Presentasi Kasus Radiologi Dokter Muda Spondylolithesis 4 April 2013
•
Pangeran Akbar Syah
•
Aditya Herbiyantoro
•
Andini Juwan Prabandari
•
Wangraharja Diana Paramita
•
Septi Anugrawati Anugrawati
•
Cindy Yukari Br Ginting
•
Pangeran Akbar Syah
•
Aditya Herbiyantoro
•
Andini Juwan Prabandari
•
Wangraharja Diana Paramita
•
Septi Anugrawati Anugrawati
•
Cindy Yukari Br Ginting
Identitas •
Nama
: Ny. Ny. Pnh
•
Umur
: 53 tahun
•
Alamat
: Jebugan ,Klaten
•
Pekerjaan Pekerjaan
:Ibu Rumah Tangga angga
•
Tgl Masuk
: 20/3/13
•
No RM
:61xxxx
Keluhan Utama •
Nyeri pada pinggang,paha, kedua lutut dan telapak kaki
Riwayat Penyakit Sekarang •
•
6BSMRS pasien datang ke poli ortho RSST mengeluh pinggangnya agak pegel dan jika kecapean kaki terasa ngedibel. Dokter menganjurkan operasi tetapi pasien takut, HMRS ke poli orthopedi RS Soeradji dengan keluhan nyeri pada pinggang, paha , kedua lutut dan telapak kaki. Pantat terasa panas, dan nyeri bertambah jika dibuat jalan atau diluruskan. BAB (+) tetapi sering keras, BAK (+). Pasien sudah menopouse.
Riwayat Penyakit Dahulu •
Riwayat jatuh sebelumnya (-)
•
Riwayat Hipertensi (-)
•
Riwayat DM (-)
•
Riwayat alergi (-)
•
Riwayat mondok sebelumnya (-)
•
Riwayat minum obat-obatan (+) selama 6 bulan terakhir minum jamu-jamuan untuk nyerinya tetapi nyeri hanya hilang sebentar
Riwayat penyakit Keluarga •
Riwayat Hipertensi (-)
•
Riwayat DM (-)
•
Riwayat alergi (-)
Resume Anamnesis Pinggang, paha lutut, telapak kaki nyeri (+)
Nyeri bertambah saat berjalan
Menopouse (+)
Minum obatobatan (+)
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: sedang, Kesadaran: Compos Mentis TD: 130/80, N: 88/min, RR: 18/min, S: 37 C
̊
Status Generalis Kepala: CA (-/-), SI (-/-), jejas (-), nyeri tekan (-) krepitasi (-) Leher: JVP tidak meningkat, limfonodi tidak teraba, jejas (-) krepitasi (-) Thorax: Ins : simetris, ketinggalan gerak (-), jejas (-) Pal: Fremitus taktil (+/+) ka=ki, nyeri tekan (-) Per: sonor (+/+) ka=ki Aus: vesikular (+/+) ka=ki, suara tambahan paru (-), bising jantung (-)
Abdomen: Ins : distensi (-), Darm contour (-), Darm Steifung (-) Aus : peristaltik (+) normal Per : timpani (+) Pal : supel (-), nyeri tekan (-) Extremitas: Look : Edema (-), kulit utuh (+), shortening (-) Feel : nyeri tekan (-), nadi kuat, WPK <2”, akral hangat, sensoris bagian distal baik Move : tungkai saat dicoba untuk berjalan nyeri dan bila diluruskan nyeri
Diagnosis Kerja •
Spondylolithesis dd stenosis vertebra dd HNP
Pemeriksaan penunjang •
Darah rutin
•
Kimia darah
•
Foto thorax AP
•
Foto Vertebra Lumbal
PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin
WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR
: 14.000 : 3,64 x 105 : 10,6 : 30,6 : 84,1 : 29,1 : 30,5 : 264 x 103 : 40,5 : 11,1 : 9,4 : 20,7
Differential LYM% : 12,0 MXD% : 1,2 NEUT% : 86,8 Kimia Darah ALB : 2,74 Creat : 0,85 BUN : 15,43 Elektrolit Na : 135 K : 3,9 Cl : 105
HbSAg
: negatif
Foto thorax Ap •
•
Pulmo tak tampak kelainan Besar cor normal
Foto Lumbosakral AP/Lateral
•
•
•
Paraspinal muscle spasme Lithesis posterior Gr I VL V terhadap VL IV dengan penyempitan DIV curiga HNP Tampak irregularitas di DIV IV dan DIV V mengarah gambaran discitis
Diagnosis •
Spondylolithesis grade 1 Vertebra Lumbal IV-V
plan •
Inf RL 20 tpm
•
Inj Ketorolac 3 x 30 mg
•
Inj Ranitidin 2 x 1A
•
Pro Laminektomi dekompresi dan stabilisasi vertebra
Spondylolisthesis •
•
Spondylo : Spine Listhesis : Slippage / Selip
•
Spondylolisthesis merupakan pergeseran ke depan corpus vertebra dengan hubungannya dengan sakrum atau vertebra sekitar
•
Hal ini dapat terjadi hampir di mana saja di tulang belakang, tetapi paling sering terjadi pada L4 atau L5.
Spondylolisthesis dikategorikan menjadi 5 jenis menurut sistem klasifikasi Wiltse: •
Dysplastic(Congenital)
•
Isthmic(Spondylolytic)
•
Degenerative
•
Trauma
•
Patologis
Dysplastic(Congenital) •
Spondylolisthesis bawaan yang terjadi karena dari malformasi dari persimpangan lumbosacral dengan sendi facet kecil, tidak kompeten. Dysplastic spondylolisthesis sangat jarang, tetapi cenderung dikaitkan dengan defisit neurologis lebih parah.
Isthmic(Spondylolytic) •
Adanya kerusakan/fraktur cincin tulang vertebra yang mendahului pergeseran karena terjadi strain berulang-ulang pada cincin tulang. Peserta dalam senam dan sepak bola biasanya menderita strain tersebut.
Degenerative •
Degeneratif spondylolisthesis adalah penyakit orang dewasa yang lebih tua yang merupakan pengembangkan akibat dari segi arthritis dan osteoporosis.
Traumatis •
Karena trauma sehingga cincin tulang vertebra fraktur lalu terjadi selip
Patologis •
Kerusakan karena unsur metastasis dan kelainan metabolik, dilaporkan dalam kasuskasus penyakit Paget tulang, tuberkulosis, raksasa-sel tumor dan metastasis tumor.
Derajat Keparahan Menurut Meyerding rading •
Grade 1 adalah 0 –25 %
•
Grade 2 adalah 25 –50 %
•
Grade 3 adalah 50 –75 %
•
Grade 4 adalah 75 –100 %
•
Grade 5 lebih dari 100% (Spondyloptosis, ketika vertebra benar-benar jatuh)
Sign & Symtoms •
•
•
•
•
•
•
Nyeri pinggang yang semakin hebat bila berdiri, berjalan,atau berlari, dan berkurang bila beristirahat. Biasanya otot biceps femur,semitrendinosus, semimembranosis dan grasilis tegang sehingga ekstensi tungkai terbatas. Nyeri paha Kelemahan paha Gangguan fungsi berkemih dan defekasi tetapi bisa normal Pemendekan badan bila terjadi spondyloptosis Hiperlordosis
