MILIARIA
DEFINISI Miliaria adalah gangguan umum pada kelenjar ekrin yang sering terjadi pada (1,2,3,4)
kondisi di mana terjadi peningkatan panas dan kelembaban.
. Miliaria
disebabkan terjadinya sumbatan dari bagian intraepidermal saluran keringat sehingga cairan kelenjar ekrin tertahan di dalam epidermis atau dermis yang terjadi secara mendadak dan menyebar alami
(1,2,5,6,7,8,9)
. Miliaria ditandai dengan adanya
papul vesikuler atau pustul yang bersifat milier dan gatal.
(5,6,8,10)
. Sinonim dari
penyakit ini adalah biang keringat, keringat buntet, liken tropikus, prickle heat, sweating fever, heat scaling, dermatitis hidrotica, hydroa, heat rash dan sweat blisters. (2,5,11) EPIDEMIOLOGI Umumnya, miliaria terdapat pada bayi-bayi dengan kondisi yang tidak layak. Namun, seiring dengan pertumbuhan anak, kemungkinannya berkurang sehingga hanya sekitar 40 % dewasa yang mempunyai kecenderungan untuk terkena miliaria. Hal ini tampaknya mencerminkan peningkatan kekuatan stuktur dari saluran ekrin berdasarkan umur, sehingga disamping perkembangan dari penutupan pori dan anhidrosis, ruptur saluran gagal terjadi dan tidak terdapat bentuk vesikel dari miliaria. Di dalam kondisi tropis yang ekstrim dan kronik, jumlah dari orang dewasa yang kemungkinan terkena miliaria terbukti meningkat dari 70 % menjadi 90 %, dan lebih dari 40 % pada kondisi panas yang sedang. Tidak ada predisposisi berdasarkan jenis kelamin ataupun ras dan kondisi ini didapatkan pada semua umur. Paparan panas dalam jangka waktu lama, lingkungan yang lembab, seperti terdapat pada daerah tropis dan pekerjaan yang berhubungan dengan hal itu, memungkinkan untuk terkena miliaria. Miliaria kristalina biasanya diperlihatkan pada umur tua, pasien lemah yang relatif berbaring tidak bergerak di tempat tidur, keadaan yang meminimalkan kemungkinan rupturnya vesikel-vesikel ini. Tidak ada keadaan penyakit yang diketahui memungkinkan sebagai penyebab miliaria.(3)
1
Data terbaik mengenai insidens miliaria pada bayi baru lahir adalah hasil survey di Jepang pada lebih dari 5000 bayi. Survei ini mengatakan bahwa Miliaria Kristalina didapatkan 4,5 % dari neonatus, dengan usia rata-rata 1 minggu. Miliaria Rubra didapatkan 4 % dari neonatus dengan usia rata-rata 11 – 14 hari. Di seluruh dunia, miliaria paling banyak di lingkungan tropis, utamanya orang-orang yang baru saja pindah dari lingkungan tropis yang temperaturnya lebih panas. Miliaria telah menjadi masalah penting bagi personil tentara Amerika dan Eropa yang bertugas di Asia Tenggara dan Pasifik. (1) KLASIFIKASI Ada 4 bentuk miliaria, antara lain : 1. Miliaria Kristalina 2. Miliaria Rubra 3. Miliaria Profunda 4. Miliaria Pustulosa (4,5,6,12) PATOGENESIS Miliaria adalah penyakit obstruksi yang jinak dengan tanda vesikopustula. Penyakit ini mengkhawatirkan orang tua karena onset dan penyebarannya yang akut. (13). Stimulus primer dari perkembangan miliaria adalah kondisi panas dan kelembaban yang tinggi yang menyebabkan pengeluaran keringat yang banyak. Oklusi kulit karena penggunaan pakaian, perban atau seprei plastik dapat menyebabkan pengumpulan keringat di permukaan kulit dan overhidrasi dari stratum korneum. Pada orang yang beresiko, termasuk bayi, yang relative mempunyai kelenjar ekrin immatur, overhidrasi dari stratum korneum kemungkinan sudah bisa menyebabkan sumbatan acrosyringium. (1) Jika kondisi panas dan lembab masih bertahan, keringat akan banyak diproduksi kembali, tetapi tidak dapat disekresikan ke permukaan kulit karena adanya penyumbatan saluran. Sumbatan ini menyebabkan terjadinya kebocoran keringat dalam perjalanannya ke permukaan kulit, baik di dermis maupun epidermis yang
2
berhubungan dengan anhidrosis.
Dengan adanya kebocoran tersebut, akan
menyebabkan inflamasi dan lesi yang sifatnya asimptomatik. (1) Bakteri normal kulit, seperti Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus, kemungkinan juga berperan dalam patogenesis miliaria.
Pasien dengan
miliaria mempunyai bakteri per unit area kulit 3 kali lebih banyak dibanding orang yang sehat. (1) Pada fase akhir miliaria, bisa ditemukan hiperkeratosis dan parakeratosis dari acrosyringium. Adanya sumbatan hiperkeratotik bisa menyumbat saluran ekrin.
(1)
Sumbatan parakeratotik pada saluran keringat mungkin dihasilkan dari luka sel-sel epidermal yang melapisi saluran keringat. Pada keadaan yang biasa, luka ini disebabkan maserasi akibat air keringat. Sumbatan juga dapat terjadi pada dermatosis yang meradang. Perubahan kimia yang terjadi sehingga kelembaban merangsang pembentukan luka pada keratin belum diketahui.
(3)
Akan tetapi, hal ini
sekarang di percaya tidak terlalu berpengaruh dan bukan penyebab utama penyumbatan keringat. (1) Patogenesis berdasarkan klasifikasi : 1. Miliaria Kristalina Disebabkan oleh terjadinya penyumbatan di lapisan paling atas epidermis yaitu di stratum korneum khususnya antara dua lapisan sel tanduk (2,4,7,14).
3
2. Miliaria Rubra Disebabkan oleh penyumbatan saluran keringat pada epidermis yang dalam (acrosyringium) yaitu pada stratum spinosum sehingga keringat keluar dan masuk ke dalam epidermis bagian bawah. (4,6,7)
3. Miliaria Profunda Disebabkan oleh penyumbatan pada bagian distal duktus atau pada dermalepidermal junction (papilla dermis). (2,4,7)
4. Miliaria Pustulosa Merupakan varian dari miliaria rubra yang mengalami respon inflamasi atau terjadi infeksi sekunder atau setelah terjadi serangan berulang-ulang miliaria rubra. (6,15) ETIOLOGI
4
1. Immaturitas dari saluran ekrin : Neonatus dipikirkan mempunyai saluran ekrin yang immatur yang memudahkan terjadinya ruptur ketika keringat keluar. Ruptur ini mengakibatkan terjadinya miliaria. 2. Kurangnya penyesuaian diri terhadap iklim : Miliaria biasanya terjadi pada individu yang pindah dari iklim tidak tetap ke iklim tropis. Kondisi ini biasanya berubah setelah individu tinggal di kondisi panas dan lembab selama beberapa bulan. 3. Kondisi panas dan lembab : Iklim tropis, perawatan neonatus di inkubator, dan demam mungkin dapat menyebabkan miliaria. 4. Latihan : Beberapa stimulus untuk berkeringat dapat menyebabkan miliaria. 5. Obat : Bethanecol, obat yang dapat menyebabkan keringat, isotretinoin, obat yang menyebabkan diferensiasi folikel dilaporkan dapat menyebabkan miliaria. 6. Bakteri : Staphylococci berhubungan dengan miliaria, dan antibiotik dapat mencegah miliaria. 7. Radiasi ultraviolet : Beberapa peneliti menemukan bahwa miliaria kristalina terjadi pada kulit yang terekspos sinar ultraviolet. GAMBARAN KLINIS 1. Miliaria Kristalina Miliaria kristalina terdiri dari vesikel transparan, superficial, intrakorneal atau
subkorneal
meradang.
dan
tidak
(7,9,12,15)
. Vesikel tersebut
berukuran 1 – 2 mm dan mudah pecah ketika tersentuh oleh tangan. (4,14)
.
Sifat
dari
vesikelnya
asimptomatik dan biasanya diketahui secara kebetulan pada waktu pemeriksaan fisik serta sembuh dengan deskuamasi halus di bagian superfisial.
(1,3,6,14)
. Pada
bayi, lesi sering terjadi pada kepala, leher, dan bagian atas badan. Sedangkan pada dewasa, lesi terjadi pada badan.
(1)
. Miliaria tipe ini dapat sembuh sendiri,
cukup dengan menghindari panas, yang berlebihan, mengusahakan ventilasi
5
yang baik, pakaian yang tipis, dan menyerap keringat.
(5,12)
Selain itu, juga
terdapat varian dari tipe ini yang disebut miliaria kristalina alba yang kelihatan berwarna perak akibat adanya korneosit pada lesi.(14). 2. Miliaria Rubra Penyakit ini lebih berat daripada miliaria kristalina, terdapat pada badan dan tempat-tempat tekanan atau gesekan pakaian.(5) Miliaria rubra meliputi lesi papul yang eritematous
dan
papulovesikel
berdiameter kurang lebih 1 – 4 mm disertai dengan makula eritem, gatal yang luar biasa, serta sensasi seperti terbakar, tertusuk atatu perasaan geli.
(1,9,12)
. Pada bayi lesi terjadi pada leher,
dan aksilla. Sedangkan pada dewasa, lesi terjadi pada daerah kulit yang tertutup di mana terjadi gesekan, area ini termasuk leher, bagian atas badan, dan selasela tubuh. Terdapat juga pada muka dan area pergelangan, tetapi minimal.
(1)
Pada stadium akhir, anhidrosis terjadi pada kulit yang terkena. (1) 3. Miliaria Profunda Bentuk ini agak jarang kecuali pada daerah tropis.
(5)
. Miliaria
profunda biasanya timbul setelah miliaria rubra dengan ciri-ciri tidak gatal, berwarna seperti daging, lebih dalam, dan papul yang putih berukuran
1
Asimptomatik
–
3
mm
biasanya
(1,5,12)
.
kurang
dari 1 jam setelah kepanasan yang berlebihan, dan terfokus pada ekstremitas. Selain wajah, aksilla, tangan, dan kaki, dan kemungkinan merupakan kompensasi dari hiperhidrosis, semua kelenjar keringat tidak berfungsi. Oklusi terdapat pada bagian atas dermis.
(12)
Pada kasus yang berat yang
6
memungkinkan terjadinya pengaliran panas, hiperpireksia dan takikardia dapat ditemukan. (1) 4. Miliaria Pustulosa Miliaria pustulosa selalu didahului oleh beberapa dermatitis lainnya yang dihasilkan oleh suatu luka, kerusakan atau sumbatan saluran keringat.
Pustulanya
superficial,
dan
jelas,
terlepas
dari
folikel rambut. Pustula yang gatal, paling
sering
pada
daerah
intertriginosa, pada permukaan flekso ekstremitas, pada skrotum, atau pada bagian belakang pasien yang terbaring di tempat tidur. Dermatitis kontak, liken simpleks kronik, dan intertrigo dari gabungan beberapa penyakit, walalupun miliaria pustulosa dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit sembuh. Biasanya isi dari pustula bersifat steril, akan tetapi mengandung coccus non patogenik. (12) PEMERIKSAAN KLINIS Miliaria mempunyai banyak perbedaan secara klinis, oleh karena itu, beberapa tes laboratorium cukup diperlukan. (1) Pemeriksaan Sitologik Pada miliaria kristalina, pemeriksaan sitologik untuk kandungan vesikel tidak didapatkan sel-sel radang atau sel giant multinukleat (seperti yang terdapat pada vesikel dari penyakit herpes). (1) Pada miliaria pustulosa, pemeriksaan sitologik memperlihatkan adanya kandungan dari sel-sel radang dan coccus gram positif. Tidak seperti eritema toksik neonatorum, eosinofil tidak terlalu menonjol pada miliaria pustulosa. (1) Pemeriksaan Histopatologik Pada miliaria kristalina, terdapat vesikel intrakorneal atau subkorneal yang berhubungan dengan saluran keringat dan sumbatan keratin. (6)
7
Pada miliaria rubra, vesikel spongiotik terdapat di dalam stratum spinosum, di bawah sumbatan keratin dan infiltrat radang kronis terdapat di sekitarnya dan di dalam vesikel serta mengelilingi dermis, infiltrasi limfositik perivaskuler dan vasodilatasi terlihat pada dermis superfisial. Dengan perwarnaan khusus dapat terlihat coccus gram positif di bawah dan di dalam sumbatan keratin. Pada saluran keringat intraepidermal diisi dengan substansi amorf yang Periodic Acid Schiff (PAS) positif dan diastase resistant. (6) Pada miliaria profunda, terlihat sumbatan pada daerah taut dermoepidermal dan pecahnya saluran keringat pada dermis bagian atas dan juga adanya edema intraseluler periduktal pada epidermis (spongiosis) serta infiltrat radang kronis (6) Pada
miliaria
pustulosa,
terdapat
campuran
infiltrat
dengan
sel-sel
mononuklear dan lekosit polimorfonuklear dan sumbatan ekrin pada taut dermoepidermal dengan gangguan pada sistem ekrin dermal. (6) Pemeriksaan Patologi Klinik Pada pemeriksaan ini, tidak didapatkan hasil pemeriksaan yang abnormal. (6) TERAPI First Line Therapy(8) 1. Preventif (8) Usaha-usaha preventif
dilaksanakan
dengan
mengontrol panas
dan
kelembaban sehingga keringat tidak distimulasi. Cara-caranya antara lain mengobati demam, tidak menggunakan pakaian yang tidak menyerap keringat, mencegah evaporasi, aktivitas yang terbatas, penggunaan air conditioner, atau pindah ke tempat yang iklim lebih dingin. (1,8) 2. Pengobatan simptomatik dengan pengobatan topikal (8) Pengobatan topikal seperti calamine, boric acid atau menthol dan penggunaan sabun pada waktu mandi. (1) Losio faberi dapat pula diberikan, dengan komposisi : (5) Acid. Salicylic. 1 % Talc. venetum 10 % Oxyd. Zinc. 10 %
8
Amyl. Oryzae 10 % Spiritus ad. 200 cc Untuk memberikan efek antipruritus dapat ditambahkan mentholum atau camphora pada losio faberi. (5) 3. Pengobatan agen antibiotik (8) Pengobatan ini dipercaya dapat mengurangi terjadinya miliaria (1) Second Line Therapy(8) 1. Pengobatan kortikosteroid topikal(8) 2. Pengobatan sistemik(8) Profilaksis miliaria dengan antibiotik oral dengan retinoid oral, vitamin A dan vitamin C dilaporkan sukses. (1) Third Line Therapy(8) Pengobatan lanolin anhydrous yang dipercaya mencegah penyumbatan saluran, sehingga keringat dapat mengalir ke permukaan kulit. (1,8) Kategori Dosis Dewasa
Dosis Anak Kontraindikasi Interaksi Pemakaian
Lanolin Anhidrous Digunakan pada kulit yang terkena miliaria sebelum melakukan aktivitas di cuaca panas Sama seperti dewasa Hipersensitivitas Tidak dilaporkan
Calamine Lotion Digunakan pada kulit yang terkena miliaria
Pemakaian Luar
Pemakaian Luar
Sama seperti dewasa Hipersensitivitas Tidak dilaporkan
DIAGNOSIS BANDING 1. Eritema Neonatorum 2. Folikulitis 3. Papular Musinosis 4. Kandidosis 5. Infeksi virus Herpes Simpleks 6. Eritema Toksikum 7. Melanosis Pustular Neonatal Transien (6)
9
KESIMPULAN 1. Miliaria adalah gangguan umum pada kelenjar ekrin yang sering terjadi pada kondisi di mana terjadi peningkatan panas dan kelembaban. Miliaria disebabkan karena terjadinya sumbatan dari bagian intraepidermal saluran keringat sehingga cairan kelenjar ekrin tertahan di dalam epidermis atau dermis yang terjadi secara mendadak dan menyebar alami. 2. Miliaria ditandai dengan adanya papul, vesikuler atau pustul yang bersifat milier dan gatal. 3. Sinonim dari penyakit ini adalah biang keringat, keringat buntet, liken tropikus, prickle heat, sweating fever, heat scaling, dermatitis hidrotica, hydroa, heat rash dan sweat blisters. 4. Ada 4 bentuk miliaria, antara lain : a.
Miliaria Kristalina
b.
Miliaria Rubra
c.
Miliaria Profunda
d.
Miliaria Pustulosa
DAFTAR PUSTAKA
10
1. Levin, Nikki, A., MD., PhD. Miliaria. e-medicine. 2002. April 26 : Available from : http://www.google.com. Accessed October 16, 2004. 2. Braun, O., Falco., Plewig. G., Wolff, H.H., Winkelmann, R.K. Disease of Eccrine Sweat Glands. In : Dermatology, New York ; p. 752-3. 3. Moschella, Samuel L., Hurley, Harry J., The Eccrine Sweat Glands. In : Dermatology. Volume 2. Third Edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company ; 1992. p. 1526-29. 4. Ali, Amir. Miliaria. TelMedPak. 2004. October 12 : http://www.google.com. Accessed October 16, 2004. 5. Natahusada, E.G., Miliaria. In : Djuanda, Adhi., Hamzah, Mochtar., Aisah, Siti., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 3, Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2002. p. 254. 6. Amiruddin, Muh Dali, Miliaria pada Anak. In : Ilmu Penyakit Kulit. Makassar : Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FK Unhas. 2003. p.404-8. 7. Andrew, Dean. Miliaria. Merck.
2004. October 5 : http://www.google.com.
Accessed October 16, 2004. 8. Lebwohl, Mark G., dkk.. Miliaria. In : Treatment of Skin Disease. New York. Philadelphia. 2002. p. 293-5 9. Atherton, D.J., The Neonate. In : Champion, R.H., Burton, J.L., Burns, D.A., Breathnach, S.M. Textbook of Dermatology. Volume 1. Edition 6. London : Blackwell Science. p.455.
11
10. Wagner, Annette, M., Hansen, Ronald, C. Neonatal Skin and Skin Disorders. Schachner, Lawrence, A., Hansen, Ronald, C. In : Pediatric Dermatology. Volume 1. Edition 2. New York : Churchill Livingstone. p.307. 11. Greene, Alan, M.D. Miliaria. 2002. August 31 : http://www.google.com. Accessed October 16, 2004. 12. Odom, Richard B., James, William., Berger, Timothy G. Dermatoses Resulting from Physical Factors. In : Disease of The Skin. Edition 9. Philadelphia : W.B Saunders Campany. 1993. p.23. 13. Silverman, Robert, Nail and Appendageal Abnormalities, Schachner, Lawrence, A., Hansen, Ronald, C. In : Pediatric Dermatology. Volume 1. Edition 2. New York : Churchill Livingstone. p.644. 14. Haas, Norbert, Henz, Beate Maria, Weigel Heidrun, Congenital Miliaria Crystallina. 2002. November : Volume 47. Available from : http//www.eblue.org. Accesed Oktober 15, 2004 15. Goldmith, Lowell, Disorders of The Eccrine Sweat glands, Freedberg, Irwin M., Eisen, Arthur Z., Wolff, Klans, Austen, K. Frank, Goldsmith, Lowell A., Katz, Spephen I. In : Dermatology In General Medicine. Edition 6. Volume 1. New York : Mc Graw-Hill. Medical Publishing Divition. p.705
12
