Radiologi

REFRAT


METASTASE PADA TULANG





Disusun Oleh :

Berlian Permata Sakti G99151011
Chendy Ardiansyah G99151012
Gemala RR G99151010


Pembimbing : dr. Rachmi Sp. Rad


KSM RADIOLOGI
FK UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
2015
BAB I
PENDAHULUAN

Kanker merupakan salah satu penyakit yang paling mengancam dalam dunia kesehatan. WHO menyatakan terdapat lima besar urutan kanker ganas di dunia, antara lain : kanker paru, kanker payudara, kanker usus besar (kolorektal), kanker lambung dan kanker hepar. Menurut WHO, kanker adalah istilah umum untuk satu kelompok besar penyakit yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari tubuh. Istilah lain yang digunakan adalah tumor ganas dan neoplasma. Sedangakan menurut National Cancer Institute (2009), kanker adalah suatu istilah untuk penyakit di mana sel-sel membelah secara abnormal tanpa kontrol dan dapat menyerang jaringan di sekitarnya. Proses ini disebut metastasis.
Metastasis merupakan penyebab utama kematian akibat kanker (WHO, 2009). Metastasis adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya (primary site) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain, oleh sebab itu metastasis menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan bahkan kematian. Kejadian tersebut juga merupakan salah satu tanda utama tumor ganas, sebab tumor jinak tidak mengadakan metastasis. Proses metastasis suatu keganasan melibatkan interaksi yang kompleks antara sel tumor dan lingkungan sekitarnya. Kemampuan metastasis ini disebabkan oleh kemampuan sel ganas untuk melakukan invasi ke dalam jaringan sekitarnya dan seterusnya ke pembuluh darah atau pembuluh limfe. Proses terjadinya metastasis terutama disebabkan oleh perubahan sifat sel ganas. Sifat sel ganas itu antara lain perubahan biokimia permukaan sel, pertambahan motilitas, kemampuan mengeluarkan zat litik, dapat membentuk pembuluh darah baru (angiogenesis), berkurangnya adhesi sel tumor satu dengan lainnya dan hilangnya daya pertumbuhan bersama antara sesama sel tumor dan sel normal diantaranya (Kumar, 2010).
Tulang merupakan salah satu organ tersering yang terkena metastasis pada kanker setelah paru dan hati. Di amerika Serikat lebih dari 400.000 pasien kanker berlanjut pada kejadian metastasis tulang (mundy, 2002). Tulang-tulang yang sering ditempati metastasis adalah pelvis, kolumna vertebra, iga, femur bagian proksimal, humerus bagian proksimal, dan tengkorak. Distribusi ini sesuai dengan daerah sumsum tulang merah. Metastasis jarang dijumpai pada tulang distal dari sendi siku dan sendi lutut (Radiologi Diagnostik, 2015)
Metastase tulang dapat menyebabkan peningkatan angka mordibitas antara lain nyeri hebat, fraktur patologik, hiperkalsemia yang mengancam jiwa dan kompresi spinal cord (Yu Michael, 2011). Penderita dengan metastasis tulang selalu mengeluh nyeri, kadang-kadang nyeri begitu hebat sehingga mengakibatkan penderita berhari-hari tidak bisa tidur. Nyeri akan disertai dengan tidak berfungsinya anggota gerak apabila metastasis mengenai tulang belakang atau tulang penopang badan karena timbulnya fraktur yang patologik. Penderita dengan metastasis ke tulang belakang disamping mengeluh nyeri, paraplegia inferior, bisa juga mengalami incontinentia urinae et alvi. Dalam keadaan tersebut, penderita memerlukan perawatan khusus yang berarti akan merupakan beban bagi lingkungannya. Karena keadaan tersebut di atas maka penemuan dini adanya metastasis tumor ganas ke tulang sangat bermanfaat untuk segera mengambil tindakan yang diperlukan.















BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya (primary site) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis. Tulang adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis.

Insidensi
Insiden metastase tulang tidak dapat diketahui secara pasti, hal ini berdasarkan pada asal tumornya dan bagaimana prevalensi suatu tumor tertentu di dalam suatu komunitas. Sebanyak 80% penyebarannya ke tulang disebabkan oleh keganasan primer payudara, paru, prostat dan ginjal. Penyebaran ini ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas (Paul and Juhl's Harper ed.4). Pada wanita, 70 % metastase tumor tulang disebabkan oleh Karsinoma mammae dimana hasil autopsi menunjukkan 66 % dari penderita karsinoma mammae disertai adanya metastase tulang. Pada pria tumor metastase tulang terutama disebabkan karsinoma prostat dan paru (70%-80%) dimana 20% dari paru dan 60% dari prostat. Menurut Beschan, distribusi metastase pada tulang di antaranya adalah sebagai berikut :

Tulang belakang 80 %
Femur 40 %
Iga dan sternum 25 %
Tengkorak dan pelvis 20 %
Kaput humeri 7 %
Tulang ekstremitas 1 – 2 %
Metastase tulang pada pria sama dengan wanita. Dan lebih banyak pada usia lebih tua atau setengah umur dibandingkan pada anak – anak.

Etiologi
Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang antara lain :
Karsinoma prostat : Kira-kira 50% dari jumlah kasus dan penyebab tersering pada laki-laki. Hampir semuanya jenis osteoblastik. 
Karsinoma Mammae : Kira - kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang dan penyabab tersering pada perempuan. Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik dan 10% campuran.
Karsinoma Paru : Kira-kira 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik.
Karsinoma Ginjal : sering soliter sehingga sulit dibedakan dari tumor primer, jenisnya adalah osteolitik.
(Radiologi Diagnostik, 2015)

Klasifikasi
Proses metastase ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan factor apa yang ditimbulkan yaitu:
Tipe Osteolitik yaitu terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah. Metastase litik memberikan gambaran destruksi tulang dengan radiolusensi yang berbatas tegas tanpa pinggir yang sklerotik, bentuk bervariasi, ukuran beberapa mm sampai beberapa cm, jumlah bervariasi. Pada tulang panjang, metastase biasanya timbul pada medula dan pada saat membesar adan menghancurkan korteks. Gambaran litik ini memberikan bayangan radiolusen pada tulang.
Tipe Osteoblastik ( sklerotik ) yaitu terjadi pembentukan sel-sel tulang tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh osteoclast. Sehingga tulang menjadi rapuh. Metastase sklerotik gambarannya radioopak berbatas tidak tegas (irreguler) yang mengalami peningkatan densitas dengan ukuran yang berbeda – beda, jumlahnya multipel. Biasanya ditemukan pada metastase dari tumor primer prostat, payudara dan jarang pada karsinoma kolon, paru dan pankreas.
Tipe Osteolitik-Osteoblastik
(Radiologi Diaknostik, 2015)

Anatomi
Tulang adalah suatu jaringan yang terstruktur dengan baik serta mempunyai 5 fungsi utama yaitu membentuk rangka badan, sebagai tempat melekatnya otot, sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam (misalnya otak, sumsum tulang belakang, buli-buli, jantung dan paru-paru), sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, garam dan dapat berfungsi sebagai cadangan mineral tubuh, serta ikut membantu dalam regulasi komposisi mineral pada tubulus ginjal, khususnya konsentrasi ion kalsium plasma dan cairan ekstraseluler, serta mempunyai fungsi tambahan lainnya yaitu sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel - sel darah merah, sel - sel darah putih dan trombosit.
Struktur tulang ada dua yaitu tulang imatur dan tulang matur. Tulang imatur (woven bone) adalah tulang dengan serat-serat kolagen yang tidak teratur baik dan sel - selnya tidak mempunyai orientasi khusus. Tulang matur (lamellar bone) adalah tulang dengan struktur kolagen yang teratur, tersusun secara paralel membentuk lapisan yang multiple disebut lamelar dengan sel osteosit di antara lapisan - lapisan tersebut. Tulang matur terdiri dari dua struktur yang berbeda bentuknya yaitu tulang kortikal yang bersifat kompakta dan tulang trabekular yang bersifat spongiosa. Lapisan superfisialis tulang disebut periosteum dan lapisan profunda disebut endosteum. Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diafisis, ujung tulang disebut epifisis, dan bagian di antara keduanya disebut metafisis.

Gambar 1. Molekular tulang
(Diambil dari Paxton, 1986 dalam buku Biological and medical perspectives)

Perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel, jaringan kolagen dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai dengan sistem Haversion atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur.


Gambar 2: Struktur tulang normal
Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel masenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi substansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemudian hari. Jaringan yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila kalsifikasi terjadi pada matriks maka jaringan disebut tulang. Sesaat setelah osteoblas dikelilingi oleh substansi organik intraseluler, disebut osteosit dimana keadaan ini terjadi dalam lakuna. Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang yang disebut osteoklas. Kalsium hanya dapat dikeluarkan dari tulang melalui proses aktivitas osteoklasis yang menghilangkan matriks organik dan kalsium secara bersamaan dan disebut deosifikasi.

Gambar 3 : Tulang kompakta dan tulang trabekular

Patofisiologi Metastase Tulang
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel - sel kanker keluar dari tempat asalnya (primary site) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar, antara lain :
Perluasan secara langsung
Mengikuti aliran darah balik vena
Mengikuti emboli tumor melalui aliran darah dan limfe.
Sel - sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer menjadi ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel - sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka sel - sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru.
Hingga saat ini masih terdapat beberapa pendapat yang menjelaskan tentang proses metastasis. Berdasarkan penelitian Gupta dan Massague 2006 metastase ke setiap lokasi, termasuk tulang skelet, merupakan satu proses non-random. Terdapat beberapa karsinoma yang bermestase ke lokasi yang spesifik dan ada yang kurang spesifik atau menyebar lebih luas. Selektifitas untuk satu target spesifik ditentukan oleh kemampuan sel-sel tumor untuk menyempurnakan keseluruhan langkah dari kompleks kaskade metastastik (Poste dan Fidler, 1980; Fidler, 2003). Pada khirnya suatu proses metastasis akan dipengaruhi lingkungan mikro inang dalam sekresi faktor-faktor sistemik dari lokasi tumor primer (kelly et al, 2007), adhesi sel-sel tumor ke endothel pada lokasi metastatik, ekstravasai ke dalam jaringan target, dan kolonisasi lanjutannya dan pertumbuhan lesi (Bendre et al, 2003)

Gambar 4.: Skema berbagai interaksi antara lingkungan mikro tumor dengan lingkungan mikro sumsum tulang.
diambil dari Brende et al, 2003

Pada gambar diatas sel-sel tumor yang menginvasi menyekresi faktor-faktor osteolitik yang dapat secara langsung dan tidak langsung mensetimulasi resopsi tulang. Stimulasi tidak langsung dilakukan oleh RANK-RANKL yang dikeluarkan oleh sel imunitas. Selain itu tumor juga mensekresi VEGF dan PDGF untuk menstimulasi pembentukan pembuluh darah. Sel tumor juga menstimulasi peningkatan fungsi platelet yang semakin meningkatkan terjadinya proses osteolitik. Sel-sel stromal yang terdapat pada linkungan mikro sumsum tulang juga diinduksi untuk menjadi sel osteoblast. Keseluruhan mekanisme yang diakibatkan metastase pada tulang tersebut meningkatkan osteolisis (Bendre et al, 2003).
Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan kerusakan tulang yang hebat. Terdapat dua mekanisme yang terjadi yaitu osteolitik dan osteoblastik.
Jalur Osteolitik
Pada osteolitik Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E ( PGE ), beberapa jenis sitokin, dan factor-faktor pertumbuhan seperti ( TGF ) Epidermal growth factor ( EGF ), ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang tidak padat. Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke tulang oleh kanker payudara.
Jalur Osteoblastik
Pada jalur osteoblastik tumor mensekresikan substansi-substansi kimia yang dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut osteoblastik atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastase ke tulang oleh kanker prostate.




Gambar 5 : Jalur Osteolitik dan osteoblastik (Wong, 2011).
Diambil dari http://www.mdpi.com/jcm/jcm-03-00001/article_deploy/html/images/jcm-03-00001-g001-1024.png

Secara sederhana proses resorbsi tulang oleh osteoklas dan pembentukan tulang oleh osteblast dapat dijelaskan seperti gambar dibawah ini. Secara normal pada tubuh manusia akan terjadi kedua proses ini yang kerjanya saling mempengaruhi. Sednagkan pada metastase kanker terjadi proses stimulasi berlebihan pada salah satu proses ataupun keduanya sekaligus.



Proses Resorpsi tulang oleh Osteoklas
Proses pembentukan tulang oleh osteoblast
Gambar 6: Mekanisme osteoclact dan osteoblast
diambil Roodman GD. Mechanism of bone metastasis. N Engl J Med 2004;350:1655-64

Pada gambar dibawah ini terlihat bahwa sel-sel dari tumor primer mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan membentuk emboli di kapiler tulang bagian distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-sel kanker akan mulai berkembang seperti mekanisme yang dijelaskan diatas.

Gambar 7 : Metastase ke tulang dari Kanker Payudara
diambil dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3134309/figure/F1

Kecenderungan kanker payudara setelah menyebar ke tulang akan menimbulkan gejala antara lain : seringkali dikaitkan dengan nyeri tulang yang tidak sembuh-sembuh, fraktur patologis, kompresi syaraf dan hiperkalsemia akibat osteolisis (Mundy, 2002).

Gambar 8 : Lingkaran setan lesi osteolitik kanker payudara
diambil Roodman GD. Mechanism of bone metastasis. N Engl J Med 2004;350:1655-64

Pada gambar diatas Sel tumor, terutama kanker payudara menghasilkan parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) yang berperan sebagai stimulator utama pembentukan osteoklas. Sel kanker juga menghasilkan faktor-faktor lain yang meningkatkan pembentukan osteoklas yaitu interleukin-6, prostaglandin E2 (PGE2), tumor necrosis factor dan macrophage colony stimulating factor (M-CSF). Faktorfaktor ini akan meningkatkan ekspresi receptor activator of nuclear factor –kB ligand (RANKL) yang akan bekerja langsung pada prekursor osteoklas untuk menginduksi pembentukan osteoklas dan resorpsi tulang. Proses resorpsi tulang akan menghasilkan transforming growth factor (TGF-), insulin-like growth factors (IGFs), platelet-derived growth factor (PDGF) dan bone morphogenetic protein (BMPs) yang akan meningkatkan produksi PTHrP dari sel kanker dan faktor-faktor pertumbuhan yang meningkatkan pertumbuhan sel kanker. Hubungan timbal balik antara destruksi tulang dan pertumbuhan sel kanker selanjutnya akan meningkatkan destruksi tulang dan perumbuhan sel kanker (Roodman, 2004).

Gambar 9 : Metastase ke tulang dari kanker paru
diambil dari www.nature.com

Berdasarkan gambar diatas pada metastasis berbagai kanker ke tulang akan menyebab hiperkalsemia. Hiperkalsemia adalah suatu keadaan konsentrasi kalsium dalam darah lebih dari 10,5 mgr/dL darah. Seperti penjelasan diatas, pada metastasis ke tulang akan terjadi proses osteolitik yakni penghancuran sel-sel tulang sehingga menyebabkan pelepasan kalsium tulang kedalam darah.



Gambar 10 : Stimulasi remodelling tulang pada kanker prostate
diambil dari UroToday.com

Beberapa faktor berperan dalam terjadinya metastase kanker ke tulang yaitu :
Aliran darah yang banyak pada sumsum tulang.
Sel kanker menghasilkan molekul adesi yang menyebabkan menempelnya sel kanker pada sel stroma sumsum tulang dan matriks tulang. Adanya proses adesi ini menyebabkan meningkatnya produksi faktor-faktor angiogenik dan faktor-faktor resorpsi tulang yang akan meningkatkan pertumbuhan kanker di tulang. Faktor-faktor tersebut antara lain :
Ekspresi chemokine receptor CXCR4 pada sel kanker yang akan berikatan dengan stromal cell-derived factor 1 (SDF-1, disebut juga CXCL 12) pada tulang.
Ekspresi receptor activator of nuclear factor kappa ligand (RANKL) pada tulang berperan dalam metastase tulang melalui ikatan pada reseptor activator of nuclear factor kappa pada permukaan sel kanker.
Tulang merupakan sumber dihasilkannya faktor-faktor pertumbuhan (transforming growth factor, insulin-like growth factors I dan II, fibroblast growth factors, platelet derived growth factors, bone morphogenic protein dan kalsium). Faktor-faktor ini dihasilkan dan teraktivasi pada proses resorpsi tulang dan merupakan "tanah yang subur" untuk pertumbuhan sel kanker ( seed-and-soil hypothesis).
( Rodman, 2004)

Manifestasi Klinis
Gambaran Klinis :
Nyeri tulang.
Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering dijumpai pada proses metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu beristirahat.
Fraktur Patologis
Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang -kadang fraktur timbul sebelum gejala - gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu tulang - tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra.


Penekanan medula spinalis
Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medula spinalis menjadi terdesak. Pendesakan medula spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen.
Peninggian kadar kalsium dalam darah
Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.
Gejala lainnya
Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapat dengan mudah terjangkit infeksi. Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan.

Pemeriksaan Penunjang
Foto tulang konvensional
Foto tulang konvensional tetap metode terbaik untuk karakteristik metastase tulang. Metastase tulang mungkin osteolitik, sklerotik, atau campuran pada foto tulang konvensional. Lesi biasanya muncul di rongga medula, menyebar untuk menghancurkan tulang meduler, dan kemudian melibatkan korteks. Metastasis osteolitik ditemui paling sering, terutama di payudara dan paru-paru karsinoma. Penampilan spesifik metastasis tulang sering berguna dalam menyarankan sifat keganasan primer yang mendasarinya (Petrut et al., 2008).

Gambar 11: Radiografi lateral yang menunjukkan campuran metastase tulang osteolitik - sklerotik dalam cranium (emedicine.medscape.com)

Gambar 12: Osteolitik metastasis di tulang paha distal dari seorang wanita 51 tahun dengan karsinoma payudara (emedicine.medscape.com)


Metastasis dari situs utama tertentu (misalnya, sel ginjal atau tiroid karsinoma) hampir selalu osteolitik, sedangkan yang dari situs lain (misalnya, karsinoma prostat) sebagian besar adalah sklerotik. Keganasan lain yang terkait dengan metastasis sklerotik termasuk karsinoma payudara, kanker kolon, melanoma, karsinoma kandung kemih, dan sarkoma jaringan lunak. Temuan metastasis sklerotik hampir mengecualikan tumor ginjal yang tidak diobati atau karsinoma hepatoseluler (Peh WCG, 2013).

Gambar 13: Radiografi lateral yang menunjukkan metastasis sklerotik dari vertebra L2 pada seorang pria 54 - tahun dengan karsinoma prostat (emedicine.medscape.com)

Respon terhadap terapi dapat dievaluasi dengan menggunakan radiografi dan dengan menghubungkan perubahan radiografi dengan temuan tulang scintiscan dan data klinis dan laboratorium. Manifestasi awal penyembuhan dalam lesi metastasis osteolitik adalah pelek sklerotik dari tulang reaktif. Dengan penyembuhan progresif, sclerosis meningkat dan kemajuan dari pinggiran lesi ke pusatnya: Lesi menyusut dan akhirnya menyelesaikan. Untuk osteolitik-sklerotik lesi campuran, respon penyembuhan terapi ini ditunjukkan sebagai seragam lesi sclerosis, sedangkan peningkatan osteolisis menunjukkan perkembangan penyakit.
Murni lesi sklerotik lebih sulit untuk dinilai. Sebuah lesi sklerotik yang menyusut atau benar-benar menghilang setelah terapi menandakan regresi penyakit, sedangkan satu yang tumbuh dan menyebabkan kerusakan berarti kemajuan. Perbandingan gambar saat ini dengan radiografi sebelumnya sangat penting, terutama dalam mendeteksi perubahan lesi halus (Peh WCG, 2013).
Gambaran CT-Scan
CT scan digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas pada tulang yang susah atau tidak dapat ditemukan dengan X-Ray dan untuk menentukan luasnya tumor atau keterlibatan jaringan. CT sangat berguna untuk penilaian lanjut pada pasien yang tidak didapati kelainan melalui X-Ray tetapi menunjukkan gejala-gejala adanya metastasis (Peh WCG, 2013).

Gambar 14: CT Scan axial menunjukkan 2 massa bulat , campuran lesi osteolitik - sklerotik dalam tubuh vertebral toraks dari seorang wanita 44 tahun dengan karsinoma paru (emedicine.medscape.com)


Gambar 15: Computed tomography ( CT ) tuntunan biopsi dilakukan di ilium kiri pada seorang wanita 50 tahun dengan tumor primer yang tidak diketahui (emedicine.medscape.com)

MRI
Banyak pendapat yang mengatakan bahwa penggunaan MRI untuk mendeteksi suatu metastasis lebih sensitif daripada penggunaan skintiscanning. Pada pemeriksaan MRI didapatkan modul yang soliter atau lebih (kebanyakan/lebih sering soliter),lesi multipel dengan metastasis ke aksis dari pada rangkaian Biasanya tampak ada penurunan intensitas signal pada T1W1.Metastasis astolitik hiperintens pada T2W2 tapi metastasis osteosglasf isointens atau bahkan hipointens.Metastasis melanoma menunjukkan hiperintens T1W1.Jaringan lunak osteoseos jarang kecuali pada tulang-tulang iga.exspansi ke tulang jarang.Biasanya itu metastasis ostealisis dari ginjal, tiroid, paru, dan metastasis osteoglasf karsinoma prostat (Peh WCG, 2013).

Gambar 16: Sagital spin-echo T2 resonansi magnetik gambar menunjukkan lesi hypointense di T10 dan L3 tulang pada seorang pria 66 - tahun dengan karsinoma paru (emedicine.medscape.com)

Gambar 17: MRI dari seorang pria 66 - tahun dengan karsinoma paru (emedicine.medscape.com)

Scintigraphy ( nuclear medicine )
Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Edelstyn, mendapatkan bahwa lesi metastase tulang baru akan tampak pada pemeriksaan radiodiagnostik apabila telah terjadi demineralisasi sebanyak 50-70% (Peh WCG, 2013).

Gambar 18 : Pola scintigraphy khas metastasis tulang pada pria 60 tahun dengan karsinoma nasofaring (emedicine.medscape.com)


Gambar 19: Pasien kanker prostat dalam kemo dan terapi hormonal (www.radiopaedia.org )

Pemeriksaan bone survey (foto seluruh tubuh)
Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radio-grafik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet, apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa bagian tulang. Foto bone survey dapat memberikan gambaran klinik yaitu:
Lokasi lesi lebih akuran apakah daerah epifisis, metafisis, dan diafisis atau pada organ-organ tertentu
Apakah tumor bersifat soliter atau multiple
Jenis tulang yang terkena
Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor
(Rasjad, 2003).

Gambar 20: Bone metastase from primary breast cancer (http://www.meddean.luc.edu )

Differential Diagnosis
Tumor primer tulang
Tumor primer tulang termasuk jarang ditemukan. Biasanya sel tumor tumbuh dari sel-sel mesenkim. Tumor malignan disebut sarcoma. Tumor primer tulang sangat luas. Beberapa diantaranya adalah Osteokondroma, Enchondroma, dan osteosarkoma. 
Osteokondroma merupakan tumor yang jinak tersering kedua (32,5%) dari seluruh tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda. Gejala yang nyeri terjadi bila terdapat penekanan dan bursa atau jaringan yang lunak sekitarnya. Benjolan yang keras dapat ditemukan pada daerah sekitar lesi (Rasjad, 2003).
Lokasi osteosarkoma biasanya pada daerah metafisis tulang panjang khususnya femur distal, tibia, proksimal dan humerus proksimal. Osteosarkoma dapat juga ditemukan pada tulang scapula dan ilium. Tumor bersifat soliter dengan dasar lebar atau kecil seperti tangkai dan bila multiple dikenal sebagai diafisial aklasia (eksostosis multipel) yang bersifat herediter dan diturunkan secara dominan gen mutan.
Gambaran radiologis :Tampak adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai sebagai eksostosis yang muncul dari metafisis tetapi yang terlihat lebih kecil dibanding dengan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik oleh karena sebagian besar tumor ini diliputi oleh tulang rawan. Tumor dapat bersifat tunggal multiple yang tergantung dari jenisnya.
Enkondroma merupakan tumor jinak tulang dengan frekuensi 9,8% dari seluruh tumor jinak tulang, biasanya ditemukan pada usia dewasa muda tetapi dapat pula pada setiap umur.
Gejala biasanya berupa benjolan yang tidak nyeri.
Lokasi terutama pada tulang tangan, kaki, iga dan tulang-tulang panjang, bersifat soliter tapi dapat juga multiple sebagai enkondromatosis yang bersifat congenital.
Gambaran radiologi memperlihatkan adanya daerah radiolusen yang bersifat sentral (enkondroma) antara metafisis dan diafisis. Mungkin dapat ditemukan sedikit ekspansi dari tulang. Pada tulang yang matur dapat ditemukan adanya bintik-bintik kalsifikasi pada daerah lusen (Rasjad, 2003).
Tampak bayangan radiolusen pada falangs proksimal dan tengah jari IV, falangs proksimal jari V serta metacarpal IV dan V. Tulang-tulang melebar karena ekspansi dan kortes menipis, batas lesi tegas (Ekayuda, 2005).
Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-15 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit pages. Lokasi paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dan 50%. Tulang-tulang yang sering terkena adalah femur, distal, tibia proksimal humerus proksmal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanyamengenai metafisis. Metafisis cepat terjadi secara hematogen, biasanya ke paru.

Gambar 21: Osteosarkoma distal femur (www.radiopaedia.org )
Gambaran radiologi: tampak tanda-tanda dekstruksi tulang yang berawal pada medulla dan terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamellar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang (sunrey appereance).Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiostel akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, bernentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor (Rasjad, 2003).


Gambar 22: Foto polos AP dan lateral osteosarkoma (www.radiopaedia.org )

Osteomyelitis kronik
Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang ataupun sum-sum tulang , biasanya disebabkan oleh bakteri-bakteri pathogen atau mycobacteria. 

Gambar 23: Osteomyelitis kronis. Sklerosis pada osteomyelitis tibia distal (emedicine.medscape.com)

Gambar 24: CT Scan pada osteomyelitis kronik (emedicine.medscape.com)

Terapi
Bifosfonat
Bifosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan pembentukan tulang yang berlebihan akibat metastasis. Bifosfonat mengurangi resiko fraktur, mengurangi rasa sakit, menurunkan kadar kalsium dalam darah, dan menurunkan laju kerusakan tulang.
Kemoterapi dan terapi hormonal
Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker didalam tubuh.Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena.
Terapi hormon digunakan untuk menghambat aktivitas hormon dalam mendukung pertumbuhan kanker. Sebagai contoh, hormon seperti esterogen pada jiwa dapat meningkatkan pertumbuhan beberapa jenis kanker seperti kanker payudara. Tujuan kemoterapi dan terapi hormonal adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor, mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko terjadinya fraktur.
Radioterapi
Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat dapat digunakan untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi pada kompresi medulla spinalis.
Pembedahan
Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur. Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.
Terapi lainnya
Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri. Beberapa kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada metastasis tulang antara lain tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen yang menghambat prostaglandin. Pendekatan nonmedikamentosa seperti terapi panas dan dingin, terapi relaksasi, dan terapi matras (Chansky HA, 2014).

Prognosis
Pada banyak pasien, penyakit tulang metastatik adalah kondisi kronis dengan berbagai peningkatan perawatan khusus yang tersedia untuk memperlambat perkembangan penyakit yang mendasarinya. Kelangsungan hidup dari saat diagnosis bervariasi tergantung jenis tumornya. Harapan hidup rata-rata dari diagnosis metastasis tulang dari kanker prostat atau kanker payudara dapat diukur dalam beberapa tahun. Sebaliknya, rata-rata usia harapan hidup dari diagnosis kanker paru-paru stadium lanjut biasanya diukur dalam bulan (Coleman, 2006).








BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya (primary site) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Metastasis tumor ganas ke tulang selalu menimbulkan keluhan nyeri bagi penderita serta kadang -kadang mengakibatkan fungsi anggota gerak berkurang. Akibat dari hal tersebut di atas penderita memerlukan perawatan ekstra yang berarti akan membebani lingkungannya. Karena itu diagnosa dini adanya metastasis ke tulang diikuti dengan tindakan segera akan bisa mengurangi penderitaan si sakit. Telah diuraikan mengenai teknik diagnosa serta berbagai penanggulangan metastasis tulang.

Saran
Kemajuan teknologi dalam bidang radiodiagnostik diharapkan dapat mempermudah dokter untuk menegakkan diagnosis dan memberikan terapi yang tepat kepada pasien metastasis tulang karena prognosisnya yang buruk sehingga pasien dengan metastase tulang dapat memiliki angka harapan hidup lebih baik. Selain itu, masyarakat juga diharapkan untuk dapat memanfaatkan kemajuan teknologi dengan menambah informasi-informasi kesehatan dan dalam kasus ini khususnya metastase tulang.






DAFTAR PUSTAKA

Bendre M, Gaddy D, Nicholas RW, Suva LJ. 2003. Breast cancer metastasis to bone: it is not all about PTHrP. Clin Orthop Relat Res. S39–S45.
Coleman RE. 2006. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res. 12 (20): 6243-6249.
Chansky HA. 2014. Metastatic Bone Disease Treatment & Management. http://emedicine.medscape.com/article/1253331-treatment . Diakses pada tanggal 22 September 2015.
Ekayuda I. 2005. Radiology Diagnostic. Edisi kedua. Depertement Radiology FKUI: Jakarta.
Fidler IJ. 2003. The pathogenesis of cancer metastasis: the 'seed and soil' hypothesis revisited. Nat Rev Cancer. 3:453–458.
Fazlul H. Sarkar, PhD, et al. 2012. Targeting tumor microenvironment by natural agents for the inhibition of prostate cancer progression. Urotoday.com
Gupta dan massaque. 2006. Cancer metastase : building a framework. Pubmed.gov. Cell.127(4):679-95
Hortobagyi GN. 2005. Progress in the management of bone metastases : one continent at a time?.J Clin Oncol. 23:3299-3301.
Kelly P, Casey PJ, Meigs TE. 2007. Biologic functions of the G12 subfamily of heterotrimeric g proteins: growth, migration, and metastasis. Biochemistry. 46(23):6677–6687.
Khan AN. 2015. Chronic osteomyelitis imaging. http://emedicine.medscape.com/article/393345-overview . Diakses pada tanggal 24 September 2015.
Kumar V., Cotran R.S., Robbins S.L. 2010. Buku Ajar Patologi. Edisi 8. Jakarta: EGC. Hal 186-94, 200-11, 788-801.
Mundy GR. 2002. Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat Rev Cancer. 2:584–93.
Petrut B, Trinkaus M, Simmons C, Clemons M. 2008. A primer of bone metastases management in breast cancer patients. Curr Oncol. 15(Supplement 1):S50-7.
Poste G, Fidler IJ. 1980. The pathogenesis of cancer metastasis.Nature. 283:139–146. [PubMed]
Rasjad C. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi; Tumor dan sejenisnya. Bintang Lamumpatue: Makassar.
Roodman GD. 2004. Mechanism of bone metastasis. N Engl J Med. 350:1655-64.
Peh WCG. 2013. Imaging in Bone Metastase. http://emedicine.medscape.com/article/387840. Diakses pada tanggal 22 September 2015.
Wong, M.H.; Pavlakis, N. 2011. Optimal management of bone metastases in breast cancer patients.Breast Cancer Targets Ther. 3: 35–60.