PENDAHULUAN LATAR BELAKANG
Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan USG ginjal bersifat noninvaif, tidak bergantung faal ginjal, tanpa kontras, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita , tidak dijumpai efek samping, dapat dilakukan dengan cepat, aman, dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontraindikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonik berkembang pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan penting untuk menentukan kelainan berbagai organ tubuh. Ultrasonografi (USG) merupakan suatu prosedur diagnosis yang digunakan untuk melihat struktur jaringan tubuh atau analisis dari gelombang Doppler, yang pemeriksaannya dilakukan diatas permukaan kulit atau diatas rongga tubuh untuk menghasilkan suatu ultrasound di dalam jaringan. Ultrasonografi dapat digunakan untuk mendeteksi berbagai kelainan yang ada pada abdomen, otak, kandung kemih, jantung, ginjal, hepar, uterus atau pelvis. Selain itu USG juga dapat digunakan untuk membedakan antara kista dan tumor. Ginjal terletak retroperitoneal terhadap dinding belakang abdomen. Kutub bawah dan bagian tengah ginjal lebih mudah dilihat karena letaknya jauh di bawah iga. Namun demikian, posisi ginjal sangat variable.Sonic variable.Sonic window yang digunakan adalah otot perut belakang dan postero-lateral serta celah iga. Pada ginjal kanan, hepar digunakan sebagai sonic sebagai sonic window, window, sedang pada ginjal kiri, lambung yang berisi air sebagai sonic window. TUJUAN PENULISAN
Tujuan penulisan refarat ini adalah untuk mengetahui sejarah ultrasonografi, prinsisp dan cara kerja USG, jenis – jenis USG, anatomi ginjal normal, teknik dan pedoman pemeriksaan USG ginjal, juga kelainan-kelainan ginjal.
1
TINJAUAN PUSTAKA 1,2
Anatomi ginjal normal a. Letak : ginjal terletak di retroperitoneal, antara vertebrae lumbal I sampai vertebrae
lumbal III. Ginjal kanan letaknya sedikit inferior dibandingkan dengan ginjal kiri. b. Ukuran : kedua ginjal harus memiliki ukuran yang kurang lebih sama. Pada orang dewasa, perbedaan panjang yang lebih dari 2 cm merupakan keadaan abnormal. -
Panjang 9 – 12 cm dan pada bayi baru lahir sekitar 4 cm
-
Lebar 4 – 6 cm, tetapi mungkin sedikit bervariasi dengan perubahan sudut skening dan pada bayi baru lahir sekitar 2 cm.
-
Ketebalan < 3,5 cm, tetapi mungikn sedikit bervariasi dengan perubahan sudut skening.
-
Kompleks eko sentral (Sinus renalis) tampak sangat ekogenik dan normalnya menempati sekitar sepertiga ginjal
c.
Bagian – bagian ginjal : 1. Pembungkus Pembungkus ginjal : -
Fasia gerota (lapisan luar)
-
Lemak perirenal (lapisan tengah)
-
Kapsul renalis (lapisan dalam). Bagian tampak sebagai garis yang terang, tidak terputus-putus dan ekogenik di sekeliling ginjal.
2. Parenkim ginjal : -
Korteks. Disini akan ditemukan arteri, vena, convoluted tubules dan glomerular capsules. Korteks renalis tampak kurang ekogenik dibandingkan hepar tetapi lebih ekogenik daripada piramid renalis di dekatnya.
-
Medulla. Pada medulla terdapat pyramids, calyces dan gelung Hendle. Pyramids renalis memberikan gambaran hipoekoik sehingga tidak boleh dikelirukan dengan kista pada ginjal.
3. Sinus renalis (lemak, system collecting dan pembuluh darah pada hilus). Sinus renalis merupakan bagian ginjal yang paling dalam dan memiliki ekogenositas yang paling besar. 4. Ureter. Ureter normal tidak selalu terlihat. Ureter harus dicari di tempat saluran ini meninggalkan ginjal di daerah hilus. Ureter bisa tunggal atau multiple.
2
5. Peredaran darah pada ginjal: -
Arteri Renalis langsung berasal dari aorta, sedikit inferior dari arteri mesentric superior.
-
Setelah masuk renal hilum, arteri renalis dibagi dalam 4-5 interlobar arteri.
-
Dari arteri interlobalis, kemudian melengkung ke arah dasar dari pyramids yang disebut arcuate arteries.
-
Cabang dari arcuate arteries akan masuk ke glomeruli renalis.
-
Dari arterioles darah akan meninggalkan glomerulus dan mengosongkan capillaries.
-
Dari capillaries darah tersebut akan membawa dan menembus interlobular, arcuate, vena lobular dan menuju vena renalis.
-
Pada hilum dari ginjal, vena renalis keluarnya di bagian anterior; ureter keluarnya di bagian posterior, dan arteri masuk antara keduanya.
3
Sejarah Ultrasonografi
1,4
Pada awal ditemukannya teknologi ini, USG tidak digunakan dalam bidang kesehatan seperti yang kita lihat saat ini. Seorang Perancis,Langevin(1918), yang menggunakan teknologi ini dalam bidang militer. USG digunakan dalam bidang radar, yaitu teknik SONAR (Sound Navigation and Ranging ), pada perang dunia ke I, untuk mengetahui adanya kapal selam lawan. Kemudian digunakan dalam pelayaran untuk menentukan kedalaman air. Pada tahun 1937, teknik ini pertama kali digunakan untuk memeriksa jaringan tubuh, tetapi hasilnya belum memuaskan. Pada tahun 1952,Hoert dan Bliss telah melakukan pemeriksaan USG pada beberapa organ, misalnya hepar dan ginjal. Kemajuan teknologi membuat hasil USG saat ini jauh lebih baik. Jika dulu gambar yang dihasilkan kasar, namun dengan teknologi baru yang disebut USG 3 Dimensi, tampilan gambarnya lebih jelas dan dapat berwarna. Kita sudah bisa lihat profil muka bayi, seperti layaknya orang bikin patung. Memang masih nampak kasar dan belum seperti pasfoto. Namun demikian, kita sudah bisa melihat kalau hidungnya pesek atau bila ada kelainan seperti bibir sumbing. Selain itu, alat ini memungkinkan kita mendapat gambaran yang lebih jelas tentang berbagai hal yang menyangkut kondisi janin pada setiap tahap perkembangan. Karena alat ini memungkinkan untuk melihat organ – organ janin dari berbagai sudut. Prinsip Ultrasonografi
1,4
USG ialah alat yang memanfaatkan gelombang ultrasonic, yaitu gelombang yang memiliki frekuensi lebih dari dari 1- 10 Mhz, yang mana gelombang ini lebih tinggi dari frekuensi yang dapat kita dengar (20-20.000 Hz). Ultrasonik adalah suara atau getaran dengan frekuensi yang terlalu tinggi untuk bisa didengar oleh telinga manusia, yaitu kira-kira diatas 20 kiloHertz. Hanya beberapa hewan, seperti lumba-lumba menggunakannya untuk komunikasi , sedangkan kelelawar menggunakan gelombang ultrasonik untuk navigasi. Dalam hal ini , gelombang ultrasonic merupakan gelombang ultra( diatas) frekuensi gelombang suara (sonik). Gelombang ultrasonic dapat merambat dalam medium padat, cair dan gas. Relflektivitas dari gelombang ultrasonic ini di permukaan cairan hampir sama dengan permukaan padat, tapi pada tekstil dan busa, maka jenis gelombang ini akan diserap. Frekuensi yang diasosikan dengan gelombang ultrasonic pada aplikasi elektronik dihasilkan oleh getaran elastis dari sebuah Kristal kuarsa yang diinduksikan oleh resonans dengan suatu medan listrik bolak-balik yang dipakaikan 4
(efek piezoelektrik). Kadang gelombang ultrasonic menjadi tidak periodic yang disebut derau(noise), dimana dapat dinyatakan sebagai superposisi gelombang-gelombang periodik, tetapi banyaknya komponen adalah sangat besar. Kelebihan gelombang ultrasonic yang tidak dapat didengar, bersifat langsung dan mudah difokuskan. Jarak suatu benda yang memanfaatkan delay gelombang pantul dan gelombang datang seperti pada sistem radar dan deteksi gerakan oleh sensor pada robot atau hewan. Gelombang suara frekuensi tinggi ini dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam suatu alat yang disebut transduser. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal, akan menimbulkan tegangan listrik. Fenomena ini disebut efek piezo-elektrik, yang merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal akan berubah bila dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik yang melaluinya, Kristal akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan gelombang suatu frekuensi tinggi. Cara Kerja USG
1,4
Transduser bekerja sebagai pemancar dan sekaligus penerima gelombang suara. Pulsa listrik yang dihasilkan oleh generator, diubah menjadi energi akustik oleh transduser, yang dipancarkan dengan arah tertentu pada bagian tubuh yang dipelajari. Sebagian akan dipantulkan dan sebagian lagi akan merambat terus menembus jaringan yang akan menimbulkan bermacammacam gema sesuai dengan jaringan yang dilaluinya. Pantulan gema yang berasal dari jaringan – jaringan tersebut akan membantu transduser, dan kemudian diubah menjadi pulsa listrik lalu diperkuat
dan
selanjutnya
diperlihatkan
dalam
bentuk
cahaya
pada
layar
osiloskopi(oscilloscops). Bila transduser digerakkan seolah – olah kita melakukan irisan – irisan pada bagian tubuh yang diinginkan, dan gambaran irisan tersebut akan dapat dilihat pada layar monitor. Masingmasing jaringan tubuh mempunyai impendence acustic tertentu. Dalam jaringan yang heterogen akan ditimbulkan bermacam-macam gema, jaringannya disebut echogenic. Pada jaringan yang homogen hanya sedikit atau sama sekali tidak ada gema, disebut anechoic atau bebas gema. Suatu rongga berisi cairan bersifat anechoic, misalnya: kista,asites, pembuluh darah besar, pericardial atau pleural effusion. Dengan demikian kista dan suatu massa solid akan dapat dibedakan. 5
Display Modes (Gema yang dipantulkan)
1
Gema yang berasal dari jaringan dapat diperlihatkan dalam bentuk : : Dalam sistem ini, gambar yang diperoleh berupa defleksi vertikal pada osiloskop. Besar A-mode amplitudo setiap defleksi sesuai dengan enersi eko yang diterima transduser. Biasanya dipakai pada pemeriksaan di serebral. : Pada layar monitor (screen) eko Nampak sebagai suatu garis terang dan gelapnya B mode bergantung pada intensitas eko yang dipantulkan. Dengan sistem ini maka diperoleh gambaran dalam 2 dimensi berupa penampang irisan tubuh, cara ini disebut B Scan. M mode : Alat ini biasa dipakai untuk memeriksa jantung. Transduser tidak digerakan . Disini
jarak antara transduser dengan organ yang memantulkan eko selalu berubah, misalnya jantung dan katubnya. Penyulit :
Suatu penyulit yang umum pada pemeriksaan USG disebabkan karena USG tidak mampu menembus bagian tubuh tertentu badan. Tujuh puluh persen gelombang suara yang mengenai tulang akan dipantulkan, sedang pada perbatasan rongga-rongga yang mengandung gas, 99 % dipantulkan. Dengan demikian pemeriksaan USG paru dan tulang pelvis belum dapat dilakukan. Dan diperkirakan 25 % pemeriksaan abdomen diperoleh hasil yang kurang memuaskan karena gas dalam usus. Penderita gemuk akan sulit, karena lemak yang banyak akan memantulkan gelombang suara sangat kuat. Persiapan
1,4
Sebenarnya tidak diperlukan persiapan khusus. Walaupun demikian para penderita dengan obstipasi, sebaiknya semalam sebelumnya diberikan laksansia. Untuk pemeriksaan alat – alat di rongga perut bagian atas, sebaiknya dilakukan dalam keadaan puasa dan pagi hari dilarang makan dan minum yang dapat menimbulkan gas dalam perut karena akan mengaburkan gambar organ yang diperiksa. Untuk pemeriksaan kandung empedu dianjurkan puasa sekurangkurangnya 6 jam sebelum pemeriksaan, agar diperoleh dilatasi pasif yang maksimal. Untuk pemeriksaan kebidanan dan daerah pelvis, buli – buli harus penuh. 6
Pemakaian klinis
1,4
USG digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dalam berbagai kelainan organ tubuh. USG digunakan antara lain: 1. Menemukan dan menentukan letak massa dalam rongga perut dan pelvis. 2. Membedakan kista dengan massa yang solid. 3. Mempelajari pergerakan organ(jantung,aorta,vena kava), maupun pergerakan janin dan jantungnya. 4. Pengukuran dan penentuan volum. Pengukuran aneurisma arterial, fetal- sefalometri ,menentukan kedalaman dan letak suatu massa untuk biopsy. Menentukan volum massa ataupun organ tubuh tertentu (misalnya buli-buli,ginjal, kandung empedu, ovarium, uterus , dan lain-lain) 5. Biopsi jarum terpimpin. Arah dan gerakan jarum menuju sasaran dapat dimonitor pada layar USG. 6. Menentukan perencanaan dalam suatu radioterapi. Berdasarkan besar tumor dan posisinya , dosis radioterapi dapat dihitung dengan cepat. Selain itu setelah radioterapi, besar dan posisi tumor dapat pula diikuti.
7
Pemeriksaan ultrasonografi(USG) ginjal merupakan pemeriksaan yang non invasif, tidak bergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek samping, tanpa kontras, tidak sakit, relatif cepat dan mudah dikerjakan. USG dapat memberikan keterangan tentang ukuran, bentuk, letak, dan struktur anatomi dalam ginjal. Ginjal terletak retroperitoneal terhadap dinding belakang abdomen. Kutub bawah dan bagian tengah ginjal lebih mudah dilihat karena letaknya jauh dibawah iga. Namun demikian, posisi ginjal sangat variable. Sonic Window yang digunakan adalah otot perut belakang dan postero-lateral serta celah iga. Pada ginjal kanan, hepar digunakan juga sebagai sonic window, sedang pada ginjal kiri, lambung yang berisi air sebagai sonic window. Teknik pemeriksaan
1
Pertama-tama, penilaian IVP sangat diperlukan. Tentukan posisi ginjal dan daerah yang perlu dinilai lebih lanjut. Sebagian besar kasus-kasus adalah untuk menentukan keadaan suatu massa intrarenal. Fokus transduser yang digunakan sekitar 5 cm, 2,5 – 3,5 MHz cukup memadai, pada orang kurus atau anak digunakan transduser 5 MHz, sedang pada orang gemuk sekali 1,5 – 2 MHz mungkin lebih berguna. Lakukan irisan transversal untuk menentukan lokasi aksis ginjal, diikuti dengan irisan – irisan longitudinal, bila perlu gunakan magnifikasi. Ginjal turut bergerak dengan pernapasan, sehingga pada linear scan perlu tahan napas. Sedang penelaahan kutub atas ginjal paling baik dengan sektor transduser melalui celah iga. Pemeriksaan ginjal transplantasi, mudah dilakukan karena tinggal mengikuti jaringan parut yang ada, gunakan fokus pendek dan pen yesuaian TGC.
8
Beberapa problem dalam USG ginjal dan cara pemecahannya
1
Problem
Pemecahan (Solusi)
- Ginjal (-) pada orang gemuk
- Gain terlalu tinggi, fokus tranduser terlalu pendek frekuensi terlalu tinggi. Gunakan transduser 2 Mhz, irisan postero-lateral.
- Pole atas tidak adekuat
- Pada ginjal kanan gunakan hepar sebagai sonic window dan sektor untuk ginjal kiri dengan inspirasi dalam, atau minum 300 – 500 ml.
Gambaran pola eko USG ginjal dan kemungkinannya Gambaran pola eko
Kemungkinan
- Ginjal (-)
- Ektopik/nefrektomi total/agenesis
- Ginjal,Coll.Bertini
- Rejection
- Ginjal, sistem Collecting
- Obstruksi / hidronefrosis
- Massa kistik, batas tegas tipis
- Kista benigna, 80 % benar
- Massa solid
- Tumor atau inflamasi fokal
- Massa kistik multipel
- Penyakit ginjal polikistik
- Eko sentral meninggi, kasar
- Sinus lipomatosis
- Massa suprarenal
- Tumor adrenal
9
Pedoman pemeriksaan
1,2
Untuk ginjal kanan
Penderita berbaring terlentang , dan penderita diminta untuk menahan napas pada inspirasi dalam. Posisi ini dimaksudkan untuk membebaskan hati dan menampakkan ginjal lebih ke bawah. Pada posisi ini , ginjal dapat diperiksa dalam penampang membujur dan melintang, dengan mengatur letak transduser miring ke bawah lengkung iga kanan, sejajar atau tegak lurus terhadap sumbu ginjal dan menggunakan hati sebagai jendela akustik. Pemeriksaan dimulai dari bagian medial samapi ke lateral secara teratur berjarak 1 atau 2 cm. Posisi ini paling baik untuk menilai parenkim ginjal. Penderita berbaring miring ke kiri (LLD)
Pada keadaan ekspirasi, penampang melintang ginjal dapat diperiksa melalui sela iga sepanjang garis midaksiler. Pada inspirasi dalam, penampang koronal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser sejajar garis mid-aksiler mulai daerah pinggang di bawah lengkung iga kanan. Pemeriksaan dapat dilakukan dari permukaan posterior sampai ke anterior. Posisi ini membantu memperlihatkan lesi yang tidak tergambar pada posisi lain, juga Morrison’s pounch. Penderita berbaring terlungkup dan menahan napas pada inspirasi dalam. Pada posisi ini ginjal dapat diperiksa dalam penampang membujur atau melintang, dengan meletakkan transduser di sebelah kanan lateral garis tengah dan diatur sejajar atau tegak lurus sumbu ginjal. Pemeriksaan dapat dilakukan dari bagian superior ke inferior, maupun dari lateral ke medial. Untuk ginjal kiri
Gambaran USG ginjal kiri paling baik terlihat bila dilakukan pada posisi berbaring miring ke kanan (RLD). Penampang melintang ginjal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser di sela iga, dalam keadaan ekspirasi. Penampang koronal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser sejajar garis aksiler, melalui daerah pinggang di bawah , lengkung iga kiri, pada inspirasi dalam. Penderita berbaring telungkup, seperti memeriksa ginjal kanan, tetapi transduser diletakkan di sebelah kiri lateral garis tengah. Sebaiknya , untuk setiap kali pemeriksaan, kedua 10
ginjal diperiksa dan dibandingkan hasilnya. Posisi terlentang tidak dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri, karena gambaran ginjal terganggu oleh bayangan udara di dalam lambung dan usus, kecuali bila lambung diisi air (minum) Sonogram ginjal normal Ukur an ginj al
Ukuran panjang ginjal orang dewasa normal adalah : -
Untuk ginjal kanan
: 8-14 cm (rata-rata 10,74 cm)
-
Untuk ginjal kiri
: 7- 12 cm (rata-rata 11,10 cm)
Diameter antero-posterior rata-rata 4 cm dan diameter melintang rata-rata 5 cm. Ukuran panjang ginjal normal secara USG lebih kecil bila dibandingkan dengan yang terlihat secara radiografi. Gambaran kapsul ginjal
Lemak perirenal tampak sebagai lapisan yang berdensitas eko tinggi mengelilingi sisi luar ginjal. Gambaran parenkim ginjal
Parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medulla. Eko parenkim ginjal relatif lebih rendah dibandingkan dengan eko sinus ginjal. Medulla dan korteks dapat jelas dibedakan. Pada keadaan normal, eko korteks lebih tinggi dari pada eko medulla, yang relatif lebih sonolusen. Korteks ginjal normal mempunyai densitas eko rendah, lebih rendah dibandingkan parenkim limpa dan hati. Eko parenkim limpa lebih rendah daripada parenkim hati, dan eko parenkim hati lebih daripada eko sinus ginjal, bila tidak ada penyakit hati. Tebal parenkim ginjal normal hampir merata,di bagian tengah 1-2 cm dan dibagian kutub 2-3 cm. Tebal parenkim ginjal dibandingkan dengan tebal sinus ginjal kira kira 1 berbanding 2. Piramis medulla berisi lebih banyak cairan daripada korteks sehingga terlihat lebih hipoekoik, berbentuk segitiga dengan basis di korteks dan apeksnya di sinus. Jaringan kolagen berperan pada pembentukan eko korteks. 11
Gambaran sinus ginjal
Eko sinus ginjal juga dikenal sebagai central pelvicaliceal echo complex, terlihat sebagai daerah kumpulan eko kasar bersonodensitas tiinggi di bagian tengah ginjal. Hal ini disebabkan karena sebagian besar terdiri atas lemak di sekitar pelvis, infudibulum, dan kalises. Pelvis ginjal yang berisi urin, kadang terlihat sedikit melebar, tampak sebagai celah bebas eko di bagian tengah sinus ginjal. Pelebaran ini dapat terlihat sampai infudibulum , yang pada potongan membujur akan terlihat memanjang, dan pada potongan melintang terlihat sirkuler. Gambaran pembuluh darah ginjal
Pendarahan ginjal berasal dari ateri renalis, yang kemudian bercabang menjadi arteri lobaris untuk tiap piramis. Arteri lobaris ini bercabang menjadi 2 atau 3 arteri interlobaris di antara piramis, kemudian bercabang kecil menjadi arteri akuata pada batas medulla dan korteks dan akan menyeberang ke korteks sebagai a.lobularis (arterial efferent), menuju glomerulus. Setelah ini darah akan keluar melalui arterial efferent menuju jaringan kapiler peritubuler, menuju vena dan selanjutnya ke vena yang senama dengan arterinya. Struktur pembuluh sukar dapat terlihat di dalam eko sinus. Beberapa vena relatif lebih mudah terlihat, karena strukturnya yang lebih besar dan letaknya lebih anterior dari arteri renalis , pelvis dan ureter. Pembuluh arkuata tampak sebagai eko densitas tinggi tersebar di batas korteks dan medulla. Pembuluh ini jelas terlihat pada potongan melintang melalui hilus ginjal dan dipakai sebagai patokan untuk mengukur tebal korteks ginjal.
12
13
USG normal dextra
2
Normal Right Kidney
Normal Left Kidney
14
USG dextra potongan transversal
1 = aorta 8 = artery renalis dextra 10 = IVC 14 = vena renalis dextra 20 = lobus hati dextra
2, 5
30 = vesica vellea 60 = ginjal dextra 77 = usus halus 90 = columna spinalis
USG ginjal kiri potongan coronal
15
Gagal ginjal
1,5,6
USG saat digunakan sebagai pemeriksaan pertama secara rutin pada keadaan gagal ginjal , untuk memperoleh informasi tentang parenkim, sistem collecting dan pembuluh – pembuluh darah ginjal. Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas korteks yang lebih rendah (hipoekoik) dibandingkan dengan sonodensitas hati, limpa dan sinus renalis. Tebal korteks kira-kira 1/3-1/2 sinus renalis dengan batas rata atau bergelombang pada ginjal yang lobulated. Sedangkan sinus renalis yang terletak di tengah ginjal memberikan sonodensitas yang tinggi (hiperekoik) disebabkan karena komposisinya yang terdiri atas lemak dan jaringan parenkim ginjal. Di dalam sinus renalis terdapat garis-garis anekoik, yaitu irisan kalises yang dapat diikuti akan bergabung pada daerah anekoik besar, yaitu pelvis renis. Gagal ginjal, baik akut maupun kronik, memberikan gambaran korteks yang hiperekoik dibandingkan dengan korteks yang normal, bahkan sonodensitasnya hampir sama dengan densitas sinus renalis. Pada stadium awal, biasanya ukuran ginjal masih normal, umumnya bilateral, tetapi pada gagal ginjal yang lanjut ukuran ginjal mengecil dengan batas yang sangat irregular akibat proses fibrosis (contracted). Sedangkan gagal ginjal yang unilateral biasanya diakibatkan oleh thrombosis vena renalis, renal transplant rejection dan pielonefritis akut.
Ginjal Mengecil, diferensiasi korteks dan medulla suram , korteks memadat
16
Kelainan ginjal
1,2,4,5
A. Kelainan bawaan
Kelainan bawaan ginjal dapat berupa : 1.Agenenesis
Pada agenensis, satu ginjal tidak ada. Dengan pemeriksaan yang teliti, tidak terbentuknya salah satu ginjal dapat ditentukan. Bagian fleksura lienalis kolon akan mengisi tempat ginjal bila ginjal kiri yang tidak ada (kelainan yang umumnya terjadi). Dengan alat real time bisa dilihat adanya peristaltik kolon.
17
2. Hipoplasia ginjal
Ginjal terlihat kecil, sedang kontur yang rata dan struktur eko anatomi sama dengan struktur eko ginjal normal.
18
3. Ginjal sepatu kuda
Dapat diperiksa dalam posisi berbaring terlentang. Kadang – kadang dapat dilihat ismus yang melintang di sebelah anterior ruas tulang belakang dan menyatukan bagian ginjal kanan-kiri yang aksis memanjangnya menuju ke medial.
19
4. Ginjal ektopik
Dimana salah satu ginjal berlokasi di tempat tidak lazim, dapat di pelvis atau thorax. Suatu variasi dimana kedua ginjal berlokasi di sisi sama dan pada umumnya menyatu (crossed renal ectopia)
5.Atrophic kidney
Biasanya terdapat tanda jaringan parut di korteks dan biasanya memiliki ekogenitas yang lebih tinggi dengan perkaburan visualisasi batas antara korteks dan medulla. Pada umumnya disebabkan penyakit ginjal kronis.
20
B. Kelainan pada sinus renalis
1,5,6,7
Kelainan pada sinus renalis dapat berupa: 1. Obstruksi uropati yang komplit 2. Obstruksi sebagian kalises 3. Obstruksi tidak komplit / parsial traktus urinarius 4. Nefrolithiasis.
1. Obtruksi komplit
Dengan Gray scale ultrasound daerah sinus renalis dapat diperlihatkan secara optimal, sehingga infudibulum dan kalises dapat diidentifikasi dan dievaluasi. Ultrasonografi dianggap suatu cara pemeriksaan yang akurat untuk menentukan adanya suatu obstruksi traktus urinarius. Suatu minimal hidronefrosis akan terlihat sebagai suatu pemisahan ringan di bagian sentral dari eko pelviokalises (halosign). Keadaan ini dapat dilihat pada irisan sector interkostal, yang kemudian dikomfirmasi dengan irisan memanjang. Pada keadaan hidronefrosis moderat, kalises dan pielum tampak melebar, berupa struktur yang berisi cairan . Dilatasi infudibulum dan menghilangnya cupping kalises dapat dilihat pada USG, sama baiknya seperti pada urografi. Pada hidronefrosis yang lebih lanjut, sistem kalises di bagian tengah akan tampak sebagai suatu zona echofree yang lobulated . Dan pada hidronefrosis tingkat lanjut ( severe hydronephrosis), pelvis akan terlihat sebagai suatu zona besar berisi cairan, bahkan kadangkadang pielum dan kalises sukar diidentifikasi . Ginjal tampak sebagai suatu kantong berisi cairan dan parenkim ginjal tidak jelas lagi. Piohidronefrosis memperlihatkan dilatasi sistem kalises disertai adanya debris yang tampak sebagai eko yang rendah pada kalises yang melebar. Mungkin pula dijumpai suatu debris fluid level . 21
Bila ditemukan suatu hidronefrosis, maka hendaklah dicari seluruh bagian ureter yang melebar, untuk kemungkinan mencari penyebab atau tingkat obstruksi. Akan tetapi biasanya, sebagian ureter akan tertutup oleh suatu gas usus.
Pyonephrosis
USG:
pelebaran
pelviokalises
dengan
cairan kental didalamnya ( echogenic)
22
2. Obstruksi pada sebagian system kalises
Obstruksi dapat terjadi hanya pada sebagian sistem kalises atau hanya pada satu kalises, misalnya pada keadaan bila infudibulum tersumbat oleh suatu tumor atau keadaan striktur. Kadang – kadang sukar membedakan antara suatu
massa berisi cairan di
peripelvik, umpamanya antara suatu kista peripelvik dengan suatu fokal hidronefrosis. Untuk ini dapat dilakukan kompresi pada ureter, untuk suatu kalises akan lebih melebar dengan adanya kompresi.
Dinding kista tipis dan irregular dan hanya berada pada sebagian kaliks.
3. Obstruksi inkomplit atau parsial
Suatu obstruksi parsial akan menimbulkan dilatasi yang minimal pada sistem kalises. Kadang – kadang untuk ini diperlukan pemeriksaan uroradiologis lainnya untuk menyingkirkan suatu hidronefrosis. Obstruksi parsial mungkin tidak terlihat pada waktu pemeriksaan USG pada penderita yang dilarang minum. Pada penderita-penderita dengan obstruksi parsial di infudibulum, ureteropelvic junction, atau pada ureter, suatu induksi dengan pemberian diuresis kadang – kadang mungkin diperlukan untuk melihat lebih jelas kelainan pada pemeriksaan ultrasonografi.
23
4. Nefrolithiasis
Nefrolithiasis tampak sebagai suatu opasitas dengan reflektif yang tinggi di daerah sinus renalis, yang disertai suatu acoustic shadow di distalnya. Kadang – kadang ,terutama pada keadaan nondistended urinary tract , eko dari batu umumnya tidak dapat dibedakan dengan ekogenik dari sinus renalis . Dua teknik yang dapat dipakai dan penting untuk memperlihatkan acoustic shadow yang optimal , adalah : 1. Mengatur gain yang tepat 2. Menggunakan transduser yang mempunyai fokus pendek sesuai dengan daerah yang dicurigai batu. Untuk mengevaluasi suatu sinus renalis pada nefrolithiasis, umumnya dipakai suatu gain yang rendah daripada yang digunakan untuk memeriksa parenkim ginjal dan juga suatu far gain relatif rendah.
24
C. Massa di sinus renalis
1,5,7
Tumor yang mengenai sinus renalis akan tampak sebagai suatu massa dengan ekogenik yang rendah. Bekuan darah juga akan memberikan gambaran suatu massa yang ekogeniknya rendah, untuk ini diperlukan suatu serial pemeriksaan USG di mana pada bekuan darah akan terjadi perubahan dan resolusi yang cepat. Sinus lipofibromatosis akan memberikan gambaran sebagai suatu daerah dengan ekogenik yang rendah dengan batas irregular. 1. Tumor jinak a. Adenoma
Biasanya berukuran sangat kecil dan dideteksi saat autopsi dengan penampilan US tidak spesifik. b. Oncocytoma
Paling banyak menyerang laki-laki pada dekade 5 atau 6, biasanya asimptomatik. Tampilan klasik US adalah massa padat, reflektif rendah dengan di tengahnya memiliki jaringan parut daya reflektif tinggi. Diagnosis harus dikonfirmasi dengan CT. c. Agiomyolipoma
Sering terdapat pada pasien wanita usia 40 tahun ke atas. Biasanya asimptomatik kecuali jika terjadi perdarahan. Pola US yang sering terlihat adalah homogen , massa korteks yang terlihat jelas yang sama ekogenitasnya dengan lemak. 12 % renal cell carcinoma memiliki ciri seperti ini. 20 – 30 % pasien menunjukkan acoustic shadowing.
25
Adenoma
Oncocytoma
26
Agiomyolipoma
b 27
2.Tumor ganas a.Renal adenocarcinoma
Adalah kejadian yang paling sering dari tumor ganas. Sekitar (85 % kasus ). Tampilan pada USG antara lain : -
Massa padat yang terbungkus kapsul
-
Dengan daya reflektif lebih tinggi (50 % hiperekoik), sedikit lebih tinggi (40 % lebih ekogenik ) , lebih rendah (10 % hypoechoic ) atau sama dengan parenkim ginjal (30 % isoechoic)
-
Teksturnya dapat heterogen terutama jika terdapat nekrosis dan perdarahan.
-
Pada 20 % kasus dimana massa memiliki daya reflektif tinggi didiagnosis bandignkan dengan angiomyolipoma
-
Pada 10 % kasus, kalsifikasi dapat tampak dengan bentuk punctata, amorph atau mottled
b.Willm’s Tumor
-
Sering pada anak – anak terlihat sebagai masa padat yang mengalami kalsifikasi dan nekrosis
28
Renal adenocarcinoma
29
Willm’s Tumor
Will tumor pada anak umur 4 tahun
30
c. Transitional Cell Carcinoma
Dengan menggunakan US terdapat massa padat dengan reflektif rendah disekitar sistem pengumpul dikelilingi oleh echo dari sinus.
Trauma
Umumnya kurang tepat bila digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma ginjal. Lesi post trauma kadang ditemukan pada pemeriksaan sonografi ginjal untuk penyakit lain. USG dapat mendeteksi laserasi dari parenkim dan kerusakan pada pembuluh darah di pediculus terhadap pelvic-urethero junction. Laserasi nampak sebagai pita reflektif di parenkim.
31
KESIMPULAN Ultrasonografi (USG) merupakan suatu prosedur diagnosis yang digunakan untuk melihat struktur jaringan tubuh atau analisis dari gelombang Doppler, yang pemeriksaannya dilakukan diatas permukaan kulit atau diatas rongga tubuh untuk menghasilkan suatu ultrasound di dalam jaringan. Ultrasonografi dapat digunakan untuk mendeteksi berbagai kelainan yang ada pada abdomen, otak, kandung kemih, jantung, ginjal, hepar, uterus atau pelvis. Selain itu USG juga dapat digunakan untuk membedakan antara kista dan tumor. Pemeriksaan USG ginjal bersifat noninvasif, tidak bergantung faal ginjal, tanpa kontras, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita , tidak dijumpai efek samping, dapat dilakukan dengan cepat, aman, dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontraindikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita.
32
