulsivant - miorelaxant - amnezie retrograda de scurta durata. 2. Metabolizare, eliminare:- hepatica, cu produsi mtermediari. 3. Indicatii: - in premedicatie, inductie antestezica, mentinerea anesteziei, anestezie combinata (ataranalgezie sau anestezie totala cu FentanyL), sedare in intervale mici, sedare in TJ. 4. Posologie: a. Premedicatie: - i.m. cu 30 minute inaintea inductiei, asociindu-se anticolinergice - doze: adulti - 0,07 - 0,1 mg/kgc copii -0,15-0,2 mg/kgc - intrarectal: 0,35-0,45 mg/kgc cu aplicator de plastic fixat la o seringa, administrat cu 30 minute inainte de operatie. b. Inductie: - la bolnavi nepremedicati: 0,2-0,6 mg/kgc; la cei premedicati 0,15-0,35 mg/kgc; la copii - 0,15-0,20 mg/kgc. c. Mentinere:- in perfuzie continua in asociere cu Ketamina 0,03 - 0,1 mg/kgc sau cu analgetice opioide 0,03-0,3 mg/kgc/h (doze mai mici la fcatrani si debiliI). -intermitent: doze mici - 25% din prima doza, in ftmctie de caz si interval III. FENOLI (Diprivan, Disoprivan sau PropofoL) Fiole de 200 mg/20 ml (10 mg/mL) 1. Farmacocinetica- se leaga de proteine plasmatice - difuzeaza rapid in creier - nu da semne de acumulare nici .in perfuzie
- metabolizare hepatica neinfluentata de ciroza §i insuficienta hepatica - eliminare scazuta la batrani 2. Farmacodinamie a. S.N.C.- scade presiunea intracraniana - scade consumul O2 cerebral - scade debitul sanguin cerebral.b. Ochi- scade presiunea intraocularac. Cardiovascularscade tersiunea arteriala - scade debuul cardiac - scade frecventa cardiaciaca Indicatii:- la coronarieni pentru pontaj aorto-coronarian si urologie Contraindicatii:- hipovolemici, insuficienta ventricolului stang.d. Respirator- depresie favorizata de morfina - scade raspunsul la CO2 - nu da bronhoconstrictie 3. Doze:a. Inductie: 2.5 mg/kgcb. Mentinere;- readministrare 20-25% din prima doza (bolusuri 25-50 mG) - perfuzie 0,1-0,2 mg/kgc si minutc. Sedare:- doze subanestezice de 3-4 mg/kgc si ora in perfuzie. 4. Efecte secundare:- durere la injectare - miscari anormale rare - histamino-eliberator foarte rar. IV. DERIVATI DE IMIDAZOL (Etomidat, HipnomidaT) 1. Farmacocinetica - o metabolizare hepatica - durata scurta de actiune - Fentanylul si ciroza creste durata de actiune. 2. Farmacodinamicaa. S.N.C.: - efect hipnotic - poate induce sau activa focare epileptogene - scade metabolismul nervos central - scade debitul sanguin cerebral Este util in neurochirurgie si traumatologie craniana.b. Cardiovascular: - variatii hemodinamice mici, deci este indicat in cardiopatia ischemica cronica, hipovolemie, tamponada cardiaca, debit cardiac scazutc. Respirator: - depresie micad. Altele: - miscari frecvente - scade presiunea intraoculara - inhiba pseudocolinesteraza - nu este histaminoeliberator. 3. Doze:a. Inductie - 0,2-0,3 mg/kgc (poate determina mioclonii, tremuraturi, hipertonie, tuse, sughit sau laringospasM).b. Mentinere - perfuzie continua sau reinjectare 10-20% din prima doza. 4. Efecte secundare:
- rar durere, tromboffebite, porfirie - inhiba corticosuprarenala, in special la administrarea in perfuzie
V. FENCICLINE (Ketamina, KetalaR) Flacoane 10/50 si 100 mg/ml. 1. Farmacocinetica - distributie rapida - absorbit si i.m. - biotransformare hepatica; metabolit activ norketamina, cu activitate 1/3 din Ketamina. Atentie: Halotanul si Diazepamul interfera cu metabolitul hepatic, ceea ce duce la prelungirea efectului ketaminic. 2. Farmacodinamica - anestezie disociativa (deprima transmisia componentei emotionale a durerii spre zonele corticalE) - creste presiunea intraoculara, determinand miscari oculare, blefarospasm sau nistagmus - cardiovascular - creste tensiunea arteriala si creste frecventa prin stimulare simpatica. Deprima miocardul si da hipotensiune cand reactia simpatica e blocata (peridurala inaltA) sau e epuizata (soC); - creste rezistenta vasculara pulmonara - respirator - deprima ventilatia, bronhodilatatie (bun in astM), nu pastreaza reflexele faringolaringiene - altele: stimuleaza secretiile (deci sunt necesare anticolinergicE), creste tonusul muscular scheletic, creste blocul determinat de miorelaxante, provoaca cosmaruri (deci sunt necesare benzodiazepinE) 3. Doze: Inductie: Indicat la socati, insuficienta cardiaca decompensata, bronhopatie spastica, cezariana. Se admimstreaza i.v. - 2.-3 mg/kgc sau i.m. 5-10 mg/kgc. Intretinere: Intermitent, 25 % din doza imtiala la 10-15 minute sau in perfuzie continua 50 μg/kgc si minut Sedare: Completarea anesteziei loco-regionale prin perfuzie in doze mici de 0,2-0,5 mg/kgc in analgezia obstetricala. Important: inainte de Ketamina se administreaza anticolinergic (AtropinA) + benzodiazepina. VI. ALTELE 1. Propanidide (EpontoL) - utilizat ca adjuvant (nu se mai utilizeazA), determina depresie miocardica si este histamino-eliberator. 2. Gama-hidroxi-butyrat de natriu - determina intrarea K+ in celula; Prezentare:
- ampule de 2g/10ml - doze: 60-80 mg/kgc i.v. nu modifica TA
- ocitocic, util in obstetrica - anestezie:doza 2 este jumatate in doza 1 sau in perfuzie 15 mg/kgc si ora - sedare. Prima doza 60-80 mg/kgc, apoi perfuzie 0,5 mg/kgc si minut VII. OPIOIDE Termen ce defineste toate drogurile (naturale sau sinteticE) ce se leaga de receptorii opioizi. Dupa efect se impart in: a. Agonisti b. Agonisti-antagonisti c. Antagonistia. Agonisti:
1. Morfina- volum mare de distributie - metabolizare hepatica - actiune prelungita, instalare lenta 2. Meperidina- metabolizare hepatica - liposolubilitate mai mare decat morfina, rezultand o instalare mai rapida a efectului 3. Fentanyl - foarte liposolubil, cu instalarerapida a efectului - durata de actiune scurta - prin redistribuirea din SNC spre alte tesuturi, dozele mari sau repetate pot satura receptorii din tesuturile inactive si transforma fentanylul intr-un opioid cu actiune prelungita 4. Sufentanyl- cel mai puternic opioid (de 5-10 ori mai potent decat fentanyluL) - instalare rapida si durata scurta de actiune 5. Alfetanyl- instalare rapida, durata scurta de actiune - foarte bun pentru perfuzie continua, datorita volumului mic dedistributie si timpului de injumatatire scurt, fara risc de acumulareb. Agonisti-antagonisti 1. Pentazocine (Fortral) • efectul analgetic reflecta activitatea pe receptorii Kappa • are im sfert din potenta morfinei 2. Butorphanol • efect analgetic putemic 3. Nalbuphine • agonist Kappa si antagonist p. • asigura analgezie acceptabila cu combaterea depresiei ventilatoriideterminata de agonistii p, (Morfina, FentanyL)c. Antagonisti • combat toate efectele agonistilor, incluzand analgezia si depresiarespiratorie 1.Naloxon • efect in 1-2 minute • durata efectului 1-4 ore 2. Naltrexone • disponibil pentru administrarea per-os, la pacienti cu adictie pentruopiozi Anestezicele inhalatori Se impart in doua grupe: cele care se gasesc sub forma gazoasa si sunt mentinute la presiuni ridicate in cilindrii si cele care sunt lichide la temperatura camerei si pot fi vaporizate cu ajutorul unui flux de gaze, de obicei oxigen.
Gazele anestezice Protoxidul de azot a fost cunoscut de peste 200 de ani si sub denumirea de „gaz ilariant” intrucat unul dintre primii care l-au utilizat a fost un animator de music-hall. Nu este iritant si poate fi usor de inhalat. Nu produce efecte secundare la nivelul organelor vitale, desi o expunere de N2O de peste 24 de ore produce o oxidare semnificativa a vit. B12 cu posibile implicatii clinice (inhibitia sintezei de ADN). Protoxidul de azot este greu solubil in tesuturi si valoarea MAC depaseste o atmosfera (MAC = 101 %). In consecinta, o anestezie numai cu N2O nu e posibila posibila fara a produce o hipoxem hipoxemie, ie, cu except exceptia ia unui mediu mediu de hiperp hiperpres resiune iune.. In pofida pofida acesto acestorr limita limitari, ri, este este anestezicul inhalator cel mai utilizat. Confera analgezie si hipnoza. Datorita solubilitatii sale scazute, instalarea efectului este rapida, la fel si trezirea. Nu poate fi administrat cu mai putin de 30 % oxigen si amestecul N2O/O2 este de obicei utilizat ca transportor pentru pentru un anestezi anestezicc volatil volatil.. Utiliz Utilizare areaa N2O, N2O, in ameste amestecul cul gazos gazos transp transport ortor or reduce reduce necesarul de anestezic volatil. In contrast cu potenta anestezica scazuta protoxidul de azot este un analgetic excelent. In concentratie de 50 % in oxigen (EntonoX) este utilizat pentru pentru combate combaterea rea durerii durerii in cursul cursul naster nasterii, ii, a durerii durerii postop postopera erator torii ii si la acordar acordarea ea primului ajutor. Ciclopropanul. Un gaz anestezic rar utilizat. In amestec cu O2 este exploziv. Valoarea MAC este 9,2 %. Comparativ cu N2O inductia si eliminarea sunt lente, desi rapide in compar comparati atiee cu multe multe aneste anestezice zice volatil volatile. e. Intruca Intrucatt la inceput inceput bolnavul bolnavul poate tolera tolera concentratii ridicate, poate fi utilizat pentru a asigura inducerea rapida a unei anestezii profunde. Debitul cardiac si tensiunea arteriala se mentin stabile, dar in prezenta unui titru crescut de catecolamine circulante survin aritmii. Ciclopropanul deprima puternic respiratia si poate produce greturi si varsaturi in perioada postoperatorie. Un alt dezavantaj este pretul de cost ridicat. A fost utilizat in unele centre pentru inductia anesteziei generale la copii. Anestezicele volatile Eterul Eterul dietil dietilic ic a fost fost vreme vreme indelung indelungata ata anestez anestezicul icul volatil volatil cel mai utiliz utilizat. at. Virtual Virtual abandonat in tarile industrializate ramane anestezicul de preferat in comunitatile mai putin dezvoltate, datorita pretului scazut si securitatii pe care o confera anesteziei, mai ales in maini neexperimentate. Nu este un anestezic deosebit de puternic (MAC = 1,92 %), dar confera o analgezie foarte buna, care persista si in postoperator. In afara de analgezie eterul produce amnezie precoce si relaxare musculara in stadiile profunde de anestezie (stadi (stadiul ul chirurg chirurgicaL icaL). ). Solubil Solubilitat itatea ea crescut crescutaa in sange sange face ca inducti inductiaa si trezir trezirea ea in anestez anestezia ia cu eter eter sa fie prelung prelungita. ita. Incerca Incercarea rea de scurtar scurtaree a inductie inductieii prin prin creste cresterea rea concentr concentratie atieii anestezi anestezicul cului ui produce produce retiner retinerea ea respir respiratie atiei, i, tuse tuse si spasm spasm laring laringian ian prin prin efectul iritant asupra mucoasei supraglotice. Eterul stimuleaza sistemul nervos simpatic si asigura astfel stabilitatea hemodinamicii pe timpul anesteziei. O alta calitate a eterului este ca nu deprima respiratia. Produce insa efecte secundare la trezire: greturi, varsaturi, pareza digestiva, oligurie. De asemenea, in amestec cu aerul si oxigenul vaporii de eter
sunt inflamabili si explozivi. Halothanul, enfluranul si isofluranul sunt agenti volatili halogenati cu potenta mai mare decat a eterului (tabelul 1). Solubilitatea scazuta in sange determina o dinamica rapida a instalarii - retragerii efectului anestezic, cu ceva mai exprimata in cazul enfluranului si isoflu isofluranu ranului. lui. Totusi, Totusi, efectul efectul iritant iritant al isoflu isofluranu ranului lui nu permit permitee adminis administra trarea rea unor concentratii mari la inductia anesteziei. Datorita potentei ridicate si inductiei rapide in cazul agentilor halogenati exista pericolul de supradozare, cu necesitatea utilizarii unor vaporizoare special calibrate. Toate anestezicele anestezicele halogenate halogenate produc hipnoza, amnezie, analgezie si relaxare relaxare musculara. musculara. In cazul halothanului analgezia si relaxarea sunt moderate, necesitand asocierea unui analgetic si a unui miorelaxant. In schimb prin simpaticoliza, halothanul produce un efect antisoc remarcabil. Analgezia este mai puternica dupa administrare de enfluran si mai ales isofluran. De asemenea, relaxarea musculara dupa enfluran si isofluran este de mai buna calitate, impunand reducerea necesarului de relaxante musculare. Toate Toate trei trei anestezi anestezicel celee deprim deprimaa puterni puternicc respir respirati atiaa si produc produc hipote hipotensiu nsiune. ne. In cazul cazul halothan halothanului ului hipote hipotensiu nsiunea nea este este rezult rezultatul atul efectul efectului ui deprim deprimant ant pe fibra fibra miocar miocardica dica si vasodil vasodilatat atatiei iei prin prin simpat simpaticol icoliza. iza. Halotha Halothanul nul sensibil sensibilize izeaza aza cordul cordul la catecola catecolamine mine si creste creste excitab excitabili ilitate tatea, a, favoriza favorizand nd aparit aparitia ia aritmi aritmiilor ilor.. Mai frecven frecventt apare apare bradicar bradicardia dia sinusala si aritmiile supraventriculare. Enfluranul este mai puternic deprimant cardiovascula vascularr decat decat halotha halothanul, nul, in schimb schimb isoflur isofluranul anul are cea mai redusa redusa actiune actiune cardiocardiodeprimanta. De asemenea, isofluranul nu sensibilizeaza cordul la catecolamine si poate fi anestezicul de ales la bolnavii cu afectiuni coronariene. Posibi Posibilele lele efecte efecte toxice toxice sunt conditio conditionate nate de gradul gradul biotrans biotransfor formar marii ii anestez anestezicel icelor. or. Halothanul se metabolizeaza in proportie de 20 % in ficat, rezultand metaboliti netoxici care se elimina prin urina. Exista insa posibilitatea ca in anumite conditii sa rezulte produsi de metabolism care pot induce leziuni hepatice printr-un mecanism insuficient de bine cunoscut. Desi foarte rara, hepatita la halothan halothan este o entitate acceptata, care a facut ca unii anestezisti sa abandoneze utilizarea halothanului. Comparativ cu halothanul numai 2 - 4 % din enfluran sufera un proces de metabolizare, rezultand flor anorganic, potential nefrotox nefrotoxic. ic. Fenomen Fenomenul ul nu are semnifi semnificat catie ie clinica clinica,, data data fiind fiind cantita cantitatea tea mica mica de flor flor liberata. Isofluranul se metabolizeaza in proportie de sub 1 %, ceea ce ii confera calitatea de anestezic lipsit de hepato sau nefrotoxicitate. Ocazional, enfluranul produce miscari muscu muscula lare re invol involunt untar are, e, asocia asociate te cu tras trasee ee de EEG EEG de tip tip epil epilep epti tifor forn, n, fapt fapt care care ii contraindica utilizarea la bolnavii cu epilepsie. Desfluranul si sevofluranul sunt anestezice inhalatorii recent introduse in practica clinica. Coef Coefic icie ienti ntiii de solu solubil bilit itat atee scazu scazuti ti (sang (sange/ e/ga gazz pent pentru ru sevof sevoflu lura ran n si desfl desflur uran an si sange/t sange/tesut esuturi uri pentru pentru desflur desfluraN) aN) permit permit o inducti inductiee si o trezire trezire rapida rapida si posibi posibilit litatea atea ajustarii rapide a nivelului anesteziei. In comparatie cu halotanul, enfluranul si izofluranul dinamica anesteziei este mai rapida. In plus, sevofluranul nu este iritant si poate fi utilizat pentru inductia prin inhalatie la adulti si copii. Efectele cardiovasculare sunt similare cu ale isofluranului. Alti agenti volatili cu interes istoric - Cloroformul este un anestezic puternic si relativ neiritant, in prezent abandonat din cauza efectelor secundare severe: aritmii cardiace fatale in timpul timpul anesteziei anesteziei si hepatotoxicitate hepatotoxicitateaa manifestata manifestata in perioada perioada postoperator postoperatorie. ie.
Tricloretilenul (TrilenuL). A fost utilizat pentru analgezie in obstetrica, in concentratii subanestezice (0,35 - 0,5 %). Poate produce aritmii periculoase si o tahipnee exprimata. Metoxifluranul (PentranuL). Este un eter halogenat cu cea mai mare potenta anestezica (MAC (MAC = 0,16 0,16 %). Intruca Intrucatt prin prin metabol metabolizar izaree eliber elibereaza eaza cantitat cantitatii mari mari de flor, flor, riscul riscul nefrotox nefrotoxicit icitati atiii este este crescut crescut si a determ determinat inat retrage retragerea rea metoxif metoxiflur luranul anului ui din practi practica ca anestezica. Totusi confera o foarte buna analgezie si poate fi utilizat in concentratii subanestezice pentru analgezie la nastere. Anestezicele intravenoase. Agentii de inductie Aici sunt inclusi agentii de inductie intravenoasa dar si medicamentele anestezice care, administrate pe cale intravenoasa, sunt utilizate pentru mentinerea anesteziei (singure sau in asociere cu anestezicele inhalatoriI). Tiopentalul sodic. In solutie puternic alcalina (pH 10,5) se utilizeaza exclusiv pentru inductia anesteziei. Efectul anestezic, caracterizat printr-o stare accentuata de hipnoza fara componenta analgetica, este consecinta inhibarii substantei reticulate din trunchiul cerebral. In doze mici, subnarcotice, are efect antianalgetic, prin reducerea pragului la durere. In consecinta, nu se recomanda utilizarea tiopentalului ca anestezic unic. Este deprimant al centrului respirator pana la apnee si produce hipotensiune arteriala prin venodil venodilatat atatie. ie. In concent concentrat ratii ii mari mari poate poate deprim deprimaa miocar miocardul dul si impune impune utilizar utilizarea ea cu prudenta la bolnavii hipertensivi, hipovolemici sau cu insuficienta cardiaca. Un alt efect import important ant este este deprim deprimare areaa sistem sistemului ului nervos nervos vegetati vegetativ, v, predomi predominant nant a sistem sistemulu uluii veget vegetati ativ v simp simpat atic ic,, cu hiper hiperpa para rasi simp mpat atico icoto tonie nie relat relativa iva.. Acea Aceast staa poat poatee prod produce uce bronhos bronhospas pasm, m, tuse tuse si scream screamat at in cursul cursul inducti inductiei ei anestez anesteziei. iei. Trezire Trezireaa dupa dupa doza de inductie este rapida, urmare a metabolizarii in ficat, dar mai ales a redistributiei la alte tesuturi. tesuturi. Dupa recapatarea recapatarea cunostintei, cunostintei, tiopentalul redistribuit redistribuit se intoarce progresiv progresiv in sange si produce o stare de somnolenta (mahmurealA). (mahmurealA). Din acest motiv este periculos periculos ca bolnavu bolnavull operat operat ambulat ambulator or in anestez anestezie ie cu tiopent tiopental al sa conduca conduca autotur autoturism ismul ul sau sa consume alcool in primele 24 de ore postoperator. Intrucat solutia de tiopental este extrem de alcalina, injectarea acesteia subcutanat sau mai grav, intraarterial, produce leziuni de necroza tisulara. Doza de inductie este de 3-5 mg/kg i.v. Metohex Metohexital italul ul sodic. sodic. Este Este un oxibarb oxibarbitur ituric ic metilat metilat,, introdus introdus in practic practicaa aneste anestezica zica in ince incerc rcar area ea de a evit evitaa unel unelee efec efecte te secu secund ndar aree ale ale tiop tiopen enta talu lulu lui. i. Fata Fata de aces acesta ta,, metohex metohexital italul ul are doua avantaj avantajee majore majore:: trezire trezireaa este este mai rapida rapida si lipses lipseste te efectul efectul cumulativ dupa injectari repetate. Bolnavii sunt mai putin "mahmuri" dupa metohexital si dupa o operatie ambulatorie pot pleca mai repede si mai in siguranta. Totusi, bolnavul acuza uneori durere la locul de injectare si prezinta adeseori fenomene excitatorii (tuse, sughit, miscari involuntarE) dupa injectarea anestezicului. Doza de inductie este de 1-2 mg/kg i.v. Etomidatul (HypnomidaT). Este un derivat carboxilat de imidazol. Instalarea si durata actiuni actiuniii etomid etomidatul atului ui sunt simila similare re cu cele cele ale tiopent tiopentalul alului. ui. Produce Produce hipnoza hipnoza prin prin deprim deprimare areaa format formatiuni iuniii reticul reticulare are din trunchiu trunchiull cerebr cerebral al si este este lipsit lipsit de propri proprieta etati ti analgetice. Spre deosebire de tiopental depresia respiratorie este redusa, iar modificarile
cardiovasculare minime. Din acest motiv etomidatul este agentul de inductie preferat la bolnavii cardiaci si la cei cu hemodinamica precara. Prezinta dezavantajul ca produce dureri la locul injectarii si uneori miscari involuntare involuntare (mioclonii, (mioclonii, sughiT). Metabolizarea Metabolizarea rapida a etomidatului il recomanda pentru administrarea de lunga durata, in perfuzie. Totusi, Totusi, utilizar utilizarea ea pentru pentru sedare sedareaa bolnavil bolnavilor or din terapia terapia intensi intensiva va este este contrai contraindic ndicata ata,, intruca intrucatt deprim deprimaa functia functia cortico corticosup suprar rarenal enalei. ei. Doza Doza de inducti inductiee este este 0,3 mg/kg mg/kg i.v. Propof Propofolu olull (Dipri (DiprivaN vaN). ). Este Este di-iso di-isopro propil pilfen fenol ol in emulsi emulsiee de ulei ulei de soia. soia. Induct Inductia ia anesteziei este asemanatoare cu a tiopentalului, dar trezirea mai rapida, lipsita de sedarea reziduala. Dintre toate anestezicele intravenoase asigura recastigarea cea mai rapida a capacitatii de orientare in mediu, calitate care il recomanda in chirurgia ambulatorie. De asemenea, eliminarea rapida si lipsa efectelor cumulative permit utilizarea propofolului pentru tehnica anesteziei intravenoase. Doza de inductie este de l,5 - 2,5 mg/kg i.v. Ketamina (KetalaR). Derivat de fenciclidina, ketamina produce o anestezie disociativa, caracterizata prin catalepsie, sedare, amnezie si analgezie. Efectul analgetic este deosebit de puternic. Inductia anesteziei se realizeaza pe cale intravenoasa cat si intramusculara. Ketamina are avantajul ca nu deprima reflexele laringiene si mentine permeabile caile aeriene. Bolnavii sunt mai bine protejati in cursul inductiei. De asemenea, nu produce depres depresie ie respira respirator torie ie centrala centrala.. Ketami Ketamina na stimul stimuleaz eazaa elibera eliberarea rea de catecol catecolami amine ne si determina cresterea tensiunii arteriale si a pulsului. Din acest motiv este contraindicata la bolnavii hipertensivi si cu cardiopatie ischemica in schimb, este utila pentru inductia anesteziei la hipovolemici. Efectul bronhodilatator o recomanda pentru inductia anesteziei la pacientii cu astm bronsic. Datorita calitatilor farmacologice ketamina este un agent anestezic sigur pentru asistenta de urgenta din teren (accidente de circulatie, catastrofE), la marii arsi si in general la bolnavul critic. Prezinta insa unele efecte nefavorabile la trezire trezire (vise bizare, halucinatii, disforiE), disforiE), care pot fi prevenite prevenite si tratate tratate prin administrare administrare de 5 - 10 mg diazepam intravenos. Doza de inductie este de l - 2 mg/kg i.v. sau 6,5 - 13 mg/kg i.m. Midazolamul. Midazolamul. Este o benzodiazepina benzodiazepina hidrosolubila hidrosolubila care are toate calitatile farmacologice farmacologice ale diazepamului, diazepamului, dar o durata de actiune mai scurta. Intrucat este de 2 - 3 ori mai potent si nu produce iritatie venoasa, midazolamul a inlocuit diazepamul ca agent de inductie intrave intravenoas noasa. a. Compar Comparati ativ v cu tiopent tiopentalul alul,, deprim deprimaa in mai mica mica masura masura respira respiratia tia si circulatia. In schimb, inductia este mai lenta iar trezirea prelungita (de 2 - 3 ori mai lunga decat dupa tiopentaL). Doza de inductie este de 0,15 - 0,30 mg/kg i.v. Droperidolul. Este un neuroleptic major din clasa butirofenonelor. Principalul domeniu de utilizare sunt bolile psihice. Are si un efect antiemetic puternic. In anestezie, droperidolul este utilizat in asociere cu fentanilul pentru inductia neuroleptica, neuroleptanestezia fiind o tehni tehnica ca de anest anestez ezie ie intra intrave venoa noasa sa anal analge getic tica. a. Dintr Dintree efect efectel elee secu secunda ndare re treb trebuie uie mentio mentionate nate diskine diskinezia zia extrap extrapiram iramidal idalaa si rigidit rigiditate ateaa parkins parkinsonia oniana, na, determi determinate nate de interferenta cu transmisia dopaminergica din sistemul nervos central si hipotensiunea arteriala, cauzata de efectul alfablocant al droperidolului. Doza de inductie este de 0,10 -0,15 mg/kg i.v. Analgeticele majore (OpioiziI)
Sunt utilizate pentru premedicatie, dar mai ales pentru asigurarea analgeziei pe timpul anesteziei. Reprezinta componentul de baza al anesteziei intravenoase, in asociere cu un hipnotic (propofol, midazol midazolam, am, etomida etomidaT), T), dar se asociaza asociaza in doze mici mici si la aneste anestezice zicele le inhalator inhalatorii. ii. Aneste Anestezia zia generala cu halothan de exemplu, impune injectarea intermitenta a unui opioid (FentanyL), intrucat halothanul confera o analgezie de slaba calitate. In grupul opioizilor sunt incluse toate medicamentele care se leaga de receptorii pentru morfina. Acestia sunt receptori specifici localizati in SNC care mediaza analgezia. In afara de analgezie, interactiunea cu receptorii pentru opioizi determina si alte efecte farmacologice, dintre care cel mai important este depresia ventilatiei. Principalul receptor opioid este receptorul mü(μ), subdivizat in mü1 respons responsabil abil pentru pentru analgez analgezie ie si mü2 respons responsabi abill pentru pentru deprima deprimarea rea ventilat ventilatiei iei.. S-au S-au mai descris descris recept receptori oriii kapa, kapa, sigma, sigma, delta, delta, a caror caror stimul stimulare are produce produce analgezi analgezie, e, sedare, sedare, disfor disforie. ie. Interactiunea cu receptorul poate fi de tip agonist sau antagonist. O prima clasificare a opioizilor ii impart impartee in agonist agonistii (morfi (morfina, na, petidi petidina, na, fentanyl fentanyl,, alfentan alfentanil, il, sufent sufentaniL aniL), ), agonist agonisti-an i-antag tagonis onisti ti (pentaz (pentazocin ocina, a, butorfa butorfanol, nol, nalbufi nalbufinA) nA) si antagoni antagonisti sti (naloxoN (naloxoN). ). Pentru Pentru inductia inductia si mentine mentinerea rea anesteziei sunt utilizati opioizi agonisti iar agonistii-antagonisti si naloxonul sunt utilizati pentru antagonizarea agonistilor, in vederea trezirii din anestezie. Cei mai utilizati opioizi pentru inductia si mentinerea anesteziei sunt fentanylul si alfentanylul, datorita instalarii rapide a efectului analgetic si duratei de actiune scurta. De asemenea, puterea analgetica este foarte mare. Fentanylul de exemplu este de 100 de ori mai potent decat morfina si de 1000 de ori mai potent decat petidina (0,1 mg fentanyl = 10 mg morfina = 100 mg petidinA). Durata efectului analgetic este de 20 -30 min. Alfentanilul are aceeasi potenta analgetica ca si fentanylul, dar durata de actiune este mult mai scurta, ceea ce il face util pentru administrare intravenoasa continua. Cel mai potent opioid este sufentanilul, de aprox. 5 - 10 ori mai potent decat fentanyl fentanylul. ul. Sufentan Sufentanilu ilull este este mai putin putin utiliz utilizat, at, intrucat intrucat deprim deprimaa in aceeasi aceeasi masura masura ventilat ventilatia. ia. Morfina si petidina (MialgiN). Sunt utilizate mai ales pentru premedicatie si asigurarea analgeziei postoperatorii. Agonistii - antagonisti. Sunt opioizi care actioneaza antagonistic pe receptorii mü, anuland efectul analgetic si depresor ventilator al agonistului pur (ex. fentanyL) si agonistic pe receptorul opioid kappa si sigma, realizand analgezie proprie. Naloxonul. Este un antagonist competitiv care actioneaza pe toti receptorii pentru opioizi. Sunt antag antagoni onizat zatee astf astfel el toat toatee efect efectel elee opio opioiz izil ilor, or, incluz incluzand and anal analge gezia zia si depr depres esia ia vent ventil ilat atiei iei Miorelaxantele Actioneaza la nivelul jonctiunii neuro-musculare impiedicand transmisia stimulului nervos sub forma moleculelor de acetilcolina (AcH) intre membrana presinaptica a terminatiei nervoase si membrana postsinaptica a fibrei musculare (fig. 7) in raport cu mecanismul realizarii blocului neur neuroo-mu musc scul ular ar,, miore iorela laxa xant nteele se imp impart art in depo depola lari riza zant ntee si nede nedepo pola lari riza zant nte. e. Pentru a intelege mecanismul de actiune al curarei, redam secventializarea etapelor contractiei musculare si locul de actiune al curarei: Potential de actiune al nervului → depolarizarea terminatiilor nervoase → eliberare de acetilcolina → difuziunea acetilcolinei prin fanta sinaptica la receptorii colinergici nicotinici (formati din 5 monomeri ce inconjura un canal ionic, cu locuri de recunoastere a agonistilor si antagonistiloR) →
activarea receptorilor colinergici postsinaptici (nicotinicI) → modificarea conformatiei spatiale a membranei postsinaptice → flux de electroliti prin canale ionice → potential de actiune in muschi → cuplarea excitatie contractie → contractie musculara. Miorelaxantele Miorelaxantele depolarizante. depolarizante. Sunt reprezentate reprezentate de succinilcolina succinilcolina (suxamethoniuM), (suxamethoniuM), care prin struct structura ura clinica clinica (doua molecul moleculee de Ach legate legate intre intre elE) elE) se fixeaza fixeaza puterni puternicc pe recept receptori oriii colinergici ai membranei postsinaptice si produce depolarizarea acesteia prin deschiderea canalelor pentru ioni (Na+). Legatura persistenta cu receptorul produce o depolarizare prelungita: canalele ionice transmembranare nu se mai inchid, impiedicand propagarea potentialului de actiune la nivelul fibrei musculare care paralizeaza. Blocul neuromuscular se instaleaza in mai putin de 60 sec. si are o durata scurta, antagonizandu-se spontan, in 5-10 min. prin hidroliza moleculelor de acetilcolina, sub actiunea acetil-colinesterazei. Miorelaxantele Miorelaxantele nedepolarizante. nedepolarizante. Se substituie substituie moleculelor de Ach, ocupand rcceptorii rcceptorii colenergici colenergici de la nive nivelul lul memb membra rane neii post postsi sinap napti tice ce.. Este Este impi impied edic icat ataa acti activar varea ea canal canalel elor or pent pentru ru Na+, Na+, depolarizarea nu se produce si paralizia musculara persista atata timp cat receptorii pentru Ach sunt ocupati. Dupa durata blocului neuromuscular, miorelaxantele nedepolarizante se impart in mior miorel elaxa axante nte cu dura durata ta lunga lunga (d-t (d-tubo ubocur curar arina ina,, pancu pancuro roni nium um,, pipe pipecu curon roniuM iuM)) si cu durat durataa intermediara (gallamina, vecuronium si atracuriuM). Miorelaxantele nedepolarizante difera intre ele prin efectele secundare pe care unele le produc sau privind calea de metabolizare - eliminare din organis organism. m. D-tuboc D-tubocurar urarina ina prezint prezintaa dezavant dezavantajul ajul ca produce produce hipoten hipotensiu siune ne prin prin actiune actiuneaa ganglioblocanta si histamino-eliberatoare. Gallamina (FlaxediL) se elimina aproape in totalitate prin rinichi si este contraindicata la bolnavul cu insuficienta renala. Vecuronium, lipsit de efecte cardiovasculare, este utilizat la cardiaci, iar atracurium este indicat la bolnavii cu insuficienta hepatica si renala, intrucat se metabolizeaza prin hidroliza si degradare Hofmann si nu solicita ficatul sau rinichiul pentru eliminare. Utiliz Utilizarea area miorel miorelaxan axantel telor or nedepol nedepolariz arizante ante impune impune antagon antagonizar izarea ea bloculu bloculuii neuro-nm neuro-nmscu scular lar la sfarsi sfarsitul tul anestezi anesteziei ei cu ajutorul ajutorul unui inhibit inhibitor or de acetil-c acetil-coli olinest nestera eraza za (neosti (neostigmi gminA) nA) injectat injectat intravenos. Sunt 4 tipuri de blocuri neuromusculare: 1. Bloc neuromuscular nondepolarizant, realizat prin competitie cu acetilcolina, curara ocupand receptorii colinergici (se diferentiaza de cel depolarizant prin faptul ca la stimulare tetanica apare fenomenul de facilitare posttetanica, adica dupa scaderea progresiva a contractiei musculare, la un stimul ulterior apare secusa muscularA). 2. Bloc neuromuscular depolarizant, necompetitiv, cu mecanism asemanator acetilcolinei de depolarizare a placii neuromusculare. 3. Bloc neuromuscular dual (forma alterata a blocului depolarizant, cand placa neuromusculara a fost timp indelungat sub influenta curarelor depolarizante realizand ocluzia partiala a canalului de Na din receptorii colinergici ai placii neuromuscularE). 4. Bloc neuromuscular mixt (apare cand se administreaza diferite tipuri de curarA). Monitorizarea blocului neuromuscular se realizeaza cu electrostimulatorul pe nervul cubital, la bratara mainii, urmarind flexia degetului mic la o salva de 4 stimuli de 2 Hz (T1 - T4). Decurarizarea se realizeaza numai la blocul nondepolarizant competitiv cu neostigmina, neoezerina sau miostin in asociatie cu atropina (1 mg atropina + 2,5 mg miostiN). Neostigmina fiind un antiacetilcolinesterazic distinge colinesteraza si ramane acetilcolina
nescindata in cantitate mai mare ce competitioneaza curarele restante pe receptori, revenind activitatea musculara. Curarizarea reziduala (recurarizareA) determina insuficienta respiratorie progresiva (neoezerina, miostinul se epuizeaza si curarele restante blocheaza un numar marcat de placi neuro-muscularE). De aceea decurarizarea se face dupa ce raportul T1/T4 este mic si clinic, dupa ce bolnavul incepe sa respire spontan. Aparatura de anestezie Pentru realizarea anesteziei generale este nevoie de: 1) 0 sursa de gaze sub presiune (oxigen, N2O, aeR); 2) un aparat/masina de anestezie prevazuta cu un debitmetru (rotametrU) care masoara fluxul gazelor livrate si un vaporizator continand un anestezic volatil halogenat; 3) un circuit de anestezie care face legatura intre aparat si bolnav si 4) un ventilator atasat aparatului de anestezie. Gazele sunt furnizate de la statia centrala sau direct din cilindrii atasati aparatului de anestezie, dupa ce presiunea a fost redusa in prealabil cu ajutorul unui reductor de presiune. In aparatul de anestezie gazele trec prin debitmetru si de acolo prin vaporizor. Componentele aparatului de anestezie Exista vaporizoare special calibrate in care se introduc anestezice volatile, care la temperatura camerei camerei sunt in stare stare de lichid. lichid. Deschid Deschidere ereaa vapori vaporizoru zorului lui permit permitee patrunde patrunderea rea gazului gazului,, care antreneaza moleculele de anestezic volatil. Amestecul realizat este apoi livrat catre bolnav printrun orificiu de iesire comun. Tipuri de vaporizoare Circuitul de anestezie este interpus intre aparatul de anestezie si pacient. Rolul circuitului este de a livra gaze anestezice si oxigen catre bolnav si de a indeparta CO2, exhalat. Cel mai utilizat este circuitul filtrant sau de reinhalare, cu urmatoarele parti componente: tub de aductiune pentru gazele proaspete, valve unidirectionale inspiratorie si expiratorie, tuburi gofrate inspirator si expirator, piesa in „Y” de conectare la bolnav, balonul-rezervor canistra cu calce sodata pentru absorbtia CO2 si o supapa/valva de suprapresiune, Circuitul filtrant poate sa functioneze in sistem inchis cand fluxul proaspat de gaze egalizeaza gazele consumate de pacient (aprox. 300 ml O2/min., plus aportul de gaze anestezicE), supapa de suprapresiune fiind inchisa. Cand se utilizeaza un flux mare de gaze proaspete, cu supapa de suprapresiune deschisa, vorbim de sistem semi-inchis. Examenul preanestezic si premedicatia Efectuarea unei anestezii, generala sau regionala, trebuie precedata de examinarea pacientului cu ocazia vizitei preanestezice. preanestezice. Aceasta Aceasta examinare examinare are ca obiectiv identificarea identificarea unor eventuali factori de risc risc (boli (boli asociat asociatee bolii bolii chirurg chirurgical icale, e, alergie alergie sau intoler intoleranta anta fata fata de unele unele medicam medicamente ente,, deforma deformari ri anatomic anatomicee care care pot face dificil dificilaa intubat intubatia ia traheii traheii etc.) etc.) in vederea vederea adapta adaptarii rii tehnici tehniciii anestezice la particularitatile de teren. De asemenea, vizita anestezistului are un rol psihologic, contribuind la combaterea anxietatii bolnavului. Examenul preanestezic trebuie sa cuprinda anamneza, un examen fizic pe aparate si consultarea
examinarilor de laborator. La anamneza se va da atentie consumului anterior de medicamente si toxice (tutun, alcooL). Are importanta tratamentul cronic cu steroizi, sedative si medicamente cardio-v cardio-vascu asculare lare,, in specia speciall antihipe antihiperte rtensiv nsive. e. Daca Daca bolnavul bolnavul a mai fost fost supus supus unei unei anestez anestezii ii generale cu halothan in ultimele 6 luni este recomandabil sa se evite o noua administrare a halothanului. Examenul fizic are ca principal obiectiv consemnarea unei eventuale afectiuni cronice asociate. Cu acest prilej se va face si un examen atent al cavitatii bucale, al articulatiei articulatiei temporo-mandibul temporo-mandibulare are si al coloanei cervicale, cervicale, care evidentiaza eventuale proteze dentare si permite permite aprecierea gradului de dificult dificultate ate al intubat intubatiei iei traheal traheale. e. Starea Starea venelor venelor perife periferice rice la membre membrele le superi superioar oaree trebuie trebuie de asemenea evaluata cu acest prilej. In baza datelor clinice si de laborator se stabileste clasa de risc, utilizand clasificarea in 5 clase a asociatiei anesteziologilor americam (ASA) sau clasificarea in 10 puncte a Spitalului de Urgenta Bucuresti. Clasa I pacient sanatos Clasa II pacient cu o afectiune sistemica usoara Clasa III pacient cu o afectiune sistemica severa care ii limiteaza activitatea Clasa IV pacient cu o boala incapacitanta, care reprezinta un pericol vital constant Clasa V pacient muribund care nu este de asteptat sa supravietuiasca 24 ore cu sau fara operatie Medicatia preanestezica Pregatirea farmacologica a bolnavului inainte de operatie are ca obiective combaterea anxietatii, sedarea pacientului, asigurarea amneziei si analgeziei, abolirea unei activitati parasimpatice crescute, efecte antisialogoge si antiemetice, reducerea necesarului de anestezice, facilitarea inductiei anesteziei, profilaxia reactiilor alergice. In principal se asociaza doua categorii de medicamente: un agent parasimpaticolitic (atropinA) si un agent anxiolitic-sedativ (benzodiazepinA). Cu 60 min. inainte de anestezie bolnavul primeste 10 mg diazepam per os, iar cu cateva minute inainte de inductia anesteziei se injecteaza 0,5 mg atropina i.v. Pentru analgezie se poate asocia 100 mg petidina i.m. cu 30 min. inainte de operatie. La nevoie, se mai pot administra un antagonist H2 (cimetidina, ranitidinA) si/sau un antiemetic (droperidol, metoclopramiD). Practica anesteziei generale Realizarea anesteziei generale comporta parcurgerea a trei etape: inductia, mentinerea si trezirea. Inductia anesteziei Este Este perioad perioadaa parcur parcursa sa pana pana in momentu momentull obtineri obtineriii unui nivel nivel de aneste anestezie zie adecvat adecvat operat operatiei iei.. Scopul inductiei nu este realizarea anesteziei, cat mai ales obtinerea ei intr-un mod rapid si placut. De aceea principala modalitate de inducere a anesteziei este prin injectarea intravenoasa a unui hipnotic puternic (vezi agentii de inductiE). Pentru abordul venos se utilizeaza utilizeaza o vena a dosului mainii sau din fosa cubitala. Doza necesara de hipnotic (3 - 4 mg/kg tiopental, 2 - 2,5 mg/kg propofoL) se injecteaza in aproximativ 20 sec. Efectul hipnotic se instaleaza rapid (timpul unei circulatii brat - creieR) si dureaza 3 - 5 min.
Pentru a facilita instalarea starii de inconstienta se obisnuieste administrarea prealabila a unei doze mici de opioid i.v. (50 - 150 μg fentanyl sau 10 - 20 μg sufentaniL). La copiii necooperanti inductia se mai poate realiza prin injectare intramusculara (midazolam si ketaminA) ketaminA) sau admimstrare admimstrare intrarectala intrarectala (metohexitaL) (metohexitaL) Exista Exista si posibilitatea posibilitatea unei inductii pe cale inhalatorie. Un agent volatil, de obicei halothan, este administrat in concentratii progresive, pana ce nivelul nivelul de anestez anestezie ie cerut cerut este este atins. atins. In vederea vederea mentine mentinerii rii permea permeabili bilitat tatii ii caii caii aeriene aeriene si facilit facilitari ariii ventil ventilatie atieii se recoma recomanda nda intubat intubatia ia traheei traheei inainte inainte de inceper inceperea ea operat operatiei iei.. Inducti Inductiaa anest anestezi eziei ei cu un hipn hipnot otic ic admin administ istra ratt intra intrave venos nos treb trebuie uie deci deci asoci asociat ataa de injec injecta tare reaa unui unui miorelaxant depolarizant (succinilcolinA) sau nedepolarizant. Dupa intubatia traheei bolnavul este conectat la aparatul de anestezie anestezie si se continua cu administra administrarea rea unui anestezic anestezic pe cale inhalatorie inhalatorie anesteziei sau intravenoasa. Mentinerea anesteziei Pentru mentinerea nivelului de anestezie cerut de interventia chirurgicala se va administra un anestezic volatil (halothan, enfluran, isofluraN) vehiculat cu oxigen 100 % sau cu un amestec de O2/N2O. O2/N2O. Adminis Administra trarea rea N2O in ameste amestecc cu 50 % oxigen oxigen imbunat imbunatate ateste ste gradul gradul de analgez analgezie ie conferi conferitt de aneste anestezicu zicull volatil. volatil. Suplim Supliment entare areaa analgez analgeziei iei se impune impune in special special in anestez anestezia ia cu halot halothan han.. In acel acelas asii scop scop se poat poatee admini administ stra ra un opio opioid id (100 (100 - 200 200 μg fenta fentanyL nyL), ), injec injectat tat intermitent pe parcursul anesteziei. Asocierea analgeticelor (opioid sau N2O) reduce valoarea MAC-u AC-ulu luii anes aneste tezi zicu culu luii volat olatil il si nece necesa sarrul de anes anesttezic ezic vola volati till scad scade. e. (Tab (Tabel el 3). 3). Pentru asigurarea relaxarii musculare se utilizeaza un miorelaxant nedepolarizant injectat imediat dupa intubatia pacientului. Deoarece sunt paralizati si muschii respiratiei, bolnavul va fi ventilat de catre anestezist, manual cu balonul pentru amestecul de gaze sau cu ventilatorul atasat aparatului de anestezie. Daca Daca s-a ales ales o tehnica tehnica de aneste anestezie zie intrave intravenoas noasa, a, mentiner mentinerea ea aneste anesteziei ziei se realiz realizeaza eaza prin prin administrare continua, in perfuzie sau pe seringa automata, a anestezicului intravenos (propofol, midazolam, etomidat, ketaminA) in asociere cu un analgetic opioid (fentanyl, alfentaniL). Cele mai utilizate sunt combinatiile propofol/alfentanil si midazolam/alfentanil. Bolnavul este curarizat cu un miorelaxant nedepolarizant si ventilat cu un amestec de oxigen/N2O (anestezie analgetica, hipnoanalgeziE) sau cu oxigen 100 % sau cu oxigen in amestec cu aerul (anestezie intravenoasa totalA) totalA).. O aneste anestezie zie intrave intravenoas noasaa practi practicat cataa frecve frecvent nt in trecut trecut este este neurole neurolepta ptanest nestezi ezia: a: dupa o inductie cu fentanyl si droperidol in doza mare, anestezia este mentinuta cu N2O 70 % in oxigen, fentanyl si un miorelaxant nedepolarizant. Trezire Trezireaa din aneste anesteziezie- Spre Spre sfarsi sfarsitul tul operat operatiei iei concentr concentrati atiaa aneste anestezicu zicului lui volatil volatil se reduce reduce progresiv. Administrarea N2O se intrerupe numai dupa ce operatia s-a terminat. Se continua administrarea de O2 100 % si se antagonizeaza blocul neuromuscular cu un anticolinesterazic (2,5 mg neostig neostigmina mina i.v.). i.v.). Pentru Pentru preveni prevenirea rea efectel efectelor or muscar muscarinic inicee ale neosti neostigmi gminei nei (saliva (salivatie tie,, hipe hiperrsecret cretie ie bro bronsic nsicaa, bra bradicardiE diE), se inje njectea cteazza in prealabil abil 1 mg atropina pina.. Daca Daca bolnavu bolnavull incepe incepe sa respir respiree spontan spontan,, dar frecve frecventa nta respir respirato atorie rie este este redusa redusa,, se impune impune antagonizarea depresiei respiratorii produsa de administrarea opioizilor. In acest scop se injecteaza i.v naloxon sau un antagonist-agonist de tipul nalbufinei. Daca bolnavul respira spontan si eficient, este treaz si raspunde la comenzi, poate fi extubat dupa aspirarea prealabila a secretiilor din faringe si trahee. Din sala de operatie bolnavul va fi transponat in camera de trezire, unde se instituie
oxigen pe masca si sunt monitorizate functiile vitale. Monitorizarea intraanestezica - Pentru a asigura securitatea pacientului in cursul anesteziei se impune continua supraveghere a functiilor vitale. Observatia clinica este completata cu ajutorul monitoa monitoarel relor, or, care care ofera ofera informa informatii tii asupra unor parame parametri triii care nu pot fi apreci apreciati ati de catre catre anestezist cu ajutorul simtului clinic. Amploar Amploarea ea monitor monitorizar izarii ii variaza variaza cu natura natura operatie operatiei. i. Chirurg Chirurgia ia cardiac cardiacaa sau interve interventii ntiile le de neurochirurgie de exemplu impun o monitorizare specializata si mult mai ampla decat interventia de chirurgie generala. De asemenea bolnavul grav, cu afectiuni asociate decompensate, necesita alte conditii de monitorizare decat bolnavul cu teren sanatos sau cu afectiuni asociate usoare, compensate. Un standard minim de monitorizare cardio-vasculara trebuie sa includa inregistrarea continua a ECG care permite de regula si inregistrarea frecventei cardiace (alura ventricularA). Masurarea frecven frecventa ta a TA este de asemene asemeneaa obligat obligatori oriee si este prefer preferabil abil sa se faca automat, automat, utilizand utilizand dispozitive neinvazive (DinamaP) care masoara la intervale prestabilite de anestezist TA sistolica, diastolica si medie. TA poate fi masurata si invaziv, prin canularea arterei radiale si in acest caz valorile TA sunt masurate continuu. Cand se impune administrare administrareaa rapida de lichide, in special special la un bolnav cardiac, este recomandabil sa se monitorizeze presiunea venoasa centrala prin plasarea unui cateter in sistemul venos central. In chirurgia cordului si la bolnavul cu functia ventricolului stang deficitara este indicata masurarea presiunii din capilarul pulmonar. Se utilizeaza cateterul Swann - Ganz cu dublu lumen si batonas de flotare, care ofera informatii asupra starii functionale a ventriculului stang si permite masurarea debitului cardiac. In centre specializate starea cordului este apreciata prin ecocardiografie bidimensionala transesofagiana. Starea ventilatiei s-a apreciat multa vreme numai clinic si pe baza datelor oferite de spirometrie. In ultim ultimul ul timp timp pent pentru ru monit monitor oriz izar area ea intra intraane anest stezi ezica ca a vent ventil ilat atie ieii a incep inceput ut sa fie fie util utiliza izatt pulsoximetrul, care permite detectarea hipoxiei arteriale prin masurarea gradului de saturare al hemoglobinei in oxigen. Utilizarea pulsoximetrului permite detectarea accidentelor intraanestezice. Date utile ofera si capnograful, care inregistreaza presiunea partiala a CO2 la sfarsitul expirului. Utilitatea pulsoximetrului si capnografului pentru detectarea accidentelor intraanestezice Monitorizarea temperaturii corpului cu ajutorul unui sensor intrarectal este impusa de riscul de hipo hipottermie la care are este expus bolna olnavu vull (in (in spec pecial ial copii opiiII) in timpul pul ane anesteziei. iei. Un alt parametru, frecvent masurat in timpul anesteziei, este calitatea blocului neuromuscular, urmarind urmarind raspunsul raspunsul motor (deplasarea (deplasarea policeluI), policeluI), la stimularea stimularea nervului cubital in vecinatatea vecinatatea articulatiei mainii . Pentru Pentru masurar masurarea ea profun profunzim zimii ii anestez anesteziei iei sunt utiliz utilizate ate specto spectomet metrul rul de masa, masa, care masoar masoaraa concentratia concentratia gazelor inhalate, inhalate, inregistrare inregistrareaa electroencefal electroencefalogramei ogramei si inregistrare inregistrareaa potentialelor potentialelor evocate. Monitoarele, chiar daca sunt prevazute cu posibilitati de alarma trebuie doar sa mareasca si in nici un caz sa nu inlocuiasca vigilenta anestezistului. In acest sens ramane valabila afirmatia ca cele mai bune monitoare raman occhiul, urechea si degetele anestezistului. Complicatiile intraanestezice Concomi Concomitent tent cu suprav supraveghe egherea rea gradulu graduluii de profunz profunzime ime al anestez anesteziei, iei, raport raportat at la necesit necesitatil atilee
operatiei, operatiei, anestezistul trebuie trebuie sa fie pregatit pregatit sa anticipeze anticipeze si sa previna sau sa puna diagnosticul diagnosticul si sa trateze eventuale complicatii intraanestezice. Majoritatea complicatiilor survin in perioada de inductie si la trezirea din anestezie. In cursul inductiei anesteziei cu un anestezic volatil poate sa apara tusea sau bolnavul sa-si retina respiratia. Iritarea corzilor vocale prin vapori iritanti, continut gastric regurgitat sau o intubatie efectua efectuata ta intr-u intr-un n plan plan superf superfici icial al de anestez anestezie ie pot declansa declansa un laringo laringospa spasm. sm. Se apreci apreciaza aza ca prez prezent entaa agent agentil ilor or irit iritant antii (tio (tiope pent ntal aluL) uL) favor favoriz izea eaza za prod produce ucere reaa lari laringo ngosp spas asmu mulu lui. i. O alta alta compli complicati catiee respir respirator atorie ie este este bronhos bronhospas pasmul mul,, declansa declansatt prin prin elibera eliberarea rea de histam histamina ina de catre catre medicamentele utilizate in cursul anesteziei (tubocurarina, morfinA) sau inhalarea continutului gastric in caile respiratorii (sindromul MendelsoN). Injectarea intravenoasa a barbituricelor este grev grevat ataa de risc riscul ul inje inject ctar arii ii intr intraa aart rter eria iale le acci accide dent ntal ale, e, cauz cauzat atoa oare re de necr necroz ozaa tisu tisula lara ra.. Dintre complicatiile cardio-vasculare mai importante sunt hipotensiunea arteriala si modificarile frecventei ritmului cardiac. Hipotensiunea arteriala din cursul inductiei survine mai frecvent la bolnavii bolnavii hipovolem hipovolemici ici,, deshidr deshidrata atati ti sau cand s-a injecta injectatt o doza mare mare de hipnot hipnotic, ic, in special special barbit barbituric uric.. O hipoten hipotensiu siune ne marcat marcataa si prelung prelungita ita compor comporta ta riscul riscul unor leziuni leziuni miocar miocardice dice si cerebrale, consecinta hipoxiei sau dezvoltarii unei tromboze. Tahicardia poate sa reflecte raspunsul fiziologic la hipotensiune, iar in perioada de mentinere a anesteziei tahicardia poate sa semnaleze o analgezie insuficienta, o ventilatie neadecvata (hipoxiE) sau o hemoragie intraoperatorie necompensata. Brad Bradica icardi rdiaa poat poatee fi decla declansa nsata ta de medic medicam ament entee anes aneste tezi zice ce (ex. (ex. dupa dupa admi admini nist stra rare reaa de succinilcolinA) sau sa preceada o aritmie la un bolnav cardiac la care s-a supradozat anestezicul (halothanuL). Aritmiile survin mai frecvent in legatura cu administrarea anestezicelor inhalatorii (ciclopropan, halothan, enfluraN). Aparitia lor e favorizata de o ventilatie neadecvat rezultand un nivel crescut de PaCO2. Varsaturile Varsaturile si regurgitarea apar frecvent in cursul inductiei inductiei anesteziei anesteziei dar si in perioada perioada de trezire. trezire. O compli complicati catiee majora majora a perioad perioadei ei de trezire trezire este este insufi insuficien cienta ta respir respirato atorie rie acuta acuta provoc provocata ata de depresi depresiaa prelung prelungita ita a centrul centrului ui respira respirator tor sub actiune actiuneaa opioizi opioizilor lor sau de curariza curarizare re rezidua reziduala. la. Bolnavii mai pot prezenta la trezire frison (dupa anestezia cu halothaN) sau o stare de agitatie (in caz de hipoxie sau administrare de ketaminA).
